LAPORAN PENDAHULUAN

PADA Ny. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS ILEUS OBSTRUKSI

DI RUANG BEDAH GLADIOL RSUD Dr. SOETOMO
TANGGAL 13 – 18 APRIL 2020

Oleh :
NANIK WIDYASTUTI
131923143003

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTASKEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020
 ILEUS OBSTRUKSI

I. DEFINISI
Ileus obstruksi adalah pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik misalnya oleh

strangulasi, invaginasi, atau sumbatan di dalam lumen usus. Terdapat dua jenis obstruksi

yaitu obstruksi sederhana dan obstruksi strangulasi. Obstruksi sederhana adalah obstruksi

yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Sedangkan obstruksi strangulasi ada

pembuluh darah yang terjepit sehingga bisa terjadi iskemia yg akan berakhir dengan nekrosis

atau gangren yg ditandai dengan gejala umum berat yg disebabkan oleh toksin dari jaringan

gangren (Wim de Jong, 2005).

Ileus Obstruktif disebut juga Ileus Mekanis (Ileus Dinamik). Suatu penyebab fisik

menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik baik sebahagian maupun total. Ileus

obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang

melingkari.

II. KLASIFIKASI ILEUS OBSTRUKSI

1. Menurut sifat sumbatannya ada 2 :

a. Obstruksi biasa (simple obstruction) yaitu penyumbatan mekanis di dalam lumen

usus tanpa gangguan pembuluh darah, antara lain karena atresia usus dan neoplasma

b. Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen usus disertai oklusi

pembuluh darah seperti hernia strangulasi, intususepsi, adhesi, dan volvulus.

2. Menurut letak sumbatannya ada 2 :

a. Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus

b. bstruksi rendah, bila mengenai usus besar

3. Menurut etiologinya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 3 :

1. Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) yaitu yang disebabkan oleh adhesi (postoperative),

hernia (inguinal, femoral, umbilical), neoplasma (karsinoma), dan abses

intraabdominal.

2. Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding usus, biasanya terjadi karena kelainan kongenital

(malrotasi), inflamasi (Chron’s disease, diverticulitis), neoplasma, traumatik, dan

intususepsi.

3. Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu penyebabnya dapat berada di dalam usus,

misalnya benda asing, batu empedu.

Gambar sistem pencernaan manusia

III. MANIFESTASI KLINIS

1. Obstruksi sederhana

Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang

menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama.

Nyeri abdomen bervariasi dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian

atas. Obstruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah periumbilikal atau

nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya. Kejang hilang timbul dengan adanya fase bebas

keluhan. Muntah akan timbul kemudian, waktunya bervariasi tergantung sumbatan. Semakin

distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu terjadi

terutama pada obstruksi komplit.

Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat

kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen

dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di

daerah distal. Peristaltik usus yang mengalami dilatasi dapat dilihat pada pasien yang kurus.

Bising usus yang meningkat dan metabolic sound dapat didengar sesuai dengan timbulnya

nyeri pada obstruksi di daerah distal.

2. Obstruksi disertai proses strangulasi

Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. Hal

yang perlu diperhatikan adalah adanya bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda

strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak

menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.
3. Obstruksi pada kolon

Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya

terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau

peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau

obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada

penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal

mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan

tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan

valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum

karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan

menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang

kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya

massa menunjukkan adanya strangulasi.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laborat : Darah Lengkap

HB (hemoglobin), PCV (volume sel yang ditempati sel darah merah) : meningkat

akibat dehidrasi. Leukosit : normal atau sedikit meningkat ureum + elektrolit, ureum

meningkat, Na+ dan Cl- rendah.

2. Pemeriksaan thorak : diafragma meninggi akibat distensi abdomen

3. Pemeriksaan Radiologi : foto polos abdomen dan closed loop

- Usus halus (lengkung sentral, distribusi nonanatomis, bayangan valvula connives

melintasi seluruh lebar usus) atau obstruksi besar (distribusi perifer/bayangan

haustra tidak terlihat di seluruh lebar usus)

- mencari penyebab (pola khas dari volvulus, hernia, dll)

 4. Endoskopi : meliputi rektosigmoidoskopi dan kolonoskopi.

Gambar ileus obstruksi :

V. V. PATOFISIOLOGI

Semua peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa

memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau non mekanik.

Perbedaan utama adalah pada obstruksi paralitik peristaltik dihambat dari permulaan,

sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten,

dan akhirnya hilang. Sekitar 6-8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari.

Sebagian besar cairan diasorbsi sebelum mendekati kolon. Perubahan patofisiologi utama

pada obstruksi usus adalah adanya lumen usus yang tersumbat, ini menjadi tempat

perkembangan bakteri sehingga terjadi akumulasi gas dan cairan (70% dari gas yang

tertelan). Akumulasi gas dan cairan dapat terjadi di bagian proksimal atau distal usus.

Apabila akumulasi terjadi di daerah distal mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan

intra abdomen dan intra lumen. Hal ini dapat meningkatkan terjadinya peningkatan

permeabilitas kapiler dan ekstravasasi air dan elektrolit di peritoneal. Dengan peningkatan

permeabilitas dan ekstravasasi menimbulkan retensi cairan di usus dan rongga peritoneum

mengakibatakan terjadi penurunan sirkulasi dan volume darah. Akumulasi gas dan cairan di
bagian proksimal mengakibatkan kolapsnya usus sehingga terjadi distensi abdomen. Terjadi

penekanan pada vena mesenterika yang mengakibatkan kegagalan oksigenasi dinding usus

sehingga aliran darah ke usus menurun, terjadilah iskemi dan kemudian nekrotik usus. Pada

usus yang mengalami nekrotik terjadi peningkatan permeabilitas kapiler dan pelepasan

bakteri dan toksin sehingga terjadi perforasi. Dengan adanya perforais akan menyebabkan

bakteri akan masuk ke dalam sirkulasi sehingga terjadisepsisdanperitonitis.

Masalah lain yang timbul dari distensi abdomen adalah penurunan fungsi usus dan

peningkatan sekresi sehingga terjadi peminbunan di intra lumen secara progresif yang akan

menyebabkan terjadinya retrograde peristaltic sehingga terjadi kehilangan cairan dan

elektrolit. Bila hal ini tidak ditangani dapat menyebabkan syok hipovolemik. Kehilangan

cairan dan elektrolit yang berlebih berdampak pada penurunanan curah jantung sehingga

darah yang dipompakan tidak dapat memenuhi kebutuhan seluruh tubuh sehingga terjadi

gangguan perfusi jaringan pada otak, sel dan ginjal. Penurunan perfusi dalam sel

menyebabkan terjadinya metabolisme anaerob yang akan meningkatkan asam laktat dan

menyebabkan asidosis metabolic. Bila terjadi pada otak akan menyebabkan hipoksia jaringan

otak, iskemik dan infark. Bila terjadi pada ginjal akan merangsang pertukaran natrium dan

hydrogen di tubulus prksimal dan pelepasan aldosteron, merangsang sekresi hidrogen di

nefron bagian distal sehingga terjadi peningaktan reabsorbsi HCO3- dan penurunan

kemampuan ginjal untuk membuang HCO3. Hal ini akan menyebabkan terjadinya alkalosis

metabolic.

VI. PENATALAKSANAAN ILEUS OBSTRUKSI

Penatalaksanaan obstruksi ileus sekarang dengan jelas telah menurunkan angka morbiditas

dan mortalitas. Hal ini terutama disebabkan telah dipahaminya dengan tepat patogenesis
penyakit serta perubahan homeostasis sebagai akibat obstruksi usus.

Pada umumnya penderita mengikuti prosedur penatalaksanaan dalam aturan yang tetap.

1. Persiapan penderita.

Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosa obstruksi ileus

secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita yang baik, obstruksinya

berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi :

- Dekompressi usus.

- Koreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa.

- Atasi dehidrasi.

- Mengatur peristaltik usus yang efisien berlangsung selama 4-24 jam sampai saatnya

penderita siap untuk operasi.

2. Operatif.

Bila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 3 hal yang perlu :

- Berapa lama obstruksinya sudah berlangsung.

- Bagaimana keadaan/fungsi organ vital lainnya, baik sebagai akibat obstruksinya

maupun kondisi sebelum sakit.

- Apakah ada risiko strangulasi.

Kewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada obstruksi ileus yang ditolong

dengan cara operatif pada saat yang tepat, angka kematiannya adalah 1% pada 24 jam

pertama, sedangkan pada strangulasi angka kematian tersebut 31%. Pada umumnya dikenal 4

macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus.

a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk

membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan

oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang
 tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya

pada Ca stadium lanjut.

d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk

mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi

strangulata, dan sebagainya.

Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh

karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid

obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan

anastomosis.

3. Pasca bedah

Suatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus yang masih

ada. Pada tindakan operatif dekompressi usus, gas dan cairan yang terkumpul dalam lumen

usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena catatan tersebut mengandung banyak

bahan-bahan digestif yang sangat diperlukan. Pasca bedah tidak dapat diharapkan fisio

logi usus kembali normal, walaupun terdengar bising usus. Hal tersebut bukan berarti

peristaltik usus telah berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorpsi

sama sekali belum baik. Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan

disertai diare pasca bedah. Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta

menjaga keseimbangan asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada

pasca bedahnya. Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi,

monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6 - 7 hari pasca bedah.

Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan sepsis. Gambaran kliniknya

biasanya mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan

spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting.
 VII. WOC ILEUS OBSTRUKTIF

Obstruksi paralitik Obstruksi mekanik

(peritonitis,sepsis,dll) (neoplasma,hernis,perlekatan,benda asing,dll)

Penyempitan lumen usus

Passase usus terganggu

Akumulasi gas cairan dlm lumen usus

OBSTRUKSI USUS

Proksimal Distal

Usus kolaps peningkatan tek. Intra abdomen dan intralumen

Distensi abdomen pe permeabilitas kapiler dan ekstravasasi

Penekanan vena mesenterika retensi cairan di usus dan rongga peritonium

Kegagalan oksigenasi dinding usus pe sirkulasi dan volume darah

Nyeri akut Iskemia
D.0077
Nekrotik usus pe fx.usus dan hilangnya kemampuan intestinal dlm

Peningkatan permeabilitas kapiler dan peningkatan sekresi proses material feces

Pelepasan bakteri dan toksin

perforasi penimbunan di intralumen Konstipasi

D.0049
sepsis dan peritonitis secara progesif

tindakan operasi

kurang terpapar informasi retrogade peristaltik

kehilangan cairan dan elektrolit pe volume cairan

Ansietas ekstraseluler secara berlebih
D.0080
Resiko ketidakseimbangan elektrolit
D.0037
Resiko syok
D.0039

Resiko penurunan
curah jantung
D.0008
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

a. Identitas px : meliputi nama,umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, suku bangsa,

pekerjaan, alamat px.

b. Keluhan utama : apakah ada keluhan nyeri, kram, kembung, bisa BAB/tidak, bisa

flatus/tidak

c. Riwayat penyakit sekarang : apakah ada nyeri perut, mual/muntah

d. Riwayat penyakit dahulu : apakah ada penyakit hipertensi, DM, maupun alergi, dll

e. Riwayat penyakit keluarga : apakah ada riwayat keluarga yg menderita hipertensi,

DM maupun penyakit keturunan lainnya

f. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : apakah ada riwayat merokok, minum

alkohol, dan sering mengkonsumsi obat-obatan.

II. PEMERIKSAN FISIK

a. B1 ( breathing ) : pada inpeksi apakah px terlihat sesak nafas, penggunaan otot bantu

pernafasan, peningkatan frekuensi pernafasan. Pada auskultasi apakah ada suara nafas

tambahan. Pada palpasi apakah teraba perut acites sehingga mempengaruhi frekuensi

nafas px, dan pada perkusi apakah teraba perut kembung

b. B2 ( blood ) : apakah ada peningkatan nadi, tekanan darah

c. B3 ( brain ) : -

d. B4 ( bladder ) : biasanya ada gangguan eliminasi uri (retensi uri)

e. B5 ( bowel ) : biasanya px mengalami eliminasi alvi (tidak bisa BAB)

f. B6 ( bone ) : apakah ada alergi, malaise

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan kram abdomen sekunder terhadap distensi dinding

usus.

2.  Deficit nutrisi berhubungan dengan mual, muntah

3. Ansietas berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi prosedur operasi

4. Konstipasi berhubungan dengan hilangnya kemampuaan intestinal

5. Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan mual, muntah

6. Resiko syok berhubungan kekurangan volume cairan

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan kram abdomen sekunder terhadap distensi dinding

usus ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada perut, perut kembung.

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4 jam, maka tingkat nyeri

menurun (L.08066)

Kriteria hasil : - keluhan nyeri menurun (5) : skala 0-1

-frekuensi nadi membaik (5) : nadi normal 80 x/mnt

-ketegangan otot menurun(5) : otot tdk tegang lagi krn menahan nyeri

-meringis menurun (5) : px tdk meringis kesakitan

-tekanan darah membaik (5) : TD normal 120/80 mmHg

 Intervensi : Manajemen nyeri (I.08238)

1. identifikasi skala nyeri

2. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,, kualitas, intensitas nyeri

3. identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

4. berikan tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri (misal;

kompresnhangat/dingin, terapi musik, dll)

5. kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misal : kebisingan)

6. jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

7. kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

2.  Defisit nutrisi berhubungan dengan muntah ditandai dengan pasien mengatakan mual,

pasien tampak muntah

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam status nutrisi membaik

(L.03030)

Kriteris hasil : - nafsu makan membaik (5) : setiap makan habis 1 porsi

-nyeri abdomen menurun (5) : tidak nyeri abdomen

-bising usus membaik (5) : normal 12x/mnt

- IMT membaik (5)

-Membran mukosa membaik (5) : lembab

Intervensi : Manajemen nutrisi (I.03119)

1. identifikasi status nutrisi

2. identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi

3. monitor berat badan

4. berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

5. berikan suplemen makanan jika perlu

 6. ajarkan diet yg diprogramkan

7. kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan

8. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yg

dibutuhkan

3. Ansietas berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi prosedur operasi ditandai

dengan px tampak tegang dan khawatir ttg kondisi yg dihadapi

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, tingkat ansietas menurun

(L.09093)

Kriteria Hasil : - perilaku gelisah menurun (5) : px tampak tenang

-verbalisasi khawatir akibat kondisi yg dihadapi menurun (5) : tdk sering

bertanya ttg gejala yang sering muncul

-frekusndi nadi membaik (5) : nadi normal 80 x/mnt

-tekanan darah membaik (5) : TD 120/80 x/mnt

Intervensi : Terapi relaksasi (I 09326)

1. identifikasi tehnik relaksasi yg pernah efektif digunakan

2. monitor respon terhadap terapi relaksasi

3. gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama

4. gunakan relaksasi sbg strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis

lain

jika perlu

5. jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yg tersedia

6. demonstrasikan dan latih tehnik relaksasi (misal : nafas dalam, peregangan)

 DAFTAR PUSTAKA

Abdullah, M & Firmansyah, A. 2012. Critical appraisal on journal of clinical trial.

The Indonesian Journal Medicine. 4 (44):337-347.http://www.inaactamedica.org.

American cancer Society (ACS). 2014. Global cancer facts & figures 2nd Edition.
http://www.breastcancer.org/symptoms/understand_bc/stat_istics.

Andarmoyo,S 2013. Konsep dan proses keperawatan nyeri. Yogyakarta : Ar-Ruz

Media.

Dermawan, D : Rahayuningsih, T, 2010. Keperawatan Medikal Bedah Sistem

Pencernaan. Yogyakarta: Gosyen.

Indrayani,M.N. 2013. Diagnosis Dan Tatalaksana Ileus Obstruksi. Denpasar:

Universitas udayana.
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. A DENGAN DIAGNOSA ILEUS OBSTRUKSI
DI RUANG BEDAH GLADIOL RSUD Dr. SOETOMO
TANGGAL 13 – 18 APRIL 2020

Oleh :
NANIK WIDYASTUTI
131923143003

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTASKEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 13 – 04 - 2020 Jam Masuk : 14.00

Tanggal Pengkajian : 14 – 04 - 2020 No. RM : xx
Jam Pengkajian : 10.00 Diagnosa Masu : ileus obstruksi
Hari rawat ke : 2

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. A
2. Umur : 50 tahun
3. Suku/ Bangsa : jawa/indonesia
4. Agama : islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : ibu rumah tangga
7. Alamat : surabaya
8. Sumber Biaya : mandiri

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: nyeri pada lapang perut,kadang – kadang terasa kram dan kembung

Riwayat Penyakit Sekarang: px mengeluh mual dan muntah sejak 1 bulan yang lalu. Pasien kmd dirawat di RS
dan sekarang muncul keluahan nyeri perut, kram dan kembung. 2 hari lagi px direncanakan untuk operasi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : tidak

Riwayat penggunaan obat : tidak

3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis ; tidak ada

Makanan ya tidak jenis ; tidak ada

 Lain-lain ya tidak jenis ; tidak ada

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

5. Lain-lain:
Px tidak ada riwayat penyakit kanker.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak

- Jenis : …………………........................................................................
- Genogram

Masalah Keperawatan :
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan: Tidak ada masalah keperawatan
Alkohol ya tidak keterangan…………………….........................................................

Merokok ya tidak

keterangan…………………….........................................................

Obat ya tidak

keterangan…..............................................................………………

Olahraga ya tidak

keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,5°C N : 80 x/mnt T : 120/70 mmHg RR : 20 x/mnt

Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR: 20 x/mnt
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif

Sekret: tidak ada Konsistensi :......................

Warna:.......... Bau :..................................

c. Penggunaan otot bantu nafas:

Tidak terlihat penggunaan otot bantu pernafasan
 d. PCH: ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Friction rub : tidak ada
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial Masalah Keperawatan :

Ronki Wheezing Tidak ada masalah

keperawatan
Crackles

i. Alat bantu napas ya tidak

Jenis................................................ Flow..............lpm

j. Penggunaan Water Seal Drainage (WSD):

- Jenis : ......................................................................................................................
- Jumlah cairan : ......................................................................................................................
- Undulasi : ......................................................................................................................
- Tekanan : ......................................................................................................................
k. Tracheostomy: ya tidak
....................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
l. Lain-lain:
Tidak ada

3. Sistem Kardio vaskuler

a. TD: 120/70 mmHg
b. N: 80 x/mnt Masalah Keperawatan :
c. RR : 20 x/mnt
d. Keluhan nyeri dada: ya tidak Tidak ada masalah
P :................................................................... keperawatan
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
e. Irama jantung: reguler ireguler
f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....

g. Ictus Cordis: normal

h. CRT : < 2 detik
i. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun
k. JVP (Jugularis Venous Pressure): tidak ada
l. CVP (Central Venous Pressure): tidak ada
m. CTR (Cardio Thoracic Rasio) : tidak ada
n. ECG & Interpretasinya:
Sinus rhytem
Lain-lain :
Tidak ada
4. Sistem Persyarafan
a. S : 36,5 °C
b. GCS : 4-5-6

c. Refleks fisiologis patella triceps biceps

d. Refleks patologis babinskybrudzinsky kernig Masalah Keperawatan :
e. Keluhan pusing ya tidak
P :................................................................... Tidak ada masalah
keperawatan
Q :...................................................................

R :...................................................................

S :...................................................................

