ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

A DENGAN
GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN DIABETES MELITUS (DM) TIPE 1
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RSD IDAMAN BANJARBARU

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Nn.A
Umur : 28 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kertak empat, pangaron, kab.banjar
NO. RM : 3107xx
Diagnosa medis : penurunan kesadaran+DM tipe 1+ISK (perbaikan)+edema
(perbaikan)
Tanggal Masuk : 13 Mei 2019
Pengkajian : 13 Mei 2019

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. K
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan : Ibu
Alamat : Kertak empat, pangaron, kab.banjar

1
C. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran, kejang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari rs danau salak dengan penurunan kesadaran,
Dm tipe , ISK, edem di ekstrimitas bawah, kejang ±5x, di rs danau
salah dirawat 10 hari sebelum dirujuk ke rs idaman,
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien 3 hari demam, kejang, penurunan kesadaran ± 8 jam SMRS,
kaki kanan luka ± 1 bulan
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan orang tua mengalami penyakit DM,
tidak ada mengalami hipertensi.
e. Genogram

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
X Meninggal
--- Tinggal Bersama
Pasien
Keterangan:
Orang tua pasien dan ibu suami pasien masih ada, pasien memiliki

3 orang saudara, dimana pasien merupakan anak yang pertama,

2
 pasien dan pasien tinggal bersama 2 anak laki dan perempuan yaitu

anak ke 2 dan ke 3.

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas sehari -hari secara mandiri
seperti memasak dan menyapu. Setelah sakit pasien hanya berbaring
ditempat tidur dan segala keperluan dibantu oleh perawat dan keluarga
pasien.
E. Data Sosial
Keluarga mengatakan hubungan pasien dikeluarga baik, dengan
tetangga atau tenaga kesehatan serta kerabat keluarga yang lain pun
baik. Terbukti saat dilakukan pengkajian pasien tampak menjawab
pertanyaan yang ditanya oleh perawat .
F. Data Spiritual
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu menyempatkan diri untuk
beribadah. Setelah sakit pasien hanya di tempat tidur berdo’a dan
memohon kepada Allah Swt agar cepat sehat dan berkumpul keluarga
di rumah kembali.
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak lemah
2. Kesadaran : Coma (GCS E1V1M1)
3. Vital Sign
TD : 205/100 mmHg
HR : 90 x/m
R : 37 x/m
T : 41,4ºC
SPO2 : 98% menggunakan non rebreathing mask 8 lpm
4. Sistem Pernafasan
Inspeksi : bentuk dada tampak simetris
Palpasi : taktil premitus teraba kanan dan kiri
Perkusi : terdengar bunyi sonor

3
 Auskultasi : suara napas vesikular
5. Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis kuat angkat teraba di ics 5
Perkusi : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : suara jantung normal S1 S2 tunggal.
6. Sistem pencernaan
Inspeksi : tampak tidak ada lesi dan tidak ada asites
Palpasi : tidak ada teraba benjolan abnormal disekitar perut
Perkusi : bising usus 16x/m.
Auskultasi : terdengar suara timpani disemua kuadran
7. Sistem muskuluskeletal
Pasien mengatakan lemas, aktivitas pasien dibantu oleh keluarga.
Tampak ada edema dibagian ekstremitas atas dan bawah,
ekstremitas atas sinistra terpasang infus NS 30 tpm.
Skala otot :
0 0
0 0
Keterangan :
0 :Tidak berkontraksi
1 :Sedikit kontraksi atau sentakan ringan
2 :Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 :Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 :Mampu melawan gravitasi
5 :Mampu melawan gravitasi penuh/kuat

8. Sistem Integumen
Tampak kulit pasien tidak ada alergi, tidak ikterik, akral teraba
hangat, turgor kulit kembali dalam 2 detik. Dan ada luka di
ekstrimitas bawah sebelah kanan.
9. Sistem Endokrin
Tampak tidak ada pembesaran kelenjar tiroid disekitar leher, tidak
ada lesi dan tidak terdapat adanya nyeri tekan.

4
 10. Genetelia dan Rektum
Jenis kelamin Perempuan, terpasang kateter dan pada anus tidak
terdapat hemoroid.
H. Data penunjang
1. Hasil Laboratorium (07 Mei 2019)
Darah lengkap Hasil Nilai normal
Hb 9,8 gr/dl 12-18 gr/dl
Leukosit 6290 /mm3 4.000-10.000/mm3
Trombosit 119.000 /mm3 100.000-400.000/mm3
Hematokrit 31,6 % 36-55%
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 1 1-4%
Staf/ batang 1 2-6%
Segmen 63 35-80%
Limposit 30 15-50%
Monosit 5 2-8%
PT 13,5 9,2 – 12,4
APTT 46,0 21,1 – 28,5
INR 1,24 0,81 – 1,21
GDS 164 -115

2. Terapi
a. Infus NS% 15 tpm by infus pump
b. Infus PCT K/P
c. Infus levofloxacin 24jam/500 mg
d. SP. Raivas K/P
e. Injeksi Methylprednisolone 12 jam/125 mg (IV)
f. Injeksi citicolin 12 jam/500mg (IV)
g. Injeksi Omeprazole 12jam/40mg
h. Injeksi Ceftazidime 12 jam/ 1 gr (IV)
i. Phenitoin 12 jam/200mg (oral)

5
 I. Analisa Data
No Data Etilogi Masalah
1. DS: Diabetes melitus Tidakefektifan
- perfusi jaringan
perifer
DO:
- Dan ada luka di ekstrimitas
bawah sebelah kanan.
- Tampak ada edema dibagian
ekstremitas atas dan bawah
- Kesadaran coma E1 V1 M1
TD : 205/100 mmHg
HR : 90 x/m
R : 37 x/m
T : 41,4ºC
SPO2 : 98% menggunakan non
rebreathing mask 8 lpm
GDS : 164 mg/dl

2. DS : pasien mengeluh sesak napas Penurunan energi Pola napas tidak

dalam bernafas efektif
DO :
- Pasien tampak lemah
- Kesadaran coma
- RR 37x/m
SPO2 : 98% menggunakan non
rebreathing mask 8 lpm
- Tampak sesak

3. DS : Kelemahan Otot Intoleransi aktivitas

DO :
- Keadaan umum pasien lemah
- Kesadaran coma
- TD 205/100 mmHg
- Tampak sesak
- Tampak aktivitas dibantu oleh
keluarga
Skala kekuatan otot
0 0
0 0
Skala aktifitas
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan 
Minum
Mandi 

6
 Eliminasi 
(BAK&BAB
)
Berpakaian 
Mobilisasi 
ditempat
tidur
Pindah 
Ambulasi 
Ket:
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

J. Diagnosa Keperawatan

1. Tidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d Diabetes melitus

2. Pola nafas tidakefektif b.d Penurunan energi dalam bernafas
3. Intoleransi Aktifitas b.d Kelemahan otot

7
 K. Nursing Care Planning (NCP)

No Diagnosa NOC NIC

Keperawata
1. Tidakefektifan perfusi Setelah dilakukan asuhan selama 1. Monitor adanya
jaringan perifer b.d 1x 7 jam ketidakefektifan perfusi dara tertentu yang
Diabetes melitus jaringan renal teratasi dengan hanya peka
terhadap
kriteria hasil:
rangsangan nyeri
Indikator IR ER 2. Instruksikan
keluarga
1. Tekanan untukmengobserv
systole dan asi kulit jika ada
diastole dalam lesi atau laserasi
rentan yang 3. Monitor ada nya
diharapkan tromboplebitis
2. Tidak ada 4. Kolaborasikan
pemberian
ortostatik analgetik
hipertensi
3. Tidak ada
tanda-tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial
(tidak lebi dari
15mmHg)
Keterangan:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

2. Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien

efektif bd Penurunan keperawatan selama 1x7 jam untuk
energi dalam bernafas diharapkan pola napas efektif. maksimalkan
Kriteria hasil ventilasi
Indikator IR ER 2. Auskultasi suara
1. Bernafas napas, catat bila
mudah ada suara napas
2. Tidak tambahan
didapatkan 3. Monitor
penggunaan penggunaan otot
otot tambahan bantu pernapasan
3. Respirasi 4. Monitor adanya
normal kecemasan pasien
terhadap

8
 Ket : oksigenasi
1. Keluhan ekstrim 5. Monitor vital sign
2. Berat 6. Informasikan pada
3. Sedang pasien dan
4. Ringan keluarga tentang
5. Tidak ada keluhan tehnik relaksasi
untuk
memperbaiki pola
napas.
3. Intoleransi aktivitas bd Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
Kelemahan Otot keperawatan selama 1x7 jam 2. Minimalkan kerja
diharapkan aktivitas meningkat. kardiovaskular
Kriteria hasil dengan
Indikator IR ER memberikan posisi
1. RR dalam semi fowler
batas normal 3. Observasi keadaan
saat aktivitas umum pasien
2. Tidak ada 4. Bantu dan beritahu
dipsneu saat keluarga pasien
aktivitas untuk
3. Keadaan mengidentifikasi
umum baik aktivitas yang
Ket : mampu dilakukan
1. Keluhan ekstrim 5. Kaji kemampuan
2. Berat ADL pasien
3. Sedang 6. Libatkan keluarga
4. Ringan dalam aktivitas
5. Tidak ada keluhan pasien

9
 L. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Tidakefektifan 1. Monitor adanya dara S:
perfusi jaringan tertentu yang hanya
perifer b.d peka terhadap O:
Diabetes rangsangan nyeri kesadaran coma GCS : E1 V1 M1
melitus Hasil/ klien tidak TD : 100/60 mmHg
merasakan nyeri N : 100 x/m
ketik dirangsang R : 39 x/m
2. Instruksikan SpO² : 98 % O² NRM 8 lpm
keluarga Infus NS 30 tpm
untukmengobservasi
kulit jika ada lesi A:
atau laserasi Masalah teratasi sebagian
Hasil/ terdapat ada Indikator IR ER
luka di kai sebelah
1. Tekanan systole 1 2
kanan
3. Monitor ada nya dan diastole dalam
tromboplebitis rentan yang
Hasil/ tidak ada diharapkan
penurunan atau 2. Tidak ada 2 2
kenaikan ortostatik
4. Kolaborasikan hipertensi
pemberian analgetik
3. Tidak ada tanda- 2 2
tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial
(tidak lebi dari
15mmHg)
P:
Monitor ttv
Monitor tanda-tanda syok
Monitor adanya kejang
Monitor adanya pendarahan
Monitor adanya penurunan oksigen
2 Pola napas 1. Posisikan pasien untuk S :
tidak efektif bd maksimalkan ventilasi Pasien mengatakan kurang sesak
Penurunan H/ pasien diposisikan O:
energi dalam dengan semi fowler Tampak sesak
bernafas 2. Auskultasi suara SpO² : 97 % O² nasal kanul 4 lpm
napas, catat bila ada
suara napas tambahan A :
H/ tidak ada suara Masalah teratasi sebagian
tambahan Indikator IR ER
3. Monitor penggunaan
otot bantu pernapasan 1. Bernafas mudah 3 4

10
 H/ pasien kurang 2. Tidak didapatkan 3 4
menggunkan oto bantu penggunaan otot
pernafasan tambahan
4. Monitor adanya 3. Respirasi normal 3 4
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi P:
H/ Pasien tidak ada 1. Posisikan pasien untuk
kecemasan dengan maksimalkan ventilasi
oksigen yg dipasang 2. Auskultasi suara napas,
5. Monitor vital sign catat bila ada suara napas
6. Informasikan pada tambahan
pasien dan keluarga 3. Monitor penggunaan otot
tentang tehnik bantu pernapasan
relaksasi untuk 4. Monitor adanya kecemasan
memperbaiki pola pasien terhadap oksigenasi
napas. 5. Monitor vital sign
H/ pasien dan
keluarga menegerti
tentak tehnik relaksasi
3 Intoleransi 1. Monitor TTV S:
aktivitas bd 2. Minimalkan kerja -
Kelemahan kardiovaskular dengan O:
Otot memberikan posisi Pasien tampak dibantu keluarga dan
semi fowler perawat
H/ pasien dilakukan Skala kekuatan
posisi semi fowler otot
3. Observasi keadaan 0 0
umum pasien
0 0
H/ pasien masih
dilakukan observasi Skala aktifitas
4. Bantu dan beritahu Aktivitas 0 1 2 3 4
keluarga pasien untuk Makan dan 
mengidentifikasi Minum
aktivitas yang mampu Mandi 
dilakukan
Eliminasi 
H/ keluarga membantu
aktivitas pasien (BAK&BAB
5. Kaji kemampuan ADL )
pasien Berpakaian 
H/ Pasien masih Mobilisasi 
belum mampu ditempat
melakukan aktivitas
tidur
6. Libatkan keluarga
dalam aktivitas pasien Pindah 
H/ keluarga selalu Ambulasi 
menemani pasien Ket:
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat

11
 4 : Tergantung total

A:
Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
1. RR dalam batas 3 4
normal saat
aktivitas
2. Tidak ada dipsneu 3 4
saat aktivitas
3. Keadaan umum 3 4
baik

P:
Monitor TTV
2. Minimalkan kerja
kardiovaskular dengan
memberikan posisi semi
fowler
3. Observasi keadaan umum
pasien
4. Bantu dan beritahu keluarga
pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
5. Kaji kemampuan ADL
pasien

12
 M. Catatan Perkembangan
No Hari/Tanggal Dx Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf
/Jam
1 senin, 13 Mei Tidakefektifan S:
2019 perfusi jaringan -
15.00 perifer b.d Diabetes O:
melitus kesadaran coma GCS : E1 V1 M1

TD : 90/50 mmHg
N : 95 x/m
R : 32 x/m
S : 41.0 °C
SpO² : 98 % O² NRM 8 lpm
Infus NS 20 tpm

A:
Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
4. Tekanan systole 1 2
dan diastole dalam
rentan yang
Ihsan
diharapkan
5. Tidak ada 2 2
ortostatik
hipertensi

6. Tidak ada tanda- 1 2

tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial
(tidak lebi dari
15mmHg)
P:
1. Observasi TTV
2. Monitor status hidrasi
3. Memonitor HMT, Ureum,
albumin, total protein,
serum osmolalitas dan urin
Pola napas tidak S:
efektif bd pasien mengatakan kurang sesak
Penurunan energi O:
dalam bernafas Pasien tampak sesak
Ihsan
SpO² : 98 % O² NRM 8 lpm

A:
Masalah teratasi sebagian

13
 Indikator IR ER
1. Bernafas mudah 3 4
2. Tidak didapatkan 3 4
penggunaan otot
tambahan
3. Respirasi normal 3 4

P:
1. Posisikan pasien untuk
maksimalkan ventilasi
2. Auskultasi suara napas,
catat bila ada suara napas
tambahan
3. Monitor penggunaan otot
bantu pernapasan
4. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
5. Monitor vital sign

Intoleransi aktivitas S:
bd Kelemahan Otot pasien mengatakan masih lemas
O:
Keluarga membantuk aktivitas
pasien
Skala kekuatan otot
4 4
4 4
Skala aktifitas
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan 
Minum
Mandi 
Eliminasi 
Ihsan
(BAK&BAB
)
Berpakaian 
Mobilisasi 
ditempat
tidur
Pindah 
Ambulasi 
Ket:
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat

14
 4 : Tergantung total

A:
Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
1. RR dalam batas 3 4
normal saat
aktivitas
2. Tidak ada dipsneu 3 4
saat aktivitas
3. Keadaan umum 3 4
baik

P:
1. Monitor TTV
2. Minimalkan kerja
kardiovaskular dengan
memberikan posisi semi
fowler
3. Observasi keadaan umum
pasien
4. Bantu dan beritahu
keluarga pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
5. Kaji kemampuan ADL
pasien
6. Perawatan jenazah
7. Lakukan pelepasan infus,
dc, opa, aff
8. Fiksasi jenazah

15