ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.”I” DENGAN POST OP STT PUBIS DI RUANG

ARIMBI RS PERMATA MEDIKA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan Medical

Bedah Dosen Pembimbing : Nana RohanaS.KM., M.Kep.

Disusun oleh:
Chantika Natalia Kusumaningrum (1901013)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN DAN KETEKNISIAN MEDIK

UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG

2020/2021
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian: 30 November 2021 Jam: 08.00

A. Identitas
Nama pasien : Nn I
Umur : 19 th
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Kedungpane RT 01/RW 10,Ngaliyan
Tanggal masuk : 29 November 2021
No. Reg : 0204012021XXXXX
Diagnosa Medis : Soft Tissue Tumor Pubis

Penanggung jawab
Nama : Tn D
Umur : 23 th
Hubungan dg pasien : Saudara
Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri dibagian dekat kemaluan dengan nyeri hilang timbul, pasien
mengatakan sakitnya sudah berjalan lebih dari 5 tahun.
2. Riwayat kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri dekat kemaluan dengan skala nyeri 6-7.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien mengatakan tidak ada masalah dari riwayat kesehatan lalunya.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bapak dan ibu kandungnya menderita DM
a. Riwayat haid
Menarche : 12th Siklus haid : 28 hari
Durasi haid : ± 7 hari Keluhan haid: tidak ada

b. Riwayat Obsetrik
Pasien mengatakan belum menikah
 Anak Ke Kehamilan Persalinan Anak

NO Tahun Umur Penylit Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB

Kehamilan Kelamin
- - - - - - - - - -

5. Riwayat Keluarga Berencana

Pasien mengatakan belum menikah
1. Pengkajian Pola Fungsional Gordon
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Kemampuan klien untuk mengontrol kesehatan : berobat bila sakit
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien makan 3x sehari dengan nasi
dan sayur dengan porsi sedang(dihabiskan) dan untuk minumnya pasien mengatakan
sering minum air putih, selama 2jam bisa habis 1200ml.
Saat sakit : pasien mengatakan, makanan yang diberikan dari RS hanya dihabiskan
setengah, karena rasanya sedikit hambar, untuk minumnya tetap banyak seperti sebelum
sakit.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : BAB 3x sehari dengan frekuensi BAB padat dan BAK berwarna kuning
kuning jernih
Saat sakit : BAB 3x sehari dengan frekuensi BAB padat dan BAK berwarna kuning
jernih

4. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum Sakit : pasien kuliah
Saat sakit : pasien hanya beristirahat

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan Mandiri Menggunakan Dibantu Dibantu Tergantung
diri alat bantu orang lain orang lain total
dan alat bantu
Makan dan 
minum
Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilisasi di 
tempat tidur
 5. Pola persepsi dan kognitif
a. Persepsi diri : Perubahan setelah sakit aktifitas di batasi
b. Status emosi : -

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan, tidur 2xsehari. Siang saat kuliah saat jam istirahat
tidur selama 30 menit.
Saat sakit : pasien mengatakan bisa tidur meskipun terasa nyeri
7. Pola persepsi diri dan kognitif
a. Kemampuan kognitif : kemampuan mengingat
b. Persepsi terhadap nyeri
P : Nyeri saat aktivitas berlebih
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri dibagian dekat kemaluan
S: Skala nyeri 5(1-10)
T : Nyeri hilang timbul
8. Pola hubungan social
Pasien mengatakan suka bergaul dengan orang lain
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien mengatakan, pasien belum menikah. Dan siklus menstruasinya lancar.
10. Persepsi diri dan konsep diri
a. Persepsi diri : Perubhan setelah sakit aktifitas di batasi
b. Status emosi : -
c. Konsep diri :
1. Citra diri/ body image : klien mengatakan dekat kemaluan nya sakit
2. Identitas :-
3. Peran : klien kuliah dan setelah sakit klien dibatasi, aktivitas agak terganggu
11. Pola Mekanisme Koping
a. Klien mengambil keputusan dengan orang tua
b. Klien dalam menghadapi masalah dengan tangguh
c. Klien merasa nyaman jika diberikan motivasi
12. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Pasien mengatakan selalu melakukan ibadah
2. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan Darah : 135/80mmHg
Nadi : 80x/mnt
Pernafasan : 22 x/mnt
Suhu tubuh : 36,6 C
BB : 50 kg
TB : 150cm
Kepala : Bentuk normal, kebersihan baik, rambut hitam, lurus, panjang
Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil reaksi baik
Hidung : Bentuk normal, penciuman normal
Telinga : Bentuk normal, pendengaran baik
Mulut : Bentuk normal, tidak kering dan pucat
 Leher : Tidak ditemui adanya pembesaran kelenjar tiroid
Dada : Bentuk simetris
Paru : I : Tidak ada benjolan, kembang kempisnya rata
P : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba tulang dada yang lunak
P : terdengar suara ketukan sonor
A : Tidak ada suara tambahan,terdengar suara vankuler
Jantung : I : Tidak terdapat pembengkakan ,iktus cordis tidak terlihat
P : Teraba ikuscordis di intercorta ke 5 dan 6 dimidacsila
P : Terdengar suara ketukan redup
A : saat jantung 1/s1 inspirasi terdengar suara Lup dan jantung 2/s2
inspirasi terdengar suara Dup.tidak ada suara jantung tambahan
Abdomen : Inspeksi : simetris kiri dan kanan , warna kulit gelap
Auskultasi : Tidak ada bising usus
Perkusi : perut tidak kembung.
Palpasi : turgor kulit tidak langsung kembali
Genitalia : Tidak terpasang kateter, terdapat benjolan di dekat kemaluan
Ekstrimitas : Tidak ditemui adanya oedema
Kulit : Tidak kering, elastis
3. Data Penungjang
1. Laboraturim
Tanggal periksa: 23/11/2021 12:31
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 14.0 12.5-15.5 g/dl
Eritrosit 5000000 3800000-5400000 10^6/L
Leukosit 8800 4000-10000 10^3/L
Trombosit 490000 150000-400000 10^3/L
Hematokrit 42 35-47 %
Neutrofil Segmen 67 17-60 %
Limfosit % 28 25-40 %
Monosit% 4 2-8 %
MCV 82.1 82-98 Mikro m3
MCH 28.1 >=27 pg
MCHC 34.2 32-36 g/dl
Neutrofil Segmen 5.91 10^3/uL
Limfosit 2.49 10^3/uL
Clotting Time 4.00 3-5 Menit:detik
Bleeding Time 2.00 1-3 Menit:detik
Gula Darah sewaktu 114 75-180 Mg/dl
HBSAG Non Reaktif Non Reaktif -
2. Program Therapi
1. Inf RL 20 HS/menit
2. Inf Ceftriaxone 2x1 gram (iv) 24 jam
3. Inf Dexketoprofen 2x1 amp (iv)
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD
1. DS : Klien mengeluh Nyeri akut Agen injuri
masih merasa nyeri fisik (insisi
pada luka operasi pembedahan)
DO : klien tampak
meringis kesakitan
2. DS : Klien mengatakan Gangguan Kelemahan
kalau bergerak terasa mobilitas fisik
sakit fisik
DO : Klien masih
berbaring di tempat
tidur
3. DS : klien mengatakan Resiko Tindakan
ada luka operasi di infeksi infasive, insisi
dekat kemaluan post
DO : Pada bagian pembedahan
dekat kemluan tampak
luka post
operasi,tampak agak
berwana merah dan
berdarah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TGL DX KEP TTD
1. 30/11/2021 Nyeri akut b/d agen injuri fisik (insisi
pembedahan) D.0077

2. 30/11/2021 Gangguan mobilitas fisik b/d

kelemahan fisik D.0054

3. 1/12/2021 Resiko infeksi b/d tindakan invasif,

insisi post pembedahan D.0142
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DP TUJUAN & INTERVENSI RASIONALISASI TTD
KRITERIA
1. 1. Setelah dilakukan Manajemen nyeri 1. untuk mengetahui
perawatan selama I.08238 lokasi,frekuensi
2x24 jam nyeri
Observasi
diharapkan nyeri 2. untuk mengetahu
pasien menurun 1. Identifikasi skala nyeri
masalah dapat lokasi,karakteris 3. untuk mengetahui
teratasi dengan tik,durasi, pengaruh nyeri
kriteria hasil : frekuensi,,kualit pada kualitas hidup
as, intensitas 4. untuk mengetahui
1. Keluhan nyeri
nyeri efek samping
menurun
2. Identifiakasi pengunaan
2. Meringis
skala nyeri analgetik
menurun
3. Identifasi 5. untuk meredakan
budaya terhadap rasa nyeri
respon nyeri
4. Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup
5. Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapiutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologi
s untuk
mengurangi rasa
nyeri (mis
kompres hangat/
dingin dan
relaksasi nafas
dalam)
2. kontrol
lingkungan yang
memperberat
nyeri(mis suhu
ruangan,pecaha
yaan)
3. fasilitas istirahat
dan tidur
 4. pertimbangkan
jenis dan
sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. jelaskan strategi
meredakan nyeri
2. anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
3. anjurkan
mengunakan
analgetik secara
mandiri
kaloborasi
1. kaloborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
2. 2. Setelah dilakukan Edukasi Mobilisasi 1. untuk mengetahui
perawatan selama I.12394 cara
2x24 jam mengidentifikasi
Obsevasi
diharapkan sarana dan
mobilitas fisik 1. identifikasi prasarana yang
pasien membaik kesiapan dan mendukung
masalah dapat kemampuan mobilitas
teratasi dengan menerima 2. untuk mengetahu
kriteria hasil : informasi kemampuan
2. identifikasi mobilisasi
1. rentang gerak
indikasi dan 3. untuk mengetahui
(ROM)
kontraindikasi cara mobilisasi di
membaik
mobilisasi tempat tidur
2. gerakan
Terapiutik
terbatas
membaik 1. persipakan
3. kelemahan materi, media
fisik membaik dan alat-alat
seperti bantal
2. jadwalkan
waktu
pendidikan
kesehatan sesuai
 kesepakatan
dengan pasien
Edukasi
1. ajarkan cara
mengiden
tifikasi sarana
dan prasarana
yang
mendukung
untuk mobilisasi
2. ajarkan cara
mengiden
tifikasi
kemampuan
mobilisasi
3. demontrasikan
cara mobilisasi
di tempat
tidur(mis
teknik-teknik
memiringkan)
3. 3. Setelah dilakukan Perawatan luka 1. untuk mengetahui
perawatan selama I.14564 karakteristik luka
2x24 jam 2. agar luka cepat
Observasi
diharapkan tingkat pulih dan luka
infeksi pasien 1. monitor jahitan cepat
menurun masalah karakteristik kering
dapat teratasi luka(mis 3. untuk mengobati
dengan kriteria drainase, infeksi pada luka
hasil : ukuran,warna)
Terapiutik
1. Kultur darah
menurun 1. lepaskan balutan
2. Kultur area dan plester
luka menurun secara perlahan
2. bersihkan
dengan cairan
NaCI atau
pembersih
nontoksik
3. pasang balutan
sesuai jenis luka
4. pertahankan
teknik steril saat
 melakukan
perawatan luka
5. berikan terapi
TENS(stimulasi
saraf
transcutaneous),
jika perlu
Edukasi
1. anjurkan
mengkonsusmsi
makanan tinggi
kalori dan
protein
Terapiutik
1. kaloborasi
pemberian
antibiotic, jika
perlu

IMPLEMENTASI
TGL/JAM DP IMPLEMENTASI RESPON TTD
PASIEN
30/11/2021 1. Mengidentifikasi S: Klien
08.00 lokasi,karakteristi mengatakan
,durasi,frekuensi, masih merasa
kualitas, intensitas nyeri
nyeri O : Klien tampak
meringis
P : Nyeri saat
aktivitas berlebih
Q: nyeri seperti
di tusuk-tusuk
R: nyeri dibagian
dekat kemaluan
S: skala nyeri
5(1-10)
T : nyeri hilang
timbul
30/11/2021 Memberikan obat S : Klien
08.00 1. analgetik mengatakan
bersedia untuk
pemberian obat
analgetik
 O: Pemberian
obat
dexketoprofen 1
ampul
30/11/2021 Memberikan S : Klien
08.00 1. teknik mengatakan
nonfarmakologis bersedia untuk di
untuk mengurangi berikan teknik
rasa nyeri dengan relaksasi nafas
relaksasi nafas dalam
dalam O : Klien tampak
mampu
melakukan
relaksasi nafas
dalam
30/11/2021 2. Mengidentifikasi S : Klien
09.00 indikasi dan mengatakan
kontraindikasi kalau bergerak
mobilisasi terasa sakit
O : Klien masih
berbaring di
tempat tidur
30/11/2021 2. Mengajarkan cara S : Klien
09.00 mengiden tifikasi mengatakan
kemampuan bersedia
mobilisasi diajarkan
mobilisasi
O : klien tampak
sedikit-sedikit
menggerakan
tubuhnya seperti
miring
30/11/2021 3. Memonitor S : klien
10.00 karakteristik luka mengatakan ada
dengan warna luka operasi di
bagian dekat
kemaluan
O : Pada bagian
dekat kemaluan
tampak luka post
operasi,tampak
agak tampak
berwana merah
30/11/2021 3. Melakukan ganti S : Klien
10.00 balut bersedia untuk
ganti balut
 O: Jahitan baik,
tidak ada pus,
tampak agak
kemerahan dan
sedikit berdarah
30/11/2021 3. Mebemberikan obat S : Klien
10.00 antibiotic bersedia untuk
diberikan obat
antibiotic
O: pemberian
obat ceftriaxone
1 gram
1/12/2021 1. Mengidentifiakasi S: Klien
08.00 skala nyeri mengatakan
sudah tidak
begitu nyeri
O : Klien sudah
tidak tampak
meringis lagi
P : nyeri saat
aktivitas berlebih
Q: nyeri seperti
di tusuk-tusuk
R: nyeri dibagian
dekat kemaluan
S: skala nyeri 3
(1-10)
T : nyeri kadang-
kadang
1/12/2021 1. Memberikan obat S: Klien
08.00 analgetik mengatakan
bersedia untuk
pemberian obat
analgetik
O: pemberian
obat
dexketoprofen 1
ampul
1/12/2021 1. Memberikan teknik S: klien
08.00 nonfarmakologis mengatakan
untuk mengurangi bersedia untuk
rasa nyeri dengan melakukan
relaksasi nafas dalam kembali teknik
relaksasi nafas
dalam
 O: klien sudah
tampak paham
dan mengajurkan
klien melalkukan
relaksasi nafas
dalam secara
mandari pada
saat di rumah
1/12/2021 2. Mengidentifikasi S : Klien
10.30 indikasi dan mengatakan
kontraindikasi kalau bergerak
mobilisasi sudah tidak
begitu sakit
O : Klien sudah
mampu untuk
melakukan
miring,duduk dan
sudah mampu
untuk berjalan
1/12/2021 3. Melakukan ganti S : Klien
11.00 balut bersedia untuk
ganti balut
O: Jahitan baik,
tidak ada pus dan
sudah tidak
tampak
kemerahan dan
tidak berdarah
1/12/2021 3. Mebemberikan obat S : Klien
11.00 antibiotic bersedia untuk
pemberian obat
antibiotic
O: pemberian
obat Ceftriaxone
1 gram

EVALUASI
TGL/JAM DP SOAP TTD
30/11/2021 S: Klien mengatakan masih merasa nyeri
08.00 1. O : Klien tampak meringis
P : Nyeri saat aktivitas berlebih
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: nyeri dibagian dekat kemaluan
S: skala nyeri 5(1-10)
T : nyeri hilang timbul
 A : Masalah belum teratas
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji karakteristik nyeri
2. Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
3. Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri dengan
relaksasi nafas dalam
30/11/2021 1. S : Klien mengatakan bersedia untuk
08.15 pemberian obat analgetik
O: Pemberian obat dexketoprofen 1
ampul
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji karakteristik nyeri
2. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
3. Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri dengan
relaksasi nafas dalam
30/11/2021 2. S : Klien mengatakan kalau bergerak
09.00 terasa sakit
O : Klien masih berbaring di tempat tidur
A : Masalah belum teratas
P : Lanjutkan intervensi
1. indikasi dan kontraindikasi mobilisasi
2. mengajarkan cara mengiden tifikasi
kemampuan mobilisasi
3. Mendemontrasikan cara mobilisasi di
tempat tidur
30/11/2021 2. S : Klien mengatakan bersedia diajarkan
09.15 mobilisasi
O : klien tampak sedikit-sedikit
menggerakan tubuhnya seperti miring
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Mendemontrasikan cara mobilisasi di
tempat tidur
2. indikasi dan kontraindikasi mobilisasi
30/11/2021 3. S : klien mengatakan ada luka operasi di
10.00 bagian dekat kemaluan
O : Pada dekat kemaluan tampak luka
post operasi,tampak agak tampak berwana
merah
A: Masalah belum tertasi
P : lanjutkan intervensi
 1. Melakukan ganti balut
2. Mebemberikan obat antibiotic
ceftriaxone 1 gram
30/11/2021 3. S : Klien bersedia untuk ganti balut
10.15 O: Jahitan baik, tidak ada pus, tampak
agak kemerahan dan sedikit berdarah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Melakukan ganti balut
2. Mebemberikan obat antibiotic
ceftriaxone 1 gram
30/11/2021 3. S : Klien bersedia untuk diberikan obat
10.30 antibiotic
O: pemberian obat ceftriaxone 1 gram
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Melakukan ganti balut
2. Mebemberikan obat antibiotic
ceftriaxone 1 gram
1/12/2021 1. S: Klien mengatakan sudah tidak begitu
08.00 nyeri
O : Klien sudah tidak tampak meringis
lagi
P : nyeri aktivitas berlebih
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: nyeri dibagian dekat kemaluan
S: skala nyeri 3 (1-10)
T : nyeri kadang-kadang
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi secara mandiri
1. Melakukan relaksasi nafas dalam
secara mandiri
1/11/2021 1. S: Klien mengatakan bersedia untuk
08.15 pemberian obat analgetik
O: pemberian obat dexketoprofen 1 ampul
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi secara mandiri
1. Minum obat sesuai yang di anjurkan
dokter
1/12/2021 2. S : Klien mengatakan kalau bergerak
10.30 sudah tidak begitu sakit
O : Klien sudah mampu untuk melakukan
miring,duduk dan sudah mampu untuk
berjalan
A: Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
1/12/2021 3. S : Klien bersedia untuk ganti balut
11.00 O: Jahitan baik, tidak ada pus dan sudah
tidak tampak kemerahan dan tidak
berdarah
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi mandiri
1. Minum obat yang di anjurkan oleh
dokter
2. Ganti balut dengan prinsip steril di
gantikan oleh puskesmas terdekat
1/12/2021 3. S : Klien bersedia untuk pemberian obat
11.15 antibiotic
O: pemberian obat Ceftriaxone 1 gram
A : Masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi secara mandiri
1. Minum obat yang di anjurkkan oleh
dokter