ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. W DENGAN CKD

DI RUANG ICU RSUI HARAPAN ANDA TEGAL

Disusun Oleh:
GALUH YUNAWAN RIYADI, S.Kep
NIM. D1018019

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
2019
 TINJAUAN TEORI

GAGAL GINJAL KRONIK / CHRONIC KIDNEY DISEASE

A. Definisi
Chronic Kidney Disease (CKD) atau penyakit ginjal kronik merupakan
masalah kesehatan di seluruh dunia yang berdampak pada masalah medik,
ekonomik dan sosial yang sangat besar bagi klien dan keluarganya, baik di
negara-negara maju maupun di negara-negara berkembang (Syamsiah, 2011).
Ginjal adalah salah satu organ utama sistem kemih atau uriner (tractus
urinarius) yang berfungsi menyaring dan membuang cairan sampah metabolisme
dari dalam tubuh. Fungsi ginjal secara umum antara lain yaitu sebagai filtrasi,
pada akhirnya ginjal akan menghasilkan urine, keseimbangan elektrolit,
pemeliharaan keseimbangan asam basa, eritropoiesis dimana fungsi ginjal
produksi eritrosit, regulasi kalsium dan fosfor atau mengatur kalsium serum dan
fosfor, regulasi tekanan darah, ekresi sisa metabolik dan toksin. Akibat dari
berbagai penyebab dari gangguan ginjal dapat menurun fungsinya sehingga tidak
berfungsi lagi yang di sebut dengan gagal ginjal (Yakobus, 2009).
Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan penurunan fungsi ginjal
progresif yangirreversibel ketika ginjal tidak mampu mempertahankan
keseimbangan metabolik, cairan, dan elektrolit yang menyebabkan terjadinya
uremia dan azotemia (Bsyhskki, 2012).
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah penurunan fungsi ginjal yang
bersifat persisten dan irreversible. Sedangkan gangguan fungsi ginjal yaitu
penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan dalam kategori ringan,
sedang dan berat (Mansjoer, 2007).
Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa CKD adalah
penyakit ginjal yang tidak dapat lagi pulih atau kembali sembuh secara total
seperti sediakala. CKD adalah penyakit ginjal tahap akhir yang dapat disebabakan
oleh berbagai hal. Dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan elektrolit, yang meyebabkan uremia.
Gagal ginjal kronik merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan
irreversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan

1
metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul gejala
uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah).

B. Etiologi
Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak
nefron ginjal. Sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan
bilateral.
1. Infeksi: pielonefritis kronik
2. Penyakit peradangan: glomerulonefritis
3. Penyakit vaskuler hipertensif: nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna
stenosis arteri renalis
4. Gg. jaringan penyambung: SLE, Poli arteritis nodosa, Sklerosis sistemik
progresif
5. Gg. congenital dan herediter: penyakit ginjal polikistik, Asidosis tubuler
ginjal
6. Penyakit metabolic: DM, Gout, Hiperparatiroidisme, Amiloidosis
7. Nefropati obstruktif: penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale
8. Nefropati obstruktif
Sal. Kemih bagian atas: kalkuli, neoplasma, fibrosis, netroperitoneal
Sal. Kemih bagian bawah: hipertrofi prostate, striktur uretra, anomali
congenital pada leher kandung kemih dan uretra.

C. Patofisiologi
a) Sudut pandang tradisional
Semua unit nefron telah terserang penyakit namun dalam stadium yang
berbeda-beda dan bagian spesifik dari nefron yang berkaitan dengan fungsi
tertentu dapat saja benar- banar rusak atau berubah struktur

2
b) Hipotesis Bricker (hipotesis nefron yang utuh)
Bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa
nefron yang masih utuh tetap bekerja normal”. Uremia akan timbul bila
jumlah nefron sudah sedemikian berkurang sehingga keseimbangan cairan
dan elektrolit yang tidak dapat dipertahankan lagi.
Kerusakan nefron

Beban kerja ginjal

Hipertensi nefron yang masih utuh reabsorpsi tubulus

Peningkatan kecepatan filtrasi Pe↑ beban solut

Gangguan keseimbangan Glomerulus tubulus

Fleksibilitas proses ekskresi dan konservasi solut dan air berkurang

Hipotesis Bricker (hipotesis nefron yang utuh)

Bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa
nefron yang masih utuh tetap bekerja normal
Jumlah nefron turun secara progresif
↓
Ginjal melakukan adaptasi (kompensasi)
-sisa nefron mengalami hipertropi
-pe↑ kecepatan filtrasi, beban solute dan reabsorbsi tubulus dalam tiap nefron
meskipun GFR untuk seluruh massa nefron ↓
↓
Kehilangan cairan dan elektrolit dpt dipertahankan
↓
Jk 75% massa nefron hancur maka kecepatan filtrasi dan solute( Zat terlarut ) bagi
tiap nefron ↑

3
 ↓
Keseimbangan glomerulus dan tubulus tidak dapat dipertahankan
↓
Fleksibilitas proses ekskresi & konversi solute & air ↓
Sedikit perubahan pada diit mengakibatkan keseimbangan terganggu
↓
Hilangnya kemampuan memekatkan/mengencerkan kemih
BJ 1,010 atau 2,85 mOsml (= konsentrasi plasma)
↓
poliuri, nokturia, nefron tidak dapat lagi mengkompensasi dengan tepat terhadap
kelebihan dan kekurangan Na atau air

D. Pathway

4
E. Manifestasi Klinis

1. Kelainan Hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemia

a) Retensi toksik uremia → hemolisis sel eritrosit, ulserasi mukosa sal.cerna,
gangguan pembekuan, masa hidup eritrosit memendek, bilirubuin serum
meningkat/normal, uji comb’s negative dan jumlah retikulosit normal.
b) Defisiensi hormone eritropoetin
Ginjal sumber ESF (Eritropoetic Stimulating Factor) → def. H eritropoetin
→Depresi sumsum tulang → sumsum tulang tidak mampu bereaksi terhadap
proses hemolisis/perdarahan → anemia normokrom normositer.
2. Kelainan Saluran cerna
a) Mual, muntah,

5
 Dikompensasi oleh flora normal usus → ammonia (NH3) → iritasi/rangsang
mukosa lambung dan usus
b) Stomatitis uremia
Mukosa kering, lesi ulserasi luas, karena sekresi cairan saliva banyak
mengandung urea dan kurang menjaga kebersihan mulut.
c) Pankreatitis
Berhubungan dengan gangguan ekskresi enzim amylase
3. Kelainan mata
a) visus hilang
b) Kelainan syaraf mata
c) Kelainan retina
d) Keratopati
e) Red Eye sindrome
4. Kelainan kulit
a) Gatal
Terutama pada klien dgn dialisis rutin karena:
- toksik uremia yang kurang terdialisis
- peningkatan kadar kalium phosphor
- alergi bahan-bahan dalam proses HD
b) Kering bersisik
Karena ureum meningkat menimbulkan penimbunan kristal urea di bawah
kulit
c) Kulit mudah memar ( Easy bruising )
5. Kelainan selaput serosa
6. Neurologi → Diseguilibrium syndrome : Mual, muntah , kelelahan dan sakit
kepala, kejang otot dan pingsan.
7. Kelainan sistem Kardiopulmonal :
a) Gagal jantung kongestif : disebabkan faktor anemia, hipertensi,
aterosklerosis, penyebaran kalsifikasi mengenai sistem vaskuler
b) Hipertensi

6
 c) Kalsifikasi pembuluh darah perifer : kalsifikasi difus yang berat dapat
menyebabkan gangren ekstrimitas.
d) Perikarditis : ditandai dengan eksudatif fibrinosis yang dinamakan bread
atau butter perikardium
e) Paru uremia : dinamakan butterfly atau baturing distribution

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a) Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal
- ureum kreatinin
- asam urat serum
b) Identifikasi etiologi gagal ginjal
- analisis urin rutin
- mikrobiologi urin
- kimia darah
- elektrolit
- imunodiagnosis
c) Identifikasi perjalanan penyakit
- progresifitas penurunan fungsi ginjal
- ureum kreatinin, klearens kreatinin test
- hemopoesis : Hb, trobosit, fibrinogen, factor pembekuan
-
elektrolit : Na+, K+, HCO3-, Ca2+, PO42-, Mg+
- endokrin : PTH dan T3,T4
- pemeriksaan lain berdasarkan indikasi terutama faktor pemburuk ginjal,
misalnya: infark miokard
2. Diagnostik
a) Etiologi GGK dan terminal
- Foto polos abdomen
- USG
- Nefrotogram
- Pielografi retrograde

7
 - Pielografi antegrade
- mictuating Cysto Urography (MCU)
b) Diagnosis pemburuk fungsi ginjal
- Pemeriksaan radiologi dan radionuklida ( renogram )
- USG
G. Penatalaksanaan
1. Terapi konservatif
Perubahan fungsi ginjal bersifat individu untuk setiap klien gagal ginjal
kronik dan lama terapi konservatif bervariasi dari bulan sampai tahun.
Tujuan terapi konservatif mencegah memburuknya fungsi ginjal secara
profresif
- meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksi asotemia
- mempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal
- memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit

Alur manajemen terapi pada klien gagal ginjal kronik dan terminal sebagai
berikut :

GGK
Terapi konservatif
Penyakit ginjal terminal

meninggal Dialisis HD di RS, Rumah, CAPD

gagal
Transplantasi ginjal Berhasil

Prinsip terapi konservatif :

a) Mencegah memburuknya fungsi ginjal.
- Hati-hati dalam pemberian obat yang bersifat nefrotoksik

8
 - Hindari keadaan yang menyebabkan diplesi volume cairan ekstraseluler
dan hipotensi
- Hindari gangguan keseimbangan elektrolit
- Hindari pembatasan ketat konsumsi protein hewani
- Hindari proses kehamilan dan pemberian obat kontrasepsi
- Hindari instrumentasi dan sistoskopi tanpa indikasi medis yang kuat
- Hindari pemeriksaan radiologis dengan kontras yang kuat tanpa indikasi
medis yang kuat
b) Pendekatan terhadap penurunan fungsi ginjal progresif lambat
- Kendalikan hipertensi sistemik dan intraglomerular
- Kendalikan terapi ISK
- Diet protein yang proporsional
- Kendalikan hiperfosfatemia
- Terapi hiperurekemia bila asam urat serum > 10mg%
- Terapi hIperfosfatemia
- Terapi keadaan asidosis metabolik
- Kendalikan keadaan hiperglikemia
c) Terapi alleviative gejala asotemia
- Pembatasan konsumsi protein hewani
- Terapi keluhan gatal-gatal
- Terapi keluhan gastrointestinal
- Terapi keluhan neuromuskuler
- Terapi keluhan tulang dan sendi
- Terapi anemia
- Terapi setiap infeksi

2. Terapi simtomatik
a) Asidosis metabolik
Jika terjadi harus segera dikoreksi, sebab dapat meningkatkan serum K+ (
hiperkalemia ) :

9
 - Suplemen alkali dengan pemberian kalsium karbonat 5 mg/hari
- Terapi alkali dengan sodium bikarbonat IV, bila PH < atau sama dengan 7,35
atau serum bikarbonat < atau sama dengan 20 mEq/L.
b) Anemia
- Anemia Normokrom normositer
Berhubungan dengan retensi toksin polyamine dan defisiensi hormon
eritropoetin ( ESF : Eritroportic Stimulating Faktor ). Anemia ini diterapi
dengan pemberian Recombinant Human Erythropoetin ( r-HuEPO ) dengan
pemberian30-530 U per kg BB
- Anemia hemolisis
Berhubungan dengan toksin asotemia. Terapi yang dibutuhkan adalah
membuang toksin asotemia dengan hemodialisis atau peritoneal dialisis.
- Anemia Defisiensi Besi
Defisiensi Fe pada GGK berhubungan dengan perdarahan saluran cerna dan
kehilangan besi pada dialiser (terapi pengganti hemodialisis). Klien yang
mengalami anemia, tranfusi darah merupakan salah satu pilihan terapi
alternatif, murah dan efektif, namun harus diberikan secara hati-hati.
Indikasi tranfusi PRC pada klien gagal ginjal :
- HCT < atau sama dengan 20 %
- Hb < atau sama dengan 7 mg5
- Klien dengan keluhan : angina pektoris, gejala umum anemia dan
high output heart failure.
Komplikasi tranfusi darah :
- Hemosiderosis
- Supresi sumsum tulang
- Bahaya overhidrasi, asidosis dan hiperkalemia
- Bahaya infeksi hepatitis virus dan CMV
- Pada Human Leukosite antigen (HLA) berubah, penting untuk rencana
transplantasi ginjal
c) Kelainan Kulit
̵ Pruritus (uremic itching)

10
 ̵ Keluhan gatal ditemukan pada 25% kasus GGK dan terminal, insiden
meningkat pada klien yang mengalami HD Keluhan :
̵ bersifat subyektif
̵ bersifat obyektif : kulit kering, prurigo nodularis, keratotic papula dan
lichen symply
̵ Beberapa pilihan terapi :
̵ Mengendalikan hiperfosfatemia dan hiperparatiroidisme
̵ Terapi lokal : topikal emmolient ( tripel lanolin )
̵ Fototerapi dengan sinar UV-B 2x perminggu selama 2-6 mg, terapi ini bisa
diulang apabila diperlukan
̵ Pemberian obat Diphenhidramine 25-50 Peroral dan Hidroxyzine 10 mg
Peroral
̵ Easy Bruishing
Kecenderungan perdarahan pada kulit dan selaput serosa berhubungan
denga retensi toksin asotemia dan gangguan fungsi trombosit. Terapi yang
diperlukan adalah tindakan dialisis.
d) Kelainan Neuromuskular
Terapi pilihannya :
- HD reguler
- Obat-obatan : Diasepam, sedatif
- Operasi sub total paratiroidektomi
e) Hipertensi
Bentuk hipertensi pada klien dengan GG berupa : volum dependen hipertensi,
tipe vasokonstriksi atau kombinasi keduanya.
Program terapinya meliputi :
- Restriksi garam dapur
- Obat anti hipertensi
- Diuresis dan Ultrafiltrasi
3. Terapi pengganti

11
 Adalah terapi yang menggantikan fungsi ginjal yang telah mengalami
kegagalan fungsi ginjal baik kronik maupun terminal. Pada masa sekarang ini
ada dua jenis terapi :
a) Dialisis yang meliputi :
- Hemodialisa
- Peritoneal dialisis, yang terkenal dengan Continous Ambulatory Peritoneal
Dialisis (CAPD) atau Dialisis Peritoneal Mandiri Berkesinambungan
(DPMB).
b) Transplantasi ginjal atau cangkok ginjal.

H. Komplikasi
1. Hipertensi
2. Hiperkalemia
3. Anemia
4. Asidosis metabolic
5. Osteodistropi ginjal
6. Sepsis
7. Neuropati perifer
8. Hiperuremia

I. Klasifikasi GGK atau CKD (Cronic Kidney Disease) :

Klasifikasi gagal ginjal kronik dapat dilihat berdasarkan sindrom klinis yang
disebabkan penurunan fungsinya yaitu berkurang, ringan, sedang dan tahap
akhir (Suhardjono, 2003). Ada beberapa klasifikasi dari gagal ginjal kronik
yang dipublikasikan oleh National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Klasifikasi tersebut diantaranya
adalah

Stage Gambaran kerusakan ginjal GFR (ml/min/1,73 m2)

1 Normal atau elevated GFR ≥ 90

12
 2 Mild decrease in GFR 60-89
3 Moderate decrease in GFR 30-59
4 Severe decrease in GFR 15-29
5 Requires dialysis ≤ 15

Rumus Menghitung GFR-Rumus Glomerular Filtration Rate berdasarkan alat

Kalkulasi GFR adalah sebagai berikut:
GFR for male: (140 – age) x wt(kg) / [72 x Serum Creatinine]
GFR for female: GFR(females) = GFR(males) x 0.85
Panduan Bahasa Indonesia Menggunakan Kalkulator GFR:
̵ Isilah “Age in Years” dengan umur anda sekarang; misalnya : 36 (jika anda
umur 36 tahun).
̵ Pilihlah “PatientGender” anda, “Male” jika anda Pria dan “Female” jika
anda Wanita.
̵ Isilah “Weight” dengan berat badan anda sekarang, misalnya : 60 (jika berat
anda 60 kg) dan pilihlah satuan “KG”
̵ Isilah “Serum Creatinine” sesuai dengan jumlah yang anda dapatkan dari
hasil pemeriksaan laboratorium pada kadar kreatinin anda.
J. Diagnosa Keperawatan
1) Pola nafas tidak eanfektif berhubungan dengan edema paru, asidosis
metabolic, pneumonitis, perikarditis
2) Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluan urin, retensi cairan dan
natrium.
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan
yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia)

13
K. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NIC
1 Kelebihan volume cairan b.d Keseimbangan cairan (0601)
Disfungsi ginjal Status pernafasan (0415)
1. Irama pernafasan
2. normal
Tidak edema
2 Ketidakefektifan pola nafas b.d Status pernafasan (0415)
hiperventilasi Kepatenan jalan nafas (0410)
1. frekuensi pernafasan normal
2. irama pernafasan normal
3. tidak ada ansietas
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang status nutrisi (1004)
dari kebutuhan tubuh b.d kurang nafsu makan (1014)
asupan makan 1. asupan gizi terpenuhi
2. asupan makan terpenuhi
NOC
Manageman cairan (4120)
1. timbang berat badan pasien setiap hari
2. monitoring hasil laborat
3. monitor intake dan output
4.kolaborasi dengan DPJP dalam pemberian diuretik
Manageman jalan nafas (3140
1. atur posisi pasien untuk mekasimalkan ventilasi
2. motivasi pasien untuk nafas dalam
3. monitor status pernafasan dan oksigenasi
4. auskultasi suara nafas
Terapi nutrisi (1120)
1. kaji status nutrisi pasien
2. monitor intake dan output
3. sajikan makanan secara menarik dalam kondisi
hangat
4. anjurkan pasien untuk makan sesuai diit yang
disarankan
14
 DAFTAR PUSTAKA

Bongard, Frederic, S. Sue, darryl. Y, 1994, Current Critical, Care Diagnosis and Treatment,
first Edition, Paramount Publishing Bussiness and Group, Los Angeles

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume 2, EGC,
Jakarta

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. 2013. Nursing Intervention
Classification Sixth Edition. Mosby, Inc : Missouri.

