ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN : NYERI

PADA Tn. FAJAR DI RUMAH SAKIT Dr. ASMIR SALATIGA

DISUSUN OLEH :
1. ADINDA SITI 22022002
2. ANNIS FITRIA 22022007
3. AVI NUR RAHMAWATI 22022012
4. DIAN MITA YULIANA 22022038
5. DICHVA SILVANA R. 22022019
6. EVA KURNIAWATI 22022021
7. FRISKA EREL 22022023
8. LINTANG PRAMESTHI 22022028
9. WAHYU WIDADI 22022048

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SETIKES ESTU UTOMO BOYOLALI
TAHUN AJARAN 2023/2024
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KDM

NAMA BANGSAL : BANGSAL UTAMA

TEMPAT PRAKTEK :RST dr Amir
TANGGAL :

I. Identitas diri pasien

Nama :FAJAR HIDAYAT

Umur :18 Tahun
Jenis kelamin :Laki Laki
Alamat :Krangkengan 4/2 Boyolali
Status perkawinan :Belum Kawin
Agama :Islam
Suku :Jawa
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :-
Lama bekerja :-

Tanggal masuk rs :18 Juli 2023

Tanggal pengkajian :19 Juli 2023
Sumber informasi : Rekan medis
:Pihak keluarga
NO RM :170216
Ruang :Utama

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk rs
Pasien mengatakan deam sudah 3 hari
 2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan demam sudah 3 hari, mual, bercak di seluruh tubuh sejak kemarin, kedua
mata bengkak, nyeri tekan, dan diare 1x

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien sebelumnya tidak mempunyai Riwayat penyakit

4. Diagnosa Medik Saat MRS

Observasi febris H3, Varicella
III. Pengkajian Saat ini
1. Pola presepsi dan pemeliharaan Kesehatan:
Pasien melakukan perawatan diri dibantu oleh keluarganya dan keluarganya mengetahui
penyakitnya

2. Pola nutrisi
Program dirumah sakit :
Pasien diberikan makanan berupa bubur dan sup
Intake makanan :

 Sebelum masuk rumah sakit pasien makan sebanyak 2x dalam sehari

 Saat masuk rumah sakit pasien makan sehari 1x dalam sehari
Intake cairan :

 Sebelum masuk rumah sakit pasien minum sehari 8 gelas

 Setelah masuk rumah sakit pasien minum 4 gelas dalam sehari
3. Pola Eliminasi
BAK :

 Sebelum masuk rumah sakit pasien membuang air kecil dengan warna normal dan
jumlah yang cukup dalam sehari 2x
 Sesudah masuk rumah sakit pasien membuang air kecil dengan warna normal dan jumlah
cukup
BAB :
  Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakaan sehari sebelum masuk diare
 Sesudah masuk rumah sakit pasien BAB cair atau diare

4. Pola aktivitas dan Latihan

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI 0 1 2 3 4

Makan / minum v

Toileting v

Berpakaian v

Mobilitas tempat tidur v

Berpindah v

Ambulansi/ROM v

0. mandiri, 1. Dengan alat bantu, 2. Dibantu orang lain, 3. Dibantu orng lain dan alat, 4. Tergantun total
5. Pola Istirahat Tidur :
Pasien mengalami susah tidur dikarenakan tidak nyaman badan nyeri semua

6. Pola pecctual ( pengelihatan, pendengaran, pengecap, sensasi ) :

Pasien tidak mengalami penurunan indra penglihatan, pendengaran, pengecap, dan sensasi

7. Pola seksualitas dan reproduksi :

Pasien tidak ada kelainan pada seksualitas dan reproduksi

8. Pola peran dah hubungan :

Pasien mengalami hubungan baik dengan keluarganya maupun orang lain
9. Pola menegemen koping strees ( perubahan dalam hidup akhir akhir ini )
Pasien sedikit cemas/stress dikarenakan badan pasieen penuh bercak2

10. System nilai dan kepercayaan :

Pasien tetap melaksanakan ibadah walapun pasien dalam keadaan sakit
IV. Pemeriksaan fisik
KELUHAN YANG DIRASAKAN :
Pasien mengatakan demam sudah 3 hari, mual, bercak diseluruh tubuh,keduan mata bengkak,
nyeri tekan, diare 1x

TD : 120/60 mg/hg P. 20/menit N. 99/menit S. 37 c

BB/TB :

KEPALA :

● Inspeksi :

Bentuk kepala simetris, rambut tidak rontok dan tidak ada ketombe

● Palpasi :

Terdapat nyeri tekan

LEHER :

● Inspeksi :

Bentuknya simetris,terdapat bercak2 seperti cacar air

● Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan, dan nodul

THORAK :

● Inspeksi :

Bentuknya simetris,pengerakan dinding dada sama, terdapat bercak2 seperti cacar air

● Palpasi :
Pasien mengatakan nyeri tekan

● Auskultasi :
 Terdengar bunyi nafas paru vaskuler dan bunyi jantung dan tidak terdengar bising

● Perkusi :
Terdengar bunyi sonor pada ICS 2-3 dekstra dan 3-4 sinestra

ABDOMEN :

● Inspeksi :

Bentuk perut simetris, dengan perut datar dan ada bercak2 seperti cacar air

● Auskultasi :

Bunyi usus tidak hipraktif sekitar 10x/menit

● Palpasi :
Terdapat nyeri tekan pada bagian yang terdapat bercak2 seperti cacar air

● Palpasi ekstrimitas :

Terdapat nyeri tekan

PROGRAM TERAPI :

 Infus RL 20tpm
 Injeksi PCT 3X500mg
 Injeksi Gentamicin 2x1
 Injeksi Acgclofir 4xdosis
 Peroral gentamicin 4x dosis
 Peroral Nistatin drop 4x tetes

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUM :

Nama : Fajar Hidayah
No RM :170215
Jenis kelamin : Laki laki
Umur :18 Tahun
Tanggal lahir :24 Februari 2023
Pemeriksaan darah :18 Juli 2023
Hasil Pemerikasaan:
Hemoglobin, Leukosit, Eurofil%, Monosit,%, Neutrofil%, Monosit%, NLR Tinggi.
Trombosit, Eritrosit, Eosinofil%, Lymfosit% Rendah

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL N. RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.1 High 13.0-16.0 g/dL
Leoukosit 22.98 High 4.0-10.0 10^3/uL
Trombosit 145 Low 150-450 10^3/uL
Hematrokit 46.8 37.0-48.0 %
Eritrosit 54.9 Low 35.0-5.00 10^6/uL
MCV 85.3 02.0-95.0 n
MCH 29.2 27.0-31.0 pg
MCHC 34.3 32.0-36.0 g/dL
MPV 8.6 6.5-12.00 fL
PDW 15.9 0.0-17.0 -
RDW-SD 49.7 35-56 fL
RDW-CV 13.9 11.5-14.7 %
PCT 0.125 -
DIFF COUNT
Eosinofil% 0.1 Low 1-3 %
Basofil% 0.3 0-1 %
Euirofil% 76.3 High 50-70 %
Lymfosit% 12.5 Low 20-40 %
Monosit% 10.8 High 2-8 %
Basofil# 0.07 0-10
Neutrofil# 17.52 High 2-7
Eosinofil# 0.03 0.02.0.50
Monosit# 2.50 High 0.12-1.20
NLR 6.1 High <3.13 -
ALC 2872
V. Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Penyebab

1 S: Pasien mengatakan gatal Nyeri Akut Dosis obat terlalu tinggi
seluruh badan dan tidak bisa
tidur
0: Pasien Nampak lemas
2 S: Pasien mengatakan badan Hipertemia Proses infeksi penyakit
terasa panas
O:- Kulit teraba panas(TTV)
-Suhu tubuh diatas normal
Dengan kriteria hasil:
TD: 120/60 mm.Hg
N : 122 X/menit
Suhu: 39.0 C
SPO2 : 99%

3 S : Pasien mengatakan gatal Gangguan Integritas jaringan Dexstruksi lapisan kulit

seluruh tubuh dari 2 hari yang kulit
lalu dan muncul ruam bitnik
merah
O: Tubuh pasien tampak
melepuh diseluruh badan dan
pasien selalu mengeluhkan
nyeri/gatal.
4 S: pasien mengatakaan tidak Defisit nutrisi Nafsu makan berkurang
mau makan karena tenggorokan
sakit
0: Pasien tampak lemas

VI. Diagnosa Keperawatan

- Nyeri akut b.d agen pencedera fisik : inflamasi d.d sulit tidur, mengeluh nyeri, dan nafsu makan
berubah
- Hipertemia b.d proses penyakit : infeksi d.d suhu tubuh diatas nilai normal, ruam kulit.
 - Gangguan integritas jaringan kulit b.d bahan kimia iritatif d.d kerusakan jaringan dan kulit ,
nyeri, dan kemerahan.
- Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d nafsu makan menurun.

VII. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan Hasil
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Nyeri Akut [SDKI D.0077]  Mengetahui
Agen intervensi keperawatan Observasi lokasi,karakteristik,
pencedera selama 3 x 24 jam,  Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi,
fisiologis: maka tingkat nyeri karakteristik, durasi, kualitas dan intensitas
inflamasi d.d menurun, dengan frekuensi, kualitas, nyeri
sulit tidur, kriteria hasil: intensitas nyeri  Mengetahui skala
mengeluh 1. Keluhan nyeri  Identifikasi skala nyeri nyeri
nyeri, nafsu menurun  Idenfitikasi respon nyeri  Mengetahui respon
makan berubah. 2. Meringis non verbal nyeri dan non verbal
menurun  Identifikasi faktor yang  Mengetahui factor
3. Sikap protektif memperberat dan yang memperberat
menurun memperingan nyeri dan memperingankan
 Identifikasi pengetahuan nyeri
dan keyakinan tentang  Mengetahui
nyeri pengetahuan dan
 Identifikasi pengaruh keyakinan tentang
budaya terhadap respon nyeri
nyeri  Mengetahui pengaruh
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap
nyeri pada kualitas hidup respon nyeri
 Monitor keberhasilan  Mengetahui pengaruh
terapi komplementer nyeri pada kualitas
yang sudah diberikan hidup.
 Monitor efek samping  Mengetahui
penggunaan analgetik keberhasilan terapi
Terapeutik komplementer yang
 Berikan Teknik sudah diberikan
nonfarmakologis untuk  Mengetahui efek
mengurangi nyeri (mis: samping penggunaan
TENS, hypnosis, analgetik
 akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, Teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
 Ajarkan Teknik
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
(Rulino, 2021)

2. Hipertermia b.d Setelah dilakukan Hipertermia [SDKI D.0130]  Mengetahui penyebab

proses intervensi keperawatan Observasi hipertermia
penyakit: selama 1 x 24 jam,  Identifikasi penyebab  Mengetahui suhu
infeksi ditandai maka termoregulasi hipertermia (mis: normal atau tidak
dengan suhu membaik, dengan dehidrasi, terpapar  Mengetahui kadar
tubuh diatas kriteria hasil: lingkungan panas, elektrolit normal atau
nilai normal, 1. Suhu tubuh penggunaan inkubator) tidak
ruam kulit. membaik  Monitor suhu tubuh  Mengetahui keluarin
  Monitor kadar elektrolit urin normal atau tidak
 Monitor keluaran urin  Mengetahui
 Monitor komplikasi komplikasi akibat
akibat hipertermia hipertermia
Terapeutik
 Sediakan lingkungan
yang dingin
 Longgarkan atau
lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari
atau lebih sering jika
mengalami hyperhidrosis
(keringat berlebih)
 Lakukan pendinginan
eksternal (mis: selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
 Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
(Rulino, 2022)
3. Gangguan Setelah dilakukan Gangguan Integritas  Mengetahui penyebab
integritas intervensi keperawatan Kulit/Jaringan [SDKI D.0129] gangguan integritas
jaringan kulit selama 3 x 24 jam, kulit
b.d bahan maka integritas Observasi
kimia iritatif kulitmeningkat, dengan  Identifikasi penyebab
d.d kerusakan kriteria hasil: gangguan integritas kulit
jaringan dan 1. Kerusakan (mis: perubahan
kulit, nyeri, lapisan kulit sirkulasi, perubahan
kemerahan. menurun status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu
lingkungan ekstrim,
penurunan mobilitas)
Terapeutik
  Ubah posisi setiap 2 jam
jika tirah baring
 Lakukan pemijatan pada
area penonjolan tulang,
jika perlu
 Bersihkan perineal
dengan air hangat,
terutama selama periode
diare
 Gunakan produk
berbahan petroleum atau
minyak pada kulit kering
 Gunakan produk
berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada
kulit sensitive
 Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering
Edukasi
 Anjurkan menggunakan
pelembab (mis: lotion,
serum)
 Anjurkan minum air
yang cukup
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
 Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrim
 Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal
30 saat berada diluar
rumah
 Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
(Rulino, 2022)

4. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Defisit Nutrisi [SDKI D.0019]  Mengetahui status
b.d intervensi keperawatan Observasi nutrisi
ketidakmampua selama 3 x 24 jam,  Identifikasi status nutrisi  Mengetahui alergi dan
n menelan maka status nutrisi  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
makanan d.d membaik, dengan intoleransi makanan  Mengetahui makanan
nafsu makan kriteria hasil:  Identifikasi makanan yang disukai
menurun. 1. Porsi makan yang yang disukai  Mengetahui
.dihabiskan  Identifikasi kebutuhan kebutuhan kalori dan
meningkat kalori dan jenis nutrient jenis nutrient
2. Berat badan  Identifikasi perlunya  Mengetahui perlunya
membaik penggunaan selang penggunaan selang
3. Indeks massa nasogastric nasogastric
tubuh (IMT)  Monitor asupan makanan  Mengetahui asupan
membaik  Monitor berat badan makanan yang
 Monitor hasil dbutuhkan
pemeriksaan  Mengetahui berat
laboratorium badan
Terapeutik  Memgetahui hasil
 Lakukan oral hygiene pemeriksaan
sebelum makan, jika laboratorium
perlu
 Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis:
piramida makanan)
 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen
makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasogastik jika asupan
oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Ajarkan posisi duduk,
jika mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis: Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
 jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

VIIi. Evaluasi Proses

Nama. : Sdr. Fajar No RM. :

Umur : 18 Tahun Ruang : Mawar 8

Hari / tanggal / No dx Implementasi Respon

jam

● Identifikasi lokasi, karakteristik,

S : pasien mengatakan nyeri pada
durasi, frekuensi,kualitas, tenggorokan dan kepala pusing.
intensitas nyeri
● P : nyeri ketika ingin menelan
● Q : nyeri seperti di hantam benda
tumpul
● R : bagian kepala dan tenggorokan
18/7/2023 1 ● S : skala nyeri 5
● T : muncul ketika menelan

O : hasil dari pengkajian ttv

Td : 120/60 mmhg
N : 122x/mnt
S : 39° c
Spo² : 99%
S : pasien mengatakan belum ada penurunan
 Kolaborasi dalam nyeri setelah diberikan obat
pemberian analgetik
 dengan dokter
O : pasien tampak pucat dan tirah baring

● Identifikasi penyebab S : pasien dan keluarga pasien mengatakan

hipertermia. badan terasa panas semenjak 2 hari sebelum
● Monitor suhu tubuh masuk rumahsakit
● Lakukan pendinginan
eksternal(kompres)
18/7/2023 2 O : kulit klien teraba panas, suhu tubuh
diatas nilai normal. Suhu : 39°c

Observasi S : pasien mengatakan gatal pada seluruh

tubuh dan perih dari 2 hari yang lalu dan
● identifikasi penyebab muncul ruam bintik merah
gangguan integritas kulit

Terapeutik O : tubuh pasien tampak melepuh diseluruh

18/7/2023 3 badan dan pasien selalu mengeluhkan gatal
● Ubah posisi tiap 2 jam
jika tirah baring
● Gunakan produk
berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada kulit
sensitif

● Monitor kalori dan S : pasien mengatakan tidak mau makan

asupan makanan karena tenggorokan sakit saat menelan
18/7/2023 ● Monitor berat badan klien
4 sesuai secara rutin
● Monitor intake/asupan O : pasien tampak lemas
cairan pada klien

● Identifikasi lokasi, karakteristik,

S : pasien mengatakan nyeri masih terasa
durasi, frekuensi, kualitas, pada tenggorokan dan kepala pusing.
intensitas nyeri
● Identifikasi Skala nyeri ● P : nyeri ketika ingin menelan
● Identifikasi faktor yang ● Q : nyeri seperti di hantam benda
20/7/2023 1 memperberat dan tumpul
memperingan nyeri ● R : bagian kepala dan tenggorokan
● S : skala nyeri 5
● T : muncul ketika menelan
 O : hasil dari pengkajian ttv
Td : 110/70 mmhg
N : 97x/mnt
S : 38° c
Spo² : 95%

● Identifikasi penyebab S : ibu klien mengatakan demam klien naik

hipertermia. turun dan tadi malam mengigil
20/7/2023 2 ● Monitor suhu tubuh
● Lakukan pendinginan
eksternal(kompres O : kulit klien masih teraba panas, suhu
tubuh diatas nilai normal. Suhu : 38°c

Observasi S : pasien mengatakan masih gatal pada

seluruh tubuh dan perih muncul nanah di
● identifikasi penyebab dalam bintik
gangguan integritas kulit

20/7/2023 3 Terapeutik O : tubuh pasien tampak melepuh diseluruh

badan dan pasien mengeluhkan gatal
● Ubah posisi tiap 2 jam
jika tirah baring
● Gunakan produk
berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada
kulit sensitif

● Monitor kalori dan S : pasien mengatakan malas makan karena

asupan makanan mulut terasa hambar dan tenggorokan sakit
20/7/2023 4 ● Monitor berat badan klien
sesuai secara rutin
● Monitor intake/asupan O : pasien tampak pucat dan lemas
cairan pada klien

● Identifikasi lokasi, karakteristik,

S : pasien mengatakan nyeri masih terasa
durasi, frekuensi, kualitas, pada tenggorokan dan kepala pusing sudah
intensitas nyeri sedikit berkurang
● Identifikasi Skala nyeri
● Identifikasi faktor yang ● P : nyeri ketika ingin menelan
21/7/2023 1 memperberat dan ● Q : nyeri seperti di hantam benda
memperingan nyeri tumpul
● R : bagian tenggorokan
● S : skala nyeri 5

● Identifikasi penyebab
hipertermia.
● Monitor suhu tubuh
21/7/2023 2 ● Lakukan pendinginan
eksternal(kompres
Observasi
● identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
21/7/2023 3 Terapeutik
● Ubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring
● Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sens
● Monitor kalori dan asupan
makanan
● Monitor berat badan klien
sesuai secara rutin
● Monitor intake/asupan
21/7/2023 4 cairan pada klien
● T : muncul ketika menelan
O : hasil dari pengkajian ttv
Td : 100/70 mmhg
N : 98x/mnt
S : 37,3° c
Spo² : 96%
S : keluarga klien mengatakan demam masih
naik turuh
O : tubuh teraba hangat dan suhu : 37,2°c
S : pasien mengatakan perih dan gatal pada
kulit yg terdapat ruam
O : kulit klien melepun dan terdapat lesi /
luka gores akibat garukan tangan klien
S : pasien mengatakan mau makan sedikit
dan hanya nasi bubur meskipun tenggorokan
masih sedikit sakit
O : pasien tampak seperti kurang istirahat,
lemah dan pucat
● instruksi dokter pasien dirujuk di RS
Pusat Dr.Kariadi semarang.
VIII. Evaluasi Hasil

Hari/tgl/ No Implementasi Evaluasi Paraf

jam DX
kep

● Identifikasi lokasi, karakteristik,

S : pasien mengatakan nyeri pada
durasi, frekuensi,kualitas, tenggorokan dan kepala pusing.
intensitas nyeri
● Identifikasi Skala nyeri ● P : nyeri ketika ingin
● Identifikasi faktor yang menelan
18/7/2023 1 memperberat dan ● Q : nyeri seperti di
memperingan nyeri hantam benda tumpul
● R : bagian kepala dan
tenggorokan
● S : skala nyeri 5
● T : muncul ketika
menelan
O : hasil dari pengkajian ttv
Td : 120/60 mmhg
N : 122x/mnt
S : 39° c
Spo² : 99%
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 ● Identifikasi penyebab
hipertermia.
● Monitor suhu tubuh
● Lakukan pendinginan
eksternal(kompres)
18/7/2023 2 39°c
S : pasien dan keluarga pasien
mengatakan badan terasa panas
semenjak 2 hari sebelum masuk
rumahsakit
O : kulit klien teraba panas, suhu
tubuh diatas nilai normal. Suhu :
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Observasi S : pasien mengatakan gatal pada

seluruh tubuh dan perih dari 2 hari
● identifikasi penyebab yang lalu dan muncul ruam bintik
gangguan integritas kulit merah
Terapeutik
O : tubuh pasien tampak melepuh
● Ubah posisi tiap 2 jam diseluruh badan dan pasien selalu
18/7/2923 3 jika tirah baring mengeluhkan gatal
● Gunakan produk
berbahan ringan/alami A : masalahbelum teratasi
dan hipoalergik pada
kulit sensitif P : lanjutkan intervensi

● Monitor kalori dan S : pasien mengatakan tidak mau

asupan makanan makan karena tenggorokan sakit
● Monitor berat badan saat menelan
klien sesuai secara rutin
● Monitor intake/asupan O : pasien tampak lemas
cairan pada klien A : masalah belum teratasi
18/7/2023 4 P : lanjutkan intervensi

● Identifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, terasa pada tenggorokan dan kepala
intensitas nyeri
● Identifikasi Skala nyeri
● Identifikasi faktor yang
20/7/2023 1 memperberat dan
memperingan nyeri
S : pasien mengatakan nyeri masih
pusing.
● P : nyeri ketika ingin
menelan
● Q : nyeri seperti di hantam
benda tumpul
● R : bagian kepala dan
tenggorokan
● S : skala nyeri 5
● T : muncul ketika menelan

● Identifikasi penyebab
hipertermia.
● Monitor suhu tubuh
● Lakukan pendinginan
eksternal(kompres
20/7/2023 2
Observasi
● identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
Terapeutik
20/7/2023 3 diseluruh badan dan pasien
● Ubah posisi tiap 2 jam
jika tirah baring
● Gunakan produk
berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada
kulit sensitif
● Monitor kalori dan
asupan makanan
● Monitor berat badan
klien sesuai secara rutin
● Monitor intake/asupan
20/7/2023 4 cairan pada klien
O : hasil dari pengkajian ttv
Td : 110/70 mmhg
N : 97x/mnt
S : 38° c
Spo² : 95%
A : masalah belum teratasi
P :lanjutkanintervensi
S : ibu klien mengatakan demam
klien naik turun dan tadi malam
mengigil
O : kulit klien masih teraba panas,
suhu tubuh diatas nilai normal.
Suhu : 38°c
A :masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : pasien mengatakan masih gatal
pada seluruh tubuh dan perih
muncul nanah di dalam bintik
O : tubuh pasien tampak melepuh
mengeluhkan gatal
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : pasien mengatakan malas
makan karena mulut terasa hambar
dan tenggorokan sakit
O : pasien tampak pucat dan lemas
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 ● Identifikasi lokasi, karakteristik,
S : pasien mengatakan nyeri
durasi, frekuensi, kualitas, masih terasa pada
intensitas nyeri tenggorokan dan kepala
● Identifikasi Skala nyeri pusing sudah sedikit
● Identifikasi faktor yang berkurang
21/7/2023 1 memperberat dan
memperingan nyeri ● P : nyeri ketika ingin
menelan
● Q : nyeri seperti di
hantam benda tumpul
● R : bagian
tenggorokan
● S : skala nyeri 5
● T : muncul ketika
menelan
O : hasil dari pengkajian ttv
Td : 100/70 mmhg
N : 98x/mnt
S : 37,3° c
Spo² : 96%
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Obs :
● Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
● Identifikasi Skala
nyeri
● Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri

● Identifikasi penyebab S : keluarga klien mengatakan

hipertermia. demam masih naik turuh
● Monitor suhu tubuh
● Lakukan pendinginan O : tubuh teraba hangat dan
eksternal(kompres suhu : 37,2°c
21/7/2023 2 A : masalah belum teratasi

Observasi
● identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
21/7/2023 3 Terapeutik
● Ubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring
● Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sens
● Monitor kalori dan asupan
makanan
● Monitor berat badan klien
sesuai secara rutin
● Monitor intake/asupan
cairan pada klien
21/7/2023 4 pucat
P : lanjutkan intervensi
Obs :
● Identifikasi penyebab
hipertermia.
● Monitor suhu tubuh
● Lakukan pendinginan
eksternal(kompres
S : pasien mengatakan perih
dan gatal pada kulit yg
terdapat ruam
O : kulit klien melepun dan
terdapat lesi / luka gores
akibat garukan tangan klien
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Obs :
Observasi
● identifikasi penyebab
gangguan integritas
kulit
Terapeutik
● Ubah posisi tiap 2
jam jika tirah baring
● Gunakan produk
berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit
sens
S : pasien mengatakan mau
makan sedikit dan hanya nasi
bubur meskipun tenggorokan
masih sedikit sakit
O : pasien tampak seperti
kurang istirahat, lemah dan
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Obs :
● Monitor kalori dan
 asupan makanan
● Monitor berat badan
klien sesuai secara
rutin
● Monitor
intake/asupan cairan
pada klien

Instruksi dokter pasien di

rujuk di rumah sakit Dr.
Kariadi semarang