FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat di Intensif

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : By.FA
Umur : 1 tahun 1 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Karang Baru, Banyuasin
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Pendidikan : Belum sekolah
Tanggal MRS : 25 April 2017
No RM : 9617xx
Sumber Informasi : Orang tua
Keluarga yang dapat dihubungi : Ny.Ra
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal pengkajian : 1 Mei 2017

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Penurunan Kesadaran
2. Faktor Pencetus : Sesak nafas dan demam
3. Riwayat penyakit dahulu : Ibu pasien mengatakan bahwa ketika pasien berusia
satu bulan, pasien dirawat di rumah sakit dengan hasil pemeriksaan penyakit
kuning dan pembesaran hati. Kemudian, kurang lebih tiga bulan sebelum
masuk rumah sakit kali ini, pasien juga pernah masuk salah satu rumah sakit
dengan keluhan utama berupa sesak nafas
4. Riwayat penyakit sekarang : Ibu pasien mengatakan empat hari sebelum MRS
pasien mengalami demam dan batuk, satu hari sebelum MRS pasien
mengalami sesak nafas dan semakin parah. Kemudian orang tua pasien
membawa pasien ke rumah sakit.
5. Diagnosa medis : AKI + gagal nafas ec. Bronkopneumonia + efusi pleura

III. RIWAYAT BIOLOGIS

1. Pola Nutrisi dan cairan : Ibu pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit,
setiap harinya pasien meminum ASI disertai pemberiaan susu formula kurang
lebih 3 x 100 cc perhari. Tanpa disertai pemberian makanan pendamping
(bubur lunak) karena sebelumnya ibu pasien pernah memberikan bubur
lunak,tapi dimuntahkan oleh pasien. Sehingga ibu pasien tidak memiliki
keinginan untuk memberi makanan (bubur) lagi. Setelah masuk rumah sakit,
pasien mendapat intake cairan dan nutrisi dari cairan dan nutrisi parenteral
(infus).
2. Pola eliminasi : Ibu pasien mengatakan bahwa semenjak sebelum masuk
rumah sakit, pasien memang selalu sedikit ketika BAK. BAB pasien encer
dengan warna kuning. Setelah masuk rumah sakit, pasien berkemih dengan
 bantuan kateter. Urine yang dikeluarkan sangat sedikit ( 10 cc / 8 jam). BAB
pasien berwarna hitam dan encer.
3. Pola istirahat dan tidur : Ibu pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
pasien terlihat hampir selalu tidur. Bangun hanya sesekali dan tidak terlalu
lama, kemudian tidur lagi.
4. Pola aktivitas : Ibu pasien mengatakan anaknya cendenrung tidak aktif dalam
bergerak.

IV. RIWAYAT KELUARGA (Genogram)

+ + + +

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
+ : Meninggal
: Tinggal serumah
Ibu pasien mengatakan bahwa dalam riwayat kesehatan keluarga, tidak terdapat
penyakit yang sama seperti yang diderita oleh pasien. Kecuali orang tua laki-laki
dari bapak pasien yang memiliki riwayat penyakit pernafasan berupa asma.

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
2. Persepsi diri
3. Suasana hati
4. Hubungan / komunikasi
5. Pertahanan koping
6. Sistem nilai pertahanan
: belum bisa dikaji
: belum bisa dikaji
: belum bisa dikaji
: belum bisa dikaji
: belum bisa dikaji
: belum bisa dikaji

VI. PENGKAJIAN FISIK

1. Sistem Neurologi : GCS dengan nilai E2M4Vx, tidak kejang, tidak terdapat
jejas luka, tidak teraba adanya benjolan. Pemeriksaan syaraf yang bisa
 dilakukan adalah pemeriksaan nervus ke III (Oculomotorius) dengan hasil
respon pupil terhadap cahaya. Refleks pada bayi tidak ditemukan
2. Sistem penglihatan : bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, ukuran pupil
isokor, akomodasi mata belum bisa dikaji, tidak menunjukkan adanya reaksi
radang, tidak pernah dioperasi.
3. Sistem pendengaran (THT): hidung simetris, terpasang NGT pada hidung
sebelah kiri, telinga bersih, tidak terdapat respon menelan, terintubasi.
4. Sistem pernafasan: pasien terintubasi dengan ventilator mode simV (bantuan
penuh), FiO2: 40%, SPO2: 98%; nampak sesak dengan frekuensi pernafasan
35x/menit, terdapat sputum 2 cc, berwarna putih, kental, tidak disertai
bercak darah; tidak dapat mengeluarkan sputum secara mandiri, tidak terdapat
suara nafas tambahan.
5. Sistem kardiovaskular : HR 126x/menit, suara jantung normal S1S2, terdapat
perubahan warna kulit (pucat), terdapat pembesaran organ jantung (hasil
rontgen), CRT > 3 detik, akral dingin.
6. Sistem pencernaan: mulut terpasang intubasi, tidak dapat menelan, penurunan
kesadaran, terpasang NGT (Nutrisi enteral) dekompresi. Memperoleh nutrisi
parenteral dari cairan infus D5-1/2 NS dengan kecepatan 14 ml/jam (infus
pump), Ca Glukonas 2cc dalam D5% 30 cc / 8 jam dan Plasbumin 25%
sebanyak 5 cc/jam dalam 4 jam. Eliminasi BAK dibantu dengan kateter 10
cc / 8 jam berwarna kuning kecokelatan, belum BAB.
7. Sistem Reproduksi : bersih, terpasang alat bantu (kateter)
8. Sistem muskuloskeletal: refleks tidak ada, dalam keadaan terbaring di atas
tempat tidur dengan penurunan kesadaran
9. Sistem integumen : warna kulit pucat, integritas kulit baik, turgor elastis, suhu
36,80C

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Selasa, 25 April 2017
Hemoglobin 7,2 13,48-17,40 g/dl
Eritrosit 2,43 4,40-6,30 x 106/mm3
Leukosit 34,5 4,73-10,89 x 103/mm3
Trombosit 525 170-396 x 103/ml
Hematokrit 21 41-51%
MCV 81,3 81-95 fL
MCH 27 25-29 pg
MCHC 37 29-31 g/dL
LED 3 < 20 mm/jam
Hitung jenis leukosit:
 - Basofil 0 0.1 %
- Eusinofil 0 1-6 %
- Netrofil 82 50-70 %
- Limfosit 12 20-40 %
- Monosit 6 2-8 %
Retikulosit 1,7 0,5-1,5 %
Kimia klinik hati
- Bilirubin total 0,20 0,1-1,0 mg/dL
- Bilirubin direk 0,16 0-0,2 mg/dL
- Bilirubin indirek 0,04 < 0,8 mg/dL
Jumat, 28 April 2017
AGD:
- FiO2 40 %
0
- Temperatur 36,8 C
- pH 7,18 7,35-7,45
- pCO2 38,3 35-45 mmHg
- pO2 278,3 83-108 mmHg
- SO2 99,2 %
Minggu, 30 April 2017
Hemoglobin 4,7 13,48-17,40 g/dl
Eritrosit 1,68 4,40-6,30 x 106/mm3
Leukosit 53,6 4,73-10,89 x 103/mm3
Trombosit 236 170-396 x 103/ml
Hematokrit 14 41-51%
MCV 81,0 81-95 fL
MCH 26 25-29 pg
MCHC 35 29-31 g/dL
LED 2 < 20 mm/jam
Hitung jenis leukosit:
- Basofil 0 0.2 %
- Eusinofil 0 1-6 %
- Netrofil 91 50-70 %
- Limfosit 6 20-40 %
- Monosit 2 2-8 %
Retikulosit 2,0 0,5-1,5 %
Kimia klinik hati
- AST/SGOT 1686 0-32 U/L
- ALT/SGPT 972 0-31 U/L
Rontgen : Pembesaran jantung

VIII. TERAPI SAAT INI

IVFD D5-1/2NS 14ml/jam (infus pump)
Ampicilin 3x120 mg (IV)
Ceftazidine 3x175 mg (IV)
Plasbumin 25% 20 cc (IV)
Ca Gluconas 2cc dalam D5% 30 cc / 8 jam
Omeprazole 2 x 1,5 mg (IV)
Furosemid 2x5 mg (IV)
Nebu Ventolin tiap 8 jam
Dexamethason 3x2 mg (IV)

IX. ANALISIS DATA

 Data Fokus: Terjadinya penurunan kesadaran, terintubasi dengan ventilator mode
simV, infus pada tangan sebelah kanan, kateter dan NGT
Observasi khusus:
1. monitoring vital sign : tiap 1 jam (RR=35x/menit, HR=126x/menit,
Temperatur=36,80C)
2. status neurologi: terjadi penurunan kesadaran dengan nilai GCS E2M4Vx
3. Balance cairan: dipantau tiap 3 jam, mulai dari nutrisi enteral, parenteral, obat-
obatan, urin dan IWL pasien

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS: Ibu pasien mengatakan penyebab Gangguan ventilasi spontan
anaknya mengalami sesak
nafas dan perlahan GFR menurun
mengalami penurunan
kesadaran
DO: Mengikat terlalu banyak
- Pasien mengalami cairan
penurunan kesadaran
E2M4Vx Akumulasi cairan dalam
- Terintubasi dengan tubuh
ventilator mode simV,
FiO2 40% Edema otak

Penurunan kesadaran

Gangguan ventilasi spontan

DS: Ibu pasien mengatakan penyebab Ketidakefektifan bersihan
anaknya sesak dan batuk, jalan nafas
terdapat dahak namun GFR menurun
mengalamikesusahan
untuk mengeluarkannya. BUN meningkat, kreatinin
DO: serum meningkat
- pasien mengalami
penurunan kesadaran Reabsorbsi sodium dalam
E2M4Vx tubuler menurun
- tidak terdapat suara
nafas tambahan Mengikat terlalu banyak
- nampak sesak cairan
- sekret menumpuk, 2
cc, berwarna putih, Peningkatan produksi sputum
kental, tidak disertai
bercak darah Tidak dapat mengeluarkan
- tidak mampu sputum secara mandiri
mengeluarkan sekret
secara mandiri Ketidakefektifan bersihan
- RR=35x/menit jalan nafas
- HR=126x/menit
DS: Ibu pasien mengatakan penyebab Ketidakefektifan perfusi
pasien nampak pucat dan jaringan serebral
kulit terasadingin iskemia
DO:
- pasien mengalami GFR menurun
penurunan kesadaran
 E2M4Vx
- akral dingin
- kulit pucat
- CRT > 3 detik
- Hb 4,7 g/dl
BUN meningkat, kreatinin
serum meningkat
Reabsorbsi sodium dalam
tubuler menurun

Stimulasi mekanisme renin

Vasokontriksi arteriole afferen

Aliran darah renal menurun

Suplai oksigen menurun

DS: Ibu pasien mengatakan
sejak sebelum masuk
rumah sakit, pasien tidak
diberi makanan seperti
bubur karena ketika diberi
pasien akan muntah
DO:
- pasien terpasang NGT
dekompresi (residu
lambung hitam)
- belum diberi makanan
enteral
- BB=5,6 kg
- TB=5,3 kg
- Umur= 1 tahun 1 bulan
Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
penyebab Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
GFR menurun
BUN meningkat, kreatinin
serum meningkat
Beredar dalam darah
Pencernaan:mual, muntah,
anoreksia
Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh

X. PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan ventilasi spontan b.d penurunan kesadaran, penurunan fungsi
pernafasan
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d edema paru, akumulai sekret
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d kekurangan oksigen
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah, anoreksia,
ketidakmampuan menelan

XI. PROSES KEPERAWATAN

Nama Pasien : By.FA
Diagnosa : AKI (Acute Kidney Injury)
Tanggal : 1 Mei 2017
Diagnosa Rencana Keperawatan Rasional
Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan Tindakan
Gangguan Setelah dilakukan 1. Berkolaborasi dalam 1. Membantu pasien
ventilasi spontan tindakan 3x24 jam, terjadi pemasangan untuk mampu
jalan nafas yang paten dan ventilator melakukan
terjadi pertukaran gas. ventilasi
KH: 2. untuk
 - terjadi pertukaran gas 2. Berkolaborasi jenis menentukan
yang paten ventilator yang akan banyaknya
- terjadi pengembangan digunakan bantuan yang
dan pengempisan paru- akan diberikan
paru pada pasien
- tanda-tanda vital dalam 3. Mengkaji vital sign 3. Melihat
rentang normal secara kontinu perkembangan
pasien
4. Memantau 4. Memantau
keefektifan ventilasi keefektifan
mekanik pada kondisi ventilator yang
fisiologis dan terpasang
psiklogis pasien
5. Memantau adanya 5. Untuk mencegah
efek merugikan terjadinya
karena terpasangnya komplikasi
ventilator (infeksi, penyakit
barotraumas,
penurunan curah
jantung)
6. Mengauskultasi suara 6. menandakan
nafas tambahan adanya
penumpukan
sekret
7. melakukan hygiene 7. mencegah
mulut secara rutin terjadinya infeksi
Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Melakukan suctioning 1. membersihkan
bersihan jalan tindakan 3x24 jam, jalan nafas dari
nafas bersihan jalan nafas penumpukan
efektif. KH: sekret
- Mendemonstrasikan 2. Mengauskultasi suara 2. mengetahui ada
batuk efektif dan suara nafas sebelum dan atau tidaknya
nafas yang efektif sesudah suctioning penumpukan
- menunjukkan jalan sekret
nafas yang paten (klien 3. Menggunakan alat 3. mencegah
tidak merasa tercekik, yang steril terjadinya infeksi
irama nafas, fekuensi dan timbulnya
pernafasan dalam komplikasi
rentang normal, tidak 4. Memonitor status 4. memantau
ada suara nafas oksigen pasien kebersihan jalan
tambahan nafas
5. Menghentikan 5. mencegah
suction, berikan terjadinya jalan
oksigen apabila nafas yang tidak
pasien bradikardi, efektif
peningkatan saturasi
O2 dll
Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Mengevaluasi kualitas 1. Penurunan curah
perfusi jaringan tindakan 3x24 jam, dan kesamaan nadi jantung
serebral b.d gangguan perfusi jaringan mengakibatkan
kekurangan oksigen serebral teratasi. KH: menurunnya
- tekanan sistol dan kekuatan nadi
diastole dalam batas 2. Mengobservasi vital 2. Melihat
yang diharapkan sign secara berkala perkembangan
- tidak ada orthostatic pasien
 hipertensi 3. Mengobservasi 3. Melihat
- tidakada peningkatan tingkat kesadaran perkembangan
tekanan intracranial pasien
(tidak lebih dari 15 4. Memonitor adanya 4. Mengidentifikasi
mmHg) daerah tertentu yang adanya
- Akral hangat, CRT < 3 hanya peka terhadap ketidakefektifan
detik, tidak pucat/tidak panas, dingin, tajam, perfusi jaringan
sianosis tumpul pada salah satu
- Vital sign dalam batas bagian tubuh
nomal 5. Mengobservasi kulit 5. Agar dapat diatasi
jika ada lesi atau segera
laserasi

