ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TN. SDENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN

PADA KASUS CEDERA KEPALA RINGAN
DI RUANG WIJAYA KUSUMA IV RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALATIGA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Dosen Pembimbing : Ns. Endro Haksara, FISQua

Disusun Oleh :

Nama : Putri Nur Fitriani

NIM : 20101440120071

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO SEMARANG
2022
I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 05/07/22 No Register :20.21.xxxxxx
Jam Pengkajian : 09.00 WIB Tgl. MRS : 04/07/22
Ruang / Kelas : WK 4

1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S Nama : Ny. N
Umur : 65 Tahun Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan : Petani Alamat : Semarang
Gol. Darah :O Hubungan : Anak
dengan Klien
Alamat :Semarang

2. KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Tn. S datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala, post jatuh, mata bengkak
kenunguan, sebelum jatuh memang sudah mengeluh pusing, memiliki riwayat darah
rendah, mual dn muntah, sempat tidak sadarkan diri setelah jatuh.
4. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan memiliki riwyat tensi rendah
5. R IWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tidak ada riwayat penyakit turun menurun.
 Genogram :
Keterangan :

Laki- laki
Perempuan
Pasien
Yang 1 rumah

II. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
a. Sebelum Masuk RS
Klien beranggapan bahwa kesehatan itu sangat penting, jika klien merasa
tidak enak badan maka klien akan memeriksakan dirinya ke puskesmas
terdekat.
b. Setelah Masuk RS
Keluarga Klien memahami bahwa kesehatan Tn S perlu dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut dan mendapat perawatan dari pelayanan kesehatan
atau Rumah Sakit
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
a. Sebelum masuk RS
Istri Klien mengatakan nafsu makan baik sebelum masuk RS klien mampu
menghabiskan 1 porsi makan 3 kali sehari.
b. Sesudah masuk RS
 Klien mengatakan tidak nafsu makan, keluarga klien mengatakan makan
paling banyak 3-4 sendok, klien terpasang infus asering 20 tpm.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum masuk RS
Klien BAB setiap hari sebanyak 1 kali
b. Setelah masuk RS
Klien mengatakan sejak masuk rumah sakit belum dapat BAB.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum masuk RS
Sebelum sakit klien mampu beraktivitas secara mandiri
b. Setelah masuk RS
Klien berjalan sempoyongan dan membutuhkan pertolongan untuk melakukan
aktivitas mandiri, seperti mandi, menggunakan pakaian, toileting, duduk.
Klien belum mampu mengangkat ektremitas yang lemah.
5. Pola Istirahat dan Tidur
a. Sebelum masuk RS
Klien mampu tidur selama kurang lebih 8 jam
b. Setelah masuk RS
Klien mengatakan kualitas tidurnya sama seperti pada saat dirumah.
6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Klien mengatakan penglihatan masih jelas, bola mata mampu mengikuti gerak
benda, tidak ada gangguan pendengaran.
7. Pola Peran dan Hubungan
Klien mampu berkomunikasi dengan jelas, relevan, mampu mengekspresikan dan
mampu mengerti orang lain. Jika klien merasa kesulitan ia akan meminta
pertolongan kepada orang terdekatnya.
8. Pola Seksual Reproduktif
Tidak ada gangguan pada organ reproduksinya.
9. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien mengatakan yakin bahwa dirinya akan sembuh.
10. Pola Toleransi-Koping Stres
 Klien tidak mampu mengambil keputusan sendiri.
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Klien meyakini bahwa yang mengatur kesembuhan hanyalah Tuhan YME, obat
dan Rumah Sakit hanyalah perantara.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Kesadaran composmentis.
2. Pemeriksaan TTV
Pasien mengatakan kepala terasa nyeri, mual
P : Nyeri jika bergerak
Q : Cekot-cekot
R : Nyeri menetap dikepala
S:6
T : Terus-menerus
TD : 86/47 mmHg
N : 54 x/menit
S : 36 ℃
RR : 20x/menit
SpO2 : 92%
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Mata lengkap dan simetris, terdapat pembengkakan pada kelopak mata bagian
kanan, berwarna keunguan, pasien dalam kondisi sadar, klien mengatakan
masih mampu melihat dengan jelas, bola mata klien mampu mengikuti arah
gerak benda.
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi :
Tidak ada pembengkokan pada tulang hidung, tidak ada perdarahan, tidak ada
gangguan pada indra penciuman.
c. Mulut
 Tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada abses
d. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan, tidak ada
gangguan pendengaran.
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala
Bentuk kepada dolichepalus, simetris, tidak ada luka, darah, tidak ada nyeri
tekan
b. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe.
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Pemeriksaan Paru
Inspeksi :
Bentuk thorax normal chest, bentuk dada simetris, tidak sianosis.
Palpasi :
Vocal Fremitus teraba sama
Perkusi :
Sonor
Auskultasi :
Suara nafas area vesikuler bersih
b. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi :
Ictus cordis tidak Nampak.
Palpasi :
Dinding thorax teraba kuat.
Perkusi :
Batas atas pada ICS II, batas bawah pada ICS V, batas kiri pada ICS V Mid
Clavicula Sinistra, Batas kanan pada ICS IV Mid Sternalis Dextra.
Auskultas :
Bunyi jantung terdengar tuggal, keras dan regular.
6. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : Perut klien terlihat datar, tidak ada perdarahan
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
7. Pemeriksaan genetalia dan rektal
Rambut pubis bersih, tidak ada lesi.
8. Pemeriksaan Punggung dan Tulang belakang
Tidak terdapat lesi pada kulit punggung, tidak ada kelainan bentuk pada tulang
belakang, tidak ada fraktur dan nyeri tekan.
9. Pemeriksaan Ekstremitas
Klien masih mampu menggerakkan ekstremitasnya, terpasang infus pada
ekstremitas kanan atas.
10. Pemeriksaan Integument
Terdapat luka bekas tusukan infus pada ekstremitas kiri atas, warna kulit sawo
matang, kulit keriput.
11. Pemeriksaan penunjang

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal Pemeriksaan : 14-06-2022

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 13.9 13.2-17.3 g/dl
Hematokrit 42.0 33.0-45.0 %
Eritrosit 4.63 3.8 -5.9 Juta/𝜇l
Leukosit H. 18.80 3.60-10.60 ribu/ 𝜇l
Trobosit 286 150-440 ribu/ 𝜇l
Indeks Eritrosit
MCV 90.7 80.0-100.0 fL
 MCH 30.0 26.0-34.0 Pg
MCHC 33.1 32.0-36.0 g/Dl
RDW-SD 46.0 39.0-47.0 Fl
RDW-CV 14 10-20 %
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil % L 0.6 1.0-3.0 %
Basofl % 0.2 0-1 %
Limfosit% L 15.0 25-40 %
Monosit % 4.4 2-8 %
Neutrofil% H 79.8 50-70 %
Immature Granulocyte % 0.5 %
NRBC% 0.0 %
Eosinofil# 0.12 10^3𝜇L
Basofil# 0.03 10^3𝜇L
Limfosit# 2.82 10^3𝜇L
Monosit# 0.82 10^3𝜇L
Neutrofil# 15.01 10^3𝜇L
Neut Lymph Ratio
H 5.32 < 3.13
(NRL)
Abs Lymphocyte Count
2820 >1500 / 𝜇L
(ALC)
Index Trombosit
PDW 11.4 8.0-18.0 fL
MPV 10.1 7.2-11.1 Fl
P-LCR 25.2 %

IV. TINDAKAN TERAPI

1. Infus asering 20 tpm
2. Injeksi Citicolin 2 x 500 mg
3. Injeksi ondansetron 3 x 1 ampul
 4. Injeksi omeprazole 2x1
5. Manitol 6 x 75 cc

V. ANALISA DATA

Hari/Tanggal Data Penunjang Problem Etiologi TTD

05/07/2022 DS : Klien Nyeri akut Agen Putri

mengatakan nyeri pencedera fisik
kepala, mual,
mata bengkak
P : Nyeri jika
bergerak
Q : Cekot-cekot
R : Nyeri
menetap
dikepala
S:6
T : Terus-
menerus

DO : KU :
composmentis,
akral hangat,
infus asering 20
tpm
TD : 86/47
mmHg
N : 54
 x/menit
S : 36 ℃
RR :
20x/menit
SpO2 : 92%

05/07/2022 DS : klien Gangguan gangguan Putri

mengatakan mobilitas fisik neuromuscular
pusing bertambah
jika terlalu
banyak gerak

DO :
Pasien terlihat
berbaring diatas
bed dengan posisi
semi fowler
TD : 86/47
mmHg
N : 54
x/menit
S : 36 ℃
RR :
20x/menit
SpO2 : 92%

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan mengeluh
pusing, gelisah, sulit tidur( D. 0077)
 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular
dibuktikan dengan nyeri (pusing) saat bergerak, merasa cemas saat bergerak.
(D.0054)

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi TTD

Keperawatan Kriteria Hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukann Manajemen nyeri ( I. Putri
berhubungan dengan tindakan 08238)
agen pencedera fisik keperawatan Observasi
ditandai dengan selama 3x24 jam - Identifikasi
mengeluh pusing, diharapkan tingkat lokasi,
gelisah, sulit tidur( D. cedera menurun karakteristik,
0077) dengan kriteria durasi, frekuensi,
hasil : kualitas,
- Toleransi intensitas nyeri
aktivitas - Identifikasi skala
menurun nyeri
dengan skala - Identifikasi
1 menjadi respon nyeri non
meningkat verbal
dengan skala - Indentifikasi
5 faktor yang
- Nafsu makan memperberat dan
menurun memperingan
dengan skala nyeri
1 menjadi - Identifikasi
meningkat pengaruh nyeri
 dengan skala pada kualitas
5 hidup
- Toleransi - Monitor
makanan efeksamping
menurun penggunaan
dengan skala analgesic
1 menjadi
Terapeutik
meningkat
- Berikan teknik
dengan skala
nonfarmakologis
5
untuk
- Kejadian
mengurangi rasa
cedera
nyeri( mis.
meningkat
Hypnosis,
dengan skala
akupresure,
1 menjadi
terapi musiik,
menurun
aromaterapi)
dengan skala
- Kontrol
5
lingkungan yang
- Pola istirahat
memperberat
tidur
rasa nyeri (mis.
memburuk
Suhu ruangan
dengan skala
pencahayaan,
1 menjadi
kebisingan)
membaik
- Fasilitas istirahat
dengan skala
tidur
5
- Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan
strategi
 meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi Putri

fisik berhubungan tindakna (I. 05173)
dengan gangguan keperawatan Observasi
neuromuscular selama 3 x 24 jam - Identifikasi
dibuktikan dengan diharapkan adanya nyeri
nyeri (pusing) saat mobilitas fisik atau keluhan
bergerak, merasa meningkat dengan fisik lainnya
cemas saat bergerak. kriteria hasil : - Identifikasi
(D.0054) - Pergerakan toleransi fisik
ekstremitas melakukan
menurun pergerakan
dengan - Monitor
skala 1 frekuensi
menjadi jantung dang
meningkat tekanan darah
dengan sebelum
skala 5 memulai
- Kekuatan mobilisasi
otot - Monitor
menurun kondisi umum
dengan selama
skala 1 melakukan
menjadi mobilisasi
meningkat
Terapeutik
dengan
skala 5
- Fasilitasi
- Rentang
aktivitas
gerak (ROM)
mobilisasi
menurun
dengan alat
dengan skala
bantu (mis.
1 menjadi
Pagar tempat
meningkat
tidur)
dengan skala
- Fasilitasi
5
melakukan
pergerakan,
jika perlu
- Libatkan
 keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan

Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus
dilakukan (mis.
duduk di
tempat tidur,
duduk disisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur ke
kursi)

VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
Jam Keperawatan
05/06/22 Nyeri akut - Mengidentifikasi DS : Klien Putri
09..30 wib berhubungan lokasi, mengatakan nyeri
dengan agen karakteristik, kepala, mual, mata
pencedera fisik durasi, frekuensi, bengkak
ditandai dengan kualitas, intensitas P : Nyeri jika
mengeluh pusing, nyeri bergerak
gelisah, sulit - Mengidentifikasi Q : Cekot-cekot
tidur( D. 0077) skala nyeri R : Nyeri menetap
- Menidentifikasi dikepala
faktor yang S:6
memperberat dan T : Terus-menerus
memperingan nyeri
DO : KU :
composmentis, akral
hangat, infus asering
20 tpm
TD : 86/47 mmHg
N : 54 x/menit
S : 36 ℃
RR : 20x/menit
SpO2 : 92%
Terapi :
1. Infus asering 20
tpm
2. Injeksi Citicolin
2 x 500 mg
3. Injeksi
ondansetron 3 x
1 ampul
4. Injeksi
omeprazole 2x1
5. Manitol 6 x 75 cc

06/07/22 Gangguan - Mengidentifikasi DS : klien mengatakan Putri

11.00 mobilitas fisik adanya nyeri atau nyeri bertambah jika
IX. Evaluasi Keperawatan

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD

05/07/202 Nyeri akut berhubungan S : Klien mengatakan kepala masih Putri

2 dengan agen pencedera fisik terasa nyeri
13.00 WIB ditandai dengan mengeluh O : ku : composmentis, terlihat
pusing, gelisah, sulit tidur( D. berbaring diatas ranjang dengan posisi
0077) semifowler
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Infus asering 20 tpm
- Injeksi Citicolin 2 x 500 mg
- Injeksi ondansetron 3 x 1
ampul
- Injeksi omeprazole 2x1
- Manitol 6 x 75 cc
06/07/202 Gangguan mobilitas fisik S : Klien mengatakan nyeri bertambah Putri
2 berhubungan dengan jika banyak aktivitas
12.15 WIB gangguan neuromuscular O : Aktivitas gerak pasien terbatas,
dibuktikan dengan nyeri bola mata masih mampu mengikuti
(pusing) saat bergerak, gerak benda, ku : composmentis
merasa cemas saat bergerak. A : Masalah belum teratasi
(D.0054) P : Lanjutkan Intervensi
- Infus asering 20 tpm
- Injeksi Citicolin 2 x 500 mg
- Injeksi ondansetron 3 x 1
ampul
- Injeksi omeprazole 2x1
- Manitol 6 x 75 cc
07/07/202 Nyeri akut berhubungan S : Klien mengatakan kepala masih Putri
2 dengan agen pencedera fisik terasa pusing, mata bengkak
13.45 WIB ditandai dengan mengeluh O : Klien tampak kooperatif diajarkan
pusing, gelisah, sulit tidur( D. teknik relaksasi napas dalam dan
0077) terapi non farmakologis lainnya
seperti aromatherapy dan terapi musik
Ku : composmentis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Lanjut rawat jalan
- Anjurkan melakukan gerak
rom aktif dan pasif dirumah
dengan dibantu fisioterapi dan
keluarga