BAB II

TINJAUAN KASUS

A.    PENGKAJIAN

1.      Identitas
a.       Biodata pasien
Nama                           : Tn. A
Umur                           : 49 th
Pendidikan                  : SMP
Agama                         : Islam
Suku bangsa                : Jawa
Pekerjaan                     : Wiraswasta
No MR                        : 0233xxx
Ruang Rawat              ; Marwah
Tanggal Masuk            : 21 Desember 2016
Tanggal Pengkajian     : 22 Desember 2016
Diagnosa Medik          : BPH
Alamat                                    : Blorong 03/01 ngunut jumantnokab. karanganyar

b.      Penanggung Jawab
Nama                           : Ny.S
Hubungan                   : Istri
Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga
Alamat                                    : Blorong 03/01 Ngunut Jumantno Kab. Karanganyar

2.      Keluhan utama
            Pasien mengatakan nyeri, pengkajian nyeri
                        P : ketika bergerak
                        Q :nyeri seperti terbakar
                        R : daerah supra pubis
                        S : 8
                        T : terus menerus

3.      Riwayat penyakit

a.       Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan sulit untuk kencing sejak 3 hari yang lalu, kencing hanya menetes, lalu oleh
keluarga, pasien dibawa ke rumah sakit PKU Muhammadiyah karanganyar.

b.      Riwayat penyakit dahulu
 Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit. Apabila sakit hanya membeli obat
warung atau dibawa ke puskesmas. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
menurun(DM, hipertensi, asma) atau penyakit menular (HIV.TBC). Pasien mengatakan
sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini.

c.       Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada anggota keluarga mempunyai riwayat penyakit
menurun(DM, hipertensi, asma) atau penyakit menular (HIV.TBC). Pasien mengatakan
sebelumnya belum pernah ada anggota keluarga mengalami penyakit seperti ini.

4.      Pola Fungsional

a.       Pola Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan kalau ada keluarga yang sakit langsung dibawa kerumah sakit terdekat.

b.      Pola Nutrisi
1.      Sebelum masuk ke rumah sakit: pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu nasi,
sayur, dan lauk pauk seadanya. Makan 1 porsi habis. Pasien minum botol air mineral
kurang lebih 1,5 liter, pasien mengatakan juga minum teh.
2.      Selama di rumah sakit: makan dengan menu rumah sakit yaitu diet bubur tinggi serat dan buah.
Pasien makan habis 1 porsi, minum 5-6 gelas air putih dan minum teh, volume 1800 cc/hari.

c.       Pola Eliminasi
1.      Sebelum masuk kerumah sakit : pasien mengatakan BAK 3-4 kali/hari warnah urin kuning
jernih, bau khas. BAB 1 kali/hari.
2.      Setelah berada di rumah sakit: BAK melalui kateter 500cc dari jam 06.00-90.00, aliran urin
lancar, warnah agak kemerahan dan agak keruh terdapat sedikit stosel terkadang BAK tidak
terasa dan sulit ditahan. BAB 1 kali dalam 2 hari ini. Konsistensi feces lunak, warna kuning.

d.      Pola Aktivitas dan Latihan
1.      Sebelum sakit : pasien mengatakan dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari, seperti makan,
minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilitas dilakukan sendiri.
2.      Selama sakit : pasien mengatakan hanya terbaring di tempat tidur dan aktivitas pemenuhan
kebutuhan sehari-hari dibantu oleh keluarga dan perawat.

e.       Pola Istirahat dan Tidur
1.      Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur mulai jam 23.00 WIB, bangun jam 05.00 WIB. Waktu
siang kadang tidur 1 jam. (tidak ada gangguan tidur).
2.      Selama sakit : pasien mengatakan tidur hanya 5-6 jam/hari, kadang terbangun karena nyeri.

