ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. M DENGAN DIABETES MELITUS

DI RUANG PENYAKIT DALAM RUANG
NUSA INDAH 4
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.ADHYATMA
SEMARANG.

OLEH :

Nama : Omega Alfionita

NIM : 071202058

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS

KESEHATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
Jl. GEDONG SONGO KEL. CANDI REJO KEC.
UNGARAN BARAT KAB. SEMARANG.
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

Nama Mahasiswa : Omega Alfionita

NIM : 071202058
Tempat praktik : Nusa Indah 4
Tanggal Praktik : 11 – 28 Oktober 2021

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian :18 Oktober 2021
Identitas
a) Identitas klien
Nama : Ny.M (P)
Tempat&Tgl Lahir : 31 Desember 1955
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
TB/BB : 158cm/85Kg
Gol Darah :-
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
Alamat : Kebak, Majolaban Sukoharjo

b) Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. D
Umur : 41 Th
Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. dgn klien : Anak Klien
Pekerjaan : PNS
Alamat : Ngaliyan
c) Tanggal masuk RS : 18 Oktober 2021

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan badannya lemas dan pusing
2. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah
sakit:
 Pasien mengatakan badannya terasa lemas, pusing, pasien mempunyai riwayat Diabetes
Melitus sejak 5 th yang lalu. Dan mempunyai riwayat Hipertensi
Faktor pencetus:
Timbulnya keluhan ( ) betahap ( √) mendadak
Faktor yang memperberat:
-
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya :
Saat pasien mengeluh lemas dan pusing keluarga langsung membawa pasien ke rumah
sakit untuk mendapatkan penanganan.

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Penyakit yang pernah
dialami:
Kecelakaan:
Pernah dirawat (√) ya (√) tidak, penyakit (-) waktu (-)
Pernah Operasi ( ) ya (√) ) tidak, jenis (-) waktu (- )
Alergi : pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan Obat-obatan
Faktor lingkungan : Tidak mempengaruhi ksehatan pasien

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kebiasaan hidup tidak sehat : Pasien dan keluarga tidak pernah berolahraga, dan jarang
makan sayuran.
Penyakit menular : Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki
penyakit menular.
Penyakit menurun : Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga pasien yang
memiliki riwayat penyakit menurun.
Genogram

Keterangan :
= Laki-laki = Perempuan

= Pasien = Dalam satu rumah

= Anggota keluarga yang sudah meninggal

 C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal
1. Tipe tempat tinggal :
2. Jumlah kamar : 5 kamar
3. Jumlah penghuni : 6 orang
4. Kondisi tempat tinggal : bersih nyaman untuk ditinggali

D. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan Umum:
Tingkat kesadaran : komposmentis
Glascow Coma Scale: E 4 M 6 V5 =
TTV :
Tekanan darah: 137/67 mmhg
Nadi: 79 x/menit
Suhu: 36C
SpO2 : 99
Pernafasan: 20 x/menit

1. Sistem Pernafasan
Data Subyektif :
a. Dispnea ( ) ya (√) Tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : (- )
c. Perokok (√) ya ( ) Tidak,
Penggunaan alat bantu (-)
d. Pengetahuan batuk efektif (√)
e. Data Obyektif :
a. Kedalaman Pernafasan: irama : regular
Kesimetrisan : Simetris
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : ( ) Ya; (√) Tidak
c. Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya: (√) Tidak
 e. Taktil fremitus :
Perkusi paru: Resonan/sonor
Bunyi nafas: Vesikuler
f. Sianosis : Tidak ada sianosis
g. Fungsi mental/ gelisah : Pasien tampak mengalami gelisah.

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : Pasien memiliki riwayat Diabetes Miletus
b. Riwayat edema (- ) batuk berdarah (- )
c. Kesemutan : Pasien tidak mengalami kesemutan
baal/kebas : (- )
d. Palpitasi : Pasien tidak mengalami palpitasi

Data Obyektif :
1. Tekanan darah berbaring 137/67 mmHg
2. Bunyi jantung : Lup-dup
3. Ekstremitas : Suhu : 36C
Pengisian kapiler /capillary refille (CRT) : kurang dari 2 detik
Varises: Pasien tidak mengalami varises. Plebitis : pasien tidak mengalami plebitis atau
peradangan pembuluh darah.
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : Pasien tidak mengalami abnormalitas kuku
Membran mukosa : Bibir normal tidak ada sariawan.
Konjungtiva : Anemis
Sclera : Normal berwarna putih.
3. System persarafan dan musculoskeletal
Data Subyektif :
a. Riwayat kecelakaan:Pasien mengatakan sebelumnya tidak ada riwayat kecelakaan
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : Pasien mengatakan tidak ada riwayat cidera
kepala.
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler: Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit store
d. Penurunan sensori : Tidak ada penurunan sensori.
e. Diplopia : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan ganda.
Amnesia : Pasien mengatakan tidak mengalami amnesia.

Data Objektif :
a. Paralisis : Pasien tidak mengalami paralisis atau gangguan pada anggota gerak.
facial drop : Pasien tampak normal tidak mengalami penurunan di salah satu sisi wajah.
b. Letargi: Pasien tidak mengalami lesu, atau mengantuk.Bahasa : Pasien dapat diajak bicara
dengan baik dan merespon saaat ditanya. Bahasa yang digunakan pasien adalah bahasa indonesia
dan bahasa jawa.
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : Memory pasien panjang, dapat mengulang kalimat
dnegan baik, kognisi baik, orientasi orang baik.
Fungsi saraf cranial/ nervus cranial (NC) :
NC I (Olfaktorius ) : Penciuman baik, bisa membedakan bau-bauan
NC II (Optikus) : Jarak pandang baik
NC III (Okulomotorius) : Ada reflek rangsangan pada pupil
NC IV (Troklraris) : Bisa menggerakan bola mata ke atas dan kebawah
NC V (Trigeminus) : Tidak ada kesulitan mengunyah
NC VI (Abdusen) : Bisa menggerakkan bola mata ke kanan dan ke kiri
NC VII (Facialis ) : Pengecapan terhadap rasa-rasa baik
NC VIII (Vestibulotroklea) : Pendengaran baik
NC XI(Glosafaringeus) : Tidak ada nyeri tekan
NC X (Vagus) : Bisa mengucapkan kata dan menelan
NC XI (Assesorius) : Bisa menggangkat bahu dan menoleh dengan adanya tahanan
NC XII (Hipoglosus) : Bisa menjulurkan, menggerakkan ekstremitas atas dan bawah .

d. Fungsi motorik:
Inspeksi sikap : Normal dapat mengikuti perintah dengan baik.
Kemampuan berjalan : Normal
Kemampuan koordinasi : Baik
Tremor : Pasien tidak mengalami tremor
Kemampuan pergerakan sendi : Normal
 Tonus otot : Normal
Kekuatan otot : Normal
Kemampuan mobilisasi : Pasien dapat mengerakan anggota badannya dan dapat memiringkan
badannya kekiri dan ke kanan.
Deformitas : Pasien tidak mengalami deformitas
Sendi bengkak : Tidak ada pembengkakan sendi
Piting edema : Pasien tidak mengalami piting edema atau pembengkakan

e. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : Normal ,Trisep : Normal
Patella: (-) Archiles : (- )
Reflek patologis : (-)

4. System Integumen
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit : Pasien tidak memiliki riwayat gangguan kulit.
b. Keluhan klien : Tidak ada keluhan
c. Gatal : (-) Panas (-)

Data Objektif
a. Adanya lesi/luka/eritema : Tidak ada lesi/luka
b. Lokasi lesi/luka/eritema : (-)
c. Jumlah lesi/luka/eritema : (- )

5. System Perkemihan
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : Pasien tidak memiliki riwayat gangguan
ginjal/saluran kemih
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat diuretic
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : Pasien mengatakan tidak ada nyeri/terbakar saat
kencing
d. Kesulitan BAK : Passien mengatakan tidak mengalami kesulitan BAK
e. Pola BAK : Frekuensi BAK: 4-5 kali sehari
f. Hasil temuan lain :
Data Objektif :
Retensi urin :
inkontinensia urin : Pasien tidak mengalami inkontensia urin
Distensi: Pasien tidak mengalami distensi urin
 b. Karakteristik urin :
Jumlah: 2000 cc perhari Bau : khas
Warna : kuning

6. System Gastrointestinal
Data Subjektif:
a. Makanan pantang : Saaat masuk rumah sakit pasien makan makanan yang rendah garam untuk
menurunkan hipertensi
b. Kebiasaan makan : Pasien makan dengan makan makanan dari rumah sakit
c. Jenis diit : Rendah garam
d. Jumlah makanan per hari : 3 kali sehari
e. Kehilangan selera makan (anoreksia): Pasien tidak mengalami kehilangan selera makan
f. Mual : Tidak ,Muntah : Tidak
g. Nyeri abdomen :Tidak ada nyeri pada abdomen
h. Gangguan menggunyah : (-) menelan: (- )
i. Pola BAB: frekuensi: 2 kali sehari, warna : Coklat, konsistensi : Padat, kesulitan: (- )

Data Objektif:
a. BB sekarang : 85 kg, TB :158 cm, Bentuk tubuh : Tidak terlalu tinggi dan berisi
b. Halitosis (bau mulut) : Tidak ada bau mulut
c. Kondisi mulut : gigi : Rapi, lidah : tidak ada sariawan
d. Pemeriksaan abdomen :
e. Inspeksi :
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Pembesaran Hati/Limpa : Tidak
h. Anus: Kebersihan : Bersih, Hemoroid :Tidak ada, lesi : Tidak ada
7. System Penginderaan
Data Subjektif:
a. Riwayat infeksi mata/telinga :Tidak ada
b. Riwayat trauma mata/telinga :Tidak ada
c. Riwayat katarak : Tidak ada
d. Riwayat glaucoma :Tidak ada
e. Riwayat penyakit mata lain : Tidak ada
f. Gangguan penglihatan : Pasien tidak mengalami gangguan penglihatan
Penurunan penglihatan :Tidak ada
g. Kemampuan pendengaran : Dapat mendengarkan suara dengan baik
h. Nyeri hidung/telinga : Tidak ada nyeri hidung/telinga
i. Telinga berdengung/tinnitus : Pasien mengatakan telingganya tidak berdengung
j. Sensasi pengecapan : Baik dapat mengecap dengan baik

Data Objektif:
Pemeriksaan Mata:
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : Normal
b. Lapang pandang : Normail
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : Normal dapat digerakan ke kanan dan kiri
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital : (-) edema : Tidak ada
hematom : (-)lesi/luka : Tidak ada, massa : (-)
e. Konjungtiva : Anemis
f. Sklera : Normal berwarna putih. kornea :Normal
g. Pupil :Isokor, Ukuran : Normal
h. kesimetrisan : Simetris kanan kiri, reaksi terhadap cahaya : Baik

Pemeriksaan Hidung:

a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : Simetris, bentuk : Mancung

luka/lesi : Tidak ada luka/lesi, massa : (-)
pembesaran polip : Tidak ada pembesaran polip, kebersihan : Bersih terawat
keluar cairan : Tidak ada cairan yang keluar dari hidung, perdarahan/epistaksis : Tidak ada
pendarahan
b. Palpasi : perubahan anatomis :Tidak ada perubahan anatomis, Nyeri : Tidak ada nyeri
c. Sinus frontalis : ( -), sinus maksilaris : (- )

Pemeriksaan Telinga:

a. Inspeksi telinga luar : Simetris kanan kiri

b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : Bersih tidak ada kotoran, lesi : Tidak ada lesi
massa : (-), serumen : Tidak ada serumen.
 d. Palpasi daun telinga : Nyeri : Tidak ada nyeri tekan, massa : (-)

8. System Endokrin
Data Subjektif:
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan: Tidak ada
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) : Ada riwayat Diabetes Miletus
polidipsi (Tidak ada); Poliuria (Tidak ada); Polofagia (Tidak ada)
c. Inspeksi kesimetrisan leher : Simetris
d. Penumpukan massa otot di leher bagian belakang (bufflow neck) : Tidak ada
e. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : (-)
f. Pembesaran payudara pada laki laki: Tidak ada
g. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : Tidak ada
h. Tremor : Pasien tidak mengalami tremor
i. Pembesaran kelenjar tiroid : Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid

9. System Cairan dan Elektrolit

Data Subjektif:
a. Perasaan haus yang berlebih : Tidak ada
b. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : Tidak ada
c. Kedutan otot : (-)
d. Kejang/riwayat kejang : Pasien tidak ada riwayat kejang
 Data Objektif:
a. Intake cairan : 2L
b. Output cairan : 2000 cc
c. Balance cairan : seimbang
d. Muntah: (-)diare : (-)
e. Turgor kulit : Normal
f. Tekstur kulit : Kenyal
g. Kelembaban kulit : Lembab
h. Kelembaban membrane mukosa : Lembab
i. Tekstur lidah : Tampak berwarna merah muda
k. Edema: (-)

10. System Imunitas

Data Subjektif:
Riwayat alergi/sensitivitas : Tidak ada riwayat alergi
Sebutkan:
b. Reaksinya : (-)
c. Perubahan imunitas sebelumnya : (-)
Penyebab
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : Tidak ada
e. Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
f. Tranfusidarah/jumlah:,Kapan : (- )
g. Riwayat infeksi kronis : Tidak ada
h. Riwayat pembedahan : Tidak ada
i. Riwayat imunisasi dewasa : (-)
j. Riwayat penggunaan obat – obat steroid : Tidak ada
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : Tidak ada nyeri tekan
l. Pembesaran kelenjar limfe: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
 Data Objektif:
a. Inspeksi kulit dan mukosa: Tidak ada lesi
b. Purpura/perdarahan subkutan dermatitis : Tidak ada
Inflamasi Pengeluaran secret (-)
Ulticaria Dimana banyaknya (-)
c. Kemerahan di kulit : Tidak ada

11. System Reproduksi

Data Subjektif:
a. Aktif melakukan hubungan seksual: Tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan: Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : Tidak

Data Objektif :

Wanita:
- Usia menarche : 15 th Lama siklus Haid : 5 hari
- Gangguan Mestruasi : Tidak ada gangguan mestruasi
-Pemeriksaan payudara : Simetris kanan kiri
12. Sistem Hematologi
a. Riwayat transfusi darah: Tidak

E. Data Tambahan
1) Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : Berjalan ke kamar mandi
b. Perasaan bosan/tidak puas : Pasien mengatakan puas dengan pelayanan di rumah sakit.
c. Keterbatasan karena kondisi : Tidak ada
d. Lama waktu tidur: Pasien mengatakan kesulitan tidur karena pusing

Data Objektif:
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati :
Pernafasan : Normal
b. Status mental: Terlihat mengantuk
c. Mata merah: (-)
d. Kelopak mata berwarna gelap: ( -)
e. Terlihat menguap : Ya

2) Integritas ego (status psikososial)

Data Subjektif :
a. Factor – factor stress: (-)
b. Cara mengatasi stress: (-)
c. Masalah – masalah financial : Tidak ada
d. Status hubungan: Pasien sudah menikah dan dikaruniai 3 orang anak.
e. Factor – factor budaya: Pasien menjunjung tinggi budaya indonesia
f. Gaya hidup : Pasien jarang berolahraga dan jarang makan sayur-sayuran
g. Perasaan ketidakberdayaan : Tidak ada
h. Peran dalam keluarga : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain :Terjanin baik
j. Orang pendukung : Pasien mengatakan suami adalah orang yang selalu mendukung klien dalam
segala hal dan selalu menemani klien.
k. Komunikasi dengan orang lain: Berkomunikasi dengan baik dengan olang lain.
Data Objektif:
a. Status emosional (pilih yang sesuai) : Cemas
b. Respon – respon fisiologis yang terobservasi: (-)
c. Bicara : jelas
d. Penggunaan alat bantu bicara : Tidak
e. Kemampuan komunikasi non verbal : (-)

3) Activity Daily Living

Data Subjektif :
d. Aktifitas sehari hari
Mandiri
Mobilitas : Pasien dapat berjalan sendiri ke kamar mandi
Makan : Dapat makan sendiri kadang di bantu disuapi istri.
Kebersihan diri : Bersih dan rapi
Berpakaian : Pasien dapat memakai pakaian nya sendiri
Toileting : Mandiri
e. Hasil temuan lain:
Data Objektif:
a. Penampilan umum : Bersih terawat
b. Cara berpakaian : Rapi
c. Bau badan : Tidak ada
d. Kebersihan badan:
Kuku : Bersih terawat
Kulit kepala: Bersih tidak ada kutu

4) Ketidaknyamanan
Data Subjektif:
a. Perasaan nyeri :
intensitas : Hilang timbul
Frekuensi : durasi 1 menit
b. Factor-faktor pencetus: Tekanan darah tinggi
 Data Objektif:
a. Mengerutkan muka : Ya
b. Menjaga area nyeri : Ya
c. Respon emosional : Cemas
d. penyempitan focus

5) Pembelajaran
Data Subjektif:
a. Bahasa dominan: Bahasa Indonesia, buta huruf : (-)
b. Keterbatasan kognitif : Tidak ada
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : Pasien berdoa menurut kepercayaannya agar di berikan
kesembuhan.

F. Data Penujang
Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI METODE
NORMAL
Hematologi
EDTA (B)
Hema Lengkap
(WB EDTA)
Leokosit H 13.52 10^3 IU/mL 36 – 11
Analyser
Eritrosit L 3.62 10^6/uL 3.8 – 5.2 Focused Flow
Hemoglobin L 11.00 g/d/L 11.8 – 15.5 Impedance
Hematokrit L 32.30 35 – 15.5 Focused Flow

MCV 89.00 fL 80 – 100

NCH impedence
30.30 pg 26 – 34 Cyanidefree
MCHC 34.10 g/dL 32 – 36 Haemoglobine
Trombosit 197 10^3 IU/mL 150 – 440 Focused Flow
RDW 12.90 Impedance
MPV 9.3 fL
PLCR 10.7
Diff Count
Eosinofill L 0.00 10^3 IU/mL 0.045 –
Absolute 0.44
0.01 10^3 IU/mL
Basofil Absolute 0 – 0.2
H 11.97 10^3 IU/mL
Netrofil Absolute 1.8 – 8
10^3 IU/mL
Limfosit Absolute 1.10 0.9 – 5.2
10^3 IU/mL
Manosit Absolute 0.16 – 1
Eosinofil 0.44
2–4
Basofil
Neutrofil L 0.00 0–4
Limfosit
0.10 5 – 70
Mnosit
Netrofil Limfosit H 88.50 25 – 40
Reti
KIMIA KLINIK L 8.10 2–8
(SERUM ) B mg/dL
Glukosa Sewaktu 3.30 < 3.13
U/L
SGOT Heksoki
10.30 U/L
SGPT IFCC
mg/dL IFCC
Ureum mg/dL NASE
Creatinin < 125
mmo1/L Enzimatik uv
Kalium 0 – 35 Enzimatik
mmo1/L
Natrium H 253 ISE
mmo1/L 0 – 35
Chlorida 12 ISE
20 10.0 - 50.0 ISE
38.0
0.69 0.60 – 0.90
L 3.47
3.5 – 5.0
135.7
101.0 135 – 145

95.0 - 105
Terapi

Jenis Terapi Dosis Fungsi & Farmakolodinamik

Infus NACL 0.9 % 500 ML 20 Tpm Untuk mengantikan cairan
INF OG tubuh yang hilang,
mengkoreksi
ketidakseimbangan elektrolit,
dan menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik.

Flunarizin 5 MG TAB 1X Sehari 1 tablet Untuk mencegah migren

serta gangguan vestibular,
yaitu bagian telinga yang
mengatur keseimbangan
tubuh.

BETAHISTIN MESILAT 6 3x Sehari 1 tablet Untuk meredakan keluhan

MG vertigo.

PARACETAMOL TAB 500 3x Sehari 1 tablet Untuk meringankan rasa

MG sakit kepala, pusing

Candesartan 1 x 16 Untuk menurunkan tekanan

darah pada hipertensi

Glumepirid 1x1 Untuk penanganan penyakit

diabetes melitus tipe 2

Domperidon 3x1 Untuk mempercepat gerakan

saluran pencernaan, sehingga
makanan di dalam lambung
lebih cepat menuju usus
G. ANALISA DATA
No Hari/ Tanggal Data Kemungkinan Masalah
Penyebab Keperawaan
1 2 3 4 5
1. Selasa, 19 Oktober Data Subjektif Respon stres, Nyeri Akut
2021 -Pasien Tegang otot
mengatakan rangka
pusing dan
lemas
-Pasien Merangsang
mengatakan bangunan
nyeri kepala estrakranial
yang pekak
Data Objektif
-Pasien
tampak lemas Penyempitan
TTV lumen
TD : pembuluh
137/67mmhg darah
N : 79x/menit
S : 36
RR: 20 Kontrksi
x/menit vertikel
SpO2 : 99 meningkat
GDS : 236
g/dl
Tek vasculer
Pengkajian cerebral
Nyeri
P : Pusing
Q : Nyeri Nyeri Kepala
cekot-cekot
R : pada
bagian kepala
S : Skala 4
T : secara
terus-menerus

2. Selasa, 19 Oktober Data Subjektif Nyeri Kepala Gangguan

2021 -Pasien Pola Tidur
mengatakan
tidak bisa tidur Merangsang
dengan saraf otonom
nyenyak
katena nyeri
yang Mengaktifkan
dirasakan. norefinefrin
 Data Objektif
-Pasien RAS menurun
tampak kurang
tidur cemas
dan lemas. Pasien terjaga

Gangguan Pola
tidur

3. Rabu, 20 Oktober Data Subjektif Perubahan Kesiapan

2021 -Pasien status peningkatkan
mengatakan kesehatan pngetahuan.
tidak pernah
berolahraga
-Pasien Kurang
mengatakan informasi
jarang makan tentang proses
sayuran. penyakit dan
Data Objektif kebutuhan
-Pasien pengobatan
tampak kurang
memahami
tentang Perubahan
penyakitnya. kognitif
-Pasien
tampak
bingung Kurang
Pengetahuan

II. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien sesuai dengan prioritas
1.Nyeri Akut b.d pencedera fisiologis (D.0077)
2.Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri (D.0055)
3.Kesiapan Peningkatkan Pengetahuan b.d kurangnya pengetahuan (D.0113)
 III. Rencana Keperawatan
No Hari Diagnosis Kriteria Hasil Tindakan
Tanggal
1 2 3 4 5
1. Selasa,19 Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
Oktober 2021 pencedera fisiologis asuhan keperatan selama 1x5 (I.08238)
(D.0077) jam diharapkan nyeri pasien
Definisi pengalaman berkurang Tindakan :
sensorik atau emosional Tingkat Nyeri (L.08066) Observasi
yang berkaitan dengan -Keluhan nyeri dari 4 cukup 1.Identifikasi
kerusakan jaringan meningkat menjadi 1 menurun. lokasi,karakteristi
aktual atau k,durasi,frekuensi,
fungsional,dengan onset -Meringis dari 4 cukup
kualitas,intensitas
mendadak atau lambat meningkat menjadi 1 cukup
dan berintensitas ringan menurun nyeri.
hinga berat yang
2.Identifikasi
berlangsung kurang lebih -Gelisah dari 4 cukup
3 bulan. skala nyeri
meningkat menjadi 2 cukup
menurun 3.Identifikasi
faktor yang
-Kesulitan tidur dari 5 memperberat dan
meningkat menjadi 1 menurun memperingan

-Tekanan darah dari 2 cukup nyeri

memburuk menjadi 5 membaik 4.Monitor

-Pola tidur dari 2 cukup keberasilan terapi

memburuk menjadi 4 cukup komplementer
membaik yang sudah
diberikan.

Terapeutik

1.Berikan teknik
terapeutik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

2.Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri

Edukasi
 1.Jelaskan
penyebab,periode
dan pemicu nyeri

2.jelaskan strategi
meredakan nyeri

3. Anjurkan
monitor nyeri
secara mandiri

Rabu,20 Setelah dilakukan tindakan Edukasi Aktifitas/

2. Gangguan Pola Tidur b.d asuhan keperawatan selama
Oktober 2021 Istirahat (I.12362)
nyeri (D.0055)
1x5 jam diharapkan pola tidur
Definisi : Gangguan
kualitas dan kuantitas pasien tidak terganggu. Dengan Observasi
waktu tidur akibat faktor kriteria hasil: 1.Identifikasi
eksternal. kesiapan dan
Pola Tidur (L.05045)
kemampuan
-Keluhan sulit tidur dari 4 menerima
cukup meningkat menjadi 2 informasi
cukup menurun
Terapeutik
-Keluhan sering terjaga dari 4
cukup meningkat menjadi 2 1.Sediakan materi
cukup menurun dan media
pengaturan
-Keluhan tidak puas tidur dari 3 aktivitas tidur
sedang menjadi 1 menurun
Edukasi
-Keluhan istirahat tidak cukup
dari 4 cukup meningkat 1.Jelaskan
menjadi 2 cukup menurun. pentingnya
melakukan
aktivitas
fisik/olahraga
secara rutin

2.Anjurkan
menyusun jadwal
aktivitas/istirahat

3.Ajarkan cara
mengidentifikasi
kebutuhan
 istirahat.

3. Rabu,21 Oktober Setelah dilakukan tindakan Promosi kesiapan

2021 Kesiapan peningkatkan keperawatan selama 1x5 jam penerimaan
pengetahuan b.d diharapkan tingkat pengetahuan informasi
kurangnya pengetahuan pasien meningkat dengan (L.12104)
(D.0113) kriteria hasil :
Tindakan:
Definisi : Keseimbangan - Prilaku sesuai anjuran dari
informasi yang Observasi
3 sedang menjadi 5
berhubungan dengan 1.Identifikasi
topik spesifik cukup meningkat
informasi yang
untuk memenuhi tujuan - Verbalisasi minat dalam akan disampaikan
kesehatan dan dapat belajar dari 2 cukup
ditingkatkan. 2. Identifikasi
menurun menjadi 4 cukup pemahaman
meningkat tentang kondisi
- Kemampuan menjelaskan kesehatan saat ini.
pengetahuan tentang suatu 3.identifikasi
topik kesiapan
menerima
Dari 3 sedang menjadi 5
informasi
meningkat
Terapeutik
- Pentanyaan tentang
1.Lakukan
masalah yang dihadapi dari pengutan potensi
4 cukup meningkat menjadi pasien dan
keluarga untuk
5 meningkat.
menerima
informasi

Edukasi ;

1.Berikan
informasi berupa
alur, leaflet atau
gambar untuk
memudahkan
pasien
mendapatkan
informasi
 kesehatan

2.Anjurkan
keluarga
mendampingi
pasien selama
dilakukan
pendidikan
kesehatan.

IV. Catatan Keperawatan

No Hari/Tanggal/ Tindakan Respon& Tanda
DP Jam Hasil Tangan
1 2 3 4 5
1. Selasa, 18 -Mengidentifikasi -Pasien mengatakan Nyeri Omega
Oktober 2021 lokasi,karakteristik,durasi,f kepala Alfionita
Pukul : 10.00 rekuensi,kualitas,intensitas -Pasien mengatakan nyeri
terasa cekot-cekot
WIB nyeri.
-Pasien mengatakan nyeri
-Mengidentifikasi skala yang dirasakan terus-
menerus
nyeri
-Pasien mengatakan lebih
-Mengidentifikasi faktor nyaman setelah diberikan
teknik relaksasi nafas
yang memperberat dan
dalam
memperingan nyeri. TTV:
TD : 137/67
-Merikan teknik terapeutik
nonfarmakologis untuk N : 79x/menit
mengurangi rasa nyeri
S : 36
(Relaksasi Nafas Dalam)
RR: 20 x/menit
-Mengkontrol lingkungan
yang memperberat rasa SpO2 : 99
nyeri
GDS : 236 g/dl
-Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
Pengkajian Nyeri
-Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri P : Pusing
Q : Nyeri cekot-cekot
 R : pada bagian kepala
S : Skala 4
T : secara terus-menerus
-Pasien mengatakan
senang karena
2. Rabu, 20 Oktober Omega
-Mengidentifikasi kesiapan mendapatkan materi
2021 Alfonita
dan kemampuan menerima tentang pengaturan
Pukul 16.00 WIB
informasi aktivitas tidur

-Memberikan materi dan - Pasien mengatakan akan

media pengaturan aktivitas melakukan aktivitas fisik
tidur dan rajin berolahraga

-Menjelaskan pentingnya -Pasien mengatakan sudah

melakukan aktivitas paham bagaimana cara
fisik/olahraga secara rutin mengidentifikasi
kebutuhan istirahatnya dan
-Menganjurkan menyusun dimasukan kedalam jadwal
jadwal aktivitas/istirahat aktivitas/istirahat.

-Mengajarkan cara -Pasien tampak memahami

mengidentifikasi dan memperhatikan saaat
kebutuhan istirahat. diberikan materi.

TTV:
TD : 141/72
N : 106x/menit
S : 36’6C
RR : 20 x/menit
SpO2 :99

3. Omega
Kamis,21 - Mengidentifikasi -Pasien mengatakan sudah Alfionita
Oktober 2021 informasi yang akan paham mengenai
Pukul : 13.00 disampaikan penyakitnya, dan sudah tau
makanan apa saja yang
-Mengidentifikasi baik dikonsumsi penderita
pemahaman tentang DM.
kondisi kesehatan saat ini.
-Pasien mengatakan akan
-mengidentifikasi kesiapan rutin untuk berolahraga.
menerima informasi
-Pasien mengatakan
- melakukan pengutan senang karena
potensi pasien dan mendapatkan dukungan
keluarga untuk menerima dari keluarga.
informasi
-Pasien tampak lega
-Mmberikan informasi
berupa alur, leaflet atau -Pasien tampak membaik
gambar untuk dari hari sebelumnya
memudahkan pasien
mendapatkan informasi -Pasien tampak
kesehatan bersemangat untuk
sembuh.
- menganjurkan keluarga
mendampingi pasien
selama dilakukan
pendidikan kesehatan.
 V. Catatan Perkembangan
No Hari/Tanggal/ Perkembangan Klien Tanda
Dp Jam Tangan
1 2 3 4
1 Selasa, 19 Oktober 2021 S : -Pasien mengatakan pusing Omega
-Pasien mengatakan nyeri kepala Alfionita
-Pasien mengatakan nyeri terasa cekot-cekot dan terjadi
terus-menerus.
O : TTV
TD : 137/67 Mmhg
N : 79x/menit
S : 36C
RR: 20 x/menit
SpO2 : 99
GDS : 236 g/dl
Pengkajian Nyeri : P : Pusing
Q : Nyeri cekot-cekot
R : pada bagian kepala
S : Skala 4
T : secara terus-menerus
-Pasien mengatakan lebih nyaman setelah diberikan
teknik relaksasi nafas dalam
A : Masalah belum teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi ke 2
Omega
2. Rabu,13 Oktber 2021 S : -Pasien mengatakan senang karena mendapatkan Alfionita
Pukul 16.00 materi tentang pengaturan aktivitas tidur
- Pasien mengatakan akan melakukan aktivitas fisik
dan rajin berolahraga

-Pasien mengatakan sudah paham bagaimana cara

mengidentifikasi kebutuhan istirahatnya dan dimasukan
kedalam jadwal aktivitas/istirahat.

O : -Pasien tampak memahami dan memperhatikan saat

diberikan materi.

TTV:TD : 141/72

N : 109x/menit
S : 36’6C
RR : 20 x/menit
SpO2 :99
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi ke
3. Kamis, 21 Oktober 2021 S : Omega
Pukul 13.00 -Pasien mengatakan sudah paham mengenai Alfionita
penyakitnya, dan sudah tau makanan apa saja yang baik
dikonsumsi penderita DM.

-Pasien mengatakan akan rutin untuk berolahraga.

-Pasien mengatakan senang karena mendapatkan

dukungan dari keluarga.

-Pasien tampak lega

-Pasien tampak membaik dari hari sebelumnya

-Pasien tampak bersemangat untuk sembuh.

O:
-Pasien tampak lega

-Pasien tampak membaik dari hari sebelumnya

-Pasien tampak bersemangat untuk sembuh.

TTV:
TD : 135/95
N : 95x/menit
S : 36’2C
RR : 20 x/menit
SpO2 :99
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan.
 DAFTAR PUSTAKA

Masriadi. (2016). Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Trans Info Media.

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. (2015). Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan

Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. http://pbperkeni.or.id/doc/konsensus.pdf

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagostik,
Edisi 1. DPP PPNI.

PPNI. (2018a). Standar Intevensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan

Keperawatan. DPP PPNI.

PPNI. (2018b). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi da Kriteria Hasil

Keperawatan, Edisi 1. DPP PPNI.

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). (2013). Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Kementerian RI tahun 2013. http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil
%2520Riskesdas%25 202013.pd

Smeltzer, S. C. dan B. . B. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. EGC.

Novita Setyowati, P. S. (2019). PENGARUH PERAN KELUARGATERHADAP REGULASI

KADAR GULA DARAH PENDERITA DM. 3(2), 85–92.
Rahmayanti, Y. N. (2020). Pengaruh Promosi Kesehatan Keluarga Terhadap Peran
Keluarga Dalam Pengelolaan Anggota Keluarga Dengan Diabetes Mellitus Di
Puskesmas Kebakkrmat I. 10(2).
Sari, R., Sukarni, & Parliani. (2017). PENGARUH EDUKASI KEPADA KELUARGA
TERHADAP PERUBAHAN DUKUNGAN KELUARGA DAN PERILAKU DIET PASIEN
DM TIPE 2 DI PUSKESMAS PERUMNAS II PONTIANAK.