6. Memantau frekuensi 6. Perubahan

dan irama jantung frekuensi dan
irama jantung
dapat
menunjukkan
adanya
komplikasi
disritmia
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Mengkaji adanya 1. Mencegah
nutrisi kurang dari tindakan 3x24 jam, status alergi makanan munculnya reaksi
kebutuhan tubuh nutrisi seimbang. Kh: alergi
b.d mual, muntah, - Adanya peningkatan BB 2. Berkolaborasi dengan 2. Kebutuhan tiap
anoreksia, sesuai dengan tujuan ahli gizi untuk orang akan kalori
ketidakmampuan - Menunjukkan menentukan jumlah dan nutrisi
menelan peningkatan fungsi kalori dan nutrisi berbeda-beda
pengecapan dan yang dibutuhkan
menelan pasien
3. Memberikan makanan 3. Untuk mencapai
yang sudah terpilih target yang
(dikonsultasikan diinginkan, yaitu
dengan ahli gizi) pemenuhan
nutrisiyang sesuai
dengan kondisi
pasien
4. Memonitor jumlah 4. Mencatat intake
nutrisi dan kandungan yang masuk
kalori untuk
menentukan
nutrisi pasien
masih kurang
atau sudah
normal
5. Berkolaborasi 5. Membantu
pemasangan NGT memenuhi
kebutuhan nutrisi
6. Berkolaborasi 6. Membantu
pemberian nutrisi dan memenuhi
cairan parenteral kebutuhan nutrisi
XII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : By.FA
Diagnosa : AKI (Acute Kidney Injury)
Tanggal : 1 Mei 2017
No Dx Tindakan Keperawatan
Dx.1 1. Mengkaji vital sign secara kontinu
2. Memantau keefektifan ventilasi
mekanik pada kondisi fisiologis dan
psiklogis pasien
3. Memantau adanya efek merugikan
karena terpasangnya ventilator (infeksi,
barotraumas, penurunan curah jantung)
4. Mengauskultasi suara nafas tambahan
Dx.2 1. Melakukan suctioning
2. Mengauskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning
3. Memonitor status oksigen pasien
Evaluasi Keperawatan
S: Ibu pasien mengatakan anaknya
masih sesak dan mengalami
penurunan kesadaran
O: RR:32x/menit, HR:125x/menit,
Temperatur: 36,60C, tidak ditemukan
efek samping dari pemasangan
ventilaor, tidak terdapat suara nafas
tambahan, terintubasi ventilator
mode simV
A: Gangguan ventilasi spontan
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji vital sign secara kontinue
- Memantau adanya efek
merugikan karena terpasang
ventilator
- Auskultasi suara nafas
S: Ibu pasien mengatakan anaknya
sesak dan batuk, terdapat dahak
O: Pasien mengalami penurunan
kesadaran, tidak dapat mengeluarkan
 4. Menghentikan suction, berikan oksigen
apabila pasien bradikardi, peningkatan
saturasi O2 dll
Dx. 3 1. Mengobservasi vital sign secara berkala
2. Mengobservasi tingkat kesadaran
3. Mengobservasi kulit jika ada lesi atau
laserasi, termasuk akral
4. Memantau frekuensi dan irama jantung
Dx.4 1. Mengkaji adanya alergi makanan
2. Membantu pemasangan dan perawatan
NGT
3. Membantu pemberian nutrisi dan cairan
parenteral
- IVFD D5-1/2NS 14ml/jam (infus
pump)
- Ca Glukonas 2 cc dalam D5% 30
cc/8jam
dahak secara mandiri, dilakukan
suction, terdapat dahakberwarna
putih (kurang lebih 2 cc), saturasi
oksigen 100%
A: Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
P: Intervensi dilanjutkan
- Lakukan suction
- Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suction
- Monitor status oksigen
S: Ibu pasien mengatakan kulit anaknya
masih terlihat pucatdanteraba dingin
O: pasien masih mengalami penurunan
kesadaran E2M4Vx, akral dingin,
kulit pucat, CRT > 3 detik,
RR:32x/menit, HR:125x/menit,
Temperatur: 36,60C.
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi vital sign
- Observasi tingkat kesadaran
- Observasi kulit
- Observasi frekuensi dan irama
jantung
S: Ibu pasien mengatakan tidak terdapat
alergi makanan pada pasien
O: pasien terpasang NGT dekompresi,
belum bisa diberikan nutrisi enteral,
mendapat nutrisi parenteral
A: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P: intervensi dilanjutkan
- Membantu perawatan NGT
- Membantu pemberian nutrisi
dan cairan parenteral/enteral
 Nama Pasien : By.FA
Diagnosa : AKI (Acute Kidney Injury)
Tanggal : 2 Mei 2017
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Dx.1 1. Mengkaji vital sign secara kontinu S: Ibu pasien mengatakan anaknya
2. Memantau adanya efek merugikan masih sesak dan mengalami
karena terpasangnya ventilator (infeksi, penurunan kesadaran
barotraumas, penurunan curah jantung) O: RR:30x/menit, HR:132x/menit,
3. Mengauskultasi suara nafas tambahan Temperatur: 36,90C, tidak ditemukan
efek samping dari pemasangan
ventilaor, tidak terdapat suara nafas
tambahan, terintubasi ventilator
mode simV
A: Gangguan ventilasi spontan
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji vital sign secara kontinue
- Memantau adanya efek
merugikan karena terpasang
ventilator
- Auskultasi suara nafas
Dx.2 1. Melakukan suctioning S: Ibu pasien mengatakan anaknya
2. Mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesak dan batuk, terdapat dahak
sesudah suctioning O: Tidak dapat mengeluarkan dahak
3. Memonitor status oksigen pasien secara mandiri, dilakukan suction,
4. Menghentikan suction, berikan oksigen terdapat dahak berwarna putih
apabila pasien bradikardi, peningkatan (kurang lebih 2 cc), saturasi oksigen
saturasi O2 dll 99%
A: Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
P: Intervensi dilanjutkan
- Lakukan suction
- Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suction
- Monitor status oksigen
Dx. 3 1. Mengobservasi vital sign secara berkala S: Ibu pasien mengatakan kulit anaknya
2. Mengobservasi tingkat kesadaran masih terlihat pucatdanteraba dingin
3. Mengobservasi kulit jika ada lesi atau O: RR:30x/menit, HR:132x/menit,
laserasi, termasuk akral Temperatur: 36,90C, pasien masih
 4. Memantau frekuensi dan irama jantung mengalami penurunan kesadaran
E2M4Vx, akral dingin, kulit pucat,
CRT > 3 detik.
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi vital sign
- Observasi tingkat kesadaran
- Observasi kulit

Dx.4 1. Membantu pemasangan dan perawatan S: Ibu pasien mengatakan pasien

NGT mendapat nutrisi dan cairan dari RS
2. Membantu pemberian nutrisi dan cairan O: pasien terpasang NGT dekompresi,
parenteral belum bisa diberikan nutrisi enteral,
- IVFD D5-1/2NS 20ml/jam (infus mendapat nutrisi parenteral
pump) A: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Ca Glukonas 2 cc dalam D5% 10 P: intervensi dilanjutkan
cc/8jam - Membantu perawatan NGT
- Membantu pemberian nutrisi
dan cairan parenteral/enteral

Nama Pasien : By.FA

 Diagnosa : AKI (Acute Kidney Injury)
Tanggal : 3 Mei 2017
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Dx.1 1. Memantau adanya efek merugikan S: Ibu pasien mengatakan anaknya
karena terpasangnya ventilator (infeksi, masih sesak dan mengalami
barotraumas, penurunan curah jantung) penurunan kesadaran
2. Mengkaji vital sign secara kontinu O: RR:33x/menit, HR:124x/menit,
3. Mengauskultasi suara nafas tambahan Temperatur: 36,70C, tidak ditemukan
efek samping dari pemasangan
ventilaor, tidak terdapat suara nafas
tambahan, terintubasi ventilator
mode simV
A: Gangguan ventilasi spontan
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji vital sign secara kontinue
- Memantau adanya efek
merugikan karena terpasang
ventilator
- Auskultasi suara nafas
Dx.2 1. Mengauskultasi suara nafas sebelum dan S: Ibu pasien mengatakan anaknya
sesudah suctioning sesak dan batuk, terdapat dahak
2. Melakukan suctioning O: Tidak dapat mengeluarkan dahak
3. Menghentikan suction, berikan oksigen secara mandiri, dilakukan suction,
apabila pasien bradikardi, peningkatan terdapat dahak berwarna putih
saturasi O2 dll (kurang lebih 2 cc), saturasi oksigen
4. Memonitor status oksigen pasien 100%
A: Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
P: Intervensi dilanjutkan
- Lakukan suction
- Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suction
- Monitor status oksigen
Dx. 3 1. Mengobservasi vital sign secara berkala S: Ibu pasien mengatakan kulit anaknya
2. Mengobservasi tingkat kesadaran masih terlihat pucatdanteraba dingin
3. Mengobservasi kulit jika ada lesi atau O: akral dingin, kulit pucat, CRT > 3
laserasi, termasuk akral detik, RR:33x/menit,
HR:124x/menit, Temperatur: 36,70C,
pasien masih mengalami penurunan
kesadaran E2M4Vx.
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi vital sign
- Observasi tingkat kesadaran
- Observasi kulit

Dx.4 1. Membantu pemasangan dan perawatan S: Ibu pasien mengatakan pasien

NGT mendapat nutrisi dan cairan dari RS
2. Membantu pemberian nutrisi parenteral
- Susu formula 2x30cc
3. Membantu pemberian nutrisi dan cairan
parenteral
- IVFD D5-1/2NS 20ml/jam (infus
pump)
- Ca Glukonas 2 cc dalam D5% 10
cc/8jam
O: pasien terpasang NGT, memperoleh
makanan enteral 2x30 cc, mendapat
nutrisi parenteral (D5-1/2NS dan Ca
Glukonas)
A: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P: intervensi dilanjutkan
- Membantu perawatan NGT
- Membantu pemberian nutrisi
dan cairan parenteral/enteral