T :...................................................................

f. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.:....................................................................
N9 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : normal tidak Ket.: ……..............................................................

g. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

h. Sclera anikterus ikterus
i. Konjunctiva ananemis anemis
j. Isitrahat/Tidur :......8........... Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada
k. IVD (Internal Ventricular Drainage ) : tidak ada
l. EVD (Eksternal Ventricular Drainage) : tidak ada
m. ICP (Intracranial Pressure) : tidak ada
n. Lain-lain:
Tidak ada

5. Sistem perkemihan Masalah Keperawatan

a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak Tidak ada masalah
c. Ulkus: Ada Tidak keperawatan
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
Tidak ada keluhan kencing
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .......................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : 100 - 150 ml/jam
 Warna kuning jernih
Bau : khas urine
Kandung kemih : Membesar ya tidak
h. Nyeri tekan ya tidak
i. Intake cairan oral : 800 - 1000 cc/hari parenteral : ……… cc/hari
j. Balance cairan:
Tidak terkaji
o. Lain-lain:
Tidak ada Masalah Keperawatan :
6. Sistem pencernaan
a. TB : 150 cm BB : 45 kg - Resiko ketidakseimbangan Elektrolit
b. IMT : 20 Interpretasi : normal - nyeri akut
c. LOLA :...............

d. Mulut: bersih kotor berbau

e. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
j. Peristaltik : 2 x/menit
k. BAB: 3-4 hari Terakhir tanggal : 12-4-2020
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Diet: lunak cair
n. Diet Khusus:
Diet rendah serat
o. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 2x/hari
p. Porsi makan: habis tidak Keterangan : setiap makan cuma habis
3 – 4 sendok karena mual muntah
q. Lain-lain:
Px mual dan muntah sejak 1 bulan yang lalu

7. Sistem penglihatan

r. Pengkajian segmen anterior dan posterior:

Masalah Keperawatan :
OD OS Tidak ada masalah
Normal Visus Normal
keperawatan
Normal Palpebra Normal

Normal Conjunctiva Normal

Normal Kornea Normal

 Normal BMD Normal

Normal Pupil Normal

Normal Iris Normal

Normal Lensa Normal

Normal TIO Normal

s. Keluhan nyeri: ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
t. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
u. Pemeriksaan penunjang lain: tidak ada
v. Lain-lain:
Tidak ada

7. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:

OD OS
Normal Aurcicula Normal Masalah Keperawatan :

normal MAE normal Tidak ada masalah

keperawatan

normal Membran normal

Tymhani

normal Rinne normal

normal Weber normal

normal Swabach normal

 b. Tes Audiometri: -

c. Keluhan nyeri: ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................

e. Alat bantu Dengar tidak ada

f. Lain-lain:
Tidak ada

8. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5
5 5

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak Masalah Keperawatan :
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya tidak Tidak ada masalah
- Jenis :................... keperawatan
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: normal
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
 Drain : ada tidak
- Jumlah :...................

- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : normal, bergerak bebas (Range of Motion)
o. POD : tidak ada (Prevention of Disability)
p. Cardinal Sign : normal T ; 120/70 mmHg
q. Lain-lain:
Tidak ada

9. Sistem integumen
a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS KETERBATASAN TIDAK ADA
SANGAT TERBATAS 4
SENSORI SEPENUHNYA RINGAN GANGGUAN
TERUS MENERUS
KELEMBABAN SANGAT LEMBAB KADANG2 BASAH JARANG BASAH 3
BASAH
LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN 4
JALAN
IMMOBILE KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI SANGAT TERBATAS 4
SEPENUHNYA RINGAN KETERBATASAN
KEMUNGKINAN
NUTRISI SANGAT BURUK ADEKUAT SANGAT BAIK 2
TIDAK ADEKUAT
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN 3
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI 20
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

b. Warna: normal (coklat)

c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis: ya tidak
Masalah Keperawatan :
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak Tidak ada masalah
g. Urtikaria: ya tidak keperawatan
h. Lain-lain:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................

10. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak Tidak ada masalah
c. Hipoglikemia: ya tidak
keperawatan
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya tidak
Jenis..................................................................
- Lama luka :...................
- Warna :...................
- Luas luka :...................
- Kedalaman :...................
- Kulit kaki :...................
 - Kuku kaki :...................
- Telapak kaki :...................
- Jari kaki :...................
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
- Tahun :...................................
- Jenis Luka :...................................
- Lokasi :...................................
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika ya:

Jika ya:
- Tahun :...................................
- Lokasi :...................................
f. ABI:................................... (Ankle Brachial Index)
g. Lain-lain:
Tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Masalah keperawatan :
Takut akan penyakitnya yg semakin parah tapi juga takut akan dioperasi ansietas berhubungan
dengan kurang terpapar
informasi
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri:
Tidak ada

e. Lain-lain:
Tidak ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Kebersihan diri:
Px mampu menjaga kebersihan diri secara mandiri
Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah

b. Kkemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:
- Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri keperawatan
- Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah Tidak ada masalah
keperawatan

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Px mampu beribadah secara mandiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Hasil lab : Hb 12,5 WBC 14,25 LED 23,45

PLT 180 CRP 7,0
Natrium 120 mmol/L
Kalium 3,0 mmol/L
Klorida 90 mmo/L

TERAPI : cefotaxim 3x1 gr diet rendah serat 3x

Paracetamol drip 3x500 mg pasang ngt jika perlu
Omeperazole onj 3x1

DATA TAMBAHAN LAIN

Foto polos abdomen 3 posisi : ileus obstruksi letak tinggi

Tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling distal di iliocaecal junction) dan kolaps usus
di distal sumbatan. Penebangan dinding usus halus yang mengalami dilatasi memberikan gambaran herring
bone appearance, karena dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra
dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta. Tampak air fluid level pendek-pendek berbentuk seperti tangga
yang disebut step ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi.

Surabaya, 14 april 2020

(Nanik Widyastuti)
 ANALISIS DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

14- 04-2020 DS:

- px mengeluh nyeri di Distensi abdomen Nyeri akut
lapang perut
kadang – kadang perut
terasa kram dan
Peningkatan
kembung
tek.intralumen
DO :
- P ; nyeri
Iskemia
Q ; seperti ditusuk –
tusuk
Nyeri akut
R ; di lapang perut
S ; skala nyeri 4- 6
T ; muncul secara
mendadak
- Px tampak meringis
menahan sakit
- Px gelisah
- Frekuensi nadi
meningkat : N
110x/mnt
- Posisi px tampak
menahan nyeri ; kedua
kaki ditekuk

DS : px mengatakan mual muntah

13-04-2020 Penurunan fx. Usus dan Resiko
sejak 1 bulan yang lalu peningkatan sekresi ketidakseimbangan
elektrolit
DO :
- Px tampak mual Retrogade peristaltik
- Px muntah
- Porsi makanan tdk Mual,muntah
 habis : hanya 3-4
Kehilangan cairan dan
sendok tiap makan
elektrolit
- Hasil lab SE :
Natrium 120
mmol/L Resiko
Kalium 3,0 mmol/L ketidakseimbangan
Klorida 90 mmo/L elektrolit

DS : pasien mengatakan cemas

09-04-2020 dengan kondisinya sekarang
nekrosis usus
dan takut jika di operasi Ansietas
DO :
perforasi usus
- Px sering bertanya ttg
prosedur operasi

- Px sering bertanya ttg

penyakitnya peritonitis
- Px tampak gelisah
- Frekuensi nadi
operasi
meningkat 110 x/mnt

kurang terpapar
informasi

ansietas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan kram abdomen terhadap distensi dinding usus

ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada perut, perut kembung.

2.  Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan muntah ditandai dengan

pasien mengatakan mual, pasien tampak muntah

3. Ansietas berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi prosedur operasi ditandai

dengan px tampak tegang dan khawatir ttg kondisi yg dihadapi

RENCANA INTERVENSI
Hari/Tangga Wakt Diagnosis Keperawatan Intervensi
l u (Tujuan, Kriteria Hasil)
Selasa / 14-04- 10.00 Nyeri akut berhubungan dengan Manajemen nyeri (I.08238)
2020 kram abdomen terhadap distensi 1. identifikasi skala nyeri
dinding usus ditandai dengan R : mengkaji perubahan dlm tingkat nyeri
pasien mengeluh nyeri pada perut, 2. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
perut kembung. intensitas nyeri
R : membantu mengevaluasi nyeri dan peredaan nyeri
Tujuan : setelah dilakukan asuhan 3. identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
keperawatan selama 4 jam, maka R : dapat menentukan tindakan dalam mengurangi nyeri
tingkat nyeri menurun (L.08066) 4. berikan tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri (misal;
kompresnhangat/dingin, terapi musik, dll)
Kriteria hasil : R : dapat menghasilkan peredaan yg lebih efektif
- keluhan nyeri menurun (5) : 5. kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misal : kebisingan)
skala 0-1 R : dapat membantu mencegah munculnya nyeri
- frekuensi nadi membaik (5) : 6. jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
nadi R : dapat mengidentifikasi faktor faktor yg menyebabkan nyeri
normal 80 x/mnt 7. kolaborasi pemberian analgetik jika perlu ( misal paracetamol drip
-- ketegangan otot menurun(5) : 3x500 mg )
otot R : analgetik akan membantu mengurangi nyeri dengan cepat
tdk tegang lagi krn menahan
 nyeri -meringis
menurun (5) : px tdk
meringis Kesakitan
-tekanan darah membaik (5) : TD
Selasa / 14-014- 11.00 Manajemen cairan (I.03098)
normal 120/80 mmHg
2020 1. observasi status dehidrasi (misal; nadi,akral,tekanan darah )
R : untuk mencegah px,jatuh dlm kondisi dehidrasi
Resiko ketidakseimbangan 2. monitor hasil pemeriksaan laborat; natrium, kalium, klorida
elektrolit berhubungan dengan R : untuk mengantisipasi terjadinya syok
muntah ditandai dengan pasien 3. catat intake dan output serta balans cairan 24 jam
mengatakan mual, pasien tampak R : supaya cairan tercukupi sesuai kebutuhan
muntah 4. berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
R: mencegah terjadinya dehidrasi
Tujuan : setelah dilakukan asuhan 5. berikan cairan intravena jika perlu
keperawatan selama 2x24 jam R : untuk mencegah terjadinya hipovolemi
maka keseimbangan elektrolit 6. kolaborasi pemberian terapi medis lainnya ( misal pemberian
meningkat (L.03021) Antibiotik cefotaxi 3x1 gr )
R : mencegah terjadinya kecacatan
Kriteria hasil :
-serum natrium membaik (5) ;
135-
145
-serum kalium membaik (5) : 3,5-
5
-serum klorida membaik (5) : 98-
Selasa/ 14-04- 108 Terapi relaksasi (I 09326)
11.30
2020 1. identifikasi tehnik relaksasi yg pernah efektif digunakan
R : dengan relaksasi akan membantu mengurangi ketegangan otot
2. monitor respon terhadap terapi relaksasi

Ansietas berhubungan dengan R : diharapkan dengan relaksasi akan membantumengurangi

kurang terpaparnya informasi kecemasan

prosedur operasi ditandai dengan 3. gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
px tampak tegang dan khawatir ttg R : membuat suasana lebih nyaman

kondisi yg dihadapi 4. gunakan relaksasi sbg strategi penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain jika perlu

Tujuan : setelah dilakukan asuhan R : relaksasi dapat dilakukan oleh px sendiri untuk membantu

keperawatan selama 1x24 jam, menurunkan kecemasan

tingkat ansietas menurun (L.09093) 5. jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yg tersedia
R : melibatkan px dlm penentuan tehnik relaksasi sehingga lebih

Kriteria Hasil : efektif sesuai kemampuan pasien

 - perilaku gelisah menurun (5) : px 6. demonstrasikan dan latih tehnik relaksasi (misal : nafas dalam,
tampak tenang peregangan)
-verbalisasi khawatir akibat kondisi R : supaya px mampu melakukan relaksasi dng tepat dan efektif
yg dihadapi menurun (5) : tdk
sering bertanya ttg gejala yang
sering muncul
-frekusndi nadi membaik (5) : nadi
normal 80 x/mnt
-tekanan darah membaik (5) : TD
120/80 x/mnt

III

IIIII