ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA

NYAMAN

DISUSUN OLEH:
NAMA MAHASISWA : NUR MUTIA DWI OKTAVIASARI
NIM : 2002030

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
Tahun 2020/ 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA
NYAMAN

Hari/ tanggal : Jum’at, 25 Juni 2021

Jam : 14.00
Ruang : Ar-Royan
Perawat :Nur Mutia Dwi Oktaviasari

1. IDENTITAS

PASIEN
a. Nama : Ny. R
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 68
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Pendidikan Terakhir : SD
h. Alamat : Pasekan Kidu Rt02/01 Balecatur Gamping Sleman
i. No. CM : 05A
j. Diagnostik Medis : Parsial Seizune Dextra
PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Wisnu Setyadi
b. Umur : 28
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Bekerja di Bengkel Mobil
k. Alamat : Pasekan Kidu Rt02/01 Balecatur Gamping Sleman

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

- Keluhan utama : Pasien mengatakan sering melamun pikiran kosong
- Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan parsial seitune dextra
- Riwayat Penyakit Masa Lalu :Pasien mengatakan mempunyai penyakit gula
darah

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 Keterangan :

: Laki- laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

Persepsi Terhadap Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
a. Merokok dan alkohol : Pasien mengatakan tidak merokok dan minum
alkohol
b. Pemeriksaan kesehatan rutin : Pasien mengatakan tidak melakukan
pemeriksaan rutin
c. Pendapat pasien tentang kesehatan tentang saat ini : Pasien mengatakan
tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
d. Persepsi pasien tentang berat ringannya : Pasien mengatakan sakitnya
diderita cukup berat
e. Persepsi tentang tingkat sembuhnya : Pasien mengatakan ingin cepat
sembuh
Pola Aktivitas dan Latihan
a. Rutinitas mandi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 2x sehari
Saat sakit : Pasien mengatakan sulit untuk mandi karena pasca oprasi
b. Kebersihan sehari-hari
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mengganti pakaian sendiri
Saat sakit : Pasien mengatakan sulit untuk memakai pakaian sendiri
c. Aktivitas sehari-hari
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan baik
Saat sakit : Pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas seperti
biasa
d. Kemampuan perawatan diri
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian atau berdandan √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Makan atau minum √

Keteranagan :
Skore 0 : Mandiri
Skore 1 : Dibantu sebagian
Skore 2 : Perlu dibantu orang lain
 Skore 3 : Perlu dibantu orang lain dan alat
Skore 4 : Tergantung alat tidak mampu
Pola Istirahat dan Tidur
a. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pola tidur normal
Saat sakit : Pasien mengatakan sulit untuk tidur
b. Waktu tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pola tidur 4-5 jam
Saat sakit : Pasien mengatakan sulit untuk tidur dan sering terbangun
c. Insomnia, sinambulis
Sebelum sakit : Pasien mengatakan terbangun malam hari untuk persiapan
berjualan
Saat sakit : Pasien mengatakan sulit untuk tidur
Pola Nutrisi Metabolik
a. Apa yang dimakan klien tiap hari
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 4 sehat 5 sempurna
Saat sakit : pasien mengatakan makan 4 sehat 5 sempurna
b. Pola pemenuhan nutrisi klien
Sebelum sakit : pasien mengatakan 2-3x sehari
Saat sakit : pasien mengatakan 2-x sehari
c. Suplemen yang dikonsumsi
Pasien mengatakan terkadang mengkonsumsi suplemen
d. Jumlah makanan yang masuk
Pasien makan dengan porsi yang normal-normal saja
e. Jumlah minuman yang masuk
Pasien minum 5-6 gelas sehari
f. Nyeri telan
Pasien mengatakan tidak ada nyeri telan
g. BB 6 bulan terakhir
Pasien mengatakan BB 6 bulan terakhir normal-normal saja
h. Diet khusus, atau makanan pantangan, nafsu makan, mual, muntah, kesulitan
menelan
Pasien mengatakan sedikit merasa mual
Pola Eliminasi
a. Kebiasaan BAB : Pasien mengatakan frekuensi BAB normal, tidak ada
kesulitan BAB, tidak ada darah, tidak menggunakan obat pencahar
b. Kebiasaan BAK : Pasien mengatakan frekuensi normal, bau seperti BAK
pada umumya, warna putih atau kekuningan, tidak ada kesulitan BAK
Pola Kognitif dan Perceptual
a. Nyeri : Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
b. Fungsi panca indra : Pasien mengatakan semua panca indranya normal
c. Kemampuan berbicara : Pasien dapat berbicara dengan jelas
d. Kemampuan membaca Pasien mengatakan dapat membaca
Kemampuan Konsep Diri
a. Bagaimana klien memandang dirinya : Sebagai istri dan ibu rumah tangga
b. Hal apa yang disukai klien mengenai dirinya : Klien menyukai semua yang
ada pada dirinya
c. Apakh klien dapat mengidentifikasi kekuatan antara kelemahan yang ada
pada dirinya : Klien mengatakan mampu engatasi kelemahan yang ada pada
dirinya
 d. Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien secara baik : Klien mengatakan dapat
memasak dengan baik
Pola Koping
a. Masalah utama saat masuk RS : Biaya pengobatan klien ditaggung BPJS
b. Kehilangan atau perubahan yang terjadi sebelumnya : Pasien mengatakan
setelah dilakukan operasi merasa lebih lega
c. Takut terhadap kekerasan : Pasien mengatakan tidak takut terhadap kekerasan
d. Pandanagn terhadap masa depan : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
agar bisa segera bekerja
e. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadi masalah : Menceritakannya
kepada keluarga
Pola Seksual Reproduksi
a. Masalah menstruasi : Pasien mengatakan sudah tidak menstruasi
b. Papsmear terakhir : Tidak pernah
c. Perawatan panyudara setiap bulan : Tidak melakukan
d. Apakah ada kesukaran saat berhubungan seksual : Tidak ada
e. Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual : Tidak mengganggu
Pola Peran Berhubungan
a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat : Pasien mengatakan sebagai
ibu rumah tangga dan masyarakat biasa
b. Apakah klien punya teman dekat : klien pinya teman dekat
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan : Klien
mengatakan keluarga
d. Keterlibatan klien dalam kegatan masyarakat : Klien mengatakan tidak
terlibat dalam kegiatan masyarakat
Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Apakah klien menganut suatu agama : Klien mengatakan menganut agama
islam
b. Menurut agama klien bagaimana hubungan manusia denga pencipta-Nya :
Dengan mendirikan sholat
c. Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan dalam ibadah : Klien
mengatakan sebelum operasi tidak mengalami hambatan namun sesudah
operasi memiliki hambatn saat akan melakukan ibadah
d. Pengetahuan klien terhadap penyakit yang diderita : Klien mengatakan
mengetahui penyakit yang diderita
e. Pengetahuan klien tentang pengobatan serta perawatan : Klien mengatakan
hanya mengetahui bahwa ada benjolan di panyudara
f. Pengetahuan klien terhadap prognosis : Klien mengatakan sudah mengetahui
tanda dan gejala
g. Pengetahuan tentang pencegahan serta penularan penyakit : klien hanya
mengetahui tandanya saja

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
- Kesadaran : pasien tidak mengalami gangguan kesadaran
- Kondisi klien secara umum : klien tampak tenang
- Tanda tanda vital :
TD: 159/90 mmHg
Nadi: 95
Respirasi: 19
Suhu: 36,5
- Pertumbuhan fisik
 TB: 150
BB: 50
Postur tubuh: Normal
- Keadaan kulit: Tidak mempunyai kelainan kulit
b. Pemeriksaan Cepalo Kaudal
A. Kepala : Kepala normal tidak ada benjolan
1. Keadaan kulit: Tidak mempunyai kelainan kulit
2. Pertumbuhan rambut: Rambut sedikit tipis
3. Mata:
Kebersihan: Bersih tidak ada kotoran
Pengelihatan: Jelas
Pupil: Normal
Reflek: Normal
Sklere: Normal warna putih
Konjungtiva: Normal marna merah muda
4. Telinga
Bentuk: Normal
Kebersihan: Telinga bersih tidak ada sumbatan
Sekret: Tidak ada secret
Fungsi dan nyeri telinga: tidak ada nyeri dan berfungsi dengan baik
5. Hidung
Fungsi: Berfungsi dengan baik
Polip: tidak ada polip
Sekret: Tidak ada secret
Nyeri: tidak ada nyeri
6. Mulut
Kemampuan berbicara: Klien mampu berbicara dengan baik
Keadaan bibir: Normal
Selaput mukosa: Normal
Warna lidah: Normal merah muda
Gigi
b.Leher
1. Bentuk : simetris
2. Gerakan : normal
3. Pembesaran thyroid : tidak ada
4. Kelenjar getah bening : tidak ada
5. Tonsil: tidak ada
6. VP : tidak ada
7. Nyeri telan : tidak ada

c.Dada
1. Inspeksi: simetris

2. Auskultasi: resikuler

3. Perkusi: sonor

4. Palpasi: vokal premitus

 d.Abdomen
1. Inspeksi: simetris
2. Auskultasi:.bunyi bising usus
3. Perkusi: terdengar suara tympani
4. Palpasi:tidak ada pembesaran pada hepart atau lien
e..Genetalia, Anus dan rektum
1. Inspeksi: tidak terkapai
2. Palpasi: tidak terkapai
f.Ekstremitas
1. Atas: tangan kanan terpasang infus
2. Bawah: normal
1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
b. Laboratorium (dilampirkan)
PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN HASIL
Hematologi 12.1
Leukosit 9.0
Basofil 0
Eosinofil 0
Netrofil Segmen 60
Limfosit 35
Monosit 5
Eritrosit 4.92
Hematokrit 37
MCV 75
MCH 25
MCHC 33
Trombosit 284
RDW cv 13.2
RDW sd 38.3
Limfosit Asolut 3.2
Netrofil Absolut 5.4
Natrium 138
Kalium 4.0
Klorida 106
Glukosa darah sewaktu 261
Antigen SARS Cov 2 NEGATIF

c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan. Tidak tergapai

Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya.

2. TERAPI YANG DIBERIKAN

NO Hari/Tgl Nama Obat Dosis Cara Manfaat
Pemeberian
1 Kamis ,24 Omeprazole 1x 40 Mg IV -Mengalami
juni 2021 Santagesik 1x 1 amp IV kehilangan
Kalmeco 1x 1amp IV cairan dan darah
Citicolin 1x 250 Mg IV dalam jumlah
yang banyak
- Menurunkan
kadar asam yang
diproduksi
didalam lambung
- Mengatasi
Nyeri
- Membantu
terpai
penyembuhan
neutropati perifer
- Untuk
melindungi otak,
mempertahankan
fungsi otak
secara normal,
serta
mengurangi
jaringan otak
yang rusak
akibat cedera

A. ANALISA DATA
 DATA/SYMPTOM ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM
DS = Px mengatakan tangan Kerusakan pusat gerakan Hambatan mobilitas fisik
kanan dan kaki kanan tidak motorik
bisa di gerakka
DO= Px tirah baring
Kesadaran : compos mentis
GCS 4-5-6
Motorik
X 5
X 5
RR: 20 x/menit ADL di bantu
total
DS : Px mengatakan selama Tirah baring Defisit perawatan diri
di Rs tidak pernah mandi dan
gosok gigi
DO : Badan Px bau rambut
kotor mulut bau ADL di bantu
total
DS : pasien mengatakan Terjadi perubahan fungsi Ketidak efektifan perfusi
tangan kanan dan kaki kanan motoric kelumpuhan jaringan perifer
tidak bisa di gerakkan ekstremitas kanan
DO :
- perubahan fungsi motoric
kelumpuhan ekstremitas
kanan
- pasien tampak lemah
-CRT < 3detik
-TD 160/100 mmHg
-N : 80x/menit
-S : 36,2◦C
-RR : 20 x/menit
DS:- Pasien mengatakan Kerusakan gerak motoric Resiko jatuh
Kerusakan tidak bisa
menggerakkan tangan kanan
dan kaki kanannya
DO : - keadaan lemah
Kesadaran : composmentis
GCS 4-5-6
Motorik
X 5
X 5

DS:- Pasien mengatakan jika Kurang sumber informasi Defisiensi pengetahuan

mempunyai pengetahuan
 HTDO : Pada saat
pengakajian didapat tekanan
darah 160/100mmHg

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intokontinensia urin berlanjut b.d Neuropati arkus refleks
2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi
C. RENCANA INTERVENSI
DX KEPERAWATAN 1 :
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONALISASI
1 S : Pasien mengeluh diare 5x cair, 1. Monitoring tanda Vital 1.Untuk ada rasa percaya antara px dan
demam, mual, nafsu makan menurun 2. Manajemen Lingkungan tenaga medis
sejak 2 hari yang lalu. Riwayat HT&DM 3. Pendidikan Kesehatan 2.Untuk mengetahui perkembangan
menyangkal. mobilisasi pasien
O : Ku cukup Cm 3.Untuk mengetahui perkembangan
TD : 130/60 mmhg mobilisasi pasien
N : 80x/menit 4.Agar pasien mudah untuk
S ; 36,9’ C bermobilisasi
RL 20tpm 5.Untuk prosess penyembuhan pasien
Pasien tampak lemas akral hangat
Hasil laboratorium
Hb : 13,1 AT : 220
Al : 15 HMT : 43
GDS : 520,2 Kreat : 0,26
Ureum : 61,6
A : resiko kekurangan volume cairan
Nausea
P : 06s ku/v5
Motivasi ma/mi sedikit
Laporan dr jaga/ishif perihal hasil
laboratorium : 6DS 520
GDS :354
S : demam
O : t : 35,5 ‘C
T : 103/50
N : 120x/m
P : ekstra antarih 1A
: O2 3 Ipm
:inf NaCI 0,9
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX KEPERAWATAN 1 :
HARI/ TANGGAL : Kamis ,24 juni 2021
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
1 11.00 -monitor berat badan harian S:
-monitor hasil pemeriksaan laboratorium -Pasien mengatakan berat badan turun
-Pasien mengatakan lebih baik
keadaannya

O:
-pasien Nampak sedih dan gelisah

Td :178
Nadi : 87
Suhu :36,6
Respirasi : 20-21 kali
DX KEPERAWATAN 2 :
HARI/ TANGGAL : Jumat ,25 juni 2021
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
2 10.25
-berikan asupan cairan sesuai kebutuhan S:
-berikan cairan intravena -Pasien mengatakan lebih segar
-Pasien mengatakan lebih baik
keadaannya

O:
-pasien Nampak lebih tenang

Td : 178
Nadi : 84
Respirasi : 21
Suhu : 36,5
DX KEPERAWATAN 3 :
HARI/ TANGGAL : Sabtu ,26 juni 2021
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
3 14.00 -anjurkan keluarga berpastipasi dalam upaya pemulihan
-anjurkan manajemen setres S:
-Pasien mengatakan lebih baik
-Pasien mengatakan lebih baik tenang

O:
-pasien Nampak lebih tenang dan rileks

Td : 190
Nadi : 89
Respirasi : 20
Suhu : 37,5
E. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGAL :Selasa ,22 juni 2021
DX KEPERAWATAN 1:
EVALUASI TTD
S : Kejang 710x

O: Icu cm

A:
-Perfungsi otak tidak efektif
-Resiko jatuh

P:
-Obs Icu dan TTV
-Pencegahan Jatuh

Mahasiswa

(.......................................)
Menyetujui,
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademi