ASUHAN KEPERAWATAN KASUS DHF

PADA NY.P DIRUANG LAVENDER RSUD SULTAN FATAH DEMAK

Disusun Oleh :
Nama : Miranti Athaya Ramadhina
Kelas : B
Nim : 120067

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO
TAHUN AJARAN 2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) PADA NY. T
DI ANGGREK RS PANTI WILASA CITARUM

Unit : Rawat Inap Tanggal Pengkajian : 16 Januari 2023

Kamar/Bed : 08/01 Waktu pengkajian : 13.00 WIB
Tanggal Masuk : 14 Januari 2023 Auto anamnesa :
Jam Masuk : 17.26WIB Allo anamnesa :

A. Identitas
1. Pasien
Nama : Ny. P
Usia : 23 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama/suku : Islam / Jawa
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : Kalisabuk 02/03 kec Kesiguhan Kab Cilacap
Diagnosa Medis :
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. B
Alamat : Jragung 02/01 Karangawen Demak
Hubungan dengan pasien : Kakak Kandung
C. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama : Demam
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan kurang lebih 4 dua hari dirumah mengalami demam dan sudah
diberikan obat tetapi tidak kunjung menurun. Lalu dibawa ke RSUD Sultan Fatah
Demak dengan kondisi sadar dan masih demam namu keadaan pasien makin melemah
 pada hari sabtu 14 Januari 2023 17.28 WIB Keluhan demam 4 hari dan lemas . Di IGD
TTV ; TD : 93/60 mmHg ,N : 51x/mnt ,suhu: 37,5 derajat ,RR: 24x/mnt dan diberikan
terapi infus RL , 3x1 tablet , dexa 3x1, kalsium 2x1,vosea 3x1,injeksi ranitidine 2x1
ampul . Pasien lalu dirawat di ruang lavender
c) Riwayat Kesehatan lalu
Pasien mengatakan jika tidak mempunya riwayat sebelumnya
d) Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakantidak ada riwayat penyakit kronis seperti : gagal
jantung ,kanker,stroke,dll

D. GENOGRAM

Keterangan :
Pasien tinggal serumah dengan keluarga nya. Pasien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara, kakak
pertama perempuan dan adik terakhir nya adalah laki laki

E. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-tanda vital
a) Kesadaran
Kualitatif : Somnolen
Kuantitatif : GCS = E4M5V6
- Respon membuka mata :4
- Respon motorik :5
- Respon bicara :6
Kesimpulan : E4M5V6 (Pasien sadar penuh)
b) Tekanan darah : 150/80 mmHg
c) MAP (Mean Arterial Pressure)
MAP = Sistole + 2 diatole
3
 = 150 + 2 (80)
3
103,3 mmHg
=
(Normal)
Keterangan :
< 70mmHg : Rendah
70mmHg – 105mmHg : Normal
>105mmHg : Tinggi
d) Suhu : 36,5º C
e) RR : 20 x/menit
f) HR : 88 x/menit
g) SPO2 :-
2) Antropometri
a. TB : 150cm

b. BB : 55kg

c.IMT : 55/(1,50)² : 24,4

(kesimpulan : Berat badan

normal)

Keterangan :
>18,5 : berat badan kurang
18,5 – 24,9 : berat badan normal
25,0 – 29,9 : resiko obesitas
>30 : obesitas
3) Pemeriksaan Head to Toe
a) Kepala :
Bentuk kepala mesocephal, rambut hitam, rambut lurus dan tipis
b) Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera putih, kornea isokor dan peka terhadap cahaya
c) Hidung
 Cuping hidung simetris,hidung tampak bersih
d) Telinga
Tidak terpasang alat bantu pendengaran, pendengaran tidak terkaji,liang telinga
tidak ada serumen
e) Mulut
Rongga mulut bersih,gusi berwarna merah pucat,mukosa bibir lembab
f) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g) Dada
- Paru
Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada jejas, tidak ada luka
Palpasi : tidak terkaji
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdapat suara ronchi
h) Jantung
Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis
Palpasi : tidak terkaji
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan
i) Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak tegang
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Perkusi : Thympani di semua kuadran
Palpasi : tidak terkaji
j) Ekstremitas
Atas : Lemah anggota gerak bagian kanan, terpasang infus
Bawah : Lemah anggota gerak bagian kanan, terdapat luka ekstravasasi di
pergelangan kaki kanan
444 333
4 3
 444 444
4 4

F. Pola Kesehatan Gordon

1) Pola Persepsi Kesehatan-Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan Kesehatan adalah hal yang penting karena jika sakit tidak bisa
beraktivitas seperti biasa.
2) Pola Nutrisi Metabolisme
Di rumah :
Klien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi nasi,sayur,dan lauk pauk.Pasien
minum 8 gelas per hari jenis air putih
Di rumah sakit:
Klien mengatakan makan 3x sehari dengan menu yang diberikan dirumah sakit klien
mengatakan 1 porsi habis dan minum 6-7 gelas per hari jenis air putih.
A: BB: 45 kg
TB: 159 cm
IMT : 20,4
B:Homoglobin : 13,4 g/dL
C: Konjungtiva tidak anemis
Kesadaran somnolen GCS 15

3) Pola Aktivitas dan Latihan

Di Rumah : Klien mengatakan klien dapat beraktivitas mandiri di rumah
Di Rumah Sakit :
Klien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat.
Skiring fungsional-indeks barthel 0 1 2 3 4

Personal hygine √

Mandi √
Makan √

Toileting √

Menaiki tangga √

Memakai pakaian √

Kontrol BAB √

Control BAK √

Mobilisasi √

Transfer kursi-tempat tidur √

Skor total

Keterangan : (0) Mandiri

(1) Dibantu Sebagian
(2) Dibantu / Pengawasan
(3) Dibantu dan Alat Khusus
(5) Bantuan Total
4) Pola Eliminasi
Di Rumah :
Klien mengatakan BAB 1x sehari warna kuning konsistensi lembek berbau khas,BAK 10 x/hari
warna kuning jernih berbau khas.
Di Rumah Sakit :
Klien mengatakan BAB dan BAK lancar tidak ada kendala
5) Pola Persepsi Kognitif
Di rumah :
Klien mengatakan fungsi pendengaran,penciuman,penglihatan dan perasaan tidak terganggu
Di Rumah Sakit :
Keluarga klien menyatakan masih dapat berkomunikasi dengan jelas dan fungsi panca
indra tidak ada yang terganggu.Pasien mengatakan nyeri di pinggang kiri
6) Pola Istirahat Tidur
Di Rumah :
Klien mengatakan bisa tidur malam ±7-8 jam tanpa ada keluhan di malam hari dan
istirahat tidur siang ±3-4 jam.
Di Rumah Sakit :
Klien tidur malam ±7-8 jam dan sering terbangun
7) Pola Konsep Diri – Persepsi Diri
Di Rumah :
Klien mengatakan hidupnya sudah cukup Bahagia dan sakit yang dideritanya merupakan ujian
yang diberikan oleh tuhan.
Gambaran diri : Ingin segera sembuh
Identitas diri: Pasien seorang perempuan
Peran diri : Istri
Ideal diri : Cepat sembuh dan pulang supaya bisa berkumpul dengan keluarga dan dapat
beraktivitas seperti biasa
8) Pola Peran dan Hubungan
Di Rumah : Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki hubungan sosial yang baik dan
tidak mempunyai masalah dengana siapapun
Di Rumah Sakit : Hubungan sosial pasien tetap terjaga ditandai dengan selalu ada keluarga
yang menjenguk
9) Pola Reproduksi – Seksual
Di Rumah : Keluarga pasien menyampaikan pasien memiliki 2 orang anak, anaknya laki-
laki.
Di Rumah Sakit : Tidak terdapat lesi
10) Pola Pertahanan Diri ( Koping – Toleransi Stres)
Di Rumah : Keluarga pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu menceritakan
masalahnya kepada keluarga
Di Rumah Sakit : Pasien mengalami penurunan kesadaran, tidak terkaji
11) Pola Spiritual – Keyakinan
Di Rumah : Keluarga pasien menyampaikan jika pasien beragama Islam, dan tekun
beribadah
 Di Rumah Sakit : Klien mengatakan ibadah pasien terganggu

G. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hemoglobin 15,4 g/dL 11,7-15,5

Leukosit 9,3 10ˆ9/L 3,6-11,0

Eritrosit 5.56 10^12/L 36.80-5,20

Hematokrit 40,3 % 35-47

Trombosit 39 10^9/dL 150-400

Eosinophil 10 % 2-4

Basofil 1 % 0-1

Netrofil Segmen 38,0 % 50-70

Limfosit 42 % 25-40

Monosit 10 % 2-8

NLR 1,9

RDW 14.1 H 0-14

MCV 72.4 L 80-100

MCH 27,3 27-34

MCHC 37.7 H 70-140

MPV 1.7 135,0-147,0

PDW 16.4 8.0-18.0

H. Terapi
No Obat Dosis Cara Indikasi
pemberian
Injeksi :
1. Dexa 3x1 IV
2. RL 20 tpm IV Meningkatkan elektrolit.
3. Kalsium 2x1 IV
4. Vosea 3xl IV
5. Ranitidine 2x1
ampl
6. Paracetamol 500ml/ IV
8jam
7. Ranitidine 1 IV
ampule /
12jam
8. Po Vit B Membantu memenuhi kebutuhan
Complex vitamin B kompleks.
.
.

I. Analisa Data
No Hari/ Tanggal Data Etiologi Problem

1 DS : Pasien mengatakan Penurunan

mual muntah sudah 4 curah

hari jantung
DO :

 ku:lemah

 td:93/60mmHg

 n:51x/mnt

 RR: 24x/mnt

 S: 39,5

Antropometri

 tb:159cm

 bb:45kg

 IMT:

18,02

Biokimia

 Hemoglo

bin:15,2 gr%

 Hematok

rit: 40,3 vol %

 Leukosit:

4.100 mm

 Trombosi

t: 39.000 m

 Clinical :

keadaan klien

lemah
  Dietary:

Makan habis

2 Ds: Nyeri akut

Do:

3 Ds:

Do:

J. Diagnosa Keperawatan
1. (D.0019) Defisit kebutuhan b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d otot
pengunyah lemah,otot penelan lemah
2. (D.0130) Hipertermia b.d proses penyakit
3. Ansietas
K. Intervensi Keperawatan
Rencana Kegiatan
No Diagnosa
SLKI SIKI
1 1. (D.0019)
Defisit kebutuhan O:
b.d 1) Identifikasi status nutrisi
ketidakmampuan 2) Identifikasi alergi dan intoleransi nutrisi
menelan 3) Identifikasi makanan yang disuka
makanan d.d otot T:
pengunyah 1) Lakukan oral hygiene sebelum makan
lemah,otot 2) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
penelan lemah 3) Berikan suplemen makan jika perlu
E:
1) anjurkan duduk,jika mampu
2) Ajarkan diet yang diprogamkan

K:
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
2 2. (D.0130)
Hipertermia b.d O:
proses penyakit 1) Identifikasi penyebab hipertermia
2) monitor suhu tubuh
3) monitor kadar elektrolit
T:
1. Berikan sairan oral
2. berikan lingkungan yang dingin
3. berikan oksigen jika perlu
E:
1) Anjurkan tirah baring
K:
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena ,
jika perlu
3
 L. IMPLEMENTASI
Tgl/jam Dx Implementasi Respon Ttd
1 DS: Intan

DO:

2. DS: Intan

DO:

3 DS: Intan
Pasien mengatakan
pusing
DO:
Pasien tampak lemah
TD: 150/80
mmHg,S:36,50C,RR:
20 x/menit,HR: 88
x/menit.
Selasa,14 1 Mengidentifikasi skala nyeri DS: Intan
Juni Pasien mengatakan
2022 nyeri dipinggang kiri
07.00 P:Bekas operasi
Q : Tertusuk-tusuk
R : Pinggang kiri
S:5
T: 5 menit,hilang
timbul
DO:
Pasien tampak
meringis kesakitan
10.00 3 Memposisikan pasien semi fowler atau posisi nyaman DS: Intan
Pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
semi fowler
DO:
Posisi pasien 300
12.00 2 Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap DS: Intan
Pasien mengatakan
tidak dapat
beraktivitas seperti
biasa
DO:
Pasien tampak
aktivitas dibanntu
keluarga
Rabu,15 1 Memonitor efek samping penggunaan analgetik DS: Intan
Juni Pasien mengatakan
2022 setelah diberikan obat
12.00 nyeri sudah
berkurang,Pasien
mengatakan tidak
sakit saat obat
dimasukkan
P: Bekas operasi
pinggang kiri
Q: Tertusuk-tusuk
R : Pinggang kiri
S:3
T : 5 menit,hilang
timbul
DO:
Pasien tampak lebih
baik

10.00 2 Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi DS: Intan

kelelahan Pasien mengatakan
sudah bisa aktivitas
secara bertahap
DO:
Pasien tampak lebih
baik,TD: 160/100,S:
36,50C,N: 88
x/menit,RR: 30
x/menit
12.00 3 Memonitor status saturasi oksigen DS: Intan
Pasien mengatakan
sudah tidak pusing
lagi
DO:
Pasien tampak lebih
baik

M. EVALUASI
Tgl/Hari Dx Evaluasi Ttd
Senin 13 1 SOAP PULANG: Intan
juni 2022 S:
Jam Pasien mengatakan nyeri di pinggang kiri bekas operasi
07.00 P: Bekas operasi
Q : Tertusuk-tusuk
R: Pinggang kiri
S: 5
T : 5 menit,hilang timbul
O:
Pasien tampak meringis kesakitan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,untensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
2 S: Intan
Pasien mengatakan kurang mampu untuk beraktivitas seperti biasanya
O:
Pasien tampak lemas,pasien tampak berbaring saja ditempat tidur
A: Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
3 S: Intan
Pasien mengatakan pusing
O:
Pasien tampak lemah,TD: 150/80,S:36,50C,RR: 20 x/menit,HR: 88
x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi tanda gejala primer penurunan curah
jantung(meliputi
dispnea,kelelahan,edema,ortopnea,paroxsimal
nocturnal dispnea,peningkatan CVP
- Monitor tekanan darah dan frekuensi nadi,irama
jantung,bunyi jantung
Selasa 14 1 SOAP DATANG Intan
Juni 2022 S:
Jam Pasien mengatakan nyeri dibagian pinggang kiri bekas operasi
07.00 P: Bekas operasi
Q : Tertusuk-tusuk
R : Pinggang kiri
S:5
T : 5 menit,hilang timbul
O:
Pasien tampak meringis kesakitan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri yaitu dengan cara Tarik nafas dalam
- Control lingkungan yang memperberat nyeri (missal.
Pencahayaan,suhu,kebisingan)
- Jelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri.
2 S: Intan
Pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasa
O:
Pasien tampak aktivitas dibantu keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan dtrategi koping untuk mengurangi kelelahan
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(mis.cahaya,suhu,kunjungan)
 3 S: Intan
Pasien mengatakan pusing sedikit berkurang
O:
Pasien tampak lemas,TD: 160/100 mmHg,S:36,50C,N: 88 x/menit,RR:
30 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
- Monitor status saturasi oksigen
- Monitor tekanan darah dan frekuensi nadi,irama
jantung,bunyi jantung
- Posisikan semi fowler atau posisi nyaman
Rabu 15 1 SOAP PULANG Intan
Juni 2022 S:
Jam Pasien mengatakan setelah diberikan obat nyeri sudah berkurang
12.00 P : Bekas operasi pinggang kiri
Q : Tertusuk-tusuk
R: Pinggang kiri
S:3
T : 5 menit,hialng timbul
O:
Pasien tampak lebih rileks
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
2 S: Intan
Pasien mengatakan sudah bisa aktivitas secara bertahap
O:
Pasien tampak lebih baik
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
3 S: Intan
Pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi
O:
Pasien tampak lebih baik dan rileks TD: 160/100,S: 36,50C,N: 88
x/menit,RR : 30 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi