ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

B DENGAN CKD
Di RUANG ICU RSUD Dr.R.SOETIJONO BLORA
Tgl. Masuk
Jam
No. RM
Tgl. Pengkajian

:
:
:
:

18 April 2016
10.35 WIB
328303
19 April 2016

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
PASIEN
Nama
: Ny. B
Umur
: 65 Thn
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Perkerjaan
: Petani
Status
Pernikahan
: Menikah
Alamat
: Tempelan 07/01 Blora

PENANGGUNG
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Perkerjaan
Status
Hubungan
Alamat

JAWAB PASIEN
: Ny. SM
: 34 Thn
: Islam
: SLTA
: Swasta
: Menikah
: Anak Pasien
: Tempelan 07/01 Blora

B. KEADAAN PASIEN SECARA UMUM

Lemah dengan penurunan kesadaran,GCS = E3V3M3
Kesadaran : Compos Mentis

C. KELUHAN UTAMA
Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 17 April 2016 dengan keluhan sesak,
mual, badan terasa lemah, terdapat edema pada ekstremitas bawah. Tanda-tanda vital ketika
masuk rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100mmHg, Nadi : 88x/i, RR : 28 x/i, S : 36,7 C.

D. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY (Jalan Nafas)
- sumbatan partial
- terdengar bunyi lendir pada leher
BREATHING (Pernafasan)
- Takipnea
- tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan
- RR 33x/mnt

CIRCULATION (Sirkulasi)
- Akral dingin
- Keringat dingin
- Tampak anemis
- Ektremitas bawah oedem
- Nadi cepat dan dalam 116x/mnt
- T : 180/100mmHg
- SPO2 = 94
DISABILITY
- GCS = E3V3 M3
E. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk R.ICU kiriman dari R.Teratai tgl 18-4-2016 dengan keluhan sesak nafas sejak 3
hr dirumah sebelum masuk rs, sejak tadi malam demam, mual, muntah dari tadi malam 5x,
lemas, kaki bengkak sejak beberapa hari yang lalu
Riwayat Kesehatan dahulu :
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit DM dan HT
Riwayat Kesehatan Keluarga
:
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit DM yaitu
ibu pasien
Anamnesis AMPLE :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat atau makanan, pasien
rutin control dan minum obat dari dokter, tetapi pasien tidak mengetahui obat apa saja
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit DM yaitu
ibu pasien

HEAD TO TOE
Kepala dan leher
I : Mata cekung, konjungtiva anemis, pasien tampak kesulitan bicara, terpasang O2 4L/mnt
Tidak tampak adanya benjolan di leher, pasien tampak susah menelan makanan
P : Tidak teraba adanya hematoma, tidak teraba adanya benjolan
Dada

I :
P:
P:
A:

Bentuk dada simetris, pernafasan kusmaul, tampak penggunaan otot-otot pernafasan

Vokal fremitus kanan dan kiri sama
Terdengar suara sonor
Terdengar Ronkhi di kedua paru

Jantung
I : Ictus cordis tak tampak di ICS V mid clavicula sinistra
P : Ictus cordis tak teraba di ICS V mid clavicula sinistra
P : Bunyi pekak
A : Bunyi jantung regular ( S1 S2 )
Abdomen
I : Simetris, acites, tidak ada lesi
A : Peristaltik usus 12x/mnt
P : Terdengar suara tympani, kembung, turgor kulit >2s
P : Tidak ada massa, Tidak ada nyeri tekan
Inguinal & genetalia
I : Terpasang DC,tidak ada penonjolan anus
P : Tidak ada nyeri tekan maupun massa
Ekstrimitas
I : Ekstremitas kanan atas terpasang infuse NaCl 0,9 % 12 tpm, tidak ada deformitas dan lesi,
oedem di kedua ekstremitas bawah
P : Tidak ada nyeri tekan, akral dingin, capillary refill >2s
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Waktu,
Jenis Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Nilai Rujukan / Normal
Tanggal
dan Jam
19 April
Leukosit
11,7
4-11 x/103L
2016
Hemoglobin
8,1
12-18 g/dL
Hematokrit
36,8
35-47 %
Trombosit
149
150-450x/103L
Glukose sewaktu
125
< 200 mg/dL
Ureum
147
< 50 mg/dL
Kreatinin
5,49
2,3- 7 mg/dL
CT
100
< 35 U/L
BT
64
< 37 U/L
G. TERAPI MEDIS
Hari/
No
Terapi
Dosis
Tanggal

19 April
2016
1

Infus NaCl 0,9%

Injeksi Furosemide 20 mg
Injeksi Ondansetron 4 mg
Injeksi Gastrofer 40 mg
Injeksi Ceftriasone 1gr
Infus metronidazole 500 mg

ANALISA DATA
TGL/
No
SYMTOM/SIGNS
JAM
1.
19-4-2016 DS : (10.30)
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Tampak penggunaan
otot-otot pernafasan
- Nadi 99x/mnt
- RR 33x/mnt
2.

12 tpm makro
2x20 mg
3 x 4 mg
1 x 40 mg
1 x 2 gr
3 x 1 gr

ETIOLOGI
Perubahan
metabolism

DS : Keluarga mengatakan
19-4-2016
Mekanisme
pasien sesak nafas sejak
( 11.00 )
pengaturan
kemarin, kaki bengkak sejak
Melemah
beberapa hari yang lalu
DO :
- oedem di kedua
ekstremitas bawah
- Pasien tampak gelisah
- Auskultasi paru
terdengar ronchi

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

TGL/JAM
DIAGNOSA

PROBLEM
Ketidak efektifan pola
nafas

Kelebihan volume cairan

PRIORITAS

19-4-2016

Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan

Perubahan metabolisme

19-4-2016

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan

Mekanisme pengaturan Melemah

RENCANA KEPERAWATAN
N
TANGGA
TUJUAN
O
L/
DP JAM
1
20-4-2016
NOC :
- Status pernafasan : ventilasi
adekuat
- Status tanda vital stabil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam :
- Sesak nafas berkurang sampai
dengan hilang
- Ekspirasi dada simetris
- Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada nafas
pendek
- Bunyi nafas tambahan tidak ada
- TTV dalam batas normal
Suhu : 36,3-37,4 oc
Nadi : 80-85 x/mnt
TD : >60th : 150/90 mmHg
Eunope ( pernafasan normal )
RR: 10-18 x/mnt
2
20-4-2016
NOC :
- Pengendalian cairan tubuh yang
berlebih terkontrol
- Keseimbangan cairan adequate - Keseimbangan elektrolit dan
asam basa adequate
- Fungsi ginjal efektif
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24
jam :
- Tidak ada oedem, efusi pleura dan
asites
- Intake dan output seimbang
- Sesak nafas, dispnea, ortopnea
teratasi / berkurang
- TTV dalam batas normal

INTERVENSI
NIC :
Menejemen jalan nafas :
Atur posisi tidur untuk
memaksimalkan ventilasi
Jaga kepatenan jalan nafas :
Suction, batu efektif
Kaji TTV, dan adanya sianosis
Pertahankan pemberian O2
sesuai kebutuhan
Monitor pola pernafasan :
Kusmaul, Cheyne Stoke, Biot
Kolaborasi tim medis dalam
pemberian terapi

NIC :
Manajemen Cairan :
Monitor TTV tiap 4 jam
Monitor Intake dan output yang
akurat dalam 24 jam
Observasi adanya oedem, efusi
pleura, asites , peningkatan
berat badan, sesak nafas,
dispneu, ortopneu
Kolaborasi untuk konseling
nutrisi
Pantau hasil lab yang relevan
terhadap retensi cairan :
Perubahan elektrolit,
peningkatan BJ urine,
peningkatan BUN, penurunan
HCT

TTD

- Kolaborasi pemberian cairan,

diuretic dan tindakan HD.
Monitor Cairan
- Kaji oedem ekstremitas,
gangguan sirkulasi dan
integritas kulit
- Monitor kenaikan berat badan ,
lingkar perut
- Monitor indikasi kelebihan/
retensi cairan :
Ronkhi, peningkatan CVV,
oedem, distensi JVP, asites
- Ajarkan keluarga untuk
memperhatikan penyebab ,
cara mengatasi oedem,
pembatasan diet dan efek
samping pemberian obat
N Tanggal/Ja
IMPLEMENTASI
O
m
DP
1 20-04-2016 - Mengatur posisi untuk
memamksimalkan ventilasi,
Mengukur TTV
- Memberikan O2 5 L/mnt
- Memomitor pola pernafasan :
Kecepatan, irama, kedalaman
dan usha respirasi
2

20-04-2016 - Memonitor TTV tiap 4 jam

- Memonitor Intake dan output
yang akurat dalam 24 jam
- Mengobservasi adanya oedem,
efusi pleura, asites ,
peningkatan berat badan,
sesak nafas, dispneu,
ortopneu
- Melakukan kolaborasi untuk
konseling nutrisi
- Memantau hasil lab yang
relevan terhadap retensi
cairan
- Melakukan kolaborasi dalam
pemberian cairan, diuretic

EVALUASI
S:O : Pasien masih tampak sesak
RR : 30 x / mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S:
O : Pasien tampak masih
menggunakan otot bantu
pernafasan
RR : 30 x / mnt
N : 92 x/mnt
Ekstremitas bawah masih
oedem
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

TTD

dan tindakan HD.

- Memberikan injeksi
furosemide 2amp
1

21-4-2016

- Mengatur posisi pasien

- Memonitor TTV
- Memonitor pernafasan

S:O : Pasien masih tampak sesak

RR : 28 x / mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

21-4-2016

- Mengukur intake out put

- Memberikan penjelasan
kepada keluarga dan pasien
tentang pembatasan
pemberian cairan
- Memberikan injeksi
furosemide 2amp

S:
O : Ekstremitas bawah masih
oedem
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi