LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN

CRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) di RUANG ICU
RSUD dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu Stase Keperawatan Gawat Darurat

di Ruang ICU RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran

Disusun Oleh :
Yoga Alis Oktriandika

NIM: 72020040080

JURUSAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2020/2021
 Pengkajian dilakukan oleh
Nama : Vernanda Riftiani
Hari/Tanggal/jam : Sabtu, 13 Maret 2021. Jam 14:10
Ruang : ICU RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Data
Nama Klien : Ny.S
Usia : 34 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : WNI
Tanggal Masuk : 8 Maret 2021
No. CM : 264404
Diagnosa Medik : CKD
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD pada tanggal 8 Maret 2021 jam 13:18 WIB dengan keluhan
sesak, lemes susah BAB sejak akhir februari,. Saat dilakukan pemeriksaan kesadaran
nilai GCS : E:4 V:6 M:5 (composmentis) TTV : KU : sedang TD : 72/47 mmHg N:
118x/menit, S: 36,8°C, SPO2 98%, RR: 19x/menit, dan GFR: 31, setelah pemeriksaan
dokter menganjurkan kepada pasien agar pasien dirawat inap, Saat di IGD pasien
diberikan tindakan pemberian oksigen 3lpm, pemberian infuse Asering loading 250 cc,
injeksi Omeprazole 40 mg/8jam, injeksi ondansentron 4 mg/12 jam, injeksi asam
tranexamat 500 mg/12 jam,injeksi vitamin K 1 ampul/12 jam, innfus levofloxacin
1x750 mg, dan syiringe pump vascon 0,1 titrasi sampai tekanan darah >90, kemudian
pasien dari IGD di pindah ke ICU bed 1 untuk mendapatkan perawatan yang lebih
intensif. Kondisi pasien saat transfer, GCS : E:4 V: 5 M: 6 (composmetis), KU :
sedang, TTV : TD: 96/44 mmHg ,N :94x/mnt, RR: 31x/mnt, S: 36,5 0C, SPO2: 99%,
GFR: 31, Masalah keperawatan yang muncul: Perfusi jaringan renal tidak efektif,
kelebihan cairan, resiko jatuh, tindakan saat di ICU pemasangan NGT, pemasangan
Syrg.pump norephineprine 0,2 mcg/KgBB/menit, Dobutamin 10mcg/KgBB/menit,
Somatustatin 250 mcg/jam, pasang pengaman tempat tidur.

2. Pengkajian Fokus
a. Pengkajian Primer
1) Airways (Jalan Nafas)
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas.
2) Breathing (Pernafasan)
Pola nafas teratur, pengembangan dada pasien simetris kanan dan kiri, tidak
terdapat luka jejas di dada. Pasien berbaring dengan posisi semi fowler.
3) Circulation (Sirkulasi)
Sirkulasi perifer dengan nadi 94x/menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan
darah 96/44 mmHg, akral dingin, warna kulit pucat, pengisian kapiler > 3
detik pada ektermitas kaki kanan dan kiri, turgor jelek, mukosa kulit kering
bersisik, terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah. Jumlah BAK 650 cc,
warna kuning kemerah-merahan, rasa sakit di pinggang. Keluarga mengatakan
pasien tidak mau makan, makan sedikit dan hanya minum semenjak sakit ±7
hari yang lalu. Pasien lemas dan kelelahan. Keluarga pasien mengatakan
pasien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan.
Perut pasien buncit dan cekung pada bagian bawah dada, tidak terdapat luka,
jejas, lecet, bintik merah ataupun perdarahan pada kulit, Suhu tubuh pasien
36,5°C dan terdapat nyeri tekan pada bagian ekstermitas kaki kanan dan kiri
pasien akibat bengkak.
4) Dissability (Kesadaran)
Tingkat kesadaran pasien GCS : E:4 V:5 M:6 (composmetis), pupil isokor,
reaksi mata kanan dan kiri (+) terhadap rangsang cahaya.Tidak ditemukan
tanda-tanda stroke dan skor kekuatan otot 8.

3 3

3 3

3. Pengkajian Sekunder
 a. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Kelurga mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit ginjal

4. Pola Fungsional kesehatan (gordon)

a. Pola manajemen kesehatan
Menurut penuturan keluarga, pasien memandang kesehatan sanggat penting
untuk dijaga. Jika pasien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya
pasien memeriksakan diri ke puskesmas atau ke pelayanan kesehatan terdekat.
b. Pola kebutuhan nutrisi dan cairan
Intake makanan: pasien makan 3x sehari.
Intake cairan: Pasien minum 4 gelas/hari, air putih.
Perhitungan GFR = (140- umur) x BB = (140- 63) x 50 = 3850 = 30,9/31
72 x creatinine 72 x 1,73 124,5
Pasien ini memasuki tahapan stage 3 pada hitungan GFR
Keterangan :

Stage 1 : terindikasi adanya kerusakan ginjal dengan nilai GFR normal (> 90)

Stage 2 : penurunan fungsi ginjal dengan GFR 60 - 89

Stage 3 : penurunan fungsi ginjal dengan GFR 30 - 59. Penurunan tingkat

lanjut ini seringkali ditemui gejala anemia dan gangguan pada tulang akibat
kerusakan ginjal

Stage 4 : penurunan derajat berat dengan GFR 15 - 29. Upaya pengobatan

untuk mengurangi resiko komplikasi dan pencegahan ke arah kegagalan ginjal

Stage 5 (kegagalan ginjal) : ginjal telah tak mampu lagi menjalankan

fungsinya dengan nilai GFR dibawah 15. Penanganan yang sesuai adalah
transplantasi ginjal atau hemodialisis rutin.

Balance cairan :
1) Input cairan :
a) NGT : - cc
b) Infus (Nacl, Pacetamol & D5%) : 540 cc
c) Injeksi (omz, vit K, Cefo, kalnex, ondan) : 90 cc
d) Syrg.pump NE, Dobu, Somatustatin : 500cc
 Jumlah : 1130 cc
2) Output cairan :
a) Urine : 550cc/ hari/24jam
b) Fases : 150    
Jumlah : 700cc
3) IWL = (15 x BB)
24 jam
= (15 x 50)
24
= 31,25 cc
4) Balance cairan = Input-output: 1130 cc – 731,25 cc
= + 398,75cc/hari
5) IMT Ny.S : BB : TB x TB
= 50 : 150x150
=22

A(Antropometri) → Tinggi Badan 150 cm; Berat badan 50 kg.

B (Biochemical) →Kadar Hb 4,8 g/dl
C (Clinical Sign) →
Turgor Kulit : kembali > 3 detik, kulit lembab
Keadaan Rambut : kering dan mudah rontok
Konjungtiva : anemis
Mukosa mulut : kering
D (Diet Intake) → terpasang NGT

c. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

BAK
1) Selama dirumah sakit : pasien BAK dibantu dengan double kateter dengan
650 ml/24jam, warna kuning jernih, dan bau yang khas.

BAB :

1) Selama dirumah sakit : pasien BAB di pempers, BAB lembek dengan

warna coklat kehitaman volume sedang 150cc.

d. Pola aktifitas latihan saat dirumahsakit

 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3
Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempattidur √
Berpindah / berjalan √
Ambulasi / ROM √

Keterangan:
 0 : mandiri
 1: alat bantu
 2: dibantu orang lain 
 3: tergantung total
e. Pola istirahat dan tidur
Pasien meengatakan sulit tidur karena nyeri.
f. Persepsi dan sensori
Pasien, merespon saat diberi rangsangan suara .
g. Pola persepsi diri
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, pandangan pasien baik dan jelas,
pasien dapat menjawab pertanyaan perawat.
h. Pola seksual dan reproduksi
Tidak terkaji
i. Pola hubungan dan peran
Keluarga pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan mengenal
lingkungan dengan baik, pasien ramah dengan keluarga dan lingkungan
sekitarnya.
j. Pola mekanisme koping dan stres
Keluarga pasieen mengatakan pasien bila ada masalah bercerita kepada
suaminya, pasien tampak cemas dan takut dengan penyakit yang dideritanya.
k. Spiritual
Pasien mengatakan selama sakit tidak bisa shalat dan hanya berdoa untuk
kesembuhannya.
5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : sedang

b. Kesadaran : GCS : E:4 V:5 M:6 (composmetis)
c. TTV :
TD : 86/44 mmHg
N : 94x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,50C
Spo2 : 99%
d. Kepala Bentuk : mesochepal, tidak terdapat benjolan di kepala, simetris.
e. Wajah : terlihat pucat
f. Mata : tidak bengkak pada kelopak mata, skleraputih, konjungtiva bersih,
transparan reaksi pupil OD/OS (+)/(+).
g. Hidung : simetris, terpasang NGT.
h. Mulut : pasien tampak mulut kering
i. Telinga : simetris, system pendengaran baik, aurikel dan tulang mastoid tidak
nyeri.
j. Leher : tidak terdapat deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
k. Dada :
a. Paru
I : bentuk simetris, Retraksi otot dada (+).
P : vokal fremitus teraba dada kanan
P : Suara pada dada terdengar sonor.
A : gurgling pada kedua paru.
l. Jantung
I : Saat dilihat pada bagian luar jantung terlihat simetris.
P : Ictus kordis teraba pada mid clavikula 5
P : Redup.
A : terdengar lup dup BJ 1,2.
m. Abdomen
I : cembung, terdapat bladder pada perut bagian kuadran bawah.
A : bising usus 15x menit.
P : nyeri tekan pada kuadran bawah.
P : timpani diseluruh abdomen.
Pengkajian nyeri : sulit dikaji
n. Genetalia : terpasang kateter.
o. Ekstermitas
Ekstremitas atas : tidak ada edema, tangan kiri terpasang infus RL 10
tetes/menit dan infus Dextrose 5% 30 tpm.
Ekstremitas bawah : ada edema pada ekstermitas kaki kanan pitting edema
> 5dtk
 6. Prosedur diagnostik dan Laboratorium
Tanggal Periksa 8 Maret 2021 jam 15:30 WIB
Jenis Hasil NilaiRujukan
Hematologi
Hemoglobin 4.8 g/dl 13.2-17.3
Eritrosit 1.41 10^6/uL 4.4-5.9
Hematokrit 14.6 % 40-52
Trombosit 126 10^ 3uL 150-440
Leukosit 17.15 10^ 3uL 3.8-10.6
Netrofil 73.4 % 28-78
Limfosit 14.8 % 25-40
Monosit 11.7 % 2-8
Eosinofil 0.1% 0-3
Basofil 0,0 % 0-1

Kimia Klinik
Ureum 105 mg/dL <42
Creatinin 1.73 mg/dL 0.50-1.10

Tanggal Periksa 9 Maret 2021 jam 18:22 WIB

Jenis Hasil NilaiRujukan
Hematologi
Hemoglobin 6.7 g/dl 13.2-17.3
Eritrosit 2.10 10^6/uL 4.4-5.9
Hematokrit 19.3 % 40-52
Trombosit 108 10^ 3uL 150-440
Leukosit 16.94 10^ 3uL 3.8-10.6
Netrofil 76.8 % 28-78
Limfosit 9.6 % 25-40
Monosit 13.3 % 2-8
Eosinofil 0.2% 0-3
Basofil 0,1 % 0-1

Kimia Klinik
Albumin 2.7 g/dL 3.4-4.8

Terapi Medis 8 Maret 2021

 Oral Injeksi Infuse
Sulcrafat 3x C1 1) Cefotaxim 1 gr/8 1) Rl 60 cc/jam
jam 2) D5% 30 tpm
2) Kalnex 500
mg/8jam
3) Vitamin K 1/12
jam
4) Pycin 1,5 gr/ 8
jam
5) Ondansentron 4
mg/8 jam
6) Omeprazole 40
mg/ 8 jam
7) Albapure 20
gram/ 24 jam
8) Syringe pump
NE 0,2
mcg/KgBB/menit
9) Sp. Dobutamin
10
mcg/KgBB/menit
10) Sp Somatostatin
250 mcg/ jam

Terapi Medis 9 Maret 2021

Oral Injeksi Infuse

1) Syringe pump 1) Rl 60 cc/jam
NE 0,2 2) D5% 30 tpm
mcg/KgBB/menit
2) Sp. Dobutamin
10
mcg/KgBB/menit
3) Sp Somatostatin
250 mcg/ jam
 A. Analisa Data
Hari /
No Data Fokus (DS – DO) Problem Etiologi
Tanggal
1 8 Maret DS : Pasien mengatakan lemas.
2021 jam DO :

6.30 WIB  Konjungtiva pasien anemis

 SPO2 : 99%
 RR: 20x/menit Perfusi jaringan
 Hb: 4,8 g/dL (normal: 13,2-17,3) renal tidak disfungsi ginjal
 Terpasang O2 kanul 3L/menit
efektif
 Kadar Ureum 105 mg/dL (normal: <42)
 Kadar Kreatinin: 1,73 mg/dL (normal:
0,50-1,10).
GFR : 31 (Stage 3)

2 DS: Pasien mengatakan kaki bengkak

DO:KU sedang, dengan GCS compos metis
15
- Spo2 99%
- Terpasang oksigen kanul 3 Kelebihan Penurunan

liter/menit keluaran urin,

volume cairan
- Pasien tampak istirahat total dengan retensi urine

adl dibantu penuh

- Balance cairan = Input-output: 1130
cc – 731,25 cc = + 398,75cc/hari

B. Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi jaringan renal tidak efektif berhubungan dengan disfungsi ginjal
2. Kelebihan volume cairan b.d penurunan keluaran urin retensi cairan
 C. INTERVENSI

No
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf
DX

1. Setelah dilakukan perawatan 2x  Monitor TTV  Untuk mengetahui

7jam diharapkan:  Monitor ureum creatinin kondisi vital pasien
 Anjurkan pasien BAK  Untuk membantu
 ureum kreatinin dalam
dengan teratur memaksimalkan
batas normal
 Berika terapi oksigen ureum dan
 TTV normal
 Edukasi pasien untuk banyak creatinine pasien
 Warna dan bau urine
istirahat dan berdoa  Untuk membantu
normal
 Kolaborasi dengan tim mdis mengurangi

lain dalampemberian obat penumpukan

cairan
 Untuk memberikan
theraphy yang
tepat bagi pasien

 Monitor TTV  Untuk membantu

Setelah dilakukan perawatan 2x
2.
7jam diharapkan :
 Keadaan umum baik
 TTV dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)
 Asupan berlebihan dibanding
output
 Edukasikan kondisi penyakit memaksimalkan
pasien eletrolit pasien
 Untuk mengetahui
 Kolaborasikan pemberian
kondisi vital pasien
obat dengan dokter
 Untuk membantu
 Pertahankan catatan intake /
mengurangi edema
output yang adekuat
 Untukmemberikan
 Monitor masukan makanan/
theraphy yang
cairan
 Monitor status nutrisi tepat bagi pasien

D. IMPLEMENTASI
No
Hari/Tgl Jam Implementasi Respon Paraf
DX

Senin, 8 5:35. 1. Monitor ureum creatinine DS : -

Maret
DO : nilai ureum pasien 105
2021
dan creatinine 1.73

DS : -
6:40 2. Memonitor TTV pasien
DO : TD : 90/45 mmHg, N :
117x/mnt, RR : 38x/mnt, S:
36C, SPO2 : 99 %

7:45 3. Memberikan terapi oksigen DS : -

masker 3 liter/menit
DO : terpasang oksigen kanul 3
‘ lpm

4.memberikan theraphy obat DS : -

8:50
keadaan pasien
DO: injeksi Cefotaximme 1
gram, kalnex 500 mg, ondan
mg, Syringe pump NE 0,2
mcg/KgBB/menit, Sp.
Dobuamin 10
mcg/KgBB/menit, Sp
Somatostatin 250 mcg/ jam

9:00 DS : -
1.Mengkaji nutrisi/sumber energi
DO : pasien terlihat terpasang
klien NGT dan puasa

DS : -
 DO : Balance cairan = Input-
2.meng hitung cairan pasien output: 1130 cc – 731,25 cc
= + 398,75cc/hari

Selasa, 9
maret
2. 08.00 DS : -
2021
1. Memposisikan pasien untuk DO : pasien terlihat nyaman
memaksimalkan ventilasi dengan posisi semi fowler.

DS : -

2. Memonitor TTV pasien DO : TD : 96/45 mmHg, N :

117x/mnt, RR : 38x/mnt, S:
36C, SPO2 : 99 %

DS : -
3. Memberikan terapi oksigen
DO : terpasang kanul 3 lpm
masker 10 liter/menit
DS :

DO: Syringe pump noropi 0,2

4.memberikan theraphy obat kepada mcg/KgBB/menit, sp.
pasien Dobuamin 10
mcg/KgBB/menit, Sp
Somatostatin 250 mcg/ jam

DS :-
09.15 1. Mengkaji nutrisi dan cairan
DO : Balance cairan = Input-
pasien
output: 1130 cc – 731,25 cc =
+ 398,75cc/hari

DS :

DO : pasien terlihat terpasang

NGT dan tidak nafsu makan
 2.Mengkaji nutrisi/sumber energi
klien

E. EVALUASI
No Hari/Tangga
Jam Evaluasi Paraf
DX l

1. Senin, 8 13.00 S:-

Maret 2021
O: pasien tampak lemah, suara lirih

TD : 90/45 mmHg, N : 117x/mnt, RR : 38x/mnt, S:

36C, SPO2 : 99 %

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

 Monitor TTV dan creatinin

 Berikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan
 Berikan obat sesuai advis dokter

S: -
2. 13.20
O : tampak lelah, lemas, TD : 90/45 mmHg, N :
117x/mnt, RR : 38x/mnt, S: 36C, SPO2 : 99 %

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Kaji cairan
- Bantu adl pasien

Selasa, 9 S: -
1 Maret 2021 O: pasien terlihat lemah, tidur terus

O : TD : 96/45 mmHg, N : 117x/mnt, RR : 38x/mnt, S:

36C, SPO2 : 99 %

A: masalah teratasi sebagian

12.00
P: lanjutkan intervensi

 Monitor TTV dan creatinin

 Berikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan
 Berikan obat sesuai advis dokter

S: -
Minggu, 14
Maret 2021 O : pasien tampak tidur terus,TD : 96/45 mmHg, N :
2. 12.30
117x/mnt, RR : 38x/mnt, S: 36C, SPO2 : 99 %

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor cairam
- Bantu adl pasien