ASUHAN KEPERWATANPADA Ny “E” DENGAN DIAGNOSA

SELULITIS PEDIS DEXTRA DENGAN DIABETES MILITUS TIPE 2 DI

RUNGAN MAWAR RS PELEMONIA

Disusun oleh :

NAMA : M.SYAHRU RAMADHAN

NIM : 144 2019 2138

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2020
 BAB I
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Kasus
Pasien datang ke RS daatng dengan keluhan kaki luka sejak 12 hari yang
lalu. kaki kanan pasien tertusuk paku, awalnya luka hanya seukuran jarum,
lama kelamaan luka meluas dari telapak kaki sampai ke punggung kaki. Luka
tersebut berbau dan bernanah. Kulit kaki menjadi kemerahan sampai mata kaki.
Pasien mengatakan kaki kanannya baal dan terasa panas. Kaki kiri pasien tidak
ada keluhan. pasien telah didiagnosa DM sejak setahun yang lalu, mendapatkan
2 macam obat dari puskesmas dan klinik, namun tidak tahu apa nama obatnya,
obat tersebut tidak diminum secara teratur. Awalnya pasien sering merasa haus,
lapar, makan sedikit. BB pasien turun, namun sekarang sudah tidak lagi. BAK
2x/hari, volume seperti biasa. BAB 1x/hari, berwarna coklat seperti biasa.
Pandangan mata terasa kabur sejak 2 tahun terakhir.

B. Pengkajian
A. Identitas pasien
Nama : Ny.E
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk RS : 1 maret 2020
Usia : 59 tahun
Status perkawinan :-
Suku bangsa : Betawi
Alamat : Tidak terkaji
Agama : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji
B. Penanggung jawab
Nama : Tidak terkaji
Agama : Tidak terkaji
 Pendidikan : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Status perkawinan : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji
Hubungan dengan klien : Tidak terkaji
C. Riwayat keperawatan sekarang
1. Keluhan utama
Luka pada kaki kanan akibat tertusuk paku sejak 12 hari yang lalu.
2. Riwayat penyakit sekarang
Luka berbau dan bernanah. Kulit kaki menjadi kemerahan sampai mata
kaki. Pasien mengatakan kaki kanannya baal dan terasa panas. Kaki kiri
pasien tidak ada keluhan. pasien telah didiagnosa DM sejak setahun yang
lalu, mendapatkan 2 macam obat dari puskesmas dan klinik, namun tidak
tahu apa nama obatnya, obat tersebut tidak diminum secara teratur.
Awalnya pasien sering merasa haus, lapar, makan sedikit. BB pasien
turun, namun sekarang sudah tidak lagi. BAK 2x/hari, volume seperti
biasa. BAB 1x/hari, berwarna coklat seperti biasa. Pandangan mata terasa
kabur sejak 2 tahun terakhir.
3. Riwayat penyakit keluarga
-Tidak terkaji
D. Kebutuhan dasar
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Tida terkaji
2. Pola Nutrisi metabolik
Pasien mengatakan kehilangan nafsu makan, mual muntah, penurunan
berat badan yang dulunya 60 Kg sekarang hanya 50 Kg,
3. Pola eliminasi
Tidak ada keluhan
4. Pola tidur dan istirahat
Pasien mengatakan tidur siang kadang-kadang
5. Pola aktivitas dan latihann
 Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dalam aktifitasnya, dapat
bekerja, setelah sakit pasien mengalami keterbatasan dalam pergerakan
sehingga susah memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari. Pasien
mengatakan sering merasa lelah dan sesak dadanya, merasa bosan
karena lukanya belum sembuh total dan status mental Compos Mentis
(CM)
6. Pola persepsi kognitif
Pandangan mata terasa kabur sejak 2 tahun terakhir..
7. Pola persepsi dan konsep diri
pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali pulang ke rumah.
8. Pola peran hubungan dengan sesama
Hubungan dengan keluarga, dengan orang lain dan perawat baik.
9. Pola reproduksi dan seksualitas
pasien berjenis kelamin perempuan 59 tahun.
10. Pola nilai dan kepercayaan
Tidak ada nilai-nilai keluarga yang bertentangan dengan kesehatan.
11. Pola koping dan stress
Pasien mengatakan semoga segera lukanya sembuh dan peningkatan
gula darahnya teratasi.
E. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Compos mentis.
2. Tanda – tanda vital
TD : 130/80 mmHg,
Napas : 32x/mnt,
Nadi : 100x/mnt,
Suhu : 38.5⁰C.

3. Pemeriksaan fisik :
1. Kepala : Warna rambut hitam, lurus, tersisir rapi dan
bersih.
2. Mata: sedikit kabur dalam penglihatan
3. Hidung : Tidak ada polip, rongga hidung bersih,
tidak ada cuping hidung
4. Mulut : Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna
merah muda, lidah bersih, mukosa kering.
5. Telinga : Daun telinga simetris antara kanan dan
kiri, bersih tidak terdapat serumen, fungsi pendengaran baik.
6. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar
thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
7. Dada :
 Inspeksi : Bentuk simetris,
 Palpasi : fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi :suara napas terdengar wezing atau wizzing.
8. Perut :
 Inspeksi : Perut datar, lemas.
 Auskultasi : Peristaltik usus normal
 Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar
 Perkusi (usus) : Timpani
9. Ekstremitas
Ekstremitas atas : tangan simestris, tidak ada tremor tidak ada
kelemahan otot.
Ektremitas bawah tedapat luka pada telapak kaki bagian kanan
C. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
.
1. Data Subjektif Obesitas,usia,genetik Gangguan perfusi
- Klien mengeluh jaringan
badannya terasa DM tipe II
lemas
- Klien mengatakan Sel beta pancreas
mudah lelah hancur
- Klien mengatakan
luka pada kakinya Defisiensi insulin
tidak sembuh-
sembuh Pemakaian glukusa
- Klien mengatakan
ADL dibantu setiap Hiperglikemia
hari
Viskositas darah

Data Objektif
- TerdapatUlkus Aliran darah melambat

diabetikum di
telapak kaki kanan Ischemic jaringan

- Kaki kanan terasa

baal dan panas Gangguan perfusi

- HB 10gr/dl jaringan

- Ht 30 %
- Gula darah sewaktu
196 mg/dl
- TD 180/90 mmHg
- TN 80 x/mnt
- P : 18 x/mnt
 - S : 35,7 °C

2. Ds : Obesitas,usia,genetik Ketidakseimbangan
- Klien mengeluh nutrisi
badannya lemas DM tipe II
- Klien mengeluh
badannya mudah Sel beta pancreas
lelah hancur
- Klien mengatakan
mual/muntah Defisiensi insulin

Do : Katabolisme protein
- Klien terlihat lemas
- Klien terlihat mudah Merangsanghipotalamus
lelah
- Terjadi penurunan Polidipsi dan polifagi
berat badan selama
sakit yaitu sebesar Ketidakseimbangan
10 Kg nutrisi kurang dari
- HB 10gr/dl kebutuhan

3. Ds : Obesitas,usia,genetik Kerusakan
- Klien mengatakan integritas kulit
luka dikedua DM tipe II
kakinya tidak
sembuh-sembuh Sel beta pancreas
- Klien mengatakan hancur
tidak bisa berjalan
Defisiensi insulin
 karena luka di kaki
kanannya Glukosa dam sel

Do : Terjadi luka
- Terdapat ulkus
diabetikum pada Ketidakmampuan
telapak kaki kanan jaringan dalam
pasien membentuk jar. Baru
- Terdapat pus dan
bau pada bagian Pus/ganggren
yang luka
- Ht : 30% Terdapat ulkus
- L : 8,3 ribu / µ diabetikum pada telapak
- Albumin : 3,59 gr/dl kaki

Ketidakmampuan
berjalan

Kerusakan integritas
kulit

4. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan b.d melemahnya/menurunnya aliran darah ke
daerah gangrene akibat adanya obstruksi pembuluh darah
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan
muntah
3. Kerusakan integriras kulit b.d adanya ulkus diabetikum pada kaki
E. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi
. keperawatan hasil
1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan Obsvasi
jaringan b.d tindakan keperawatan 1. Monitor TTV
melemahnya/menu selama 3x24 jam 2. Observasi tanda-
runnya aliran darah maka gangguan tanda cairan
ke daerah gangrene perfusi jaringan berlebih/ retensi
akibat adanya teratasi dengan (CVP meningkat,
obstruksi kriteria hasil : oedem, distensi
pembuluh darah 1. Tekanan systole dan vena leher dan
diastole dalam batas asites)
normal 3. Pertahankan intake
2. Tidak ada gangguan dan output secara
mental, orientasi akurat
kognitif dan 4. Monitor adanya
kekuatan otot. tanda-tanda infeksi.
3. Na, K, Cl, Ca, Mg, 5. Kompres dengan air
BUN, Creat dan hangat bagian yang
Biknat dalam batas bengkak
normal. 6. Jelaskan tujuan dan
4. Tidak ada distensi prosedur
vena leher. pemantauan.
5. Intake output
seimbang.
6. Tidak ada oedem
perifer dan asites.
2. Ketidakseimbanga Setelah dilakukan 1. Monitor jumlah
n nutrisi kurang tindakan keperawatan nutrisi dan
dari kebutuhan selama 2 x 24 jam, kandungan kalori
 tubuh b.d mual dan diharapkan pasien dapat 2. Lakukan
muntah memenuhi kebutuhan pengecekan GDS
nutrisnya dengan 3. Berikan informasi
normal dengan kriteria tentang kebutuhan
hasil : nutrisi
4. Kolaborasi
1) Adanya peningkatan
pemberian NGT
berat badan sesuai
jika pasien merasa
dengan tujuan, berat
sulit makan
badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
2) Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
3) Tidak ada tanda-
tanda malnutrisi
4) Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
5) Terjadi peningkatan
pengetahuan tentang
pentingnya nutrisi
untuk pasien DM

3. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Observasi adanya

tindakan keperawatan kemerahan,
integriras kulit b.d
selama 1x24 jam, pembengkakan, atau
adanya ulkus klien akan: tanda-tanda
- Menunjukkan dehisensi atau
diabetikum pada
integritas jaringan eviserasi pada area
kaki yang, dibuktikan insisi
dengan indicator 2. Kaji luka terhadap
gangguan (1: Sangat karakteristik
Berat, 2:Berat, 3: berikut :
Sedang, 4:Ringan, 1) Lokasi, luas dan
5:TidakAda kedalaman
 Gangguan) : 2) Adanya dan
- Suhu, elastisitas, karakter eksudat,
hidrasi dan sensasi termasuk
- Perfusi jaringan kekentalan,
- Keutuhan kulit warna, bau
3) Adanya atau tidak
nya granulasi atau
Kriteria Hasil: epitelialisasi
4) Ada atau tidaknya
 Pasien atau keluarga
jaringan nekrotik.
menunjukkan rutinitas
Deskripsikan
perawatan kulit atau
warna bau dan
perawatan luka yang
banyaknya
optimal
5) Ada atau tidak
 Drainase purulen nya tanda-tanda
(atau lainnya) atau infeksi setempat
bau luka minimal 6) Ada atau tidaknya
- Menunjukkan perluasan luka
penyembuhan luka : kejaringan
primer yang dibawah kulit dan
dibuktikan dengan pembentukan
indicator gangguan jaringan sinus
(1: Sangat Berat, 2:
Berat, 3: Sedang, 4: 3. Jelaskan tujuan dan
Ringan, 5: Tidak Ada prosedur
Gangguan) pemantauan.
- Eritema kulit sekitar 4. Melakukan
- Luka berbau busuk pembersihan luka
Kriteria Hasil: yang terdapat nanah
 Eritema kulit agar jaringan baru
dan eritema disekitar dapat tumbuh
luka minimal
 Drainase
purulen (atau lainnya)
atau bau luka minimal.
Menunjukkan
penyembuhan luka :
sekunder yang
dibuktikan dengan
indicator berikut( 1:
tidak ada , 2 : sedikit,
3 : sedang, 4 : banyak,
5 : sangat banyak ) :
- Granulasi
- Pembentukan
jaringan parut
 - Penyusutan luka
Kriteria Hasil :
 Tidak ada lepu
atau maserasi pada
kulit
 Nekrosis, selumur,
lubang, perluasan
luka ke jaringan
dibawah kulit, atau
pembentukan
jaringan sinus
berkurang atau
tidak ada

F. Implementasi
Dx Tgl/ Waktu Impementasi Respom
Kep.
1. 2 Maret 2020 1. Mengobservasi S:-
08.30 Wita tanda-tanda cairan O : bengkak di telapak
berlebih/ retensi (CVP kaki kanan
meningkat, oedem,
distensi vena leher dan
asites)

10.00 Wita 2. Mengompres bagian S : klien mengucapkan

bengkak dengan air terimakasih
hangat. O : Klien kooperatif.

12.00 Wita 3. Mengukur tanda- S : klien mengatakan

tanda vital. pusing
O : TD 180/90 mmHg,
nadi 96 kali per menit,
suhu 36° C, pernafasan
18 kali per menit.

12.10 Wita 4. Mengkaji tingkat S : klien mengatakan

mobilitas fisik. malas untuk
 melakukan aktivitas
karena terasa berat
dan cepat lelah.
O : kekuatan otot
ekstremitas atas 5,
kekuatan otot
ekstremitas bawah 4.

21 Juni 2012 5. Mengajarkan pada S : -

08.30 Wita keluarga untuk O : bengkak
mengompres hangat. berkurang.
6. Melakukan kompres
hangat pada daerah
bengkak.
09.00 Wita 7. Monitor tanda-tanda S : -
infeksi O : Klien kooperatif,
warna kulit yang
bengkak adalah
kemerahan.

12.00 Wita 8. Mengukur TTV S : klien mengatakan

pusing sudah
berkurang.
O : Klien kooperatif,
TD 110/80 mmHg,
nadi 86 kali per menit,
suhu 37° C, pernafasan
19 kali per menit.

2. 20 Maret 1. Monitor jumlah nutrisi S:-

2020 dan kandungan kalori O : pasien Kooperatif
08.30 Wita
2. Melakukan S : pasien bersedia
pengecekan GDS
 O : 110 mg/dl
3. Berikan informasi
tentang kebutuhan S : Pasien
nutrisi mengucapkan
13.00 Wita terimakasih
O : pasien Kooperatif
4. Kolaborasi pemberian
NGT jika pasien S : Pasien mengaku
merasa sulit makan sudah bisa makan
sedit tapi sering
O : pasien menolak
pemasangan NGT dan
lebih memilih makan
dengan cara langsung

3 20.00 Maret 1. Observasi adanya S : pasien merasa mati

kemerahan,
10.00 Wita rasa pada daerah kak
pembengkakan, atau
tanda-tanda dehisensi dan terasa panas
atau eviserasi pada area
O : luka tampak
insisi
merah, terlihat push
dan bau
2. Kaji luka terhadap S : pasien merasa
karakteristik berikut :
lukanya belum
1) Lokasi, luas dan
kedalaman sembuh-sembuh
2) Adanya dan karakter
O : Luka tampak
eksudat, termasuk
kekentalan, warna, Lebar mulai dari
bau
telapak kaki hingga
3) Adanya atau tidak nya
granulasi atau kedaerah tumit pasien.
epitelialisasi
4) Ada atau tidaknya
jaringan nekrotik.
 Deskripsikan warna
bau dan banyaknya
5) Ada atau tidak nya
tanda-tanda infeksi
setempat
6) Ada atau tidaknya
perluasan luka
kejaringan dibawah
kulit dan
pembentukan jaringan
sinus

3. Melakukan pembersihan
luka yang terdapat nanah
21 Maret S : Pasien bersedia
agar jaringan baru dapat
2020 tumbuh O : Luka tampak
10.00 sudah tidak ada nanah
dan tidak terlalu bau

3. Jelaskan tujuan dan

11.00 S : Pasien bersedia
prosedur pemantauan.
untuk dijelaskan
O : pasien kooperatif
G. Evaluasi
1. Gangguan perfusi jaringan b.d melemahnya/menurunnya aliran darah ke
daerah gangrene akibat adanya obstruksi pembuluh darah
S : klien mengatakan nyeri di bagian yang bengkak sudah sedikit
berkurang.
O :Kekuatan otot klien untuk ekstremitas atas 5, ekstremitas bawah 5.dan
bengkak sudah tidak ada.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan
muntah
S : Klien mengatakan sudah tidak mual dan merasa sudah tidak lemas lagi
O : GDS 110 dan pasien merasa tidak lemas lagi, berat badan naik 1/5 kg
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
4. Kerusakan integriras kulit b.d adanya ulkus diabetikum pada kaki
S : Klien mengatakan masih merasakan mati rasa pada daerah luka
O : masih terdapat sedikit nanah dan bau
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi