LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN MELENA VOMITUS

DI RUANG CATTLEYA RSUD dr. GONDO SUWARNO UNGARAN
KABUPATEN SEMARANG

NAMA: ANGGITA PUTRI HADININGSIH

NIM. P1337420920156

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN MELENA VOMITUS
DI RUANG CATTLEYA RSUD dr. GONDO SUWARNO UNGARAN
KABUPATEN SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 31 Mei 2021 Ruang / RS : Cattleya

Jam : 13.00 WIB RSUD dr Gondo Suwarno
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. I
b. Umur : 23 tahun
c. Alamat : Kalongan
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Karyawan Swasta
f. Tanggal Masuk : 30 Mei 2021
g. Diagnosa Medis : Melena Vomitus
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. B
b. Umur : 25 th
c. Alamat : Kalongan
d. Hubungan dg klien : Suami
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sakit perut dan mual
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien mengatakan sejak 2 minggu yang lalu merasa mual kemudian pada
hari jumat dibawa ke dokter keluarga karena mual, muntah 3x cair, dan
menstruasi 3 minggu tidak berhenti. Klien diberikan obat-obatan berupa
sangobion dan paracetamol oleh dokter. Pada hari minggu klien kembali
mual 4x berwarna bening dan BAB 2x berwarna hitam pada pagi dan
malam hari, oleh suami klien kemudian dibawa ke IGD RSUD dr. Gondo
Suwarno tanggal 30 Mei 2021 jam 18.30. Klien mengungkapkan perutnya
terasa sakit, mual dan merasa lemas. Kemudian oleh dokter jaga diberikan
 Inf. Asering 20 tpm, Inj. Asam tranexamat 500 mg, Inj. OMZ 1 ampul dan
Inj. Ondansentron 1 ampul. Setelah itu klien dipindahkan ke rung rawat
inap.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami sakit yang pernah diderita 2 tahun
yang lalu dan rawat inap di rumah sakit.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama
yang diderita klien, dan tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi,
DM, dan jantung.
4. Genogram

Keterangan :
: laki – laki : pasien

: Perempuan : tinggal dalam 1 rumah

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : cukup
GCS : composmentis, E4V5M6
Nadi : 70 x/ menit (teraba lemah)
Pernapasan : 20 x/ menit dengan irama reguler
Suhu tubuh : 36,50 C
 Tekanan darah : 110/60 mmHg
BB : 45 kg
TB : 160 cm
IMT : 17,6 (kurus)
2. Kepala : ukuran kepala mesochepal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa/benjolan, kulit kepala bersih.
3. Rambut : rambut bersih, tidak ada uban
4. Mata : sklera tidak ikhterik, mata simetris, reflex pupil simetris,
konjungtiva anemis
5. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada secret
6. Telinga : simetris, daun telinga tampak sedikit kotor, tidak ada lesi dan
tidak menggunakan alat bantu dengar, fungsi pendengaran cukup baik.
7. Mulut : bibir kering, gigi sedikit kotor, tidak terdapat stomatotis
8. Kulit : pengisian kapiler darah <2 detik, turgor kulit menurun, kulit
terlihat pucat
9. Dada :
a. Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tiak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 sisi kiri medilinea nidclavicula
sinistra
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak terdapat bunyi jantung tambahan, suara jantung I,II
regular, murmur(-), gallop(-)
b. Paru-paru :
Inspeksi : expansi dada simetris, tidak ada bekas luka/luka di area
dada, terdapat retraksi intercostal, RR: 20 x/menit
Palpasi : pergerakan dinding dada sama, tactil fremitus teraba
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronchi
10. Abdomen:
Inspeksi : simetri
Auskultasi : peristaltik usus 14 x/menit
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrum
Perkusi : timpani
P: saat ditekan
Q: ditekan benda tumpul
R: epigastrum
S: 5
T: tilang timbul
11. Ekstremitas :
Atas : Terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan.
Bawah : Tidak ada edema dan lesi
5 5

5 5
Ket:
1 : Tidak ada gerakan
2 : Tidak mampu melawan gravitasi
3 : Hanya mampu melawan gravitasi
4 : Mampu menggerakkan dengan melawan gravitasi dan tahanan yang
diberikan
5 : Mampu menggeakkan secara penuh
12. Genetalia :
Tidak terdapat gangguan pada organ genentalia, tidak terpasang urin
cateter. Klien BAB dan BAK dengan pispot

E. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Klien mengatakan akan berobat ketika dirasa tubuhnya sudah tidak mampu
menahan rasa sakit yang dirasakan. Klien berobat ke pelayanan kesehatan
2. Pola nutrisi dan metabolisme
a. Sebelum sakit : keluarga mengatakan makan secara teratur 3x
sehari dengan menu nasi dan lauk dengan porsi kecil, klien minum 4-5
gelas/hari I gelas sedang 150 cc)
 b. Saat sakit : klien masih mengeluh sedikit mual namun tidak
muntah. Klien memakan makanan yang diberikan oleh rumah sakit
setengah porsi. Klien minum 5-6 gelas/hari. Klien diberi diet cair 6 x
200cc.
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit : klien sebelum sakit mampu BAK secara lancar 4-5x/hari.
Klien BAB 2 hari sekali dengan bentuk lembek dan berbau khas
b. Saat sakit : klien BAK 3-4 kali sehari menggunakan pispot, klien
terahir BAB 1 kali sehari berwarna hitam. Klien terakhir BAB tadi pagi 1
x dengan bentuk lembek dan berwarna kehitaman.
4. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit : klien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu
6- 8 jam/ hari.
b. Saat sakit : klien mengatakan masiih belum bisa tidur nyenyak karena
merasa belum beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit yang baru dan
nyeri perut yang tiba-tiba timbul.
5. Pola aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit : klien dapat melakukan aktifitas pemenuhan ADL secara
mandiri dan melakukan aktivitas lainya secara minimal.
b. Saat sakit : dalam melakukan aktifitas keseharian klien dibantu oleh
keluarganya.
Indeks Barthel
Kebersihan diri : 0 Memakai pakaian :1
Mandi :0 Kontrol BAB :2
Makan :2 Kontrol BAK :2
Toiletting :0 Ambulasi :1
Menaiki tangga : 0 Transfer kursi roda :1
Total : 9 (Ketergantungan sedang)
6. Pola peran dan hubungan
Sebelum sakit : klien seorang ibu dan seorang istri, saat sehat klien dapat
berhubungan baik dengan keluarga dan tetangga.
 Saat sakit : klien tidak bisa memenuhi peran sebagai ibu dan istri, namun
hubungan dengan keluarga sangat baik ditandai dengan keluarga yang
bergantian dalam menjaga klien saat dirawat.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
Klien terlihat meringis, kemampuan kognitif dan sensorinya tidak
mengalami penurunan. Klien mampu mengingat tempat serta orang-orang
yang ada disekitarnya.
8. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Body Image : klien tampak tetap bersemangat dalam menghadapi
kondisinya saat ini.
b. Identitas Diri: klien adalah seorang perempuan
c. Harga Diri : klien mengatakan pasrah akan kondisinya dan ingin cepat
sembuh
d. Peran Diri : Ny. I adalah seorang ibu yang memiliki 1 orang anak
e. Ideal Diri : klien tetap yakin akan sembuh dari penyakitnya dan akan
sehat kembali.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, tidak terdapat lesi pada bagian genital
10. Pola mekanisme koping
Klien selalu terbuka dengan perawat maupun dengan keluarganya. Terbukti
jika ditanya oleh perawat tentang apa yang dirasakan saat ini klien selalu
terbuka untuk menjawab pertanyaan.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien merupakan penganut agama Kristen. Selama sakit klien tidak bisa
melaksanakan kewajiban untuk ibadah, pasien hanya bisa berdo’a semoga
lekas sembuh.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Radiologi
X Foto Thorax, 30 Mei 2021
Klinis :
Melena
 Kesan :
Cor tidak membesar
Pulmo tak tampak infiltrat
USG, 2 Juni 2021
Kesan:
Nefro Kiri
Curiga Kanan
Susp.Gastritis

2. Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium,Tanggal 30 Mei 2021
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KET.
Hematologi
Hemoglobin 12,5 g/dL 11,7-15,5
Leukosit 10,83 10^3/uL 3,6-11
Trombosit 292 10^3/uL 150-440
Hematokrit 37,5 % 35-47
Eritrosit 4,99 10^6/uL 3,8-5,2
MCV 82,2 fL 80-100
MCH 26,1 pg 26-34
MCHC 31,8 g/dL 32-36 L
Hitung Jenis
Eosinofil 3,6 % 0-3 H
Basofil 0,3 % 0-1
Neutrofil 56,5 % 28-78
Limfosit 30,7 % 25-40
Monosit 8,9 % 2-8 H
Immunoserologi
HBSAg kualitatif NEGATIF
Rapid Antigen NEGATIF
 Laboratorium,Tanggal 31 Mei 2021
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KET.
Urine
Planotest Negatif
Urine Strip
pH/ reaksi 6.0 5.0-7.0
Berat Jenis 1.015 1.006-1.022
Protein Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Lekosit Esterase Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Blood (Hb/Eri) 2+
Laboratorium,Tanggal 31 Mei 2021
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KET.
KIMIA KLINIK
Ureum 19 mg/dL <42
Kreatinin 0,82 mg/dL 0,45 – 100
SGOT 17 U/L 0 – 35
SGPT 12 U/L 0 – 35
Albumin 4,4 g/dL 3,4 – 4,8
Elektrolit
Natrium 140,5 135 – 147
Kalium 4,41 3,5 – 5
Chlorida 106,2 98 – 107
G. PROGRAM TERAPI
TERAPI RUTE FUNGSI
Senin, 31 Mei 2021
Infus Ringer Intravena Mengganti elektrolit dan cairan yang hilang di
Lactate 20tpm intravaskuler dan menjaga cairan ekstra seluler dan
elektrolit
Asam Intravena Mengurangi atau menghentikan perdarahan pada kondisi
Traneksamat menorrhagia
500 mg / 12 jam
Omeprazole 40 Intravena Mengurangi produksi asam lambung
mg / 12 jam
Ondansentron 2 Intravena Mengatasi mual muntah
mg / 12 jam
Selasa, 1 Juni 2021
Infus Ringer Intravena Mengganti elektrolit dan cairan yang hilang di
Lactate 20tpm intravaskuler dan menjaga cairan ekstra seluler dan
elektrolit
Ranitidine 50 Intravena Menangani gejala asam lambung berlebih
mg/12 mg
Ceftriaxone Intravena Antibiotik
2gram/24 jam
Ondansentron 2 Intravena Mengatasi mual muntah
mg / 12 jam
Sucralfat 1 Per oral Mengatasi tukak lambung atau gastritis kornis
sendok/8 jam
H. ANALISA DATA
No Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah
1 31 Juni DS: Agen Cedera Nyeri Akut
2021 - Klien mengatakan nyeri pada Fisiologis
bagian perut dengan deskripsi
sebagai berikut:
P : Saat ditekan dan bergerak
Q : ditekan benda tumpul
R : Epigastrum
S:5
T : Hilang timbul
- Saat nyeri datang klien
mengatakan berfokus pada
nyeri yang dirasakannya
- Klien mengatakan sulit tidur
karena terganggu oleh rasa
nyeri
DO:
- Klien meringis menahan
nyeri dan terfokus pada nyeri
yang dirasakan
- Klien saat bergerak masih
pelan-pelan dan menahan
nyeri pada perutnya
- RR :20x/menit
- HR: 70x/ menit dengan irama
reguler
- T: 36,50 C
- TD : 110/60 mmHg
2 31 Juni DS: Iritasi lambung Nausea
2021 - Klien mengeluh mual
- Klien mengatakan ingin
 muntah
- Klien mengatakan tidak
nafsu makan
DO:
- Klien tampak pucat
- Klien hanya menghabiskan ¼
porsi makanan yang
disediakan
- Klien banyak berkeringat
2 31 Mei DS: Ketidakmampuan Risiko
2021 - Klien mengatakan tidak mencerna Defisit
nafsu makan makanan Nutrisi
- Klien mengatakan nyeri
abdomen
- Klien mengatakan cepat
kenyang setelah makan
walau dalam porsi sedikit
DO:
- Porsi makan habis ¼ piring
- Membran mukosa tampak
pucat
- Tampak lemas

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis (D.0077)
2. Nausea b.d iritasi lambung (D.0076)
3. Risiko Defisit Nutrisi d.d ketidakmampuan mencerna makanan (D.0032)
 J. INTERVENSI
Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi
/ Jam Keperawatan
31 Mei Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara komprehensif
2021 berhubungan asuhan keperawatan selama (lokasi, karakteristik,
dengan agen 3x24 jam diharapkan masalah onset/durasi, frekuensi, kualitas,
cedera fisiologis nyeri akut berhubungan intesitas dan faktor pencetus)
dengan agen cedera fisik 2. Posisikan klien senyaman
dapat teratasi dengan kriteria mungkin
hasil : 3. Ajarkan klien teknik relaksasi
- Skala nyeri klien napas dalam sebagai manajemen
berkurang menjadi 0-2 nonfarmakologi saat nyeri
(nyeri ringan) muncul
- Klien dapat menerapkan 4. Kolaborasi pemberian analgetik
teknik relaksasi napas
dalam saat nyeri muncul
- Menunjukkan perasaan
nyaman dan rileks
31 Mei Nausea b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor mual
2021 iritasi lambung asuhan keperawatan selama 3 2. Identifikasi pengalaman mual
(D.0076) x 24 jam diharapkan nausea terhadap kualitas hidup (nafsu
berkurang dengan kriteria makan, aktivitas, tidur)
hasil : 3. Identifikasi faktor penyebab
- Nafsu makan dari 1 mual
(menurun) menjadi 5 4. Monitor asupan nutrisi
(meningkat) 5. Anjurkan istirahat dan tidur
- Keluhan mual dari 1 yang cukup
(meningkat) menjadi 5 6. Kolaborasi pemberian
(menurun) antiemetik
- Perasaan ingin muntah
dari 3 (sedang) menjadi
5 (menurun)
 - Diaforesis dari 3
(sedang) menjadi 5
(menurun)
- Pucat dari 2 (cukup
memburuk) menjadi 5
(membaik)
31 Mei Risiko Defisit Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NUTRISI
2021 Nutrisi b.d asuhan keperawatan selama 3 1. Monitor asupan makanan
ketidakmampua x 24 jam diharapkan resiko 2. Monitor hasil pemerikasaan
n mencerna defisit nutrisi tidak terjadi lab
makanan dengan kriteria : 3. Kolaborasi dengan ahli gizi
(D.0032) Status nutrisi membaik untuk menentukan jumlah
1. Porsi makan yang kalori dan jenis nutrient yang
dihabiskan dari 1 dibutuhkan
(menurun) menjadi 5
(meningkat)
2. Frekuensi makan dari 2
(cukup memburuk)
menjadi 5 (membaik)
3. Membran mukosa dari 3
(sedang) menjadi 5
(membaik)
 K. IMPLEMENTASI
No Tanggal DX IMPLEMENTASI Respon TTD
/ jam KEP
1 31 Mei 1 1. Mengukur TTV DS: -
2021 DO:
12.30 - RR :20x/menit
WIB - HR: 70x/ menit dengan irama
reguler
- T: 36,50 C
- TD : 110/60 mmHg
2. Mengkaji nyeri DS:
- Klien mengatakan nyeri pada
bagian perut dengan deskripsi
sebagai berikut:
P : Saat ditekan dan bergerak
Q : ditekan benda tumpul
R : Epigastrum
S:5
T : Hilang timbul
- Saat nyeri datang klien
mengatakan berfokus pada
nyeri yang dirasakannya
- Klien mengatakan sulit tidur
karena terganggu oleh rasa nyeri
DO:
- Klien meringis menahan nyeri
dan terfokus pada nyeri yang
dirasakan
- Klien saat bergerak masih pelan-
pelan dan menahan nyeri pada
perutnya
 2 3. Monitor mual DS:
- Klien mengatakan sering
merasa mual dengan frekuensi
satu jam ± 5x dan durasi sekitar
30 detik
DO:
Klien tampak pucat dan lesu
4. Mengidentifikasi DS:
pengalaman mual dan - Klien mengatakan sering
dampak mual terhadap merasa mual
kualitas hidup - Klien mengatakan nafsu makan
menurun
- Klien mengatakan sulit tidur
- Klien mengatakan lemas
sehingga aktivitas dibantu oleh
suami
DO:
- Klien tampak lesu
13.30 1,2 1. Memosisikan klien DS:
senyaman mungkin Klien mengatakan nyaman ketika
tidur dengan posisi miring
DO:
Klien memosisikan tidur miring ke
kanan
1 2. Mengajarkan klien teknik DS:
relaksasi napas dalam Klien mengatakan dengan
saat nyeri muncul menggunakan teknik relaksasi napas
dalam mampu mengurangi sedikit
rasa nyerinya
DO:
klien mampu mempraktekkan teknik
relaksasi napas dalam
 3. Menganjurkan istirahat DS:
yang cukup Klien mengatakan tadi malam hanya
tidur 4 jam
DO:
Klien tampak lesu
2,3 4. Memonitor asupan nutrisi DS:
- klien mengatakan tidak nafsu
makan
- klien mengatakan cepat
kenyang
DO:
- klien hanya menghabiskan ¼
porsi makan
- klien minum hanya 4 gelas
perhari
3 5. Melakukan kolaborasi DS: -
dengan ahli gizi untuk DO:
menentukan nutrisi yang - klien diit cair 600cc
dibutuhkan
16.45 1 1. mengukur TTV DS:
DO:
- RR :22x/menit
- HR: 82x/ menit dengan irama
reguler
- T: 36,60 C
- TD : 110/80 mmHg
2. Mengkaji nyeri DS:
- Klien mengatakan nyeri pada
bagian perut dengan deskripsi
sebagai berikut:
P : Saat ditekan dan bergerak
Q : ditekan benda tumpul
 R : Epigastrum
S:4
T : Hilang timbul
- Saat nyeri datang klien
mengatakan berfokus pada
nyeri yang dirasakannya
- Klien mengatakan sulit tidur
karena terganggu oleh rasa nyeri
DO:
- Klien meringis menahan nyeri
dan terfokus pada nyeri yang
dirasakan
- Klien saat bergerak masih pelan-
pelan dan menahan nyeri pada
perutnya
2 3. memonitor mual DS:
- Klien mengatakan sering
merasa mual dengan frekuensi
satu jam ± 3x dan durasi sekitar
30 detik
DO:
Klien tampak pucat dan lesu
4. Mengidentifikasi DS:
pengalaman mual dan - Klien mengatakan sering
dampak mual terhadap merasa mual
kualitas hidup - Klien mengatakan nafsu makan
menurun
- Klien mengatakan sulit tidur
- Klien mengatakan lemas
sehingga aktivitas dibantu oleh
suami
DO:
 Klien tampak lesu
2 1 Juni 1 1 Mengukur TTV DS: -
2021 DO:
12.30 - RR :20x/menit
WIB - HR: 86x/ menit dengan irama
reguler
- T: 36,70 C
- TD : 110/80 mmHg
1 2 Mengkaji nyeri DS:
- Klien mengatakan nyeri pada
bagian perut dengan deskripsi
sebagai berikut:
P : Saat ditekan dan bergerak
Q : ditekan benda tumpul
R : Epigastrum
S:3
T : Hilang timbul
- Saat nyeri datang klien
mengatakan berfokus pada
nyeri yang dirasakannya
DO:
- Klien meringis menahan nyeri
dan terfokus pada nyeri yang
dirasakan
- Klien saat bergerak masih pelan-
pelan dan menahan nyeri pada
perutnya
2 3 DS:
- Klien mengatakan kadang
merasa mual dengan frekuensi
satu hari ± 6x dan durasi sekitar
30 detik
 DO:
Klien tampak lesu
2 4 Mengidentifikasi DS:
pengalaman mual dan - Klien mengatakan kadang
dampak mual terhadap merasa mual
kualitas hidup - Klien mengatakan sudah dapat
tertidur tadi malam
- Klien mengatakan lemas
sehingga aktivitas dibantu oleh
suami
DO:
- Klien tampak lesu
2 5 Melakukan kolaborasi DS:
pemberian antiemetik Klien tidak menolak ketika
diberikan obat
DO:
Klien diberikan obat injeksi
ondansentron 4mg
13.30 1, 2 1. Memosisikan klien DS:
senyaman mungkin Klien mengatakan nyaman ketika
tidur dengan posisi miring
DO:
Klien memosisikan tidur miring ke
kanan
1 2. Mengajarkan klien teknik DS:
relaksasi napas dalam Klien mengatakan dengan
saat nyeri muncul menggunakan teknik relaksasi napas
dalam mampu mengurangi sedikit
rasa nyerinya
DO:
klien mampu mempraktekkan teknik
relaksasi napas dalam
 1 3. Menganjurkan istirahat DS:
yang cukup Klien mengatakan tadi malam
mampu tidur dari jam 10 malam
sampai jam 4 pagi
DO:
Klien tampak segar
2,3 4. Memonitor asupan nutrisi DS:
- klien mengatakan tidak nafsu
makan
- klien mengatakan cepat
kenyang
DO:
- klien hanya menghabiskan ½
porsi makan
- klien minum 4 gelas perhari
14.00 2 1. Melakukan kolaborasi DS:
pemberian antiemetik -
DO:
Klien sudah meminum obat sirup
sucralfat 1 sendok
16.45 1 1 Mengukur TTV DS:
DO:
- RR :18x/menit
- HR: 97x/ menit dengan irama
reguler
- T: 36,50 C
- TD : 110/80 mmHg
1 2 Mengkaji nyeri DS:
- Klien mengatakan nyeri pada
bagian perut dengan deskripsi
sebagai berikut:
P : Saat ditekan dan bergerak
 Q : ditekan benda tumpul
R : Epigastrum
S:3
T : Hilang timbul
- Saat nyeri datang klien
mengatakan berfokus pada
nyeri yang dirasakannya
DO:
- Klien meringis menahan nyeri
dan terfokus pada nyeri yang
dirasakan
- Klien saat bergerak masih pelan-
pelan dan menahan nyeri pada
perutnya
2 3 Monitor mual DS:
Klien mengatakan rasa mudal sudah
berkurang dengan frekuensi satu
hari ± 5x dan durasi sekitar 30 detik
DO:
Klien tampak lesu
4 Mengidentifikasi DS:
pengalaman mual - Klien mengatakan rasa mual
sudah berkurang
- Klien mengatakan tadi bisa
tidur siang
- Klien mengatakan sudah
mampu melakukan beberapa
aktivitas secara mandiri seperti
makan
DO:
Klien tampak lesu
3 2 Juni 1 1 Mengukur TTV DS: -
2021 DO:
08.00 - RR :24x/menit
WIB - HR: 92x/ menit dengan irama
reguler
- T: 36,60 C
- TD : 110/70 mmHg
1 2 Mengkaji nyeri DS:
- Klien mengatakan nyeri pada
bagian perut dengan deskripsi
sebagai berikut:
P : Saat bergerak
Q : ditekan benda tumpul
R : Epigastrum
S:1
T : Hilang timbul
- Saat nyeri datang klien
mengatakan berfokus pada
nyeri yang dirasakannya
DO:
Klien meringis menahan nyeri
ketika nyeri muncul
2 3 Memonitor mual DS:
- Klien mengatakan jarang
merasa mual dengan frekuensi
satu hari ± 3x dan durasi sekitar
30 detik
DO:
Klien tampak pucat dan lesu
2 4 Mengidentifikasi DS:
pengalaman mual dan - Klien mengatakan kadang
dampak mual terhadap merasa mual
kualitas hidup - Klien mengatakan sudah dapat
 tertidur tadi malam
- Klien mengatakan lemas
sehingga aktivitas dibantu oleh
suami
DO:
Klien tampak lesu
10.00 1, 2 1. Memosisikan klien DS:
senyaman mungkin Klien mengatakan nyaman ketika
tidur dengan posisi miring
DO:
Klien memosisikan tidur miring ke
kanan
1 2. Mengajarkan klien teknik DS:
relaksasi napas dalam Klien mengatakan dengan
saat nyeri muncul menggunakan teknik relaksasi napas
dalam mampu mengurangi sedikit
rasa nyerinya
DO:
klien mampu mempraktekkan teknik
relaksasi napas dalam
1 3. Menganjurkan istirahat DS:
yang cukup Klien mengatakan tadi malam
mampu tidur dari jam 10 malam
sampai jam 5 pagi
DO:
Klien tampak lesu
2,3 4. Memonitor asupan DS:
nutrisi - klien mengatakan nafsu
makannya sudah bertambah
- klien mengatakan sering makan
dengan porsi sedikit - sedikit
DO:
 - klien hanya menghabiskan ¾
porsi makan
- klien minum 5 gelas perhari
11.45 1 1 Mengukur TTV DS:
DO:
- RR :20x/menit
- HR: 92x/ menit dengan irama
reguler
- T: 36,70 C
- TD : 120/80 mmHg
1 2 Mengkaji nyeri DS:
- Klien mengatakan nyeri pada
bagian perut dengan deskripsi
sebagai berikut:
P : Saat bergerak
Q : ditekan benda tumpul
R : Epigastrum
S:1
T : Hilang timbul
- Saat nyeri datang klien
mengatakan berfokus pada
nyeri yang dirasakannya
DO:
- Klien meringis menahan nyeri
dan terfokus pada nyeri yang
dirasakan
2 3 Monitor mual DS:
- Klien mengatakan sudah tidak
merasa mual
DO:
Klien tampak segar
2 4 Mengidentifikasi DS:
 pengalaman mual dan - Klien mengatakan sudah tidak
dampak mual terhadap merasa mual
kualitas hidup - Klien mengatakan sudah
mampu melakukan beberapa
aktivitas secara mandiri seperti
makan dan ke kamar mandi
DO:
Klien tampak segar
12.00 2 5 Melakukan kolaborasi DS:
pemberian antiemetik Klien tidak menolak ketika
diberikan obat
DO:
Klien diberikan obat injeksi
ondansentron 4mg
L. EVALUASI
Tanggal / Evaluasi
Dx.Kep TTD
jam (SOAP)
31 Mei 1 S:
2021 - Klien mengatakan nyeri pada bagian perut dengan deskripsi
17.00 WIB sebagai berikut:
P : Saat ditekan dan bergerak
Q : ditekan benda tumpul
R : Epigastrum
S:4
T : Hilang timbul
- Saat nyeri datang klien mengatakan berfokus pada nyeri
yang dirasakannya
- Klien mengatakan sulit tidur karena terganggu oleh rasa
nyeri
- Klien mengatakan nyaman ketika tidur dengan posisi
miring
- Klien mengatakan dengan menggunakan teknik relaksasi
napas dalam mampu mengurangi sedikit rasa nyerinya
- Klien mengatakan tadi malam hanya tidur 4 jam
O:
- Klien meringis menahan nyeri dan terfokus pada nyeri yang
dirasakan
- Klien saat bergerak masih pelan-pelan dan menahan nyeri
pada perutnya
- RR : 22x/menit
- HR: 82x/ menit dengan irama reguler
- T: 36,60 C
- TD : 110/80 mmHg
- Klien memosisikan tidur miring ke kanan
- klien mampu mempraktekkan teknik relaksasi napas dalam
 A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
31 Mei 2 S:
2021 - Klien mengatakan sering merasa mual
17.00 WIB - Klien mengatakan sulit tidur
- Klien mengatakan lemas sehingga aktivitas dibantu oleh
suami
O:
- klien hanya menghabiskan ¼ porsi makan
- Klien tampak lesu
- Klien tampak pucat
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
31 Mei 3 S:
2021 - klien mengatakan tidak nafsu makan
17.00 WIB - klien mengatakan cepat kenyang
O:
- klien hanya menghabiskan ¼ porsi makan
- klien diit cair 600cc
- membran mukosa tampak kering
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

Tanggal / Evaluasi
Dx.Kep TTD
jam (SOAP)
1 Juni 2021 1 S:
17.00 WIB - Klien mengatakan nyeri pada bagian perut dengan deskripsi
sebagai berikut:
P : Saat ditekan dan bergerak
Q : ditekan benda tumpul
R : Epigastrum
 S:3
T : Hilang timbul
- Saat nyeri datang klien mengatakan berfokus pada nyeri
yang dirasakannya
- Klien mengatakan nyaman ketika tidur dengan posisi
miring
- Klien mengatakan dengan menggunakan teknik relaksasi
napas dalam mampu mengurangi sedikit rasa nyerinya
- Klien mengatakan tadi malam mampu tidur dari jam 10
malam sampai jam 4 pagi
O:
- Klien meringis menahan nyeri dan terfokus pada nyeri yang
dirasakan
- Klien saat bergerak masih pelan-pelan dan menahan nyeri
pada perutnya
- RR :18x/menit
- HR: 97x/ menit dengan irama reguler
- T: 36,50 C
- TD : 110/80 mmHg
- Klien memosisikan tidur miring ke kanan
- klien mampu mempraktekkan teknik relaksasi napas dalam
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1 Juni 2021 2 S:
17.00 WIB - Klien mengatakan kadang merasa mual
- Klien mengatakan sudah dapat tertidur tadi malam
- Klien mengatakan lemas sehingga aktivitas dibantu oleh
suami
- Klien tidak menolak ketika diberikan obat
O:
- Klien tampak lesu
- Klien diberikan obat injeksi ondansentron 4mg
 - klien hanya menghabiskan ½ porsi makan
- Klien sudah meminum obat sucralfat
- Klien tampak pucat
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1 Juni 2021 3 S:
17.00 WIB - klien mengatakan tidak nafsu makan
- klien mengatakan cepat kenyang
O:
- klien hanya menghabiskan ½ porsi makan
- membran mukosa tampak kering
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

Tanggal / Evaluasi
Dx.Kep TTD
jam (SOAP)
2 Juni 2021 1 S:
12.15 WIB - Klien mengatakan nyeri pada bagian perut dengan deskripsi
sebagai berikut:
P : Saat bergerak
Q : ditekan benda tumpul
R : Epigastrum
S:1
T : Hilang timbul
- Saat nyeri datang klien mengatakan berfokus pada nyeri
yang dirasakannya
- Klien mengatakan nyaman ketika tidur dengan posisi
miring
- Klien mengatakan dengan menggunakan teknik relaksasi
napas dalam mampu mengurangi sedikit rasa nyerinya
- Klien mengatakan tadi malam mampu tidur dari jam 10
malam sampai jam 5 pagi
 O:
- Klien meringis menahan nyeri dan terfokus pada nyeri yang
dirasakan
- RR :20x/menit
- HR: 92x/ menit dengan irama reguler
- T: 36,70 C
- TD : 120/80 mmHg
- Klien memosisikan tidur miring ke kanan
- klien mampu mempraktekkan teknik relaksasi napas dalam
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 Juni 2021 2 S:
12.15 WIB - Klien mengatakan sudah tidak merasa mual
- Klien mengatakan sudah dapat tertidur tadi malam
- Klien mengatakan sudah mampu melakukan beberapa
aktivitas secara mandiri seperti makan dan ke kamar mandi
- Klien tidak menolak ketika diberikan obat
O:
- Klien tampak segar
- Klien diberikan obat injeksi ondansentron 4mg
- klien hanya menghabiskan ¾ porsi makan
- klien tampak segar
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
2 Juni 2021 3 S:
12.15 WIB - klien mengatakan nafsu makannya sudah bertambah
- klien mengatakan sering makan dengan porsi sedikit -
sedikit
O:
- klien hanya menghabiskan ¾ porsi makan
- frekuensi makan klien meningkat
- membran mukosa lembab
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi