ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHF

(CONGESTIVE HEART FAILURE) PADA NY.D DI RUANG

ICU RSUD AJIBARANG BANYUMAS

Meida Ayu Devti

NIM. P1337420217044

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO

JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK

KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CONGESTIVE HEART
FAILURE

PADA NY.D DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT

RSUD AJIBARANG, BANYUMAS

A. PENGKAJIAN
Nama : Meida Ayu Devti
Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2020
Waktu Pengkajian : Pukul 14.30 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang ICU
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.D
Umur : 79 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Banjarsari RT 04 RW 01, Ajibarang
Pendidikan : Sekolah Dasar
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
No.RM : 177494
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure
Tanggal Masuk : 22 Februari 2020
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.M
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Banjarsari RT 04 RW 01, Ajibarang
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Perawat
 Hubungan dengan Pasien : Anak Kandung
c. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan merasa sesak napas, setiap menarik napas terasa
tersengal-sengal dan mudah lelah.
b. Keluhan Tambahan’
Pasien mengeluh napas terdapat sumbatan, sakit kepala, nyeri pada
dadanya dan tubuh yang terasa lemas. Napsu makan pasien berkurang
karena merasakan ketidaknyamanan.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Ny. D datang ke IGD RSUD Ajibarang pada tanggal 22 Februari
2020 pukul 09.05 WIB dengan keluhan sesak napas yang dialami
karena efek dari penyakit yang sudah lama diderita, yakni CHF. Pasien
mengeluhkan napas tersumbat, badan terasa lemas, nyeri pada dada
serta pusing yang menyerang. Pasien nampak sering cemas dan
mengernyitkan dahi menahan nyeri. Berikut tanda-tanda vital pasien
dan pengkajian nyeri :
TD : 150/90mmHg
RR : 31x/menit
HR : 103x/menit
S : 36,50C
Spo2 : 85%
Skala nyeri :
P : abnormalitas pada jantung
Q : nyeri seperti ditekan-tekan
R : pada dada sebelah kiri
S : skala 6-7
T : nyeri sering terjadi secara mendadak
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak umur 60
tahun serta mengalami gagal jantung semenjak 5 tahun yang lalu dan
 diabetes mellitus tipe 2 sejak 3 tahun yang lalu. Pasien mengatakan
sering mengalami berbagai macam keluhan mulai dari nyeri dada, sesak
napas setelah beraktifitas badan lemas dan lainnya.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan ibunya mengalami hipertensi.
d. Pola Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi Kesehatan
DS : Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting. Jika
pasien atau keluarga sedang sakit maka akan membeli obat di apotik
terdekat. Apabia sakit yang dirasakan tak kunjung sembuh maka pasien
dan keluarga memeriksakan diri ke Pelayanan Kesehatan terdekat.
DO : Pasien menjalani pengobatan dan dirawat di ruang ICU RSUD
Ajibarang Banyumas
b. Pola Nutrisi
DS : Pasien mengatakan selama sakit napsu makan menurun karena
merasakan ketidaknyamanan. Sebelum sakit pasien makan sebanyak 3x
sehari dengan porsi satu piring. Namun saat ini pasien hanya mau
makan sebanyak 3x sehari dengan porsi 3 sendok makan
DO : Pasien tampak pucat dan lemas. Makanan yang tersedia sisa
cukup banyak.
c. Pola Eliminasi
DS : Pasien mengatakan belum BAB. BAK pasien sebanyak
300ml/4jam pengkajian pada pukul 18.00 WIB.
DO : Pasien terpasang DC
d. Pola Aktivitas dan Latihan
ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum ✓
Mandi ✓
Berpakaian ✓
Eliminasi ✓
 Mobilitas ditempat tidur ✓
Berpindah ✓
Keterangan
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Dibantu total
e. Pola Istirahat dan Tidur
DS : Pasien mengatakan tidur sekitar 3-4 jam karena mengalami sesak
napas
DO : Pasien tampak lesu, sklera yang kemerahan serta lingkaran hitam
di sekitar mata
f. Pola Persepsi dan Kognitif
DS : Pasien mengatakan semua panca indranya masih berfungsi dengan
baik dan tidak terdapat gangguan
DO : Pasien dapat diajak berkomunikasi dengan baik dan kooperatif
selama proses pengkajian
g. Pola Peran dan Hubungan
DS : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangganya
terjalin dengan baik
DO : Pasien selama sakit tampak ditunggu dan dikunjungi oleh
keluarga pada saat jam besuk karena pasien dirawat di ruang ICU yang
tidak membolehkan keluarga selalu menunggu di ruangan bersama
pasien
h. Pola Konsep Diri
DS : Pasien mengatakan sudah menerima kondisi serta penyakitnya,
pasien selalu berharap agar keadaanya baik-baik saja dan mampu
mengontrol agar keadaannya selalu baik.
DO : Pasien tampak kooperatif dalam menerima tindakan perawatan
i. Pola Reproduksi dan Sosial
 DS : Pasien memiliki 4 orang anak yakni 3 perempuan dan 1 laki-laki
DO : Pasien berjenis kelamin perempuan
j. Pola Koping
DS : Pasien mengatakan sering berkomunikasi dengan keluarganya,
saat sadang terdapat masalah pasien membicarakannya dengan
keluarga.
DO : Pasien dibawa ke Rumah Sakit oleh keluarganya
k. Pola Keyakinan dan Nilai
DS : Pasien mengatakan beragama Islam serta melaksanakan syariat
wajib agama Islam.
DO : Selama sakit pasien tetap melakukan shalat dengan cara duduk
bersandar pada bed dengan posisi semi fowler
e. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum
Keadaan umum pasien cukup baik.
2) Kesadaran
Status kesadaran composmentis dengan skor GCS pasien 15 ( E4 M6
V5 )
3) Tanda-Tanda Vital
TD : 150/90 mmHg
N : 103x/m
RR : 31x/m
S : 36,50C
SPO2 : 83%
b. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala : Bentuk kepala mesosefal, tidak terdapat luka pada kepala
2) Rambut : Rambut bersih, panjang dan beruban
3) Mata : Respon pupil isokor, konjungtiva anemis. Pasien mengatakan
tidak mengalami kelemahan kemampuan dalam melihat
4) Hidung : Kedua lubang hidung pasien simetris. Tidak terdapat lendir
didalamnya. Pasien tidak terdapat polip dan sinusitis. Hidung pasien
terpasang kanul oksigen
5) Gigi : Cukup bersih, beberapa gigi sudah ada yang lepas
6) Mulut : Bibir klien simetris tidak terdapat kelainan bawaan. Bibir
tampak sedikit pucat dan kering . Lidah pasien tidak mengalami pelo
7) Telinga : Daun telinga simetris. Telinga pasien tampak bersih dan
tidak terdapat serumen.
8) Leher :
- Inspeksi
Leher pasien simetris, tidak terdapat kaku kuduk
- Palpasi
Tidak teraba benjolan pembesaran tyroid, vena jugularis normal
9) Dada
- Jantung
Inspeksi : bentuk dada abnormal,
Palpasi : teraba pembesaran pada jantung
Auskultasi : Gallop S3 ireguler, terdapat bunyi tambahan
murmur pada jantung
Perkusi : Abnormal
- Paru-paru
Inspeksi : gerakan dada asimetris
Palpasi : terdapat pembesaran pada dada
Auskultasi : terdapat bunyi napas tambahan yakni crackles
Perkusi : redup
10) Abdomen
- Inspeksi : perut datar dan supel, tidak ada jejas, tidak terlihat
adanya distensi abdomen
- Auskultasi : bising usus normal sebanyak 3x/menit
- Perkusi : bunyi tymphani, tidak kembung
- Palpasi : tidak teraba massa dan nyeri tekan
 11) Punggung : tidak terdapat kelainan tulang belakang
12) Integumen :
Inspeksi : warna kulit sawo matang
Palpasi : akral hangat, turgor kulit jelek
13) Genetalia : Bersih, tidak terdapat cairan abnromal yang keluar dari
organ genitalia. Pasien terpasang kateter
14) Ekstremitas
Ekstremitas atas : kekuatan otot 5 (mampu melawan gaya gravitasi
penuh)
Ekstremitas bawah : kekuatan otot 5 (mampu melawan gaya
gravitasi penuh)
f. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
- Hemoglobin 15.0 11,7-15,5g/dL
- Leukosit 1.684 3600-11000/ul
- Hematokrit 44,6 35-47
- Eritrosit 5,35 3,8-5,2 10^6/uL
- Trombosit 391 150-440 10^3/uL
- MCH 28,0 26-34 pg
- MCHC 33,6 32-36 g/dL
- MCV 91,1 80-100Fl
- Basionofil 0 1-3
- Basofil 0 0-1
- Betrofil segmen 60,1 50-70
- Limfosit 47 25-40
- Monosit 5 2-8
Kimia Klinik
- Natrium 144 134,0-146,0 mmol/L
- Kalsium 3,7 3,4-4,5 mmol/L
- Clorida 108 96,0-108,0 mmol/L
 Gula Darah 230 100-150mg/dL
Sewaktu
- Ureum 32,9 10-50 mg/dL
- Kretinin 1,05 0,4-0,9mg/dL
- SGOT 24 31 U/L
- SGPT 7 32U/L

- Abnormalitas hasil EKG terletak pada T inversi.

- Abnormalitas hasil rontgen dada : Terdapat perbedaan pada proyeksi
PA, lateral, dan oblik kanan serta kiri bagian depan, terdapat
pembesaran jantung dan penimbunan cairan paru-paru
g. Terapi
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi ranitidin 50mg/12 jam
- Injeksi furosemid 40mg/24 jam
- Injeksi novorapid 5 unit
- P.o Sublingual Isdn
- P.o spironolacton 1-0-0
- P.o nitrocaf 1-0-1
- P.o valsartan 2x80mg
- NTG 5 mcg
- P.o aminophilin 0,25mg/kg/jam
- P.o aspilet 1x80mg
- CPG 1x75 mg
- Nebulizer : ventolin 2,5mg , flexoid 0,5mg 1/8 jam
- Dopamin 2,5mg/kgBB/menit
B. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Pasien mengatakan Hiperventilasi Ketidakefektifan
merasa sesak napas, setiap pola napas
 menarik napas terasa
tersengal-sengal
DO :
TD : 150/90mmHg
RR : 31x/menit
HR : 103x/menit
Temp : 36,50C
Spo2 : 85%
2. DS : Pasien mengatakan Agens cedera Nyeri akut
nyeri pada dadanya karena biologis
penyakit gagal jantung yang
sudah lama diderita
DO :
Pasien nampak sering
cemas dan mengernyitkan
dahi menahan nyeri.
3. DS: Pasien mengatakan Mukus Ketidakefektifan
ketidaknyamanan saat berlebihan bersihan jalan
bernapas, napas terasa berat napas
dan tertahan
DO : Terdengar bunyi napas
tambahan yakni crackles

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi (Domain 4, Kelas 4, 00032)
2. Nyeri akut b.d agens cedera biologis ( Domain 12, Kelas 1, 00132)
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus berlebihan (Domain 11,
Kelas 2, 00039)
D. INTERVENSI
N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
O KEPERAWAT HASIL
AN
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajeme
pola napas b.d keperawatan selama 3x8 jam n jalan
hiperventilasi diharapkan ketidakefektifan pola napas
napas dapat tertasi dengan kriteria (3140)
hasil : - Motivasi
Status pernapasan pasien untuk
Indikator Awal Tuj bernapas
Frekuensi 2 5 pelan dan
pernapasan dalam
Irama 2 5 - Berikan
pernapasan terapi
Dispneu saat 2 5 oksigen
istirahat sesuai
Dispneu saat 2 5 dengan
beraktivitas kebutuhan
1) Deviasi berat dari kisaran - Monitor
normal status
2) Deviasi yang cukup berat dari pernapasan
kisaran normal dan
3) Deviasi sedang dari kisaran oksigenasi
normal Pengaturan
4) Deviasi ringan dari kisaran posisi (0840)
normal - Tempatkan
5) Tidak ada deviasi dari kisaran pasien dalam
normal posisi
terpeutik
yang sudah
dirancang
- Posisikan
 pasien untuk
mengurangi
dyspnea
- Posisikan
pasien untuk
memfasilitasi
ventilasi
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen
agens cedera keperawatan selama 3x8 jam nyeri
biologis diharapkan nyeri pasien dapat - Lakukan
teratasi dengan kriteria hasil : pengkajian
Kontrol nyeri komprehensif
Indikator Awa Tujua mengenai
l n nyeri
Mengenali 3 5 - Observasi
kapan nyeri adanya
terjadi petunjuk non
Menggunakan 3 5 verbal
teknik non mengenai
farmakologi ketidaknyama
untuk kontrol nan
nyeri - Pastikan
Menggunakan 3 5 perawatan
analgesik yang analgesik
direkomendasik bagi pasien
an dengan
1 : tidak pernah menunjukan pemantauan
2 : jarang menunjukan ketat
3 : kadang-kadang menunjukan - Pilih tindakan
4 : sering menunjukan kontrol nyeri
yang
 5 : secara konsisten menunjukan beragam,
misal teknik
non
farmakologi
3. Ketidakbersihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen
jalan napas b.d keperawatan selama 3x8 jam jalan napas
mukus diharapkan bersihan jalan napas - Buang sekret
berlebihan dapat tercapai dengan kriteria dengan
hasil memotivasi
Status pernapasan : kepatenan pasien untuk
jalan napas melakukan
indikator Awal Tuj batuk dan
Kemampuan 3 5 menyedot
mengeluarkan lendir
sekret - Instruksikan
Suara napas 2 5 bagaimana
tambahan batuk efektif
Batuk 3 5 - Auskultasi
Skala : suara napas
1) Deviasi berat dari kisaran - Kelola terapi
normal nebulizer
2) Deviasi yang cukup berat dari ultrasonik
kisaran normal
3) Deviasi sedang dari kisaran
normal
4) Deviasi ringan dari kisaran
normal
5) Tidak ada deviasi dari kisaran
normal

E. IMPLEMENTASI
HARI/TA NO.DX IMPLEMENTASI RESPON PARAF
NGGAL
22/2/2020 I - Memposisikan pasien - Pasien dalam -
08.10 untuk memaksimalkan posisi semi fowler
ventilasi atau posisi yang
memberikan efek
adekuat pada
sistem pernapasan
08.45 - Memotivasi pasien untuk - Pasien kooperatif
bernapas pelan dan saat diberikan
dalam pendidikan
kesehatan
mengenai deep
breathing exercise
09.15 - Memberikan terapi - Pasien diberikan
oksigen sesuai dengan bantuan oksigen
kebutuhan menggunakan
Nasal Kanul 3L
09.50 - Monitor status - RR = 32x/m
pernapasan dan
oksigenasi

10.10 II - Lakukan pengkajian P : abnormalitas pada

komprehensif mengenai jantung
nyeri Q: nyeri seperti
ditekan-tekan
R : pada dada sebelah
kiri
S: skala 6-7
T: nyeri sering terjadi
secara mendadak
10.45 - Lakukan observasi - Pasien tampak
petunjuk non verbal sering cemas dan
mengenai mengernyitkan
ketidaknyamanan dahi menahan
nyeri
11.05 - Pastikan perawatan - Kolaborasi medis
analgesik bagi pasien pemberian
dengan pemantauan ketat Nitroglycerin 5
mcg

- Memberikan teknik
11.35 - Melatih pasien
kontrol nyeri secara non
tentang teknik
farmakologi
napas dalam untuk
kontrol nyeri

- Berikan terapi nebulizer

12.15 III - Nebulizer dengan
sesuai ketentuan
mengguna ventolin
2,5mg dan flexoid
0,5mg 1/8 jam

- Memotivasi pasien untuk

12.45
- Pasien bersedia
melakukan batuk efektif
dan mengikuti
anjuran

- Melatih pasien untuk

13.15
- Pasien masih
batuk efektif
kebingungan dan
belum mampu
melakukan secara
mandiri
- Auskultasi suara napas
14.00
 tambahan - Suara napas
tambahan pasien
masih terdengar
crackles
23/2/2020 I - Memposisikan pasien - Pasien dalam -
08.15 untuk memaksimalkan posisi sem fowler
ventilasi atau posisi yang
memberikan efek
adekuat pada
sistem pernapasan
08.40 - Memotivasi pasien untuk - Pasien kooperatif
bernapas pelan dan saat diberikan
dalam pendidikan
kesehatan
mengenai deep
breathing exercise
09.35 - Memberikan terapi - Pasien diberikan
oksigen sesuai dengan bantuan oksigen 3
kebutuhan L

10.15 - Monitor status - RR = 28x/m

pernapasan dan
oksigenasi
11.00 II - Lakukan pengkajian P : abnormalitas pada
komprehensif mengenai jantung
nyeri Q: nyeri seperti
ditekan-tekan
R : pada dada sebelah
kiri
S: skala 5-4
T: nyeri mendaak
 sudah mulai
berkurang
intensitasnya

11.25 - Lakukan observasi - Pasien tampak

petunjuk non verbal cemas dan
mengenai mengernyitkan
ketidaknyamanan dahi menahan
nyeri namun
intensitasnya
berkurang
- Pastikan perawatan - Kolaborasi medis
12.00 analgesik bagi pasien pemberian
dengan pemantauan ketat Nitroglycerin 5
mcg

- Memberikan teknik - Melatih pasien

12.25 kontrol nyeri secara non tentang teknik
Farmakologi napas dalam untuk
kontrol nyeri

III - Memotivasi pasien untuk - Pasien kooperatif

13.00 tetap melakukan teknik dan mengikuti
batuk efektif anjuran

- Melatih pasien tata cara - Pasien mengatakan

batuk efektif mulai mampu
13.15 melakukannya
secara mandiri
13.45 - Auskultasi suara napas
- Suara napas
tambahan
tambahan pasien
masih terdengar
crackles
- Berikan terapi nebulizer
- Nebulizer dengan
14.00 sesuai ketentuan
mengguna ventolin
2,5mg dan flexoid
0,5mg 1/8 jam

24/2/2020 I - Memposisikan pasien - Pasien dalam -

08.00 untuk memaksimalkan posisi sem fowler
ventilasi atau posisi yang
memberikan efek
adekuat pada
sistem pernapasan
08.20 - Memotivasi pasien untuk - Pasien mampu
bernapas pelan dan melakukan terapi
dalam deep breathing
exercise secara
mandiri sesuai
dengan pendidikan
kesehatan yang
kemarin diberikan
09.00 - Memberikan terapi - Pasien diberikan
oksigen sesuai dengan bantuan oksigen 3
kebutuhan L, dan mulai
weaning mulai
pukul 09.00

09.20 - Monitor status - RR : 25x/m

 pernapasan dan
oksigenasi

09.50 II - Lakukan pengkajian P : abnormalitas pada

komprehensif mengenai jantung
nyeri Q: nyeri seperti
ditekan-tekan
R : pada dada sebelah
kiri
S: skala 4-3
T: nyeri mendaak
sudah mulai
berkurang
intensitasnya

- Lakukan observasi
10.15 - Pasien tampak
petunjuk non verbal
cemas dan
mengenai
mengernyitkan
ketidaknyamanan
dahi menahan
nyeri namun
intensitasnya
berkurang
10.45 - Kolaborasi medis
- Pastikan perawatan
pemberian
analgesik bagi pasien
Nitroglycerin 5
dengan pemantauan ketat
mcg

- Melatih pasien
11.15 tentang teknik
- Memberikan teknik
napas dalam untuk
kontrol nyeri secara non
kontrol nyeri
 Farmakologi

11.45 III - Memotivasi pasien untuk - Pasien kooperatif

tetap melukan terapi dan mengikuti
batuk efektif anjuran

12.30 - Melatih pasien untuk - Pasien mengatakan

batuk efektif sudah mampu
melakukannya
- secara mandiri

- Suara napas
13.20
tambahan pasien
- Auskultasi suara napas
masih terdengar
tambahan
crackles

14.00
- Nebulizer dengan
- Memberikan teraoi
mengguna ventolin
nebulizer sesuai
2,5mg dan flexoid
ketentuan
0,5 1/8 jam

F. EVALUASI
TANGGA NO.D CATATAN PERKEMBANGAN PARA
L X F
22/2/2020 I S : Pasien mengatakan masih mengalami
sesak napas
O : RR = 32x/m
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Tuj Akh
Frekuensi 2 5 2
 pernapasan
Irama 2 5 2
pernapasan
Dispneu saat 2 5 2
istirahat
Dispneu saat 2 5 2
beraktivitas

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor status pernapasan
- Pemberian oksigen
- Memposisikan adekuat untuk
ventilasi
- Melatih napas dalam
II
S : Pasien mengatakan nyeri masih sering
mendadak ada
O:
P : abnormalitas pada jantung
Q: nyeri seperti ditekan-tekan
R : pada dada sebelah kiri
S: skala 6-7
T: nyeri sering terjadi secara mendadak
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awa Tujua Akhi
l n r
Mengenali 3 5 3
kapan nyeri
terjadi
Menggunakan 3 5 3
 teknik non
farmakologi
untuk kontrol
nyeri
Menggunakan 3 5 3
analgesik yang
direkomendasika
n

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor status nyeri
- Observasi petunjuk non verbal
mengenai nyeri
III - Berikan terapi farmakologis
pengontrol nyeri
- Berikan terapi non farmakologis
pengontrol nyeri

S: Pasien mengatakan napas masih sesak

disertai sekret
O : suara napas tambahan pasien masih
terdengar
A : Masalah belum teratasi
indikator Awal Tuj Akhir
Kemampuan 3 5 3
mengeluarkan
sekret
Suara napas 2 5 2
tambahan
Batuk 3 5 3
 P : Lanjutkan intervensi
- Motivasi pasien untuk tetap
melakukan batuk efektif
- Melatih batuk efektif
- Auskultasi suara napas tambahan
- Terapi kolaborasi medis nebulizer
23/2/2020 I S : Pasien mengatakan sesak mulai
berkurang
O : RR = 28x/m
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tuj kh
Frekuensi 2 5 3
pernapasan
Irama 2 5 3
pernapasan
Dispneu saat 2 5 3
istirahat
Dispneu saat 2 5 3
beraktivitas
P : Lanjutkan intervensi
- Monitoring status pernapasan
- Pemberian oksigen
- Memposisikan adekuat untuk
ventilasi
II - Melatih napas dalam

S : Pasien mengatakan nyeri yang terjadi

secara mendadak mulai berkurang
O:
P : abnormalitas pada jantung
 Q: nyeri seperti ditekan-tekan
R : pada dada sebelah kiri
S: skala 4-5
T: nyeri yang terjadi secara mendadak
mulai berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awa Tujua Akhi
l n r
Mengenali 3 5 4
kapan nyeri
terjadi
Menggunakan 3 5 4
teknik non
farmakologi
untuk kontrol
nyeri
Menggunakan 3 5 4
analgesik yang
direkomendasika
n

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor status nyeri
- Observasi petunjuk non verbal
III mengenai nyeri
- Berikan terapi farmakologis
pengontrol nyeri
- Berikan terapi non farmakologis
pengontrol nyeri
 S: Pasien mengatakan sekret lebih mudah
untuk dikeluarkan
O : suara napas tambahan crackles pasien
mulai berkurang intensitasnya
A : Masalah teratasi sebagian
indikator Awal Tuj Akhir
Kemampuan 3 5 5
mengeluarkan
sekret
Suara napas 2 5 4
tambahan
Batuk 3 5 4

P : Lanjutkan intervensi
- Motivasi untuk tetap melakukan
terapi batuk efektif
- Melatih batuk efektif
- Terapi kolaborasi medis nebulizer
- Evaluasi suara napas tambahan
pasien

24/2/2020 I S : Pasien mengatakan sesak mulai

berkurang
O:
RR : 25x/m
A : Masalah teratasi
Indikator Awal Tuj kh
Frekuensi 2 5 5
pernapasan
Irama 2 5 5
 pernapasan
Dispneu saat 2 5 5
istirahat
Dispneu saat 2 5 5
beraktivitas
P : Pertahankan intervensi

II
S : Pasien mengatakan nyeri yang terjadi
secara mendadak mulai berkurang
O:
P : abnormalitas pada jantung
Q: nyeri seperti ditekan-tekan
R : pada dada sebelah kiri
S: skala 3-4
T: nyeri yang terjadi secara mendadak
mulai berkurang
A : Masalah teratasi
Indikator Awa Tujua Akhi
l n r
Mengenali 3 5 5
kapan nyeri
terjadi
Menggunakan 3 5 5
teknik non
farmakologi
untuk kontrol
nyeri
 Menggunakan 3 5 5
analgesik yang
III direkomendasika
n

P : Pertahankan intervensi

S: Pasien mengatakan sekret lebih mudah

untuk dikeluarkan
O : suara napas tambahan crackles pasien
mulai berkurang intensitasnya
A : Masalah teratasi
indikator Awal Tuj Akhir
Kemampuan 3 5 5
mengeluarkan
sekret
Suara napas 2 5 5
tambahan
Batuk 3 5 5

P : Pertahankan intervensi