LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “A” DENGAN HIPOGLIKEMIA

DIRUANG IGD RSUD PATUT PATUH PATJU

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn. A
Umur : 56 Tahun
Alamat : Tempos daye (Gerung)
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 04/11/2019
Tgl Pengkajian : Senin,04/11/2019
Penanggung Jawab : Ny. S Alamat : Tempos daye (Gerung)
No. Register : 131312
Dx. Medis : Hipoglikemia + Pneumonia
B. KELUHAN UTAMA
1. Saat MRS : Tiba tiba tidak sadarkan diri sejak sore.
2. Saat pengkajian :
Keluarga klien mengatakan klien tiba tiba tidak sadarkan diri
sejak sore hari

C. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Klien memiliki riwayat penyakit DM dan Hipertensi
D. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)
Klien mengatakan lingkungan rumahnya selalu dijaga kebersihanya
dan terdapat tempat pembuangan sampah yang pada umumnya dimiliki
oleh semua rumah dilingkungannya

E. PEMERIKSAAN FISIK
 AIRWAY : suara napas vesikuler
 BREATHING : Klien bernafas reguler, RR: 18x/mnt
 CIRCULATION : Nadi 116x/menit, akral hangat, suhu 37,60C,
TD : 170/110 mmHg
 DISABILITY : Ekstremitas
 EXPOSURE : GCS E: 1; V: 2; M: 2 (semi-coma)
 FULL Vital Sign & Five Intervention
 - Nadi : 116x / menit
- TD : 170/110 mmHg
- Suhu : 37,60C
- RR : 26x / menit
- Pulse Oximetri : 96% (Normal 96-100%)
- Monitor Denyut Jantung :116x/menit (Normal 60-100 x/menit)
- Indwelling Kateter : terpasang DC
- Pemeriksaan Lab : WBC 11.98 10^3/uL (normal 3.80–
10.60); Glucose 40 mg/dL (70-115)
 GIVE A COMFORT
Yang sehubungan dengan kenyamanan dan keamanan klien
Tindakannya itu dengan memberikan infus, terapi, nebulizer,
EKG, GDS (stik), foto thorax
 HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMEMT
- History
- head To toe
 Kepala:
 Inpeksi : bentuk kepala bulat, rambut tampak uban,
penyebaran rambut merata, tidak ada lesi/luka, tampak
bersih, tidak ada ketombe.
 Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri
tekan.
 Leher
 Infeksi: tidak ada lesi atau/luka
 Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan.
 Dada (Thorax)
 Infeksi: tampak simetris, terlihat menggunakan otot
bantu pernafasan, pergerakan dinding dada tampak
simetris.
 Palpasi: taktil fremitus kiri dan kanan teraba sama
 Perkusi: paru-paru sonor, jantung pekak
 Auskultasi: terdengar suara mengi/ wheezing, suara
jantung S1 S2 tunggal dan ada suara tambahan (Ronchi).
 Abdomen
  Infeksi: tampak buncit, tidak ada lesi
 Auskultasi : bising usus 8 x/menit (Normal 5–30
x/menit)
 Perkusi : pada kuadran I terdengar pekak, pada kuadran
II terdengar timpani, pada kuadran III terdengar
timpani, pada kuadran IV terdengar timpani.
 Alat kelamin
Terpasang DC
 Ekstremitas:
 atas: tidak ada lesi/ luka, pergerakan abnormal
 bawah: tidak ada lesi/ luka, pergerakan normal

5 5

5 5
4
 INFEKSI (Back Bone)
Tidak Terdapat krepitasi, kifosis (-), lordosis(-),
skoliosis (-), deformitas (-)

F. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Klien mengatakan sebelumnya memang memiliki riwayat penyakit DM
dan hipertensi

G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan bahwa salah satu orang tuanya mempunyai riwanyat
DM

Genogram

Keterangan
: laki- laki meninggal : garis pernikahan
 : perempuan meninggal : tinggal serumah

: laki- laki : garis keturunan

: perempuan

: klien

Klien mengatakan dia adalah anak ke dua dari dua

bersaudara, dan isterinya adalah anak tunggal, mereka
memiliki empat orang anak 2 laki-laki dan 1 perempuan, dan
tinggal bersama

H. Pola Pemenuhan ADL:

 Kebutuhan Nutrisi
 Sebeum sakit : Keluarga klien mengatakan klien sebelum sakit
makan 3x sehari dengan porsi satu piring penuh dengan lauk,
sayur-sayuran dan minum 7-8 gelas 250 ml air dalam sehari
 Saat sakit : Dibantu Keluarga

 Pola Eliminasi
 Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien sebelum
sakit BAB 1-2 kali dalam sehari dan BAK 4-5 x per hari warna
kekuningan dan bau khas urine.
 Saat sakit : Keluarga klien mengatakan klien belum BAB hari
ini dan BAK terpasang DC.
 Pola Istirahat tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur
mudah tidur, tidur siang mulai jam 13.30 WITA – 15.00 WITA
dan tidur malam jam 22.00 – 05.00 WITA, klien mengatakan
saat bangun tidur merasa segar dan bertenaga lagi.
 Saat sakit : klien dalam keadaan semi coma
 Pola Aktivitas
 Sebelum sakit : Klien mengatakan saat dirumah klien hanya
bekerja ke sawah, klien mengatakan untuk beraktivitas
seperti berpindah, mandi, BAB dan BAK dilakukanya secara
mandiri.
  Saat sakit : dibantu keluarga

 Pola Kebersihan
 Sebelum sakit : Klien mengatakan saat di rumah klien mandi
2x/hari dan selalu menjaga kebersihannya.
 Saat sakit : dibantu keluarga

I. PEMERISAAN LABORATORIUM / RADIOLOGI

 Laboratorium tanggal 04/11/2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

WBC 11.98 10^3/uL 3.80 - 10.60
Neu% 75.8 % 50.0 – 70.0
Lym% 16.4 % 25.0 – 70.0
Mon% 7.3 % 2.0 – 8.0
Eos% 0.3 % 2.00 – 4.0
Bas% 0.2 % 0.0 – 1.0

RBC 5.12 10^6/uL 4.40 – 5.90

HGB 14.5 g/dL 13.2 – 17.3
HCT 43.4 fL 40,0 - 52,0
MCV 84.7 Pg 80,0 - 100.0
MCH 28.3 g/dl 26,0 - 34,0
MCHC 33.5 % 32,0 - 36,0
RDW-CV 14.1 fL 37,0 - 54,0
RDW-SD 50.1 11,5 - 14,5

PLT 281 x10^3/uL 150 - 440

MPV 6.1 fL 7.2 - 11,1
PDW 15.2 0.17 – 0.35
PCR 0.1712 % 9.0 - 17.0
13.0 – 43.0

 Hasil cek serum

Glukosa 40 mg/dL ( 70-115 mg/dL )
 Terapi Medis
 Oksigen 3 lpm
 Infus D10% 20 tpm
 Infus omeprazole 4mg/24 jam
 Injeksi Ceftriazone 1 g/12 jam
 Nebu combivent
 Injeksi paracetamol
  D40 bolus 3

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS: DM Ketidakstabilan
 Keluarga klien kadar glukosa
mengatakan klien hipoglikemia
darah
mempunyai riwayat
DM glukagon & epineprin
meningkat
DO: DO :
 K/U lemah
glikogenolisis
 Glukosa dalam darah
40 mg/dL

TTV: deficit glikogen

pada hepar
 Nadi : 116x/
menit
 TD :170/110 gula darah menurun
mmHg <60

 Suhu : 37,60C
 RR : 26x/menit ketidakstabilan
 (96-100) (dalam kadar glukosa darah
keadaan terpasang
O2)

DS: keluarga klien DM Bersihan jalan

mengatakan klien sesak napas
hipoglikemia
DO:
 Tidak mampu batuk glukagon & epineprin
meningkat
 sputum berlebih
 bunyi napas
glikogenolisis
berubah
 Nadi : 116x/
deficit glikogen
 menit pada hepar
 TD :170/110
mmHg
gula darah menurun
 Suhu : 37,60C <60

 RR : 26x/menit penurunan nutrisi ke

jaringan otak
 Spo2 : 96% (96-
100) (dalam respon ssp
keadaan terpasang
O2) penurunan darah & O2

dispnea

produksi sputum naik

bersihan jalan napas

tidak efektif

DS: DM pola napas tidak

efektif
 Keluarga klien hipoglikemia
mengatakan klien
sesak glukagon & epineprin
meningkat
DO:
 Menggunakan otot glikogenolisis
bantu napas
 Suara ronchi
 Bunyi napas deficit glikogen
berubah pada hepar
TTV
 Nadi : 116x/
menit gula darah menurun
 TD :170/110 <60

mmHg penurunan nutrisi ke

 Suhu : 37,60C jaringan otak

 RR : 26x/menit respon ssp

 SPO2 : 96% (96- penurunan darah & O2

100) (dalam
dispnea
keadaan terpasang
hiperventilasi
O2)
pola napas tidak
-   efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan kadar glukosa dalam darah b/d proses

penyakit DM
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d peningkatan produksi
sputum
3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sputum
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal No.DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Senin, I Setelah dilakukan 1. Pemberian obat Subkutan 1. Untuk mengembalikan

04/11/19 tindakan 2. Pemberian intravena kondisi kembali normal
keperawatan selama 3. Berikan glucagon, jika 2. Untuk mengembalikan
1x4 jam diharapkan kondisi kembali normal
perlu
klien menunjukkan 3. Untuk membuat glukosa
kadar glukosa dalam 4. Pertahankan kepatenan dalam darah ke batas
darah normal (70- jalan napas normal (70-155 mg/dL)
155 mg/dL) 5. Pertahankan akses IV, 4. Mepertahankan kecukupan
jika perlu oksigen dalam darah
6. Anjurkan monitor kadar 5. Mempermudah dalam
glukosa darah pemberian obat ataupun
cairan
6. Untuk mengetahui
perubahan glukosa dalam
darah
Senin, II Setelah dilakukan Manajemen jalan napas 1. Untuk mengetahui
04/11/19
tindakan 1. Kaji frekuensi frekuensi dan kedalaman
keperawatan selama kedalaman pernapasan pernapasan
1x4 jam diharapkan dan ekspansi dada 2. Kongesti alvolar
klien menunjukkan 2. Observasi pola batuk mengakibatkan batuk
keefektifan pola dan karakter secret kering/iritatif
nafas, 3. Berikan pada klien 3. Posisi membantu
Kriteria hasil : posisi semi fowler memaksimalkan ekspansi
 Menunjukkan jalan 4. Kolaborasi dengan paru dan menurunkan
nafas yang paten dokter untuk pemberian upaya pernapasan
nebulizer 4. Memaksimalkan
 (klien tidak 5. Kolaborasi dalam pernapasan dan
merasa tercekik, pemberian oksigen penurunan kerja napas
irama nafas, tambahan
frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah,
nadi,pernafasan)
Senin, III Setelah dilakukan 1.Monitor pola napas 1. Mengetahui pola napas
04/11/19 2.Monitor sputum klien
tindakan
3.Posisikan semi fowler / 2. Untuk mengetahui ada
keperawatan selama
fowler sumbatan dan berapa
1x4 jam diharapkan 4.Berikan oksigen banyak sumbatan
klien memperbaiki 5.Berikan minum hangat 3. Memberikan kenyamanana
6.Atur posisi tidur yang dan mengurangi sesak
pola napas
disukai 4. Untuk melonggarkan
Kriteria hasil : 7.Atur posisi yang jalan panas
 Pola napas mengurangi sesak 5. Melonggarkan pernafasan
8.Hindari posisi yang 6. Memberikan kenyamanan
kembali normal
meningkatkan Nyeri 7. Membuat pola napas baik
 Tidak ada sputum 9.Minimalkan gesekan dan dan memberi kenyamanan
tarikan saat mengubah 8. Memberikan kenyamanan
posisi
9. Memberikan kenyamanan
 IMPLEMENTASI

No.Dx Tanggal/jam Implementasi Paraf

I Senin, 1. Pemberian obat Subkutan
04/11/19 2. Pemberian intravena
3. Berikan glucagon, jika perlu
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Pertahankan akses IV, jika perlu
6. Anjurkan monitor kadar glukosa darah

II Senin, 1. Observasi pola batuk dan karakter secret

04/11/19 2. Berikan pada klien posisi semi fowler
3. Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian nebulizer

III Senin, 1. Monitor pola napas

04/11/19 2. Monitor sputum
3. Posisikan semi fowler / fowler
4. Berikan oksigen
5. Atur posisi yang mengurangi sesak
 EVALUASI

Tanggal/jam No.Dx Evaluasi TTD

Senin, I S :
04/11/19 
DO: O :
 KU lemah
 GDS 74

TTV
 Nadi : 116x/ menit
 TD :150/100 mmHg
 Suhu : 37,60C
 RR : 26x/menit
 Spo2 : 96% (96-100) (dalam keadaan terpasang O2)
A :
 Masalah teratasi

P P : intervensi Dihentikan
Senin, II S :
04/11/19
O:
 Terdengar suara napas berbeda
 Terpasang O2
 Terdengar suara napas tambahan (ronchi)
 Terpasang infuse
 TTV
 Nadi : 116x/ menit
 TD :150/100 mmHg
 Suhu : 37,60C
 RR : 26x/menit
 Spo2 : 96% (96-100) (dalam keadaan terpasang O2)

A: Masalah tidak teratasi

P: lanjutkan intervensi

Senin, III S:
04/11/19

O:
 KU lemah
 Terdengar suara napas berbeda
 Terpasang O2
 Terdengar suara napas tambahan (ronchi)
 Terpasang infuse

TTV
 Nadi : 116x/ menit
 TD :150/100 mmHg
 Suhu : 37,60C
 RR : 26x/menit
  Spo2 : 96% (96-100) (dalam keadaan terpasang O2)

A:
 masalah tidak teratasi se
P: lanjutkan intervensi
 Manajemen nyeri
 Manajemen lingkungan
 Dukung tidur
 DISCHARGE PLANNING

□ Nama/Initial : “Tn.B”
□ Umur : 56 tahun
□ Alamat : Tempos daye (Gerung)
□ Tanggal MRS : 04/10/2019
□ Tgl Pengkajian : 04/10/2019
□ No. Registrasi : 726327
□ Dx. Medis : Hipoglikemia + Pneumonia

Subyektif :

Obyektif :
 Keadaan umum lemah.
 Terpasang infuse D10% 20 tpm
 Terpasang O2
 Nadi : 116x/ menit
 TD :150/100 mmHg
 Suhu : 37,60C
 RR : 26x/menit
 Spo2 : 96% (96-100)

Assesment :
 Masalah belum teratasi.
Planning :
 Lanjutkan intervensi.
Intervention:
5. Observasi pola batuk dan karakter secret
6. Berikan pada klien posisi semi fowler
7. Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan
8. Monitor pola napas
9. Monitor sputum
10. Posisikan semi fowler / fowler
11. Berikan oksigen
12. Atur posisi yang mengurangi sesak
13. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian nebulizer

Evaluasi :
S :
O : keadaan umum lemah (semi coma), terpasang infus,
terpasang O2, suara napas abnorma
Keterangan : Pindah Ruangan / Rujuk / Meninggal dunia
Apabila Pindah Ruangan / Rujuk : Catatan Penting,
Meliputi : Tindakan yamg telah dilakukan, tindakan
yang belum dilakukan, Hal yang perlu diperhatikan,
& Kewaspadaan

Ttd,

_____________________________
Nama Petugas/Ka. Tim (Mahasiswa)
 REPORTASE TRIAGE

Nama : Tn”A”
Umur : 56 tahhun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Keadaan Saat MRS (First Triage): klien datang ke IGD pada tangggal
04/11/19 dengan keluhan tidak tiba tiba sadarkan diri dari sore
hari, memiliki riwayat penyakit DM + hipertensi

• Airway
Jalan Napas : Patent □ Ada sumbatan
Jenis: □ Lidah Jatuh Kebelakang
□ Sekret
□ Benda Asing
Suata Nafas: □ Gurling
Stridor
□ Snoring
• Breathing
Fungsi Nafas : Spontan Tidak Spontan
Ekspansi dada Maksimal Tidak Maksimal
Pergerakan Dada Simetris Tidak Simetris

Ronchi : - / +
Wheezing : - / +
Respirasi Rate : 16-28 x/mnt < 16x/mnt
> 28 x/mnt: 24 x/mnt

Apneu
Dispneu
Takipneu
Bradipneu
• Circulation
Nadi : □ Normal : 87 x/mnt Tidak Normal :
Takikardia

Bradikardia

TD : Normal :- mmHg Tidak Normal : 170/110 mmHg

Hipertensi
Hipotensi

Akral : Hangat Dingin

Perdarahan Ringan
Sedang
Berat

Keterangan Lain :
Fraktur :tidak ada

Kesadaran : composmettis (CM)

GCS : E : 1 V : 2 M : 2 = 5
 Lainnya : -
KATEGORI :
EMERGENCY
URGENT
AMBULATORY
DIED

Kesimpulan : P1 / P2 / P3 / P0

Petugas TRIAGE
Observer : 1 Danial yusi gufran
Observer : 2
Keterangan : Pindah Ruangan / Rujuk / Meninggal dunia
Apabila Pindah Ruangan / Rujuk : Catatan Penting,
Meliputi : Tindakan yamg telah dilakukan, tindakan
yang belum dilakukan, Hal yang perlu diperhatikan,
& Kewaspadaan

Ttd,

_____________________________
Nama Petugas/Ka. Tim (Mahasiswa)