FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS ( ICU/HCU)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ICU
RST WIRA BHAKTI TAMTAMA SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal : Jam : 09.00
A. Identitas
1. Identitas Klien :Tn. S
Umur :77 Tahun
Jenis kelamin : laki – laki
Suku /Bangsa : jawa
Status Perkawinan :Menikah
Agama :islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Semarang
Tanggal masuk : 24/12/2018
No Register :0119214
Diagnosa Medis : SNH
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.k
Umur : 74 tahun
Alamat : semarang
Pendidikan : sma
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Hubungan dengan Klien: istri

B. Keluhan Utama
Pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak kiri

C. Pengkajian Primer
1. Airway
- Tidak ada benda asing dalam rongga mulut pasien
- Tidak ada suara tambahan
2. Breathing
- Terpasang nassal kanul 3lpm
- Terpasang NGT, bilas lambung bersih
3. Circulation
- Nadi : 80x/ menit
- Td : 180/90 mmHg
 - Suhu :36,5 ⁰ C
- Spo2 : 95 %
- Akral : dingin
- Crt : < > 2 detik
- Edema ekstermitas kanan ( - ) kiri ( - )

4. Disability
GCS : 12 E : 4 M : 5 V : 2
Somnolen
5. Exposure
Tidak ada jejas pada tubuh
D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Keperawatan / Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Sekarang
- Alasan masuk IGD : pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota
gerak kiri
- Data di IGD : pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri
sejak pagi , ketika bangun tidur bicara kurang jelas , masih bisa mengikuti
perintah
- Alasan masuk ICU : klien
- Indek katz : G ( ketergantungan pada ke-6 fungsi)
b. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Dahulu
Pasien sebelumnya memiliki sakit hipertensi
c. Riwayat Kesehatan / Keluarga
Anak pasien mengatakan keluarga pasien sebelumnya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien dan tidak ada yang
menderita penyakit menurun.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah,sesak nafas,anggota gerak kanan tampak lemah
Kesadaran : somnolent
GCS : 12 E4 M6 V2
b. Pemriksaan Tanda – tanda vital
TD : 180/90 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 25x/menit
SpO2: 95%
Suhu:36,50 C
c. Pemeriksaan Head to toe
1) Pemeriksaan Kepala dan leher
Kepala
 Insperksi/ palpasi :bentuk kepala mecochepal, tidak ada nyeri
tekan
Keluhan :tidak ada keluhan
Rambut :warna rambut sebagian berwarna utih

Mata
Fungsi penglihatan :baik,mata kanan dan kiri simetris
Ukuran pupil :2 mm Isokor
Konjungtiva :anemis
Keluhan :tidak ada keluhan

Telinga
Fungsi pendengaran :baik
Keluhan :tidak ada keluhan

Hidung
Inspeksi :bentuk hidung simetris terpasang nassal kanul
3lpm
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Keluhan :tidak ada keluhan

Mulut
Keadaan bibiir :tidak ada lesi,bibir pecah
Kebersihan gigi mulut :mulut dan gigi tampak kotor
Pemasangan Opa/et :tidak terpasang opa / et

Leher
Insperksi :bentuk leher simetris
Palpasi :tidak ada pembesaran tiroid,tidak ada
pembesaran vena jagularis

d. Pemeriksaan Dada
Jantung
Inspeksi :tidak tampak ictus cardis
Palpasi :ictus cardis teraba di ics v midclavicula sinistra
Perkusi :pekak
Auskultasi :BJ 1,BJ 2 reguler,suara lupdup

Paru – Paru
Inspeksi :pengembangan dada kanan dan kiri simetris
Palpasi :vocal vremitus : getaran antara kanan dan kiri
teraba sama
Perkusi :sonor
 Auskultasi :suara nafas vesikuler,tidak ada suara tambahan

Abdomen
Inspeksi :bentuk datar,tidak ada lesi
Auskultasi :bising usus 8x / mnt
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Perkusi :timpani

e. Genetalia
Terpasan DC urin, no 16

f. Pemeriksaan Anggota Gerak

Kekuatan 0 4
0 4

g. Pemeriksaan Kulit dan Kelenjar Getah Bening

Kulit : warna kulit sawo matang,tidak ada
edema

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening

3. Kebutuhan Fisiologis
a. Pola Nutrisi dan Metabolisme
- Sebelum masuk RS : pasien makan 2 – 3 x sehari dan minum 8 gelas
sehari
- Saat di RS
A: tidak ada benda asing dalam rongga mulut pasien dan tidak ada
suara tambahan
B : terpasang NGT, bilas lambung bersih
C : TD NADI SPO2 SUHU
D : GCS : 12 E4 M6 V2
b. Pola Eliminasi
Sebelum masuk RS : pasien BAB 2X sehari, pasien BAK 3 – 4 kali
sehari
Saat di RS : pasien terpasang kateter urine,dalam 1 shift sekitar 8 jam
urine yang keluar kurang lebih 400 cc,BAB 2 kali sehari
c. Pola Istirahat Tidur
Sebelum masuk RS : biasanya pasien tidur sekitar 6 – 8 jam per hari
 Saat di RS : hasil observasi selama perawatan di RS pasien tidur
selama 8 jam pada malam hari dan 3 jam pada siang hari
E. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

MCV 83 76 - 96 fl
MCH 28 27 – 32 Pg
MCHC 34 30 – 35 g/dl
Eritrosit 4.8 4.5 – 6.5 10^6/mm3

b. Radiologi

c. Terapi
1. Candersatan 1 x 75 mg
2. Transamin 4 x 1gr
3. Anbacim 2 x 1gr
II. ANALISA DATA
TANGGAL
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
/ JAM
1. DS : - Penurunan Gangguan
DO :1. TD : 180/90 mmHg aliran darah perfusi
NADI : 80x/menit ke otak jaringan
RR : 25 x/menit serebral
SPO: 95 %
2. Riwayat hipertensi
3. Penurunan kesadaran

2. DS :
DO : Kerusakan Hambatan
 pasien tampak lemah dan neumuskular mobilitas
hanya berbaring di tempat fisik
tidur,lemah bagian
ekstermitas kanan
 Indek katz : G
(ketergantungan pada ke-
6 fungsi)

3. DS : Defisit
DO : perawatan
 Pasien mandi di bantu diri
oleh perawat
 Pasien tidak dapat
memakai baju sendiri
 Pasien bak dan bab di
bantu oleh perawat
 Berpindah tempat tidur
pasien di bantu oleh
perawat
 Pasien makan di bantu
oleh perawat
III. RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL/ TUJUAN DAN
DP INTERVENSI TTD
JAM KRITERIA HASIL
1. Setelah dilakukan 1. Pantau TTV dan
tindakan keperawatan catat hasilnya
selama 1 x 24 jam 2. Kaji respon motorik
diharapkan pasien dapat terhadap perintah
menunjukkan perbaikan sederhana
dengan kriteria hasil : 3. Pantau status
 Mampu neurologis secara
mempertahankan teratur
tingkat kesadaran 4. Dorong latihan kak
 Fungsi sensori aktif dan pasif
dan motorik 5. Kolaborasi
membaik pemberian obat
sesuai indikasi

 Ajarkan klien
tentang penggunaan
2. Setelah dilakukan alat bantu
tindakan keperawatan  Ajarkan dan bantu
selama 1 x 24 jam di klien dalam proses
harapkan pasien transisi
menunjukkan perbaikan  Dukung teknik
dengan kriteria hasil : latihan ROM
 Meminta bantuan  Kolaborasi dengan
untuk beraktivitas dokter
mobilisasi jika
diperlukan
 Menyangga bab
 Menggunakan Pemeliharaan kesehatan :
kursi roda secara  Lakukan perawatan
efektif mulut / oral hygiene
 Rekomendasikan
3. Setelah dilakukan diet yang sehat
tindakan keperawatan dengan intake air
selama 1 x 24 jam yang adekuat
diharapkan pasien dapat  Identifikasi resiko
memenuhi kriteria hasil : berkembangnya
stomatitis akibat dari
obat sekunder.
IV. IMPLEMENTASI
TANGGAL/JAM DP IMPLEMENTASI RESPON TTD
1. Monitor TTV S:-
O : TD
RR
HR
SPO2

1. Dorong latihan kaki S:

pasif / aktif O: pasien hanya
dapat menggerakkan
ekstermitas bagian
kanan

2. Mengajarkan klien S: -
tentang dan pantau O: pasien belum
penggunaan alat mampu dan tampak
lemah

2. Melakukan ROM S:
O: pasientampak
rileks dan nyaman

3. Melakukan perawatan S:
gigi dan mulut O: pasien tampak
nyaman d
V. EVALUASI
TANGGAL/JAM DP EVALUASI TTD
1. S:
O: TD
RR
NADI
SPO2
HR
Pasien tampak lebih rileks
Pasien terpasang oksigen nasal kanul 3lpm
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Pantau TTV
 Kaji respon motorik terhadap
perintah
 Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi

2. S:
O: pasien tampak rileks
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Lakukan ROM
 Lolaborasi dengan dokter

3. S: -
O: pasien tampak rileks dan nyaman
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi