ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruangan : CVCU Tanggal Pengkajian : 23 April 2018

Kamar : BED 3 Waktu Pengkajian : 12.30
Tanggal Masuk RS : 22 April 2018

1. Identitas Diri Klien

Nama : Tn “M”
TTL : Ujung Pandang, 28 Mei 1962
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Somba Opu, Samata Kab. Gowa
Status. Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : SD sederajat
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Tgl. Masuk RS : 22 April 2018
No. RM : 840165
Sumber informasi : Pasien dan Istrinya
2. Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi
Nama : Ny. D
Alamat : Jln. Somba Opu, Samata Kab. Gowa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Hubungan klien : Istri
A. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : IRD RSUP Wahidin Sudirohusodo
2. Diagnose Medis : Congestive Heart Failure (CHF)
B. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit sedang, terbaring lemah, sesak
nafas, dan nyeri dada.
2. Alasan Masuk Rumah Sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sesak nafas
yang dirasakan 3 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Riwayat penyakit jantung
 sebelumnya dengan dyspnea on effort , ortthopnea, PND. Pasien riwayat batuk
sebelumnya.
3. Keluhan Utama : Nyeri dada
4. Riwayat keluhan utama : Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 23 April
2018, keluarga pasien mengatakan Tn. M mengalami nyeri dada di rasakan 2 hari
yang lalu pada saat Tn. M berada di rumah, Tn. M mengalami nyeri dada karena
penyakit yang di deritanya yaitu CHF (Congestif Heart Failure), terjadi nyeri dada
karena jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah ke seluruh tubuh.
C. TANDA – TANDA VITAL
1. Tingkat Kesadaran
Kualitatif : Kesedaran Composmentis
Kuantitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)
2. Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah : 86/60 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 26 x/menit
Suhu : 36,2 ºC
3. Antropometri
Berat Badan : 45 cm
Tinggi Badan : 165 Kg
Indeks Massa Tubuh: 16,5 Kg/m2 (gizi kurang)
D. IWAYAT KESEHATAN KELUARGA

X X X X

X X X X X X X X X

X X

Keterangan :
 : Laki-laki : Garis Perkawinan

: Perempuan : Garis Serumah

X : Meninggal : Pasien

Komentar:
Generasi I : Kakek dan nenek Ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena faktor
yang tidak diketahui.
Generasi II :
- Ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena faktor yang tidak
diketahui.
- Saudara-saudara dari ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena
faktor yang tidak diketahui.
Generasi III :
- Saudara ke 2 dan saudara ke 4 pasien meninggal karena faktor yang
tidak diketahui.
- Pasien anak ke 3 dari 9 bersaudara. Pasien saat ini berumur 55 tahun
dirawat di ruangan CVCU dengan diagnosa medis Congestif Heart
Failure (CHF)
E. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. Pengkajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharan Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu: Pada saat dilakukan pengkajian keluarga pasien
mengatakan pernah dirawat sebelumnya di RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo
dengan diagnosa Congestif Heart Failure (CHF)
Riwayat Kesehatan Sekarang :
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan pola kesahatannya baik
tetapi ± 3 jam sebelum masuk Rumah Sakit pasien merasakan sesak nafas dan
Nyeri dada
2) Keadaan saat sakit : Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal
23 April 2018, keluarga pasien mengatakan pasien sesak nafas dan nyeri dada
di rasakan 2 hari yang lalu, sesak nafas di rasakan biasanya pada malam hari.
 b. Data objektif
1) Kebersihan Rambut : Rambut pasien nampak bersih. Pasien dibantu
anaknya dalam melakukan aktivitas selama dirawat di Rumah Sakit.
2) Kebersihan Kulit : Kulit klien agak bersih. Klien dibantu untuk
dimandikan ditempat tidur oleh perawat dan anaknya selama dirawat di
Rumah Sakit.
2. Pola Nutrisi Metabolik
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan pola makannya baik
dengan menghabiskan 3 porsi dalam sehari. Pasien juga mengatakan tidak
ada alergi terhadap makanan.
2) Keadaan saat sakit : Keluarga pasien mengatakan nafsu makan
pasien berkurang dan malas makan. Porsi yang di habiskan ½ porsi yang di
berikan oleh Rumah Sakit
b. Data Objektif
1) Observasi : Pada saat dilakukan pengkajian tampak tubuh klien
kurus. Dan IMT 16,5 Kg/m2
2) Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : rambut klien tidak mudah rontok dan sudah beruban
Hidrasi kulit : turgor kulit klien jelek
a) MATA
Palpebra : Kedua pelebra simetris, tidak ada perubahan warna
Pupil : isokor, diameter 2,5 mm/2,5 mm.
Konjungtiva : pucat
Sclera : sclera klien tidak ikterus.
b) HIDUNG
Inspeksi
Kesimetrisan kedua hidung : hidung terletak pada bagian tengah
wajah , lubang hidung simetris, tidak terdapat bau atau produksi apa pun
yang keluar dari hidung
Palpasi
Palpasi pada bagian lunak hidung : Tidak teraba massa, tidak ada
pembengkakan
 Palpasi area sinus pasien : Tidak teraba pembengkakakn atau
pasien merasa nyeri
c) MULUT
Rongga mulut : rongga mulut klien agak kotor dan bau,
membran mukosa kering
Kemampuan mengunyah : klien tidak mampu mengunyah keras
d) LEHER
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
e) THORAKS DAN PERNAPASAN
Inspkesi:
Warna kulit : Tidak terdapat massa atau luka
Bentuk dan pergerakan dada : Pergerakan dinding tidak simetris,
terdapat otot bantu pernapasan
- Tidak ada retraksi otot supraclavicula
- Pernapasan 26 x/menit
- Pola napas ireguler
- Tidak ada sianosis
- Terpasang oksigen nasal canul 3 liter/menit
Palpasi : Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan kanan.
Perkusi : Terdengar bunyi sonor.
Auskultasi :
- Suara Napas : Terdengar suara napas vesicular (suara nafas halus dan
lembut)
- Suara Tambahan : Terdengar bunyi suara napas tambahan (ronkhi)
f) JANTUNG
Inspeksi :
- Ictus Kordis : tidak tampak
- Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi : Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
- Batas atas Jantung ICS 2-3
- Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
- Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri.
 Auskultasi:
- Bunyi jantung I dan bunyi jantung II ireguler
- Nadi : 82 x/menit
- Aorta Tidak ada
g) ABDOMEN
Inspeksi :
- Bentuk Perut Cekung.
- Tidak ada benjolan Massa
- Tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik usus kesan normal 13 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
h) HEPAR & LIEN
Inspeksi
- Bentuk perut cekung
- Tidak ada penonjolan hepar dan lien
- Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
i) LENGAN DAN TUNGKAI
- Tidak ada atropi otot
- Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
- Uji kekuatan otot
5 5
4 4

Keterangan :
(1) 5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh.
(2) 4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan sedang.
(3) 3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
(4) 2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (grerakan pasif)
(5) 1 : Tidak ada kontraksi otot.
 j) COLUMNA VERTEBRALIS
Inspeksi :Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
k) Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis
- Nervus I (Olfactorius) : Fungsi penciuman pasien baik.
- Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan pasien baik.
- Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan Abdusen) :
Respon pupil baik diameter 2,5 mm/2,5 mm. Tidak ada devisiasi bola
mata. Klien mampu menoleh ke kiri dan kekanan.
- Nervus V (Trigeminus) : pasien dapat mengedipkanm
mata
- Nervus VII (Facialis) : sulit dikaji
- Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : pasien dapat mendengar dengan
baik. Klien tidak dikaji gaya jalannya karena bed rest.
- Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) : Sulit dikaji
- Nervus XI (Accesorius) : pasien dapat menoleh kiri dan kanan
- Nervus XII (Hypoglosus) : pasien dapat menggerakan lidah ke kiri
dan ke kanan.
- Kaku Kuduk Negatif
3. Pola Eliminasi
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit:
a) Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan frekuensi
±3 kali sehari dengan warna kuning jernih.
b) Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAB lancar dengan frekuensi
1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna kuning.
2) Keadaan saat sakit:
a) Pasien BAK melalui urine kateter dan pola eliminasi BAK lancar ± 1700
cc/hari
b) Keluarga pasien mengatakan belum pernah BAB selama di rumah sakit
b. Data Objektif
1) Observasi. Pasien terpasang kateter dan memakai pampers
2) Pemeriksaan fisik
Peristaltic usus 13 x/menit
 Palpasi Suprapubik : Tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak teraba.
Nyeri ketok ginjal : tidak ada nyeri ketok pada ginjal kiri dan ginjal kanan
Mulut Uretra : Tidak ada peradangan.
Anus : tidak ada ada peradangan, fissure dan hemoroid.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga pasien mengatakan pasien masih dapat melakukan aktifitas
secara mandiri, seperti mandi.
c) Keluarga pasien mengatakan sekali dalam sebulan pasien diajak
berekreasi oleh anak-anaknya.
2) Keadaan saat sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien lemas dan tidak dapat melakukan
aktivitas mandiri karena nyeri dan sesak napas yang dialami. Dan pasien di
anjurkan untuk mengurangi aktifitas.
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Klien lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur. Semua
kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
1) Aktivitas harian:
Makan : Bantuan Orang (2)
Mandi : Bantuan Orang (2)
Berpakaian : Bantuan Orang (2)
Kerapian : Bantuan Orang (2)
Buang Air Besar: Bantuan dengan Alat (1)
Buang Air Kecil: Bantuan dengan Alat (1)
Mobilisasi ditempat tidur: Bantuan Orang (2)
Ambulasi : Pasien menggunakan tempat tidur
Postur Tubuh : Pasien tampak kurus
Anggota gerak yang cacat : Klien tidak memilik kecacatan anggota gerak
hanya sulit mengangkat anggota gerak bawah.
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
 a) Pasien mengatakan pola tidur baik dengan lama tidur waktu siang tidak
menentu karena digunakan untuk bekerja sedangkan pola tidur malam
sekitar jam 21.00 wita – 06.00 wita.
b) Pasien mengatakan tidak ada kebiasan sebelum
2) Keadaan saat sakit
a) Pasien mengatakan kadang sulit untuk memulai tidur dan sering terjaga
di malam hari.
b) Pola tidur pada siang hari tidak efektif.
b. Data Objektif
Observasi
1) Palpebra inferior berwarna terang
2) Ekspresi wajah cerah
3) Pasien tidak menguap
6. Pola Persepsi Kognitif
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien dapat menggunakan bahasa Makassar
dan Indonesia
2) Keadaan saat sakit
Keluarga pasien mengatakan menerima kondisi pasien saat ini dan
menginginkan perawatan yang terbaik agar segera sembuh.
b. Data Objektif
Observasi : Kelurga pasien dan pasien tidak cemas dan sering gelisah.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien mampu mengambil
keputusan dengan baik dan mandiri.
b) Keluarga pasien mengatakan menerima kelebihan dan kekurangan diri
pasien.
2) Keadaan saat sakit
a) keluarga pasien memikirkan bagaimana pasien dapat sembuh dengan
segera.
b) Keluarga pasien mengatakan tidak cemas dalam memikirkan penyakitnya.
 b. Data Objektif
1) Observasi
1) Kontak mata : Pandangan focus
2) Rentang perhatian : Pasien tampak ingin diperhatikan dan dirawat
dengan baik.
3) Suara dan tata bicara : Pasien jarang berbicara.
2) Pemeriksaan fisik
1) Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
2) Bentuk abdomen klien cekung
3) Ada banyangan vena
4) Tidak ada lesi pada kulit
8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan teman, dan
tetangga sangat baik.
b) Keluaega pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga sangat
baik dengan saling membantu satu sama lain.
2) Keadaan saat sakit
a) Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan anak dan keluarga
yang membesuknya sangat baik.
b) Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan perawat sangat
baik.
b. Data Objektif
Observasi
a) Hubungan pasien dengan anaknya dan keluarga yang merawatnya sangat
baik.
b) Hubungan pasien dengan perawat sangat baik.
9. Pola Reproduksi – Seksualitas
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki masalah dengan alat
reproduksinya.
 2) Keadaan saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki masalah dengan alat
reproduksinya.
b. Data Objektif : tidak ada kelainan reproduksi
10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
c) Keluarga pasien mengatakan setiap ada masalah pasien dapat
menyelesaikan dengan objektif.
d) Keluarga pasien mengatakan setiap ada masalah pasien selalu berbagi ke
anak-anaknya.
2) Keadaan saat sakit :
Pasien menerima kondisi sakitnya dengan iklas.
b. Data Objektif
1) Observasi
Pasien tampak tenang dan menerima kondisi sakitnya
2) Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah posisi duduk (semifowler) : 120/63 mmHg
b) Hipertensi ortostatik negative
c) Nadi : 62 x/menit
d) Kulit : Kering
11. Pola Nilai Kepercayaan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien rutin dalam shalat 5 waktu.
2) Keadaan saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan hanya dapat berdoa dalam hati untuk
kesembuhannya.
b. Data Objektif
Observasi :-
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal : 22 April 2018 (10:07)
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
WBC 6.63 4.00-10.0 103/UL
RBC 5.29 4.00-6.00 106/UL
HGB 15.2 12.0-16.0 g/dL
HCT 44.7 37.0-48.0 %
MCV 84.5 80.0-97.0 fL
MCH 28.7 26.5-33.5 Pg
MCHC 34.0 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 176 150-400 103/UL
RDW-SD 49.8 37.0-54.0 fL
RDW-CV 16.2 10.0-15.0 %
PDW 12.4 10.0-18.0 fL
MPV 11.1 6.50-11.0 fL
P-LCR 34.5 13.0-43.0 %
PCT 0.20 0.15-0.50 %
NRBC 0.00 0.00-99.9 103/UL
NEUT 3.36 52.0-75.0 103/UL
LYMPH 2.82 20.0-40.0 103/UL
MONO 0.38 2.00-8.00 103/UL
EO 0.03 1.00-3.00 103/UL
BASO 0.04 0.00-0.10 103/UL
IG 0.02 0.0-72.0 103/UL
 Tanggal : 16 April 2018 (13:06)
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11.4 10-14 Detik
INR 1.05 ---
APTT 24.4 22.0 – 30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 121 140 mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 33 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.94 L(< 1.3);P(< 1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 56 < 38 U/L
SGPT 49 < 41 U/L
Elektrolit
Natrium 141 136-145 mmol/l
Kalium 4.1 3.5-5.1 mmol/l
klorida 108 97-111 mmol/l

HASIL PEMERIKSAAN ECHOCARDIOGRAM

Tanggal 17 April 2018

- Fungsi sistolik fentrikel kiri menurun, ejeksi fraksi 29,26 (TEICH), EF 28,1 %
(Biplance)
- Dimensi ruang-ruang jantung : dilatasi semua ruang jantung, LV Trombus 2,9 x 1,2
cm (LVED 6,3 cm, LA mayor 6,8 cm, LA minor 4,5 cm, RA mayor 6,8 cm, LA
minor 4,5 cm, RA mayor 5,8 cm, RA minor 4,3 cm, RVDB 4,2 cm)
- Hipertrofi ventrikel kiri : positif eksentrik (LVMI 119 g/m2, RWT 0,26)
- Pergerakan miokard, Akinetik basal mid inferior, inferoseptal, apicoinferior,
apiceseptal, segmen lain hipokinetik.
- Fungsi sistolik ventrikel kanan baik, TAPSE 2,0 cm katup-katup jantung
Mitral : MR Mild (MR ERO 0,17 cm, MR vol 16 ml)
Aorta : 3 cupsis, klaasifikasi (+), RCC, NCC tanpa stenosis
 Trikuspid : TR Moderate (TR VC 0,5, TR Vmax 314 cm/s, TR Max PG 35
mmHg)
Purmonal : intermediate probability Of PH
- EA on AF eRAP 8 mmHg LVSV 28 ml, LVCO 2,91 / min

Conclusion

- Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun EF 28,1 %

- Dilatasi semua ruang jantung, LV Trombus
- Hipertropi ventrikel kiri eksentrik
- Akinetik dan hipokinetik segmental
- MR Mild, TR Moderate
- Intermediate Probability of PH

FOTO THORAX AP (ASIMETRIS)

Tanggal 16 April 2018

- Jaringan lunak sekitar kesan baik

- Tulang-tulang intrak
- Kedus sinus dan diagfragma baik
- Dilatasi vascular suprahilar kedua paru
- Trachea berada pada midline

Kesan

- Cardiomegali di sekitar tanda-tanda edema paru

- Dilatatio aortae
a. Perekaman EKG
Tanggal 26 April 2018
- Irama dasar : Sinus ritme
- HR : 70 x / menit
- PR Interval : normal < 0,20 detik
- QRS compleks : normal < 0,12 detik
b. Terapi
1) Terapi cairan dan Oksigen
Jenis cairan Kegunaan
1. Nacl 0.9%  mengembalikan keseimbangan cairan
tubuh dan Natrium Clorida.
 Terapi untuk alkalosis metabolic.
 Memberikan energy

2) Obat-obatan
NO NAMA DOSIS INDIKASI
1 Aspilet 80 mg / 24 jam / Obat Thrombo Aspilet atau Aspilet adalah
oral obat untuk mengatasi trombosis atau
antitrombotik. Obat ini dapat digunakan
untuk pencegahan terhadap terjadinya
serangan jantung, pengobatan gejala pada
saat serangan jantung, dan sebagai
pengobatan tambahan pada saat pasca
stroke.
Sebagai obat anti trombotik kegunaan obat
aspilet adalah terutama pada pencegahan
dan pengobatan berbagai keadaan
trombosis atau agregasi platelet
(pembekuan darah) yang terjadi pada
tubuh terutama pada saat mengalami
serangan jantung atau pada penyakit
jantung dan pasca stroke.
2. Furosemide 40 mg / 12 jam / Furosemide adalah obat golongan diuretik
intravena yang digunakan untuk membuang cairan
atau garam berlebih di dalam tubuh
melalui urine dan meredakan
pembengkakan yang disebabkan oleh gagal
jantung, penyakit hati, penyakit ginjal atau
 kondisi terkait.

3. Duburamin 5 mcg/labb/S1 Obat ketekolamin sinntetis yang berfungsi

merangsang reseptor beta-1 pada organ
jantung. Obat ini di gunakan untuk
meningkatkan kekuatan kontraksi otot
jantung sehingga volume darah yang di
pompa meningkat
4. Lanioprazol 30 mg/24 jam/ Kelompok obat proton pump inhibitor.
oral Obat ini di gunakan untuk mengatasi
gangguan pada sistem pencernaan akibat
produksi asam lambung yang berlebihan,
seperti sakit maag dan tukak lambung.
5. Spironolactone 25 mg/24 jam/ Obat dengan fungsi untuk mengobati
oral tekanan darah tinggi dapat mencegah
stroke, serangan jantung, dan masalah pada
ginjal. Obat ini juga bisa di gunakan untuk
mengobati pembengkakan (edema) yang di
sebabkan oleh kondisi tertentu (contoh,
gagal jantung kongestif) dengan
menegluarkan kelebihan cairan dan
meningkatkan gejala seperti masalah
pernafasan.
6. Paracetamol 500gr/1 extra/ Digunakan untuk mengobati rasa sakit
oral ringan hingga sedang, mulai dari sakit
kepala, nyeri haid, sakit gigi, nyeri sendi,
dan nyeri yang di rasakan selama flu.
Paracetamol juga bisa di gunakan untuk
meredakan demam. Jenis obat anti
analgesik-antipiretik .
G. ANALISA DATA

No Data focus Diagnosa Keperawatan

1. Ds :
a. Keluarga pasien mengatakan pasien masih
merasakan nyeri dada
b. Pasien mengatakan cepat kelelahan
c. Pasien mengatakan ada riwayat merokok.
Do :
a. Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah : 86/60 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 26 x/menit
Suhu : 36,2 ºC Penurunan curah
b. Waktu pengisian kapiler >3 detik jantung
(memanjang)
c. Pasien pucat
d. Pemeriksaan echocardiography
- Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun
EF 28,1 %
- Dilatasi semua ruang jantung, LV
Trombus
- Hipertropi ventrikel kiri eksentrik
- Akinetik dan hipokinetik segmental
- MR Mild, TR Moderate
- Intermediate Probability of PH
2. Ds:
a. Keluarga pasien mengatakan nafsu makan
pasien berkurang dan malas makan
Ketidakseimbangan
Do:
nutrisi : kurang dari
a. Pasien kurus
kebutuhan tubuh
b. IMT 16,5 kg/m2 (status gizi kurang)
c. Mukosa bibir kering
d. Kreatinin 0.94 mg/dl
3. Ds :
a. Keluarga pasien juga mengatakan pasien
sulit melakukan aktivitas secara mandiri
dan aktivitas dibantu keluarga dan perawat
Do :
a. Aktivitas dibantu
b. Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah : 86/60 mmHg
Intoleransi aktivitas
Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 26 x/menit
Suhu : 36,2 ºC
c. Terdapat perubahan irama jantung (EKG)
d. Pasien lemah dan terbaring ditempat tidur
e. Penurunan kekuatan otot

5 5
4 4
4. Faktor risiko :
a. Kelemahan
b. Hipotensi
TD : 86/60 mmHg Resiko jatuh
c. Penurunan kekuatan ekstremitas bawah
d. Penyakit Akut yaitu CHF
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NANDA: Nursing Diagnosis 2015- Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification
No
2017 (NOC) (NIC)
1. Penurunan curah jantung b/d perubahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Perawatan jantung dan pemantauan tanda-
kontraktilitas miokardial 3x24 jam, pasien mampu : tanda vital
 Menujukkan curah jantung yang memuaskan, Aktivitas keperawatan:
Dibuktikan dengan ;
dibuktikan oleh efektivitas pompa jantung, 1. Kaji dan dokumentasikan tekanan darah,
Ds :
yang dibuktikan oleh indikator 1-5 (gangguan adanya sianosis, status pernapsan dan status
a. Keluarga pasien mengatakan pasien
ektrem, berat, sedang, ringan dan tidak ada mental.
masih merasakan nyeri dada
gangguan) 2. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,
b. Pasien mengatakan cepat kelelahan
 Menunjukkan status sirkulasi, yang dibuktikan lokasi, durasi)
c. Pasien mengatakan ada riwayat
oleh indikator 1-5 (gangguan ektrem, berat, 3. Monitor status kardiovaskuler
merokok.
sedang, ringan dan tidak ada gangguan) 4. Monitor balance cairan (intake dan output)
Do :
Kriteria hasil : 5. Pantau pengisian ulang kapiler
a. Tanda – tanda vital :
a. Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan 6. Jelaskan kepada keluarga tujuan pemberian
Tekanan Darah : 86/60 mmHg
darah, Nadi, respirasi) oksigen
Nadi : 82 x/menit
b. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada Aktivitas kolaboratif :
Pernapasan : 26 x/menit
kelelahan 7. Kolaborasi pemberian medikasi
Suhu : 36,2 ºC
c. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada
b. Waktu pengisian kapiler >3 detik
asites
(memanjang)
d. Warna kulit tidak pucat
c. Pasien pucat
 d. Pemeriksaan echocardiography
- Fungsi sistolik ventrikel kiri
menurun EF 28,1 %
- Dilatasi semua ruang jantung,
LV Trombus
- Hipertropi ventrikel kiri
eksentrik
- Akinetik dan hipokinetik
segmental
- MR Mild, TR Moderate
- Intermediate Probability of PH
e. Pemeriksaan Foto Thoraks
- Cardiomegali di sekitar tanda-
tanda edema paru
- Dilatatio aortae

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Manajemen nutrisi
kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak 3x24 jam, klien akan : Aktivitas Keperawatan:
adekuat.  Status Nutrisi : Asupan Makanan dan Cairan, 1. Kaji asupan nutrisi klien
Ditandai dengan : yang dibuktikan dengan indicator sebagai 2. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
Ds: berikut (4-5: sebagian besar adekuat, sering
 a. Keluarga pasien mengatakan nafsu sepenuhnya adekuat). 3. Monitor hasil laboratorium (BUN)
makan pasien berkurang dan malas  Status Nutrisi, yang dibuktikan dengan 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
makan indicator sebagai berikut: (4-5 = Sebagian besar menentukan intake protein, karbohidrat dan
Do: adekuat – sepenuhnya adekuat) lemak yang berikan.
a. Pasien kurus Kriteria Hasil:
b. IMT 16,5 kg/m2 (status gizi kurang) a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
c. Mukosa bibir kering tujuan
d. Kreatinin 0.94 mg/dl b. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
c. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
d. Menunjukkan fungsi-fungsi pengecapan dari
menelan
e. Tidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti.
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Manajemen energi
umum 3x24 jam, klien akan : Aktivitas Keperawatan:
Dibuktikan dengan :  Tingkat kelelahan : yang dibuktikan dengan 1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk
DS : indicator sebagai berikut (4-5: deviasiasi ringan ambulasi dan berpindah posisi.
a. Keluarga pasien juga mengatakan dari kisaran normal - tidak ada devisiasi dari 2. Kaji respons kardiorespiratori terhadap
pasien sulit melakukan aktivitas kisaran normal). aktivitas
secara mandiri dan aktivitas dibantu  Perawatan Diri :Aktivitas Sehari – Hari, 3. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan
keluarga dan perawat dibuktikan dengan indicator sebagai berikut (4- sumber-sumber energi yang adekuat.\
Do : 5 : sedikit terganggu – tidak terganggu) 4. Ajarkan ROM pasif
 a. Aktivitas dibantu Krtieria Hasil  1800. Perawatan diri
b. Tanda – tanda vital : a. Terjadi peningkatan dalam aktivitas fisik Aktivitas keperawatan :
Tekanan Darah : 86/60 mmHg b. Klien dapat melakukan aktivitas mobilisasi 5. Memonitor kemampuan klien untuk
Nadi : 82 x/menit secara mandiri perawatan diri mandiri
Pernapasan : 26 x/menit c. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan 6. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat
Suhu : 36,2 ºC untuk melakukan ADLs bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias,
c. Terdapat perubahan irama jantung d. Dapat melakukan ADLs tanpa bantuan toileting, dan makan.
(EKG) e. Menunjukkan pemahaman dalam proses 7. Melakukan perawatan diri klien.
d. Pasien lemah dan terbaring ditempat perbaikan kulit dan mencegah terjadnya cedera 8. Menganjurkan keluarga untuk membantu
tidur berulang klien jika mengalami kesulitan dalam
e. Penurunan kekuatan otot memenuhi kebutuhannya.

5 5
4 4

4. Resiko jatuh b/d penyakit vaskuler Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Pencegahan jatuh
Dibuktikan dengan : 3x24 jam, klien akan : 1. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau
Faktor risiko :  Resiko jatuh : akan menurun atau terbatas yang fisik dari pasien yang mungkin
a. Kelemahan di buktikan oleh, keseimbangan, gerakan meningkatkan potensi jatuh pada
b. Hipotensi terkoordinasi, perilaku pencegahan jatuh, lingkungan teretentu
TD : 86/60 mmHg kejadian jatuh, pengetahuan penvegahan jatuh 2. Identifikasi perilaku dan faktor ynag
c. Penurunan kekuatan ekstremitas  Memperlihatkan kejadian jatuh yang di memepngaruhi resiko jatuh
 bawah buktikan dengan indikator 5 (tidak ada) : 3. Berikan penanda atau memebrikan
d. Penyakit Akut yaitu CHF  Kriteria hasil peringatan pada staff bahwa pasien
- Menciptakan lingkungan yang aman beresiko tinggi jatuh
- Mengidentifikasi resiko yang
meningkatkan kerentanan terhadap jatuh
- Menghindari cedera fisik akibat jatuh
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Nama Pasien : Tn. M
Ruangan/Kamar : CVCU/3

NO DX Hari / Tanggal Implementasi dan Hasil Evaluasi

Selasa, 24 April Selasa, 24 April 2018

2018 13.30 wita
I 09.00 1. Pengukuran tanda-tanda vital 1. DX. I
Hasil : S : Pasien mengatakan cepat kelelahan
TD : 85/66 mmHg O:
N : 65x/menit 1. Tanda – tanda vital
S : 35,5oc TD : 85/66 mmHg
P : 20x/menit N : 65x/menit
I 11.25 2. Mengajarkan tehnik non farmakologis tekhik S : 35,5oc
relaksasi nafas dalam P : 20x/menit
Hasil : pasien merasa nyaman 2. Pasien pucat
I 11.35 3. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien A : Masalah penurunan curah jantung belum
Hasil : Posisi semi folwer teratasi
IV 11.40 4. Memonitor toleransi pasien terhadap terhadap P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6 dan 7
aktivitas a. Kaji dan dokumentasikan tekanan darah,
Hasil : pasien hanya beraktivitas di tempat adanya sianosis, status pernapsan dan status
tidur dan melakukan aktivitas ringan mental.
IV 12.00 5. Menginstruksikan pasien dan keluarga b. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,
 mengenai pertimbangan khusus terkait lokasi, durasi)
dengan aktivitas sehari- hari (misalnya c. Monitor status kardiovaskuler
pembatasan aktivitas dan meluangkan waktu d. Monitor balance cairan (intake dan output)
istrahat) e. Pantau pengisian ulang kapiler
Hasil : pasien beristrahat di tempat tidur dan f. Jelaskan tujuan pemberian oksigan
aktivitasya dibantu oleh keluarga. Keluarga g. Kolaborasi pemberian medikasi
juga kooperatif menjaga dan membantu 2. DX. II
pasien mengenai aktivitasnya S:
I 12.00 6. Pengukuran tanda-tanda vital O : Pasien kurus, IMT : 16,5 kg/m2
Hasil : A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
TD : 84/62 mmHg kebutuhan belum teratasi
N : 63x/menit P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4
S : 36,0oc 1. Kaji asupan nutrisi klien
P : 22x/menit 2. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
sering
3. Monitor hasil laboratorium (BUN)
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan intake protein, karbohidrat dan
lemak yang berikan.
3. DX. III
S : Pasien masih belum bisa melakukan aktivitas
dan merasa lelah jika banyak bergerak
 O : Aktivitas dibantu, penurunan kekuatan otot
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 4, dan 5
1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk
ambulasi dan berpindah posisi.
2. Kaji respons kardiorespiratori terhadap
aktivitas
3. Ajarkan ROM pasif
4. Memonitor kemampuan klien untuk
perawatan diri mandiri
4. DX. IV
S:
O:
Faktor risiko :
1. Kelemahan
2. Hipotensi
TD : 86/60 mmHg
3. Penurunan kekuatan ekstremitas bawah
4. Penyakit Akut yaitu CHF
A : Masalah belum teratasi Resiko jatuh
P : Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 3
a. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau
 fisik dari pasien yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh pada
lingkungan teretentu
b. Identifikasi perilaku dan faktor ynag
memepngaruhi resiko jatuh
c. Berikan penanda atau memebrikan
peringatan pada staff bahwa pasien
beresiko tinggi jatuh
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II
Nama Pasien : Tn. M
Ruangan/Kamar : CVCU/3

NO DX Hari / Tanggal Implementasi dan Hasil Evaluasi

Rabu, 25 April Kamis, 26 April 2018

2018 07.45 WIta
I 21.00 1. Pengukuran tanda-tanda vital 1. DX. I
Hasil : S : Pasien mengatakan cepat kelelahan
TD : 85/66 mmHg O:
N : 65x/menit 1. Tanda – tanda vital
S : 35,5oc TD : 85/66 mmHg
26 April 2018 P : 20x/menit N : 65x/menit
I 06.00 2. Melakukan pemeriksaan EKG S : 35,5oc
Hasil : Terdapat perubahan ritme jantung P : 20x/menit
I 06.00 3. Pengukuran tanda-tanda vital 2. Pasien pucat
Hasil : A : Masalah penurunan curah jantung belum
TD : 84/62 mmHg teratasi
N : 63x/menit P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6 dan 7
S : 36,0oc a. Kaji dan dokumentasikan tekanan darah,
P : 22x/menit adanya sianosis, status pernapsan dan status
I 07.00 4. Mengajarkan tehnik non farmakologis tekhik mental.
relaksasi nafas dalam b. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,
 Hasil : pasien merasa nyaman lokasi, durasi)
I 07.00 5. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien c. Monitor status kardiovaskuler
Hasil : Posisi semi folwer d. Monitor balance cairan (intake dan output)
IV 07.20 6. Memonitor toleransi pasien terhadap terhadap e. Pantau pengisian ulang kapiler
aktivitas f. Jelaskan tujuan pemberian oksigan
Hasil : pasien hanya beraktivitas di tempat g. Kolaborasi pemberian medikasi
tidur dan melakukan aktivitas ringan 2. DX. II
IV 07.25 7. Menginstruksikan pasien dan keluarga S:
mengenai pertimbangan khusus terkait O : Pasien kurus, IMT : 16,5 kg/m2
dengan aktivitas sehari- hari (misalnya A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
pembatasan aktivitas dan meluangkan waktu kebutuhan belum teratasi
istrahat) P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4
Hasil : pasien beristrahat di tempat tidur dan 1. Kaji asupan nutrisi klien
aktivitasya dibantu oleh keluarga. Keluarga 2. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
juga kooperatif menjaga dan membantu sering
pasien mengenai aktivitasnya 3. Monitor hasil laboratorium (BUN)
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan intake protein, karbohidrat dan
lemak yang berikan.
3. DX. III
S : Pasien masih belum bisa melakukan aktivitas
dan merasa lelah jika banyak bergerak
 O : Aktivitas dibantu, penurunan kekuatan otot
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 4, dan 5
1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk
ambulasi dan berpindah posisi.
2. Kaji respons kardiorespiratori terhadap
aktivitas
3. Ajarkan ROM pasif
4. Memonitor kemampuan klien untuk
perawatan diri mandiri
5. DX. IV
S:
O:
Faktor risiko :
1. Kelemahan
2. Hipotensi
TD : 86/60 mmHg
3. Penurunan kekuatan ekstremitas bawah
4. Penyakit Akut yaitu CHF

A : Masalah belum teratasi Resiko jatuh

P : Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 3
a. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau
 fisik dari pasien yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh pada
lingkungan teretentu
b. Identifikasi perilaku dan faktor ynag
memepngaruhi resiko jatuh
c. Berikan penanda atau memebrikan
peringatan pada staff bahwa pasien
beresiko tinggi jatuh
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III
Nama Pasien : Tn. M
Ruangan/Kamar : CVCU/3

NO DX Hari / Tanggal Implementasi dan Hasil Evaluasi

Kamis, 26 April Jumat , 27 April 2018

2018 07.30 WIta
I 21.00 1. Pengukuran tanda-tanda vital 1. DX. I
Hasil : S : Pasien mengatakan cepat kelelahan
TD : 85/66 mmHg O:
N : 65x/menit 1. Tanda – tanda vital
S : 35,5oc TD : 85/66 mmHg
27 April 2018 P : 20x/menit N : 65x/menit
I 06.00 2. Melakukan pemeriksaan EKG S : 35,5oc
Hasil : Terdapat perubahan ritme jantung P : 20x/menit
I 06.00 3. Pengukuran tanda-tanda vital 2. Pasien pucat
Hasil : A : Masalah penurunan curah jantung belum
TD : 84/62 mmHg teratasi
N : 63x/menit P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6 dan 7
S : 36,0oc 1. Kaji dan dokumentasikan tekanan darah,
P : 22x/menit adanya sianosis, status pernapsan dan status
I 07.00 4. Mengajarkan tehnik non farmakologis tekhik mental.
relaksasi nafas dalam 2. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,
 Hasil : pasien merasa nyaman lokasi, durasi)
I 07.00 5. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien 3. Monitor status kardiovaskuler
Hasil : Posisi semi folwer 4. Monitor balance cairan (intake dan output)
IV 07.20 6. Memonitor toleransi pasien terhadap terhadap 5. Pantau pengisian ulang kapiler
aktivitas 6. Jelaskan tujuan pemberian oksigan
Hasil : pasien hanya beraktivitas di tempat 7. Kolaborasi pemberian medikasi
tidur dan melakukan aktivitas ringan 2. DX. II
IV 07.25 7. Menginstruksikan pasien dan keluarga S:
mengenai pertimbangan khusus terkait O : Pasien kurus, IMT : 16,5 kg/m2
dengan aktivitas sehari- hari (misalnya A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
pembatasan aktivitas dan meluangkan waktu kebutuhan belum teratasi
istrahat) P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4
Hasil : pasien beristrahat di tempat tidur dan 1. Kaji asupan nutrisi klien
aktivitasya dibantu oleh keluarga. Keluarga 2. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
juga kooperatif menjaga dan membantu sering
pasien mengenai aktivitasnya 3. Monitor hasil laboratorium (BUN)
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan intake protein, karbohidrat dan
lemak yang berikan.
3. DX. III
S : Pasien masih belum bisa melakukan aktivitas
dan merasa lelah jika banyak bergerak
 O : Aktivitas dibantu, penurunan kekuatan otot
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4
1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk
ambulasi dan berpindah posisi.
2. Kaji respons kardiorespiratori terhadap
aktivitas
3. Ajarkan ROM pasif
4. Memonitor kemampuan klien untuk
perawatan diri mandiri
4. DX. IV
S:
O:
Faktor Resiko
1. Kelemahan
2. Hipotensi
TD : 86/60 mmHg
3. Penurunan kekuatan ekstremitas bawah
4. Penyakit Akut yaitu CHF

A : Masalah belum teratasi Resiko jatuh

P : Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 3
a. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau
 fisik dari pasien yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh pada
lingkungan teretentu
b. Identifikasi perilaku dan faktor ynag
memepngaruhi resiko jatuh
c. Berikan penanda atau memebrikan
peringatan pada staff bahwa pasien
beresiko tinggi jatuh
 Penyebab :
a. Disfungsi katup
b. Distritmia
c. Kerusakan Miokard

CHF

Gagal pompa ventrikel kiri Gangguan pompa

ventrikel kanan
Kemampuan dilatasi jantung
Menurun
Tidak dapat mengakomodasi
Kontraktivitas jantung semua darah yang secara normal
kembali dari siklus vena
Curah jantung menurun
Pembesaran vena di
Suplai darah ke jaringan Abdomen
menurun

Metabolisme anaerob Anoreksia dan mual

Asidosis metabolik

Pembentukan ATP Ketidakseimbangan nutrisi

Kurang dari kebutuhan
Kontraksi otot menurun Tubuh

Kelemahan Resiko jatuh

Intoleransi Aktivitas