ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI DENGAR PADA Sdr.

T
DI RUANG FLAMBOYAN RUMAH SAKIT MITRA SIAGA TEGAL

I. IDENTITAS
Inisial klien : Sdr. T
Umur : 38 tahun
Alamat : Banjaranyar – Brebes
Tgl masuk : 29 Oktober 2018
Tanggal pengkajian : 1 November 2018 – 2 November 2018

II. ALASAN MASUK

Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mulai gelisah, bingung, sulit tidur,
tidak melakukan pekerjaan rumah, makan dan mandi harus disuruh, waktu luang
untuk melamun, mendengar suara-suara yang menyuruhnya melakukan sesuatu,
bicara kacau, sering mondar-mandir, pasien sering emosi, pasien sempat memukul
ibunya menggunakan bantal.

III. FAKTOR PRESIPITASI

Klien menderita sakit seperti ini sejak 8 tahun yang lalu mondok di rumah sakit
jiwa magelang sebanyak 2 kali, dan di panti rehabilitasi Purworejo tetapi pasien
kabur dan pulang ke rumah sejak 20 hari yang lalu. Pasien sempat berobat rutin
tetapi putus obat sejak 10 hari yang lalu dan mulai timbul halusinasi.

Masalah Keperawatan : Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Harga diri rendah
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital :
T : 130/80 mmHg S : 36 0 C BB : 55 Kg
N : 88 x / menit RR : 20 x/menit
Tak ada keluhan fisik.

V. PSIKOSOSIAL
 Pola asuh dalam keluarga kurang mendukung untuk perkembangan anak-
anaknya karena klien lebih banyak diam dan kurang perhatian.
Masalah keperawatan : Koping keluarga inefektif

a. Konsep Diri
1. Gambaran diri
Klien merasa dirinya biasa-biasa saja, menyukai semua bagian tubuhnya,
tak ada bagian tubuh yang tak disukainya.
2. Identitas diri
Klien menyadari statusnya sebagai seorang anak dari 4 bersaudara.
3. Peran diri
Sejak sakit klien tidak mampu melaksanakan tugas sesuai perannya, klien
lebih banyak berdiam diri di rumah dan tidak aktif dalam kegiatan
kelompok atau di masyarakat.
4. Ideal diri
Klien ingin menjadi anak yang baik dan bertanggung jawab kepada orang
tuanya agar bisa menjadi orang yang berguna.
5. Harga diri
Klien merasa sebagai orang yang tidak berguna karena tidak mampu bekerja
seperti yang lainnya.
Masalah keperawatan : gangguan konsep diri : harga diri rendah

b. Hubungan Sosial
Klien enggan berhubungan dengan tetangga, lebih suka dirumah karena malu
dan menganggap orang – orang disekitarnya memandang rendah pada dirinya.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial , menarik diri.
 c. Spritual
Klien beragama Islam yang kadang tidak taat melakukan ibadah, menurut
keyakinan klien penyakit jiwa yang dideritanya disebabkan karena adanya
tekanan batin dan membutuhkan pengobatan yang lama.

VI. STATUS MENTAL

a. Penampilan
Penampilan klien tampak seadanya, penggunaan pakaian sesuai, tidak memakai
alas kaki.
b. Pembicaraan
Pembicaraan pasien wajar ada kesulitan dalam mengungkapkan kata-kata,
koheren.
c. Aktivitas motorik
Klien sering merasa bingung, gelisah dan seperti dikendalikan oleh suara-suara
yang didengarnya sehingga seringkali klien melakukan aktivitas – aktivitas
yang tidak realistik dan tidak ada manfaat yang jelas. Misalnya keluyuran,
mondar-mandir.
Masalah keperawatan : Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan
lingkungan
d. Alam perasaan
Klien tampak sedih dan mengkhawatirkan sesuatu.
e. Afek
Afek sesuai, berespon sesuai stimulus yang ada.
f. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, menjawab sesuai pertanyaan yang diberikan, kadang kontak
mata kurang.
g. Persepsi
Klien sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya melakukan sesuatu
seperti mandi, sholat tetapi kadang suara-suara tersebut menyuruhnya
melakukan perbuatan yang tidak sesuai dengan keinginannya seperti pergi tanpa
tujuan yang jelas, melakukan tindak kekerasan dll. Suara-suara itu muncul
 ketika klien sedang menyendiri, melamun dan frekuensi munculnya suara-suara
tersebut sering, lebih dari 5 kali dalam sehari. Klien merasa dikendalikan oleh
suara-suara tersebut dan tidak mampu menolaknya.
Masalah keperawatan : Perubahan sensori-persepsi : halusinasi pendengaran
Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
h. Proses pikir
Pembicaraan klien runtut, tidak melompat-lompat dari kalimat yang satu ke
kalimat lain dan tidak blocking.
i. Isi pikir
Klien tidak ada obsesi, phobia maupun waham.
j. Tingkat kesadaran
Klien tampak bingung, pandangan matanya kadang tampak kosong, namun
bicara klien masih normal, sikap klien juga tenang saat menceritakan semua hal
yang dialami dan yang dirasakannya.
k. Memori
Klien mampu mengingat kejadian sesaat, jangka pendek maupun jangka
panjang.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Ketika dilakukan wawancara klien mampu konsentrasi dan berhitung dengan
baik.
m. Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan yang sederhana, misalnya memilih mandi
dulu sebelum makan.
n. Daya tilik diri
Klien menyadari penyakit yang dideritanya. Klien juga tahu saat ini dia sedang
berada di Rumah Sakit di Ruang Khusus Jiwa untuk mengobati penyakitnya.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
a. Perawatan Kesehatan dan transportasi
Pasien mengatakan kalau sakit saya akan ke puskesmas , biasanya diantar
oleh saudara saya dengan sepeda motor.
 b. Tempat tinggal
Pasien mengatakan setelah pulang dari sini saya akan tinggal bersama
keluarga.
c. Keuangan dan kebutuhan lainnya
Pasien mengatakan untuk memenuhi kebutuhannya akan bekerja berjualan
seperti dulu sebelum masuk rumah sakit ini.
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Pasien mengatakan mandi dua kali sehari pagi dan sore menggunakan sabun.
2) Berpakaian, berhias, dan berdandan
Pasien ganti baju satu kali sehari, pakaian yang digunakan sesuai dan tidak
terbalik.
3) Makan
Pasien makan tiga kali sehari di ruang makan dan di taman, habis satu porsi,
dan alat makan dicuci sendiri.
4) Toileting (BAK,BAB)
Pasien BAK dan BAB di kamar mandi, tidak mengalami kesulitan dan selalu
dibersihkan.
b. Nutrisi
Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari?
Pasien makan tiga kali sehari diruang makan dan di taman habis satu porsi.
Alat makan dicuci sendiri.
Bagaimana nafsu makannya?
Nafsu makan pasien baik. Bagaimana berat badannya?
Berat badan Sdr. T 51 kg, tidak mengalami penurunan selama dirawat inap.
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama - s/d   -
Tidur malam, lama 21.00 WIB s/d 04.00 WIB
Aktifitas sebelum tidur: makan, mandi
Aktifitas sesudah tidur: Jalan-jalan di ruangan, olahraga bersama
2) Gangguan tidur: Lain-lain
Pasien mengatakan tidur malamnya nyenyak selama perawatan selalu bisa
tidur setelah minum obat
3. Kemampuan lain-lain
a. Mengantisipasi kebutuhan hidup: pasien mengatakan ingin bekerja kembali
 b.Membuat keputusan berdasarkan keinginannya: pasien mengatakan akan
bekerja kembali setelah pulang dari rumas sakit jiwa ini
c. Mengatur prnggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya
sendiri: Pasien mengatakan saat dirumah sakit saya minum obat sesuai
dengan aturan yang disediakan oleh perawat. Pasien mengatakan obatnya
dipegang oleh saudara saya dan setelah pulang akan control di puskesmas
saja lebih dekat.
4. Sistem Pendukung
a. Keluarga: Ya
Pasien mengatakan keluarga yang mengantar control dan juga membantu
segala kebutuhan sehari-hari.
b. Kelompok Sosial: Ya
Pasien mengatakan saat dirumah aktif dalam mengaji dan kurang berinteraksi
dengan tetangga rumah.

VIII. MEKANISME KOPING

Mekanisme koping yang digunakan adalah menarik diri, banyak diam,
melamun dan mondar-mandir.
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
a. Masalah dengan dukungan kelompok
Pasien mengatakan sebelum sakit aktif dalam mengaji diterima baik oleh
teman-temannya dan harapannya setelah pulang masih diterima lagi.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Pasien mengatakan lingkungannya dan masyarakat yang tinggal disekitar
rumahnya mau menerima keadaannya apa adanya.
c. Masalah dengan pendidikan
Pasien mengatakan merasa puas dengan pendidikannya sehingga bias
membaca.
d. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Pasien mengatakan rasa puas dengan pekerjaannya yang bekerja sebagai
penjual taqwa (sarung), dengan pekerjaannya itu, pasien mampu memenuhi
kebutuhan hidupnya.
e. Masalah dengan perumahan
Pasien mengatakan merasa senang dirumahnya, karena rumahnya sangat
bersih, banyak jendela sehingga rumah terlihat terang, di halaman banyak
pohon-pohon.
f. Masalah dengan ekonomi
Pasien mengatakan dengan pekerjaannya sebagai penjual taqwa (sarung)
mampu memenuhi kebutuhan hidupnya sendiri dan bias membantu ekonomi
keluarga orangtuanya
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Pasien mengatakan puas dengan pengobatan yang dilakukan dirumah sakit,
dan pengobatan jalan yang dilakukan di puskesmas. Perawat dan dokternya
baik-baik.
h. Masalah lainnya
Pasien ingin cepat pulang dari rumah sakit ingin segera  berkumpul dengan
keluarga dan ingin segera bekerja kembali.

X. PENGETAHUAN
a. Penyakit/ gangguan jiwa: Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit jiwa.
b. Sistem pendukung: Pasien mengatakan keluarga selalu mengantarkan untuk
kontrol
c. Faktor presipitasi: pasien mengatakan kambuh lagi karena tidak mau minum
obat
d. Penatalaksanaan: pasien mengatakan saya sekarang sering mendengar suara-
suara yang tidak jelas.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Skizofrenia Paranoid
Terapi medik :
1. Risperidon 2x1
2. Heximer 2x1
3. Nuzip 2x1
4. Sandepril 1x1
5. Neurohex 1x1
6. Elizaq 1x1
7. Stelosi 2x1
 XII. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH
1. S: Resiko mencederai
 Klie diri, orang lain dan
n mengatakan merasa dikendalikan oleh suara-suara lingkungan
yang menyuruhnya melakukan sesuatu sehingga klien
merasa gelisah.
O:
 Kli
2. en telihat gelisah, mondar-mandir, bingung
 Ada
riwayat memukul ibunya dengan bantal
S: Gangguan

 Klie sensori – persepsi :

n mengatakan mendengar suara – suara yang selalu halusinasi

menyuruh dirinya melakukan sesuatu seperti sholat,

mandi tapi kadang juga menyuruhnya melakukan
sesuatu yang merugikan seperti keluyuran, tindakan
kekerasan.
 Suar
a-suara itu muncul lebih dari 5 kali dalam sehari dank
lien merasa dikendalikan sehingga klien merasa gelisah.
3. O: Gangguan konsep

 Pasi diri : harga diri

en mengatakan semuanya dengan yakin. rendah.

 Klie
n tampak gelisah dan bingung

S:
 Klie
n mengatakan merasa malu berhubungan dengan
4. tetangga karena menganggap orang-orang di sekitarnya Isolasi sosial :
memandang rendah pada dirinya menarik diri
O:
 Klie
n kadang menunduk, kontak mata kurang

S:
 Klie
n mengatakan enggan bergaul dengan orang lain
 Klie
n mengatakan lebih senang menghabiskan waktunya
dirumah.
O:
 Klie
n lebih sering hanya menjawab pertanyaan – pertanyaan
yang diajukan daripada mengemukakan perasaannya.
 Klie
n tampak sering menyendiri dan melamun

XIII. DAFTAR MASALAH

1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Perubahan sensori persepsi : halusinasi dengar
3. Isolasi sosial: menarik diri
4. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

XIV. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan Sensori-Persepsi : Halusinasi

 Isolasi sosial : manarik diri

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi pendengaran
2. Perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengaran berhubungan dengan
menarik diri
3. Isolasi sosiak ; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah

XVI. RENCANA PERAWATAN

No. Dx. Keperawatan Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1.      1.  Gangguan Sensori TUM: Setelah dilakukan satu 1. Bina hubungan saling percaya
Persepsi: Halusinasi Klien tidak kali interaksi klien dengan menggunakan prinsip
Pendengaran mencederai diri, mampu membina komunikasi terapeutik
orang lain, atau hubungan saling percaya a. Sapa klien dengan ramah, baik
lingkungan dengan perawat, dengan verbal maupun non verbal
TUK: k riteria hasil: b. Perkenalkan diri dengan sopan
   Klien dapat Membalas sapaan c. Tanyakan nama lengkap klien
membina perawat dan nama panggilan kesukaan
hubungan saling Ekspresi wajah klien
percaya bersahabat dan senang d. Jelaskan maksud dan tujuan
Ada kontak mata berinteraksi
Mau berjabat tangan e. Berikan perhatian pada klien,
Mau menyebutkan nama perhatikan kebutuhan dasarnya
Klien mau duduk 2. Beri kesempatan klien
berdampingan dengan mengungkapkan perasaannya
perawat 3. Dengarkan ungkapan klien
Klien mau mengutarakan dengan empati
 masalah yang dihadapi
TUK 2:
    Klien mampu mengenal 1. Adakan kontak sering dan
Klien dapat halusinasinya dengan singkat secara bertahap
mengenal criteria hasil: 2. Tanyakan apa yang didengar
halusinasinya Klien dapat dari halusinasinya
menyebutkan waktu 3. Tanyakan kapan halusinasinya
timbul halusinasi dating
Klien dapat 4. Tanyakan isi halusinasinya
mengidentifikasi kapan 5. Bantu klien mengenal halusinasi
frekwensi, situasi saat a. Jika menemukan pasien sedang
terjadi halusinasi halusinasi tanyakan apakah ada
Klien dapat suara yang didengar
mengungkapkan b. Jika pasien menjawab ada,
perasaan saat muncul lanjutkan apa yang dikatakan
halusinasi. c. Katakan bahwa perawat
percaya, pasien mendengar
suara itu, namun perawat sendiri
tidak mendengarnya ( dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh/ menghakimi)
d. Katakan bahwa pasien lain juga
ada yang seperti pasien
e. Katakan bahwa perawat akan
membantu pasien
6. Diskusikan dengan klien:
a. Situasi yang menimbulkan/
tidak menimbulkan halusinasi
b. Waktu, frekwensi terjadinya
halusinasi (pagi, sore, siang dan
malam/ atau jika sendiri,
jengkel atau sedih)
7. Diskusikan dengan klien apa
yang dirasakan jika terjadi
halusinasi (marah, takut, sedih,
senang, beri ksempatan pasien
mengungkapkan perasaannya)
TUK 3: 1. Klien dapat 1. Identifikasi bersama pasien
Klien dapat mengidentifikasi tindakan yang bias dilakukan
mengontrol tindakan yang bila terjadi halusinasi
halusinasinya dilakukan untuk 2. Diskusikan manfaat dan cara
mengendalikan yang digunakan klien, jika
halusinasi bermanfaat beri pujian
2. Klien dapat 3. Diskusikan cara baik memutus
menunjukkan cara atau mengontrol halusinasi
baru untuk a. Tutup mata, telinga, katakana “
mengontrol Saya tidak mau dengar, kamu
halusinasinya suara palsu”
b.  Temui orang lain atau perawat
 untuk bercakap-cakap atau
mengatakan halusinasi yang
didengar
c. Membuat jadwal kegiatan
sehari-hari
d. Meminta teman, keluarga atau
perawat menyapa klien jika
tampak bicara sendiri atau
melamun
4. Bantu klien memilih dan
melatih cara mengontrol
halusinasi secara bertahap
5. Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang dilatih,
evaluasi hasilnya jika benar beri
pujian
6. Anjurkan klien mengikuti TAK
jenis orientasi realita atau
stimulasi persepsi.
TUK 4: 1. Klien dapat memilih 1. Anjurkan klien memberitahu
Klien dapat cara mengatasi keluarga jika mengalami
dukungan dari halusinasi halusinasi
keluarga dalam 2. Klien melaksanakan 2. Diskusikan dengan keluarga
mengontrol cara yang telah (Pada saat keluarga
halusinasinya dipilih memutus berkunjung atau kunjungan
halusinasinya rumah)
a. Gejala halusinasi yang dialami
pasien
b. Cara klien dan keluarga yang
dapat memutus halusinasi
c. Cara merawat anggota keluarga
yang mengalami halusinasi
dirumah: Beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri
d. Beri informasi waktu follow up
atau kapan perlu mendapat
bantuan halusinasi tidak
terkontrol dan risiko mencederai
orang lain
3. Diskusikan dengan klien dan
keluarga tentang jenis, dosis,
frekwensi dan manfaat obat
4. Pastikan klien minum obat
sesuai dengan program dokter
TUK 5: Keluarga dapat membina 1. Anjurkan klien bicara dengan
Klien dapat hubungan saling percaya dokter tentang manfaat dan
menggunakan dengan perawat efek samping obat yang
obat dengan Keluarga dapat dirasakan
benar untuk menyebut pengertian, 2. Diskusikan akibat berhenti
mengendalikan tanda dan tindakan untuk obat tanpa konsultasi
halusinasi mengalihkan halusinasi 3. Bantu klien menggunakan
Klien dan keluarga dapat obat dengan prinsip 5 b
menyebutkan manfaat,
dosis dan efek samping
obat
Klien minum obat teratur
Klien dapat informasi
tentang manfaat dan efek
samping obat
Klien dapet memahami
akibat berhenti minum
obat tanpa konsultasi
Klien dapat
menyebutkan prinsip 5
benar penggunaan obat
 XVII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal dan
No. Implementasi Keperawatan
Jam
1. 1 November 1. Membina hubungan saling S:
2018 percaya dengan pasien
14.00 2. Membantu pasien mengenal dirinya
halusinasi, isi, jenis, waktu, Pasien mau menceritakan isi,
frekwensi halusinasi
3. Menjelaskan cara cara    
mengontrol halusinasi
4. Mengajarkan pasien
mengontrol halusinasi
dengan cara pertama:
menghardik halusinasi
2. 2 November 1. Mengevaluasi cara
2018 mengontrol halusinasi
14.30 dengan cara menghardik
2. Melatih pasien mengontrol O:
halusinasi dengan cara
kedua: bercakap-cakap
3. Menganjurkan memasukkan bercakap-cakap
kejadwal latihan harian
Evaluasi
Pasien mau memperkenalkan
jenis, waktu, frekuensi halusinasi
   
O:
Pasien dapat memperagakan cara
menghardik
Pasien mampu mengenal isi,
jenis, waktu, dan frekwensi
halusinasi.
Pasien mengetahui cara
mengontrol halusinasi
A:
Masalah halusinasi belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Evaluasi cara menghardik
Lanjutkan SP 2
Evaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
Melatih mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap
Menganjurkan memasukkan
jadwal kegiatan harian
S: Pasien mengatakan mengerti
cara mengontrol halusinasi yang
pertama dan kedua
Pasien dapat memperagakan cara
mengontrol, menghardik dan
Pasien tidak banyak melamun
A:
Masalah halusinasi belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Evaluasi kegiatan harian yang
sudah dimasukkan jadwal
Melatih mengontrol halusinasi
dengan cara melakukan kegiatan
Memasukkan jadwal