f.       Pola Kognitif 
Pasien mengetahui tentang kondisi penyakitnya saat ini dan keluarga mampu merawatnya sesuai
dengan apa yang dianjurkan oleh dokter maupun perawat.
g.      Pola Konsep Diri
1.      Gambaran diri : pasien mengatakan sedih dengan keadaan penyakitnya. Pasien merasa telah
banyak merepotkan orang, pasien menerima kondisinya saat ini.
2.      Harga diri: pasien tidak merasa rendah diri dengan sakitnya sekarang, karena pasien merasa
bahwa ada yang lebih parah darinya. Pasien berjenis kelamin laki-laki umur 49 tahun.
3.      Peran: pasien mengatakan sebagai kepala keluarga
4.      Ideal diri: pasien ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarga.

h.      Pola Hubungan Pasien
1.      sebelum sakit: pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik-baik saja, tidak ada masalah,
begitu juga dengan tetangga dan lingkungan sekitar.
2.      Selama sakit : pasien mengatakan hubungan dengan keluarga, orang lain, petugas rumah sakit
cukup baik.

i.        Pola seksual dan reproduksi

pasien seorang lak-laki berumur 49 tahun terjadi pembesaran kelenjar prostat yang mendesak dan
penyumbatan uretra, pasien tidak cemas tentang keterbatasan yang akan datang pada penampilan
seksual.

j.        Pola Koping dan Stress
pasien mengatakan  bila ada masalah diselesaikan dengan cara baik- baik bersama keluarganya.

k.      Pola nilai dan keyakinan

1.      sebelum sakit: pasien mengatakan beragama Islam rajin shalat dan berdoa
2.      selama sakit: pasien mengatakan tetap melaksanakan sholat,walaupun dengan berbaring diatas
temmpat tidur dan selalu berdoa supaya cepat sembuh.

                  

5.       Pemeriksaan Fisik
a.       Keadaan umum
1.      keadaan umum: sedang
2.      Tanda – tanda vital : TD:140/90 mmhg    S: 36,6 C
N:80x/mnt       RR: 22 x/mnt
3.      Kesadaran : composmentis
b.      Kepala dan wajah       : bentuk normal,ada sianosis
c.       Mata: simestris. Sclera anikterik, tidak terdapat gangguan penglihatan, konjungtiva nonanemis.
d.      Telinga : simetris, bersih, tida ada gangguan pendengaran.
e.       Hidung: simetris bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan penciuman.
f.       Mulut: mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi bersih, lidah bersih.
g.      Abdomen (Perut)
1.      Inspeksi :simetris kiri dankanan, tidak ada tonjolan,
tidak ada kelainan umbilicus dan adanya pergerakan didindng abdomen
2.      Palpasi: terdapat nyeri tekan pada dareah kelejar prostat.
3.      Auskultasi :terdengar bunyi peristaltic usus 16x/mnt
h.      Thorak (dada)
1.      Inspeksi     : bentuk simetris kanan dan kiri
2.      Palpasi       : Tidak ada tonjolan
3.      Perkusi      : vocal fremitus sama antara kanan dan kiri
4.      Auskultasi : tidak didapatkan suara ronki

i.        Genetalia:
Pasien jenis kelamin laki-laki, terpasang  three way kateter pada penis, urine keluar warna
kuning kemerahan,jumlah 500 cc.
j.        Ekstermitas
1.      Ekstermitas atas : tangan kanan terpasang infus RL dan kedua tangan tidak ada kelainan.
2.      Ekstermitas bawah: kedua kaki belum bisa di gerakan.

6.      Data Penunjang
a.       Data Laboratorium
Jumlah sel darah
Jumlah Nilai normal
Leukosit 6,65 ribu/ul 3,8 – 10,6
Erutrosit 5,43 juta/ul 4,5 – 6.5
Hemoglobin 13,3 g/dl 13,0 – 18,0
Hematocrit 40,8 % 40 – 62
Trombosit 290 ribu/mm3 150 - 440
Mpv + 7,94 fl
Pct 0,2 %

INDEX
MCV - 75,0 fl 80 – 100

MCH - 24,4 pg 26 – 34

MCHC 32,5 % 32 - 36
DIFFERENTIAL
BASOFIL 04%  0 – 1
MONOSIT 7.4% 2- 8
EOSINOFIL 2.2% 1-6
LIMFOSIT 37.5% 30-45
 NEUTROFIL 52.2% 50-70

JUMLAH TOTAL SEL

Total Basofil 0.03 ribu/ul
Total Monsit 0.49 ribu/ul
Total Eosinofil 0.15 ribu/ul
Total Netrofil 0.49 ribu/ul
Total Lymposit 0.49 ribu/ul

b.      TERAPI

1.      Ceftriaxone 1gr/12jm
2.      Santagestik 1am/12jm

B.     Analisa data
No Data Etiologi Problem
1. DS: Agen injury fisik Nyeri akut
        pasien mengatakan nyeri pada  bekas
luka post op
        Pengkajian nyeri
P: factor yang memicu nyeri adalah
ketika  bergerak.
Q: rasa nyeri seperti terbakar
R: daerah supra pubis
S: 8
T: terus menerus

DO:
        TTV: TD: 140/90mmhg
N: 80 x/mnt
S:36,6c
Rr:22x/mnt
        Pasien tampak lemah,
        Pasien tampak meringis kesakitan

2. DS: Program  pembatasan Hambatan mobilitas

Pasien mengatakan dalam aktivitas di gerak
         fisik
bantu keluarganya.

DO:
        pasien tampak lemah,berbaring
ditempat tidur
 pasien terpasang threeway cateter.
        
Aktivitas pasien tampak di bantu
        
keluarga

3. DS:  - Prosedur Invasif Resiko Infeksi

DO:
        Terpasang three way cateter
        Terpasang NACL untuk spul cateter
        Urine berwarna kemerahan
        Terpasang infus D5

C.    Diagnosa keperawatan

1.      Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik

2.      Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatsan gerak
3.      Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif

D.    Intervensi keperawatan
No DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1.        Setealah dialakukan asuhan        Lakukam pengkajian nyeri secara
keperawatan selama 3x24 komprehensif.
jam,diharapkan masalah pasien         Observasi reaksi nonverbal dari
dapat teratasi dengan kriteria hasil ketidaknyamanan
:         Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
1.      Mampu mengontrol nyeri  (tahu mengetahui pendalaman nyeri pasien
penyebab nyeri, mampu         Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu.
menggunakan teknik         Gunakan teknik nonfarmakologis untuk
nonfarmakologi nuntuk mengurangi rasa nyeri
mengurangi nyeri)         Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
2.      Melaporkan bahwa nyeri lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
berkurang dengan menggunakan masa lampau.
manajemen nyeri.         Kolaborasi dalam pemberian analgetik untuk
3.      Mampu mengenali nyeri memgurangi  nyeri
(skala,intensitas,frekuensi dan
tanda nyeri).
4.      Menyatakan  nyaman setelah
 nyeri berkuramg.
2.        Setelah dialkukan asuhan        Kaji status nyeri saat beraktifitas
keperawatan selama 3x24jam         Motivasi pasien untuk melakukan ubah posisi
diharapkan masalah pasien dapat secara bertahap sesuai kemampuan
teratasi dengan kriteria hasil:         Memotivasi untuk melakukan gerakan ringan
1.      Klien meningkat dalam aktivitas         Berikan gerak latihan aktif / pasif.
fisik         Perhatikan waktu, jumlah aliran kateter dan
          2. Aktifitas dapat dilakukan kesulitan berkemih
sendiri s
ecara bertahap tanpa bantuan keluarga

3. Setelah dilakuakan asuhan        Bersikan lingkungan secara tepat setelah

keperatwatan selama 3x24 jam, digunakan oleh klien
diharapkan masalah pasien dapat         Ganti peralatan klien setiap selesai tindakan
teratasi dengan kriteria hasil :         Batasi jumlah pengunjung
1.      Pengetahuan klien tentang kontrol         Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan
infeksi meningkat individu
2.      Pengetahuan tentang deteksi        Anjurkan klien untuk cuci tangan dengan tepat
infeskdi meningkat         Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci
3.      Menunjukkan perilaku hidup tangan
sehat         Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
sebelum dan setelah meninggalkan ruangan
klien
        Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan klien
        Lakukan universal precautions
        Gunakan sarung tangan steril
        Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur
IV
        Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
        Tingkatkan asupan nutrisi

E.     IMPLEMENTASI
Hari, tanggal, No. Implementasi Respon ttd
jam Dx
Kamis, 22 1 Mengkajian nyeri secara DS: pasien mengatakan Asfan
        
desember 2016 komprehensif. nyeri pada  bekas luka
Jam 16.00 post op
P: factor yang memicu
nyeri adalah
 ketika  bergerak.
Q: rasa nyeri seperti
terbakar
R: daerah supra pubis
S: 8
T: terus menerus
DO:
        Pasien tampak lemah
        Pasien tampak
meringis kesakitan

DS : Pasien mengatakan
bersedia seprainya di
Jam 19.00 3 Melakukan
         tindakan ganti Annas
mengganti seprai
DO : Pasien terlihat
nyaman setelah di ganti
seprai

DS : pasien mengatakan
bersedia untuk diajari
Jam 20.00 1         Mengajari pasien untuk teknik nafas dalam Asfan
mengontrol nyeri
dengancara teknik relaksasi DO : pasien dapat
nafas dalam memperagakan teknik
nafas dalam dengan
baik

DS : pasien mengatakan
Memberikan injeksi  untuk bersedia
         untuk
Jum’at ,23 1. mengurangi  nyeri dilakukan injeksi Annis
desember 2016
jam 16.00 DO : injeksi Santagestik
1am/12jam

Motivasi pasien
         untuk DS : pasien mengatakan
melakukan ubah posisi bersedia diberikan
secara bertahap sesuai motivasi Annas
Jam 17.00 3 kemampuan
DO : pasien terlihat
mengerti dengan apa
        mengkaji status nyeri saat yang sudah dijelaskan
beraktifitas
DS : pasien mengatakan
masih nyeri
Jam 20.00 1 P: factor yang memicu Annis
nyeri adalah
ketika  bergerak.
Q: rasa nyeri seperti
terbakar
R: daerah supra pubis
S: 6
T: terus menerus
DO : Pasien tampak
        Memberikan injeksi  untuk meringis kesakitan
mengurangi  nyeri
DS : pasien mengatakan
bersedia untuk
Jam 22.00 1 dilakukan injeksi Asfan 

Melakukan
         perawatan DO : injeksi Santagestik
infus 1am/12jam

DS : Pasien mengatakn
bersedia di lakukan
Jam 23.00 3 perawatan infus Asfan

DO : Pasien terlihat
senang karena tidak ada
darah di sekitar infus
        Mengajari dan yang terpasang di
menganjurkan klien, tangan.
pengunjung dan
keluarga untuk cuci tangan DS : klien, Keluarga
dengan tepat menggunakan dan pengunjung
Sabtu,24 3 sabun/ handscrab mengatakan sudah Annas
desember 2016 mengerti cara mencuci
 Jam 07.30 tangan dengan benar.

DO : Pasien, keluarga,
dan pengunjung dapat
mempraktikan kembali
cara mencuci tangan
Melakukan
         perawatan dengan benar
infus menggunakan
sabun/handsrub

DS : Pasien mengatakn
bersedia di lakukan
Jam 09.00 3 perawatan infus Annas
 DO : Pasien terlihat
senang karena tidak ada
        Melakukan teknik darah di sekitar infus
perawatan luka yang tepat yang terpasang di
tangan.

DS : Pasien mengatakan
bersedia di lakukan
perawatan luka POST Annas
Jam 10.00 3 OP
Memberikan
         Motivasi
kepada klien untuk makan DO : Pasien terlihat
sedikit tapi sering menahan nyeri ketika di
lakukan perawatan

DS : Pasien mengatakan
bersedia makan sedikit
Jam 11.00 2. tapi sering Annas

Memberikan injeksi  untuk DO : Pasien terlihat

        
mengurangi  nyeri makan sedikit tapi
sering

Motivasi pasien
         untuk DS : pasien mengatakan
melakukan ubah posisi bersedia untuk
Jam 16.00 1. secara bertahap sesuai dilakukan injeksi Asfan
kemampuan
DO : injeksi ceftriaxone

DS : pasien mengatakan
bersedia diberikan
Jam 20.00 2. motivasi Annis

DO : pasien terlihat
mengerti dengan apa
yang sudah dijelaskan
F.     EVALUASI
Hari, tanggal, jam No dx Evaluasi ttd
Kamis,22 desember 1 S : pasien mengatakan nyeri pada bekas Annas
2016 jam 21.00 luka post op berkurang
P: factor yang memicu nyeri adalah
ketika  bergerak.
Q: rasa nyeri seperti terbakar
R: daerah supra pubis
S: 6
T: terus menerus
O : pasien tampak meringis menahan rasa
nyeri nya
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
        Gunakan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
        Kolaborasi dalam pemberian analgetik
untuk memgurangi  nyeri

2 S : pasien mengatakan masih nyeri saat

beraktifitas
P: factor yang memicu nyeri adalah
ketika  bergerak.
Q: rasa nyeri seperti terbakar
R: daerah supra pubis
S: 6
T: terus menerus
O : pasien tampak meringis kesakitan
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
        Motivasi pasien untuk melakukan ubah
posisi secara bertahap sesuai kemampuan
        Memotivasi untuk melakukan gerakan
ringan

S : pasien mengatakan luka membaik

3 O : luka post operasi terlihat kering, tidak
ada push, tidak ada jaringan nekrotik
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
        Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
        Anjurkan pengunjung untuk mencuci
tangan sebelum dan setelah meninggalkan
ruangan klien
        Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
 dengan klien

Jum’at 23 desember 1. S : pasien mengatakan nyeri pada bekas Annis

20916 luka post op berkurang
Jam 21.00 P: factor yang memicu nyeri adalah
ketika  bergerak.
Q: rasa nyeri seperti terbakar
R: daerah supra pubis
S: 5
T: terus menerus
O : pasien tampak meringis menahan rasa
nyeri nya
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
        Gunakan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
        Kolaborasi dalam pemberian analgetik
untuk memgurangi  nyeri

2. S : pasien mengatakan masih nyeri saat

beraktifitas,tapi dilatih untuk kiring kanan
dan miring kiri
O : pasien tampak lebih tenang
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
        Motivasi pasien untuk melakukan ubah
posisi secara bertahap sesuai kemampuan
        Memotivasi untuk melakukan gerakan
ringan

S : pasien mengatakan luka membaik

3. O : luka post operasi terlihat kering, tidak
ada push, tidak ada jaringan nekrotik
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
        Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
        Anjurkan pengunjung untuk mencuci
tangan sebelum dan setelah meninggalkan
ruangan klien
        Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan klien
Sabtu, 24 desember 1. S : pasien mengatakan nyeri pada bekas
2016 luka post op berkurang
Jam 21.00 O : pasien tampak lebih tenang
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
        Gunakan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
        Kolaborasi dalam pemberian analgetik
untuk memgurangi  nyeri

2. S : pasien mengatakan masih nyeri saat

beraktifitas,tapi dilatih untuk muali duduk
O : pasien tampak lebih tenang
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
        Motivasi pasien untuk melakukan ubah
posisi secara bertahap sesuai kemampuan
        Memotivasi untuk melakukan gerakan
ringan

S : pasien mengatakan luka membaik

O : luka post operasi terlihat kering
3.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
        Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
        Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan klien