ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA

NYAMAN

DISUSUN OLEH:
NAMA MAHASISWA : NUR MUTIA DWI OKTAVIASARI
NIM : 2002030

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
TAHUN 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA
NYAMAN

Hari/ tanggal : Jum’at, 25 Juni 2021

Jam : 14.00
Ruang : Ar-Royan
Perawat :Nur Mutia Dwi Oktaviasari

1. IDENTITAS

PASIEN
a. Nama : Ny. R
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 68
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Pendidikan Terakhir : SD
h. Alamat : Pasekan Kidu Rt02/01 Balecatur Gamping Sleman
i. No. CM : 05A
j. Diagnostik Medis : Parsial Seizune Dextra
PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Wisnu Setyadi
b. Umur : 28
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Bekerja di Bengkel Mobil
k. Alamat : Pasekan Kidu Rt02/01 Balecatur Gamping Sleman

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

- Keluhan utama : Pasien mengatakan sering melamun pikiran kosong
- Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan parsial seitune dextra
- Riwayat Penyakit Masa Lalu :Pasien mengatakan mempunyai penyakit gula
darah

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 Keterangan :

: Laki- laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

Pada persepsi kesehatan pasien mengatakan tidak merokok dan minum alkohol
pasien tidak melalukan pemeriksaan rutin dan tidak dapat melakukan aktivitas
seperti biasa karena sakit yang dideritanya cukup berat sehingga pasien ingin
cepat sembuh.

Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit pasien mengatakan mandi 2x sehari dengan mengganti pakaian
sendiri sehingga dapat melakukan aktivitas seperti biasa.
Saat sakit pasien mengatakan sulit mandi karna pasca operasi sehimgga sulit
untuk memakai pakaian sendiri dan sulit untuk melakukan aktivitas seperti
biasa
Kemampuan perawatan diri
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √

Berpakaian atau berdandan √

Mobilisasi di tempat tidur √

Pindah √

Ambulasi √

Makan atau minum √

Keteranagan :
Skore 0 : Mandiri
Skore 1 : Dibantu sebagian
Skore 2 : Perlu dibantu orang lain
Skore 3 : Perlu dibantu orang lain dan alat
Skore 4 : Tergantung alat tidak mampu
Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit pasien mengatakan pola tidur normal 4-5 jam terbangun malam
hari untuk persiapan berjualan.
Saat sakit pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun
Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum sakit pasien mengatakan makan 2-3x sehari 4 sehat 5 sempurna dengan
porsi normal yang terkadang mengkonsumsi suplemen minum 5-6 gelas sehari.
BB 6 bulan terakhir normal.
Saat sakit pasien mengatakan makan 2x sehari 4 sehat 5 sempurna dengan porsi
normal yang terkadang mengkonsumsi suplemen minum 5-6 gelas sehari. Pada
saat menelan tidak ada nyeri tetapi sedikit merasa mual dan BB 6 bulan terakhir
normal.
Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAB sehari 1-2x tidak ada darah bau khas feses berwarna kuning
kecoklatan. BAK sehari 3-5x tidak ada kesulitan bau khas urine berwarna kuning
tidak ada darah.
Saat sakit : BAB sehari 1-2x tidak ada darah bau khas feses berwarna kuning
kecoklatan. BAK sehari 3-5x tidak ada kesulitan bau khas urine berwarna kuning
tidak ada darah.
Pola Kognitif dan Perceptual
Pada penglihatan pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti
kacamata dapat melihat dengan jelas. Pada pendengaran pasien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran seperti ITC (in the canal) pasien dapat
mendegarkan dengan baik. Pada penciuman pasien tidak menggunakan alat
bantu. Pada pengecap pasien bisa merasakan rasa asin asam manis dan pahit.
Pada peraba pasien bisa membedakan kasar halus panas dingin dan sakit tidak
merasakan nyeri dan dapat berbicara atau membaca dengan baik
Kemampuan Konsep Diri
Pasien mengatakan sebagai istri sekaligus ibu rumah tangga menyukai semua
yang ada pada dirinya mampu mengatasi kelemahan pada dirinya dapat memasak
dengan baik
Pola Koping
Pada saat masuk rs pasien mengatakan biaya ditanggung bpjs perubahan yang
terjadi setelah dilakukan operasi merasa lebih lega. Pasien tidak merasa takut
terhadap kekerasan.padangan terhadap masa depan pasien ingin cepat sembuh
pada saat terjadi masalah pasien menceritakan kepada keluarga
Pola Seksual Reproduksi
Pada masalah mestruasi pasien mengatakan sudah tidak menstruasi. Papsmear
tidak pernah. Perawatan payudara tidak pernah dilakukan. Pasien tidak ada
kesukaran saat berhubungan seksual. Penyakit pasien sekarang tidak menganggu
fungsi seksualnya
Pola Peran Berhubungan
Pada peran berhubungan dalam keluarga dan masyarakat pasien mengatakan
sebagai ibu rumah tangga dan masyarakat biasa. Pasien mempunyai teman dekat
jika ada kesulitan pasien meminta bantuan keluarga dalam kegiatan masyarakat
pasien tidak terlibat dalam kegiatan tersebut.
 Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien mengatakan menganut agama islam dengan beribadah dan berdoa.
Sebelum sakit tidak mengalami hambatan saat sakit memiliki hambatan
melakukan ibadah. Pasien mengetahui penyakit yang diderita nyeri seperti
tertekan pada kepala dengan skala nyeri 4. Pasien mengatakan kejadian ini
merupakan yang pertama kali dan tidak mengetahui tandanya.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
- Kesadaran : pasien tidak mengalami gangguan kesadaran
- Kondisi klien secara umum : Pasien tampak tenang
- Tanda tanda vital :
TD: 159/90 mmHg
Nadi: 95
Respirasi: 19
Suhu: 36,5
- Pertumbuhan fisik
TB: 150
BB: 50
IMT (Index masa tubuh) :BB(kg)50 : 0,3
TB 150

Postur tubuh: Normal

- Keadaan kulit: Tidak mempunyai kelainan kulit
b. Pemeriksaan Cepalo Kaudal
A. Kepala : Berbentuk bulat normocephalic dan simetis pertumbuhan rambut
merata keadaan kulit bersih
1. Mata: Tidak ada kotoran konjutiva tampak transparan dengan sedikit
pembuluh kapiler yang terlihat sclera putih kongjutiva merah muda tidak
ada edema pasien reflek berkedip apabila kornea disentuh pupil
berwarna hitam bulu mata dan alis tumbuh merata
2. Telinga : Bentuk simetris daun telinga sejajar dengan chanrus luar mata
pasien dapat mendengar tidak ada nyeri tidak ada kotoran dikeliling daun
telinga
3. Hidung : Hidung tampak simetris tidak ada lesi pasien dapat mencium
dan menghirup dengan baik tidak ada secret yang menggumpal
4. Mulut : Bibit simetri lembab tidak pecah pecah berlubang pasien tidak
mengalami gangguan bicara (bicara pelo)
5. Gigi : gigi tumbuh rata tetapi ada yang berlubang

b.Leher : Bentuk simetris kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid tidak
tampak trakea tepat di tengah garis leher tidak ada nyeri telan
c.Dada
1. Inspeksi: simetris pengembangan dada kanan dan kiri sama tampak
penggunaan otot pernapasan ekspirasi tampak memanjang

2. Auskultasi: ekspirasi memanjang dan terdapat suara ronkhi

3. Perkusi: raba kanan dan kiri sama sonor

4. Palpasi: iklus koidus tak terlihat iktus teraba di line midelavicula sinistia
 d.Abdomen
1. Inspeksi: simetris terlihat datar tampak buncit tidak ada lesi
dipermukaan kulit
2. Auskultasi:.bunyi bising usus terdengar 15x/menit
3. Perkusi: terdengar suara tympani
4. Palpasi:tidak ada pembesaran pada hepart atau lien
e..Genetalia, Anus dan rektum
1. Inspeksi: tidak terkapai
2. Palpasi: tidak terkapai
f.Ekstremitas
1. Atas: tangan kanan terpasang infus
2. Bawah: normal
1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
b. Laboratorium (dilampirkan)
PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN HASIL

Hematologi 12.1

Leukosit 9.0

Basofil 0

Eosinofil 0

Netrofil Segmen 60

Limfosit 35

Monosit 5

Eritrosit 4.92

Hematokrit 37

MCV 75

MCH 25

MCHC 33

Trombosit 284

RDW cv 13.2

RDW sd 38.3

Limfosit Asolut 3.2

Netrofil Absolut 5.4

Natrium 138

Kalium 4.0

Klorida 106
 Glukosa darah sewaktu 261

Antigen SARS Cov 2 NEGATIF

c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan. Tidak tergapai

Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya.

2. TERAPI YANG DIBERIKAN

NO Hari/Tgl Nama Obat Dosis Cara Manfaat
Pemeberian
1 Kamis ,24 Omeprazole 1x 40 Mg IV -Mengalami
juni 2021 Santagesik 1x 1 amp IV kehilangan
Kalmeco 1x 1amp IV cairan dan darah
Citicolin 1x 250 Mg IV dalam jumlah
yang banyak
- Menurunkan
kadar asam yang
diproduksi
didalam lambung
- Mengatasi
Nyeri
- Membantu
terpai
penyembuhan
neutropati perifer
- Untuk
melindungi otak,
mempertahankan
fungsi otak
secara normal,
serta
mengurangi
jaringan otak
yang rusak
akibat cedera
 A. ANALISA DATA
DATA/SYMPTOM ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM
DS = Pasien mengatakan Intoleran aktifitas Hambatan mobilitas fisik
tangan kanan dan kaki kanan
tidak bisa di gerakkan.
DO= Pasien terlihat tegang
TTV
TD : 159/90 mmHg
N : 95 x/menit
RR : 19 x/menit
S : 36,5

DS : Pasien mengatakan Kendala Lingkungan Defisit perawatan diri

selama di Rs tidak pernah
mandi dan gosok gigi
DO : Badan Pasien bau
rambut kotor mulut bau ADL
di bantu total.

B. Diagnosa Keperawatan
1.Hambatan mobilitas fisik b.d Intoleran aktifitas
2. Defisit perawatan diri b.d kendala lingkungan
C. RENCANA INTERVENSI
DX KEPERAWATAN 1 :
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x40jam diharapkan gangguan mobilitas fisik
teratasi dengan kriterial hasil :
-Klien meningkat dalam aktivitas fisik
-Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
-Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
-Memperagakan penggunaan alat bantu untuk
mobilisasi (walker)
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONALISASI
-Monitoring vitas sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien 1.Membantu pasien untuk melakukan
saat latihan aktifitas secara mandiri
-Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi 2.Menyediakan alat bantu
sesuai dengan kebutuhan 3. Mengajarkan latihan fisik
-Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
-Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
-Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
-Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps
-Berikan alat bantu jika klien memerlukan
-Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x40jam diharapkan gangguan mobilitas fisik
teratasi dengan kriterial hasil :
- Klien terbebas dari bau badan
- Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
- Dapat melakukan ADLs
-Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri 1.Memandikan pasien
-Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan 2.Membantu beraktifitas
diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan 3.Pasien merasa nyaman
-Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
melakukan self care
-Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki
-Dorong untuk melakukan secara mandiri tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX KEPERAWATAN 1 :
HARI/ TANGGAL : Kamis ,17 juni 2021
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
1 11.00 Memonitor tanda-tanda vital DS = Pasien mengatakan tangan kanan
dan kaki kanan tidak bisa di gerakkan.
DO= Pasien terlihat tegang
TTV
TD : 159/90 mmHg
N : 95 x/menit
RR : 19 x/menit
S : 36,5

12.00 Mengecek infus DS = Pasien mengatakan infus tidak

nyaman
DO = Pasien tampak meringis
DX KEPERAWATAN 2 :
HARI/ TANGGAL : Jumat ,18 juni 2021
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
2 10.25 Mengecek Tanda-Tanda Vital DS = Pasien merasakan nyeri ditangan
DO =
TTV
TD : 140/90 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,0
12.00 Memandikan pasien DS = Pasien merasakan tidak nyaman
DO = Pasien terlihat gelisah
15.00 Memberikan obat Injeksi DS = Pasien mengatakan nyeri
DO = Pasien tampak lemas
E. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGAL :Sabtu ,19 juni 2021
DX KEPERAWATAN
EVALUASI TTD
S : Kejang 10x
Pasien merasa tidak nyaman karna kurangnya kebersihan

O: Icu cm

A:
-Perfungsi otak tidak efektif
-Resiko jatuh

P:
-Obs Icu dan TTV
-Pencegahan Jatuh

Mahasiswa

(Nur Mutia Dwi Oktaviasari)

Menyetujui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademi

(Yunita) (Ratna Agustiningrum,S.Kep,Ns)