Johnson, M., Maas, M., Moorhead, S., Swanson, E. 2013.Nursing Outcomes Classification
Fifth Edition. Mosby, Inc : Missouri.

North American Nursing Diagnosis Association. 2015. Nursing Diagnoses: Definition &
Classification 2015-2017. Wiley Blackwell: Philadelphia.

Price, Sylvia A and Willson, Lorraine M, 1996, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
penyakit, Edisi empat, EGC, Jakarta

Saduran dari Kristiana Endang dan modifiksi sendiri untuk tinjauan teori, sedangkan untuk
diagnosa keperawatan dan PK modifikasi sendiri

www. Us. Elsevierhealth.com, 2004, Nursing Diagnosis: for guide to Palnning care, fifth
Edition

Doenges E, Marilynn, dkk. (2012). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC.

Huda, Nuratif dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa NANDA NIC-NOC. Jakarta : Media Action.

LeMone, Priscillia, dkk. (2016). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 5. Alih
bahasa: Egi Komara Yudha, dkk. Jakarta: EGC.

Litbang. (2013). Riset Kesehatan Dasar Tahun 2013. Jakarta: Litbang.

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta : Media
Aesculapius.

Medical Record RSIJ Cempaka Putih. (2016). Data Pasien CKD yang Di Rawat Inap 3
Bulan Terakhir. Jakarta: tidak di publikasi.

Potter, P. A & Perry, A. G. (2012). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,
dan Praktik, Alih bahasa: Renata Komalasari. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A. & Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC. 2010.

15
Smeltzer & Bare. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi
12. Alih bahasa: Devi Yulianti, Amelia Kimin. Jakarta: EGC.

Smeltzer, S. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Volume 2 Edisi
8. Jakarta : EGC. 2014.

Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2015.

Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al., 3rd ed.Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing 2015 : 1035-1040.

Wong, D.L,dkk. 2008. Pedoman Klinik Keperawatan Pediatrik. Jakarta. Buku Kedokteran.

16
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA TN. W DENGAN CKD
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT UMUM ISLAM HARAPAN ANDA TEGAL

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2019
Ruang : ICU
Mahasiswa : Galuh Yunawan R
B. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. W
b. Jenis kelamain : Laki-laki
c. Umur : 51 tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : kawin
f. Pendidikan : SMA
g. Alamat : TUWEL PELAYANGAN RT 004/005 BOJONG
h. Pekerjaan : wiraswasta
i. Tanggal masuk : 22-3-2019
j. No. Register :411567
2. Identitas penanggung jawab
a. Nama : Hartini
b. Alamat : TUWEL PELAYANGAN RT 004/005 BOJONG
c. Pekerjaan : IRT
d. Hubungan dengan pasien : Istri

C. PRIMARY SURVEYSECONDARY SURVEY

1. Airway ( look, listen and feel )
Look : tidak ada sumbatan, tidak ada benda asing, tidak ada darah yang keluar, tampak
mual
Listen :tak ada bunyi stridor atau snokling, ada ronkhi
Feel : terdapat hembusan nafas

17
 2. Breathing (look, listen, and feel)
Look : gerakan dada simetris, menggunakan otot bantu pernafasan, retraksi interkosta.
Perkembangan dinding dada cepat
Listen : bunyi nafas ronchi
Feel : RR 32x/menit
3. Circulation
N : 120 x/menit
RR : 32 x/menit
S : 36°C
TD : 140/80 mmHg
SPO2 : 99 %
CRT : >2 detik
Tidak ada sianosis, tampak lemah.
4. Dissability (status neurologis)
A: Kesadaran DPO post pemberian diazepam 10mg (IV).
V : tidak ada respon suara
P : respon nyeri ada
U: Reflek cahaya pupil ada
5. Exposure
Pasien terdapat oedem di kedua ekstrimitas atas, oedem di palpebra, tak ada
perdarahan

D. SECONDARY SURVEY
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke rumah sakit RSUI Harapan Anda Tegal dengan keluhan sesek.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Faktor pencetus, lamanya keluhan
Mual muntah sejak 2 minggu yang lalu.
2) Timbulnya keluhan (bertahap/mendadak)
Keluhan ini sudah muncul sejak 2 minggu terakhir.
3) Faktor yang memperberat

18
 Meskipun pasien sudah rutin melakukan HD tetapi pasien masih
menjalankan pola tidak sehat seperti merokok.
4) Upaya untuk mengatasi
Pasien melakukan cuci darah (hemodialisa) seminggu 2x.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialaminya
Pasien riwayat hipertensi selama 10 tahun tidak terkontrol.
2) Apakah pernah dirawat sebelumnya, kapan
Pasien pernah dirawat sebelumnya tanggal 9 januari 2019 dengan
penyakit yang sama.
c. Riwayat kesehatan keluarga
1) Apakah ada anggota keluarga yang mengalami penyakit serupa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama.
2) Adakah faktor keturunan
Tidak ada faktor keturunan.
3. Pemeriksaa Fisik
a. BB : 67 kg
b. TB : 165 cm
c. IMT : 23.5
d. Kepala
1) Kulit kepala, rambut
Kulit kepala kering, rambut warna hitam tampak beruban, rambut sering
rontok.
2) Mata
Mata tidak ikterik, konjungtiva tampak anemis, mata terlihat sayu, terdapat
oedem palpebra.
3) Hidung
Bersih tidak ada kotoran, tidak ada epistaksis
4) Telinga
Bersih tidak ada serumen.
5) Mulut
bersih, tidak terpasang gigi palsu
6) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

19
e. Dada
1) Jantung
Inspeksi : bentuk precordium kedua dada simetris, pergerakan dinding
dada sama dan simetris.
Palpasi : ictus kordis dapat dipalpasi, tidak terdapat pembesaran
Perkusi : ditemukan perkusi redup, batas jantung normal, tidak ada
perluasan
Auskultasi : Tidak ada bunyi jantung tambahan, bunyi normal lupdup
2) Paru
Inspeksi : Tidak terdapat retraksi dada dan tidak terlihat tambahan otot
bantu pernafasan, clavicula dan scapula simetris
Palpasi : vocal vremitus kedua sisi paru sama
Perkusi : perkusi paru sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler
f. Abdomen
Inspeksi : perut terlihat buncit, tidak ada kelainan, dinding perut saat
respirasi terlihat simetris
Auskultasi : bising usus terdengar lambat, sekali setiap satu menit
Perkusi : perkusi abdomen suara timpani
Palpasi : tidak didapatkan pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan
pada abdomen
g. Genitalia
Skrotum tidak ada oedem, pada area anus tak ada luka
Ekstrimitas
h. Atas : terpasang infus di tangan sebelah kanan vena cevalica, rentang gerak
aktif ,akral hangat, terdapat oedem di ujung jari.
Bawah : rentang gerak aktif, akral hangat, ada oedem

20
E. TERSIERY SURVEY
1. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
1) Darah
Hari /tanggal/ jam : 22-03-2019
No JENIS PEMERIKSAAN NILAI HASIL
NORMAL
1. Hemoglobin 13.2 – 17.3 9,4
2. Leukosit 3800 – 10.600 10.540
3. Hematokrit 40 - 52 14
4. Eritrosit 4,40 – 5,90 1,67
5. Trombosit 4.40 – 5.90 250.000
6. SGOT 0-35 10
7. SGPT 0-45 8
8. Ureum 6-20 164
9. Creatinin 0.7-1.2 11
10. Ca Total 8,60 – 10,30 9,40
11. GDS 70-199 120
12. Natrium 135-145 140
13. Kalium 3.5-5.0 4,24
14. Chlorida 95-105 104
15. Troponin I <0,1 0,27

2) Urine
3) Spesimen
4) Elektrokardiografi, rongent
Hasil EKG ST Depresi, LED I, II, V4, V5, V6
Hasil Rontgen Thorax “Cardiomegaly “

21
c. Therapy
No Nama Obat Jenis Dosis Indikasi Kontra indikasi
1. Prantoprazol Proton 2x40 Iritasi Hipersensitivitas,
pump mg lambung, gangguan fungsi hati,
inhibitor stress ulcer Ibu hamil
2. Monecto Anti angina 2x10 Mencegah Hipotensi berat, syok,
mg angina trauma cerebral,
penyebab anemia
CAD
3. Bisoprolol Beta Bloker 1x2,5 Vasodilatasi Hipotensi, Ashma
mg berat, syok
kardiogenik, AV Blok,
Sinus bradikardi
4. Forneuro Multifitami 2x1 Devisiensi Hipersensitifitas
n cap vit
B1,B6,B12,
vit E
5. Ulsafat Gastro 4x1 c Gastritis Hipersensitifitas
protektor
6. Phenytoin Anti kejang 8cc/ja Kejang Hipersensitifitas ,
100mg m sinus bradikardi (pada
pemberian secara
intravena)

2. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola Nutrisi
Polamakan
Sebelumsakit SelamaSakit
Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : 3x sehari
Jenis : nasi, sayur, lauk Jenis : nasi, sayur, lauk
Porsi : 1 porsi habis Porsi : 3-4 sendok
Pantangan : tidak ada Pantangan : Garam, Buah, Purin
Makanan yang disukai : Ayam Diit khusus : RPRGRK

Nafsumakan di RS : Klien mengatakan jika makan mengalami mual

Kesulitan menelan : tidakada
Gigi palsu : ada
NG tube : tidakada
Penggunaan obat – obatan sebelum makan:

22
 - Prantoprazol 2x40mg
- Ulsafat 4x1 c

Pola minum

Sebelumsakit Selamasakit
Frekuensi : 1gelas/ hari Frekuensi : ± 1 gelas/ hari
Jenis : air putih Jenis : air putih
Jumlah : ± 500 cc Jumlah : ± 500
Pantangan : tidakada
Minuman yang disukai :

b. Pola Eliminasi
Buang air besar
SebelumSakit SelamaSakit
Frekuensi : sehari sekali Frekuensi : belum pernah bab
Konsistensi : lunak berbentuk Konsistensi :
Warna : kuning Warna :
Waktu : pagi hari Waktu :
Keluhan : tidakada Keluhan :

Buang air kecil

SebelumSakit SelamaSakit
Frekuensi : - Frekuensi : -
Warna : - Warna : -
Produksi : tidak ada Produksi : tidak ada
Pancaran : - Pancaran : -
Perasaansetelah BAK : tidaklega Perasaansetelah BAK : -
Keluhan : - Keluhan : -
Penggunaankateter : tidakada Penggunaankateter : tidak ada

c. Pola Istirahat dan tidur

1) Waktu tidur
Klien tidur pada malam dan siang hari.
2) Lama tidur
Pasien tidur 3-4 jam / hari
3) Kebiasaan pengantar tidur

23
 Menonton Tv
4) Kesulitan tidur
Klien susah tidur dan mudah terganggu tidurnya saat malam setelah sakit.
d. Pola aktifitas dan latihan
1) Pekerjaan
Wiraswasta
2) Olah raga
Tidak terkaji
3) Kegiatan waktu luang
Tidak terkaji
4) Kesulitan pergerakan
Pasien bedrest
e. Personal hygiene
Selama di rumah sakit pasien mandi di bantu oleh perawat pagi dan sore.
Belum sempat gosok gigi dan keramas karna pasien bedrest .
f. Kebutuhan psikologis
1) Pola pikir
2) Persepsi diri
3) Konsep diri
g. Kebutuhan Spiritual
1) Pelaksanaan ibadah
Pasien menjalankan ibadah sholat 5 waktu, mengaji dan mengikuti
kegiatan pengajian di sekitar rumah. Selama di rumah tidak melaksanakan
kegiatan ibadah.
2) Pembuat keputusan
Pasien selalu memusyawarahkan dengan anggota keluarga ketika akan
menggambil keputusan
h. Kebutuhan seksual
1) Pemahaman fungsi seksual
2) Gangguan hubungan seksual
Pasien tidak mengalami gangguan pada hubungan seksual nya

24
F. ANALISA DATA
No Hari/tgl Data fokus Problem Etiologi TTD
/jam
1. 22/03/2 DS: Kelebihan volume Disfungsi
01 Pasien mengatakan sesak cairan ginjal
Jam ,lemas
14.00
DO :
Ureum : 164 mg/dl
Creatinin : 11 mg/dl
Galuh
Ro.Thorax : cardiomegali
TD :140/80mmhg,
N:120x/mnt, RR:32x/mnt
S : 36 C
, piting edema 2mm, tidak
ada sianosis, tampak ada
edema palpebra dan
ekstremitas atas,
Mual dan muntah (+).

2 22/03/2 DS : Ketidakefektifan hiperventilasi

019 Pasien mengatakan sesak pola nafas
Jam nafas, lemas
14.00
DO :
TD :140/80mmhg,
N:120x/mnt, RR:32x/mnt
Galuh
S : 36 C
Keadaan umum sakit sedang,
kesadaran composmetis.
Pasien tampak lemas gelisah,
Istirahat cukup, tampak sesak
nafas, ADL di bantu perawat
Terpasang NRM 8L/mnt
3 2/03/20 DS : Ketidakseimbang Kurang
19 Pasien mengatakan muntah an nutrisi kurang asupan
Jam dan mual, 2 minggu yang dari kebutuhan makan
14.00 tubuh
lalu, tidak nafsu makan

DO :
Galuh
TD :140/80mmhg,
N:120x/mnt, RR:32x/mnt
S : 36 C

25
 Bb : 67 kg
Keadaan umum sakit sedang
, kesadaran composmetis.
Pasien tampak mual dan
muntah. Makan 2 sendok,
minum 200 cc.
Bak susah, bab belum

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume cairan b.d Disfungsi ginjal
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang asupan makan

26
H. INTERVENSI
No Hari/ Diagnosa Tujuan Intervensi
tanggal/ jam
1. Jumat , Kelebihan volume Keseimbangan cairan (0601) Manageman cairan (4120)
22-03-2019 cairan b.d Disfungsi Status pernafasan (0415) 1. timbang berat badan pasien setiap hari
Jam 14.00 ginjal 1. Irama pernafasan normal 2. monitoring hasil laborat
2. Tidak edema 3. monitor intake dan output
4.kolaborasi dengan DPJP dalam pemberian diuretik
2 Jumat , Ketidakefektifan pola Status pernafasan (0415) Manageman jalan nafas (3140
22-03-2019 nafas b.d Kepatenan jalan nafas (0410) 1. atur posisi pasien untuk mekasimalkan ventilasi
Jam 14.00 hiperventilasi 3. frekuensi pernafasan 2. motivasi pasien untuk nafas dalam
normal 3. monitor status pernafasan dan oksigenasi
4. irama pernafasan normal 4. auskultasi suara nafas
5. tidak ada ansietas
3 Jumat Ketidakseimbangan status nutrisi (1004) Terapi nutrisi (1120)
22/03/2019 nutrisi kurang dari nafsu makan (1014) 1. monitor intake dan output
Jam 14.00 kebutuhan tubuh b.d 1. asupan gizi terpenuhi 2. Kaji status nutrisi pasien
kurang asupan makan
2. asupan makan terpenuhi 3. sajikan makanan secara menarik dalam kondisi
hangat
4. anjurkan pasien untuk makan sesuai diit yang
disarankan

27
I. IMPLEMENTASI
No Hari/tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
1 Jumat, 22- Kelebihan volume Memonitoring hasil laboratorium S:-
cairan b.d Disfungsi
03-2019 O : laborat terlampir
ginjal
Jam 15.00

2 Jumat, 22- Kelebihan volume Memonitor intake dan output S : pasien masih mual
cairan b.d Disfungsi
03-2019 O : klien tampak ada edema di kedua
ginjal
Jam 16.00 palpebra dan kedua ekstremitas
atas,

3 Jumat, 22- Ketidakefektifan pola mengatur posisi pasien untuk S : pasien bersedia
nafas b.d mekasimalkan ventilasi
03-2019 O : posisi pasien semi fowler
hiperventilasi
Jam 16.20

4 Jumat, 22- Ketidakefektifan pola Memonitor status pernafasan dan

nafas b.d oksigenasi
03-2019
hiperventilasi
Jam 16.30

28
 5 Jumat, 22- Ketidakseimbangan Mengkaji status nutrisi pasien S : pasien mula muntah tidak nafsu
nutrisi kurang dari
03-2019 makan
kebutuhan tubuh b.d
Jam 16.40 kurang asupan makan O : makan 2 sendok, minum 200 cc

J. EVALUASI
Evaluasi
No Hari/tgl/jam Diagnosa TTD

1 Jumat, 22 – Kelebihan volume S :

cairan b.d Pasien mengatakan masih sesak nafas dan lemas
03 – 2019
Disfungsi ginjal
Jam 17.00 O:
- Kesadaran compos mentis
- Akral hangat
- Sesak(+ ) Galuh
- Ada piting edema, edema pada palpebra dan ekstremitas atas berkurang,
- Ur : 54 mg/dl
- Creatinin : 4,4 mg/dl

29
 TD : 140/80 mmHg
Nadi : 118 kali/mnt
Suhu : 36,3 oC
RR : 22x/mnt
O2 : 98 %

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. timbang berat badan pasien setiap hari
2. monitoring hasil laborat
3. monitor intake dan output
4.kolaborasi dengan DPJP dalam pemberian diuretik

2 Jumat, 22 – Ketidakefektifan S:
pola nafas b.d Pasien mengatakan sesak nafas lemas
03 – 2019
hiperventilasi
Jam 17.00 O:
- Keadaan umum sakit sedang
- Kesadaran composmetis
- Pasien tampak gelisah
- ADL dibantu perawat
Galuh
- Terpasang NRM 8L/mnt

30
 TD : 140/80 mmHg
Nadi : 118 kali/mnt
Suhu : 36,3 oC
RR : 22x/mnt
O2 : 98 %

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjnutkan intervensi
3 Jumat, 22 – Ketidakseimbangan S :
nutrisi kurang dari Pasien mengatkan mual, muntah berkurang, tidak nafsu makan
03 – 2019
kebutuhan tubuh
Jam 17.00 b.d kurang asupan O :
makan - TD :140/80mmhg,
- N:118/mnt,
- RR:32x/mnt
- S : 36,3 C
- Bb : 67 kg
- Keadaan umum sakit sedang Galuh
- Kesadaran composmetis.
- Pasien tampak mual dan muntah.
- Makan hanis hanya2 sendok, minum 200 cc.
- Bak susah, bab (-)

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjnutkan intervensi

31
32