TUGAS KOMPREHENSIF CARE

LAPORAN PENDAHULUAN GAGAL GINJAL KRONIK (CHRONIC RENAL FAILURE) DI INSTALASI HEMODIALISA RSUD GAMBIRAN KOTA KEDIRI

OLEH : MINAN NAAL 08110626

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

2011

GAGAL GINJAL KRONIK (CHRONIC RENAL FAILURE) I. PENGERTIAN Gagal ginjal kronik merupakan penurunan faal ginjal yang menahun yang umumnya tidak riversibel dan cukup lanjut. (Suparman, 1990: 349). Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat, biasanya berlangsung dalam beberapa tahun (Lorraine M Wilson, 1995: 812). II. ETIOLOGI 1. 2. 3. 4. 5. 6. Gout menyebabkan nefropati gout. Diabetes Mellitus yang menyebabkan nefropati DM. SLE yang menyebabkan nefropati SLE. Riwayat batu yang menyebabkan penyakit ginjal glomerular. Riwayat edema yang mengarah ke penyakit ginjal glomerular. Riwayat penyakit ginjal dalam keluarga (yang diduga mengarah ke penyakit ginjal genetik). III. PATOFISIOLOGI Penurunan fungsi nefron Mekanisme kompensasi dan adaptasi asimptomatik BUN dan creatinin meningkat Penumpukan toksin uranik Gangguan gagal ginjal kronik simptomatik Hematologis Gastrointestinal Sistem syaraf pusat Neurologis Endokrin Kardiovaskuler

Glomerulo Nepritis Kronik

Obstruksi dan Infeksi

Neprotik Diabetik

Nepritis Hypertensi

Nepritis Lupus

Penurunan fungsi glomerulus

Iskemi dan infeksi nefron nefron ginjal

Angiopati sehingga Jaringan ginjal < O dan nutrisi

Vaskularisasi jar. Ginjal <

Kerusakan jaringan dan Nefron ginjal

Gagal Ginjal Kronik

Pencernaan

Kulit

Hematologi

Syaraf dan Otot

Kardiovaskular

Endokrin

Ggn.Metab .protein Ureum > daripada air liur Cegukan Gastritis

>Urokrom Gatal ekskariosis Urea Frost

Anaemia Ggn Fungsi dan Trombositopeni Ggn Fungsi leukosit

Restless Leg sindrom. Burning Feet sindrom. Ensepalopati metab. Miopati

Hipertensi Odema

Ggn.Seksual Ggn.Tolerasi glukosa Ggn.Metab. lemak Ggn.Metab Vit. D

Anoreksia Mual Muntah Bau Mulut Stomatitis Parotitis

Pucat. Kuning, Gatal

Eritropoitin < Defisiensi besi Hemolisis Kelemahan otot

Perubahan proses pikir

> Renin AngiotensiAldosteron Arterisklerosis dini Ggn Elektrolit dan kohesifikasi metastatik

Pada Laki produksi testosteron dan spermatogenesis kurang. Pada Wanita Gangguan Menst.,ovulasi aminorhe

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Gangguan. Interigas kulit

Resiko cedera (Profil darah abnormal)

Penurunan Curah Jantung

IV. KLASIFIKASI Sesuai dengan test kreatinin klirens, maka GGK dapat di klasifikasikan menjadi 4, dengan pembagian sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 100-76 ml/mnt, disebut insufisiensi ginjal berkurang. 75-26 ml/mnt, disebut insufisiensi ginjal kronik. 25-5 ml/mnt, disebut gagal ginjal kronik. < 5 ml/mnt, disebut gagal ginjal terminal.

V. KOMPLIKASI 1. 2. 3. 4. 5. Hipertensi. Infeksi traktus urinarius. Obstruksi traktus urinarius. Gangguan elektrolit. Gangguan perfusi ke ginjal.

VI. GEJALA DAN TANDA 1. Hematologik Anemia normokrom, gangguan fungsi trombosit, trombositopenia, gangguan lekosit. 2. Gastrointestinal Anoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva. 3. Syaraf dan otot Miopati, ensefalopati metabolik, burning feet syndrome, restless leg syndrome. 4. Kulit Berwarna pucat, gatal-gatal dengan eksoriasi, echymosis, urea frost, bekas garukan karena gatal. 5. Kardiovaskuler Hipertensi, nyeri dada dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema. 6. Endokrin Gangguan toleransi glukosa, gangguan metabolisme lemak, gangguan seksual, libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki-laki, gangguan metabolisme vitamin D.

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Radiologi Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan menilai derajat dari komplikasi yang terjadi. 2. Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal (batu a/ obstruksi) Dehidrasi akan memperburuk keadaan ginjal oleh sebab itu penderita diharapkan tidak puasa. 3. IVP (Intra Vena Pielografi) untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter Pemeriksaan ini mempunyai resiko penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu, misalnya : usia lanjut, DM, dan Nefropati Asam Urat. 4. USG untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal, antomi sistem pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostat. 5. Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari gangguan (vaskuler, parenkim, ekskresi ), serta sisa fungsi ginjal. 6. Pemeriksaan perikardial. 7. Pemeriksaan Radiologi tulang untuk mencari osteodistrofi (terutama untuk falanks jari), kalsifikasi metastasik. 8. Pemeriksaan radilogi paru untuk mencari uremik lung; yang terkhir ini dianggap sebagai bendungan. 9. Pemeriksaan Pielografi Retrograd bila dicurigai obstruksi yang reversibel. radiologi jantung untuk mencari kardiomegali, efusi

10. EKG untuk melihat kemungkinan :hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia). 11. Biopsi ginjal :

12. Pemeriksaan

Laboratorium

yang

umumnya

dianggap

menunjang,

kemungkinan adanya suatu Gagal Ginjal Kronik : Laju Endap Darah : Meninggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan hipoalbuminemia. Anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang rendah. Ureum dan kreatinin : Meninggi, biasanya perbandingan antara ureum dan kreatinin lebih kurang 20 : 1. Ingat perbandingan bisa meninggi oleh karena perdarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih. Perbandingan ini berkurang : Ureum lebih kecil dari Kreatinin, pada diet rendah protein, dan Tes Klirens Kreatinin yang menurun. Hiponatremi : umumnya karena kelebihan cairan. Hiperkalemia : biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunnya diuresis. Hipokalsemia dan Hiperfosfatemia : terjadi karena berkurangnya sintesis 1,24 (OH)2 vit D3 pada GGK. Fosfatase lindi meninggi akibat gangguan metabolisme tulang, terutama Isoenzim fosfatase lindi tulang. Hipoalbuminemis dan Hipokolesterolemia; umumnya disebabkan gangguan metabolisme dan diet rendah protein. Peninggian Gula Darah , akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada gagal ginjal, (resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan ferifer) Hipertrigliserida, akibat gangguan metabolisme lemak, disebabkan, peninggian hiormon inslin, hormon somatotropik dan menurunnya lipoprotein lipase. Asidosis metabolik dengan kompensasi respirasi menunjukan pH yang menurun, BE yang menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun, semuanya disebabkan retensi asam-asam organik pada gagal ginjal.

VIII. PENATALAKSANAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tentukan dan tatalaksana terhadap penyebab. Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam. Diet tinggi kalori rendah protein. Kendalikan hipertensi. Jaga keseimbangan eletrolit. Mencegah dan tatalaksana penyakit tulang akibat GGK. Modifikasi terapi obat sesuai dengan keadaan ginjal. Deteksi dini terhadap komplikasi dan berikan terapi. Persiapkan program hemodialisis.

10. Transplantasi ginjal.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK I. PENGKAJIAN 1. Biodata Gagal Ginjal Kronik terjadi terutama pada usia lanjut (50-70 th), usia muda, dapat terjadi pada semua jenis kelamin tetapi 70 % pada pria. 2. Keluhan utama Kencing sedikit, tidak dapat kencing, gelisah, tidak selera makan (anoreksi), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas berbau (ureum), gatal pada kulit. 3. Riwayat penyakit a. b. Sekarang: Dahulu: Diare, muntah, perdarahan, luka bakar, rekasi anafilaksis, renjatan kardiogenik. Riwayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, hipertensi, penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign Prostatic Hyperplasia, prostatektomi. c. 4. Keluarga: Adanya penyakit keturunan Diabetes Mellitus (DM). Peningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan lemah, hipertensi, nafas cepat dan dalam (Kussmaul), dyspnea. 5. Body Systems : a. Pernafasan (B 1 : Breathing) Gejala : nafas pendek, dispnoe nokturnal, paroksismal, batuk dengan/tanpa sputum, kental dan banyak, Tanda ; takhipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, Batuk produktif dengan / tanpa sputum. b. Cardiovascular (B 2 : Bleeding) Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat. Palpitasi nyeri dada atau angina dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema. Tanda : Hipertensi, nadi kuat, oedema jaringan umum, piting pada kaki, telapak tangan, Disritmia jantung, nadi lemah halus, hipotensi ortostatik, friction rub perikardial, pucat, kulit coklat kehijauan, kuning.kecendrungan perdarahan.

Tanda vital:

c.

Persyarafan (B 3 : Brain) Kesadaran : Disorioentasi, gelisah, apatis, letargi, somnolent sampai koma.

d.

Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder) Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing. Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi. Tanda: Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau anuria.

e.

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) Anoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva dan Diare

f.

Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, (memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/berulangnya infeksi. Tanda : Pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), ptekie, area ekimoosis pada kulit, fraktur tulang, defosit fosfat kalsium,pada kulit, jaringan lunak, sendi keterbatasan gerak sendi.

6.

Pola aktivitas sehari-hari a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Pada pasien gagal ginjal kronik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien. b. Pola nutrisi dan metabolisme : Anoreksi, mual, muntah dan rasa pahit pada rongga mulut, intake minum yang kurang. dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan klien. Gejala ; Peningkatan berat badan cepat (oedema) penurunan berat badan (malnutrisi) anoreksia, nyeri ulu hati, mual muntah, bau mulut (amonia)

10

Penggunaan diuretik. Tanda : Gangguan status mental, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, kejang, rambut tipis, kuku rapuh. c. Pola Eliminasi Eliminasi uri : Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing. Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi. Tanda: Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau anuria. Eliminasi alvi : Diare. d. e. Pola tidur dan Istirahat : Gelisah, cemas, gangguan tidur. Pola Aktivitas dan latihan : Klien mudah mengalami kelelahan dan lemas menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal. Gejala : kelelahan ektremitas, kelemahan, malaise,. Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak. f. Pola hubungan dan peran. Gejala : kesulitan menentukan kondisi. (tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran). g. Pola sensori dan kognitif. Klien dengan gagal ginjal kronik cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik/tidak, klien mengalami disorientasi/ tidak. h. Pola persepsi dan konsep diri. Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).

11

i.

Pola seksual dan reproduksi. Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme. Gejala : Penurunan libido, amenorea, infertilitas.

j.

Pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping. Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain lain, dapat menyebabkan klien tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif. Gejala : faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, Tanda : menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.

k.

Pola tata nilai dan kepercayaan Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal ginjal kronik dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah maupun mempengaruhi pola ibadah klien.

7.

Pemeriksan fisik : a. b. c. d. e. Kepala: Edema muka terutama daerah orbita, mulut bau khas ureum. Dada: Pernafasan cepat dan dalam, nyeri dada. Perut: Adanya edema anasarka (ascites). Ekstrimitas: Edema pada tungkai, spatisitas otot. Kulit: Sianosis, akaral dingin, turgor kulit menurun.

12

II. 1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL DAN INTERVENSI Resiko tinggi terjadinya penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.

2.

Resiko tinggi terjadi cedera (profil darah abnormal) berhubungan dengan penekanan, produksi/sekresi eritpoietin, penurunan produksi Sel Darah Merah gangguan faktor pembekuan, peningkatan kerapuhan vaskuler.

3.

Perubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin, asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit kalsifikasi metastase pada otak.

4.

Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi (anemia, iskemia jaringan) dan sensasi (neuropati ferifer), penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi areum dalam kulit.

5.

Resiko tinggi terjadi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan kurang/penurunan salivasi, pembatasan cairan, perubahan urea dalam saliva menjadi amonia.

6. 7.

Anemia berhubungan dengan menurunnya produksi eritropeitin. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi

metabolik/pembatasan diet, anemia. 8. 9. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada kepala. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

10. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. 11. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan metabolisme protein.

13

1.

Resiko tinggi terjadinya penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan cairan dan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak. Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung, Kriteria: tekanan darah sistole antara 100 140 dan diastole antara 70 90 mmHg , frekuensi nadi antara 60 - 100, nadi perifer yang kuat, capilary refill time yang baik. Rencana: a. Auskultasi suara jantung dan paru. Evaluasi adanya edema, perifer, kongesti vaskuler dan keluhan dispnoe. R/ Adanya edema paru, kongesti vaskuler, dan keluhan dispnea manunjukan adanya renal failure. b. Monitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat perubahan posisi. R/ Hipertensi yang signifikan merupakan akibat dari gangguan renin angiotensin dan aldosteron. Tetapi ortostatik hipotensi juga dapat terjadi akibat dari defisit intravaskular fluid. c. Kaji adanya keluhan nyeri dada, lokasi dan skala keparahan. R/ Hipertensi dan Chronic renal failure dapat menyebabkan terjadinya myocardial infarct. d. Kaji tingkat kemampuan klien beraktivitas. R/ Kelemahan dapat terjadi akibat dari tidak lancarnya sirkulasi darah. e. Kolaborasi dalam: Pemeriksaan laboratorium (Na, K), BUN, Serum kreatinin, Kreatinin klirens. Pemeriksaan thoraks foto. Pemberian obat-obatan anti hipertensi. Siapkan Dialisis

14

2.

Resiko tinggi terjadi cedera (profil darah abnormal) berhubungan dengan penekanan, produksi/sekresi eritpoietin, penurunan produksi Sel Darah Merah gangguan faktor pembekuan, peningkatan kerapuhan vaskuler. Tujuan : Tidak terjadi cedera Kriteria : Tidak mengalami tanda-tanda perdarahan,lab. Dalam batas normal. Rencana: a. Perhatikan keluhan peningkatan kelelahan, kelemahan, takikardia, mukosa / kulit pucat, dispnoe, nyeri dada. R/ Dapat menunjukan anemia, dan respon jantung untuk mempertahankan oksigensi sel. b. Awasi tingkat kesadaran dan prilaku. R/ Anemia dapat menyebabkan hipoksia, serebral, perubahan prilaku mental dan orientasi. c. Evaluasi respon terhadap aktivitas. R/ Anemia menurunkan oksigenasi jaringan, meningkatkan kelelahan, memerlukan perubahan aktivitas (istirahat). d. Observasi perdarahan terus menerus dari tempat penusukan, atau pada area mukosa. R/ Mengalami kerapuhan kapiler. e. Awasi haematemesis atau sekresi GI / darah feses. R/ Stress dan abnormalitas hemostatik dapat mengakibatkan perdarahan GI track. f. Berikan sikat gigi halus, pencukur elektrik, gunakan jarum kecil pada saat penyuntikan, lakukan penekanan lebih lama setelah penyuntikan. R/ Menurunkan resiko perdarahan / pembentukan hematoma. Kolaborasi : g. Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap, Thrombosit, Faktor Pembekuan dan Protrombin. R./ Uremia, menurunkan produksi eritropoetin, menekan produksi Sel Darah Merah. Pada gagal ginjal kronik, Hb, hematokrit biasanya rendah. h. i. Pemberian transfusi. R./ Mengatasi anemia simtomatik. Pemberian obat obatan : Sediaan besi, asam folat, sianokobalamin. R./ Memperbaiki gejala anemi. Cimetidin (Actal). R./ Profilaksis menetralkan asam lambung.

15

Hemostatik (Amicar). R./ Menghambat perdarahan. Pelunak feses. R./ Mengurangi perdarahan mukosa. 3. Perubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin, asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit kalsifikasi metastase pada otak. Tujuan : Meningkatkan tingkat mental. Kriteria : Klien mengenal tempat, orang, waktu, tidak menarik diri, tidak ada gangguan kognitif. Rencana : a. Kaji luasnya gangguan kemampuan berpikir, memori, orientasi, perhatikan lapang perhatian. R./ Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan Kekacauan minor dan berkembang ke perubahan kepribadian. b. c. Pastikan orang terdekat, tingkat mental pasien biasanya. R./ Memberikan perbandingan. Berikan lingkungan tenang, ijinkan menggunakan TV. Radio dan kunjungan. R./ Meminimalkan rangsangan lingkungan. d. e. f. g. Orientasikan kembali terhadap lingkungan orang dan waktu. R./ Memberikan petunjuk untuk membantu pengenalan kenyataan. Hadirkan kenyataan secara singkat dan ringkas. R./ Meningkatkan penolakan terhadap kenyataan. Komunikasikan informasi dalam kalimat pendek. R./ Komunikasi akan dipahami/diingat. Tingkatkan istirahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidur. R./ Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif. Kolaborasi : h. i. Pemberian tambahan oksigen. R./ Perbaikan hipoksia dapat memperbaiki kognitif. Hindari penggunaan barbiturat/opiat. R./ Memperburuk kekacauan.

16

4.

Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi (anemia, iskemia jaringan) dan sensasi (neuropati ferifer), penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi areum pada kulit. Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit. Kriteria : kulit tidak lecet, klien mampu mendemonstrasikan cara untuk mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit. Rencana : a. Inspeksi kulit terhadap Perubahan Warna, turgor, perhatikan kemerahan,ekskoriasi. R/ Menandakan area sirkulasi buruk, yang dapat menimbulkan dekubitus. b. Kaji keadaan kulit terhadap kemerahan dan adanya excoriasi. R/ Sirkulasi darah yang kurang menyebabkan kulit mudah rusak dan memudahkan timbulnya dicubitus/ infeksi. c. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit, membran mukosa. R/ Deteksi adanya dehidrasi yang mempengaruhi integritas jaringan pada tingkat seluler. d. Ganti posisi tiap 2 jam sekali, beri bantalan pada tonjolan tulang , pelindung siku dan tumit.. R/ Mengurangi/ menurunkan tekanan pada daerah yang edema, daerah yang perfusinya kurang baik untuk mengurangi/menurunkan iskemia jaringan. e. Jaga keadaan kulit agar tetap kering dan bersih. R/ Kulit yang basah terus menerus memicu terjadi iritasi yang mengarah terjadinya dikubitus. f. Anjurkan pada klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan kering yang menyerap keringat dan bebas keriput. R/ Mencegah iritasi kulit dan meningkatkan evaporasi. g. h. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin. R/ Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan resiko cedera. Kolaborasi dalam pemberian foam dan tempat tidur angin. R/ Mencegah penekanan yang terlalu lama pada jaringan yang dapat membatasi ferfusi seluler, sehingga dapat mengurangi iskemik jaringan.

17

5.

Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan penurunan saliva, pemabatasan cairan, perubahan urea dalam saliva menjadi amonia. Tujuan : Mempertahankan membran mukosa. Kriteria : Mukosa lembab, inflamasi, ulserasi tidak ada, bau amonia berkurang/hilang. Rencana : a. Inspeksi rongga mulut, perhatikan kelembaban, karakter saliva adanya inflamasi dan ulserasi. R./ Deteksi untuk mencegah infeksi. b. Berikan cairan sepanjang 24 jam dalam abatas yang ditentukan. R./ Mencegah kekeringan mulut. c. Berikan perawatan mulut sering cuci dengan larutan Asam asetik 25%, berikan permen karet, permen keras antara makan. R./ Perawatan mulut menyejukan, melumasi, dan membantu menyegarkan mulut yang tidak menyenangkan karena uremia. d. Anjurkan hygiene yang baik setelah makan dan saat akan tidur. R./ Menurunkan pertumbuhan bakteri. e. Anjurkan klien untuk menghentikan merokok, dan menghindari produk pencuci mulut yang mengandung alkohol. R./ Alkohol, mengiritasi mukosa dan efeknya mengeringkan. Kolaborasi : f. Pemberian obat-obatan sesuai dengan indikasi Antihistamin, Kiproheptadin. R./ Menghilangkan gatal.

18

6.

Anemia berhubungan dengan menurunnya produksi eritropeitin. Tujuan : Terjadi peningkatan kadar Hb. Kriteria : Kadar Hb dalam batas normal, perfusi jaringan baik, akral hangat, merah dan kering. Rencana :

a.

Pertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering. R/ kekeringan meningkatkan sensitivitas kulit dengan merangsang ujung saraf.

b.

Cegah penghangatan yang berlebihan dengan mempertahankan suhu ruangan yang sejuk dengan kelembaban yang rendah, hindari pakaian yang terlalu tebal. R/ penghangatan yang berlebihan meningkatkan sensitivitas melalui vaso dilatasi.

c.

Anjurkan tidak menggaruk. R/ Garukan merangsang pelepasan histamin.

d.

Observasi tanda-tanda vital. R/ Deteksi dini terhadap perkembangan klien dan penentuan terhadap tindakan selanjutnya.

e.

Kolaborasi dalam: Pemberian transfusi Pemeriksaan laboratorium Hb.

19

7.

Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada kepala. Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi. Kriteria : Klien mudah tidur dalam waktu 30 40 menit. Klien tenang dan wajah segar. Klien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup. Rencana :

a.

Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien. R./ Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat

b.

Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah. R./ Mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.

c.

Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai. R./ Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien.

d.

Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi. R./ Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.

e.

Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. R./ Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat.

20

8.

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang. Kriteria : Klien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan. Emosi stabil., pasien tenang. Istirahat cukup. Rencana :

a.

Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. R./ Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.

b.

Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. R./ Dapat meringankan beban pikiran pasien.

c.

Gunakan komunikasi terapeutik. R./ Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.

d.

Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. R./ Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.

e.

Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. R./ Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.

f.

Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian. R./ Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.

g.

Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman R./ Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.

21

9.

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan : Klien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. Kriteria : Klien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. Klien Rencana : dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

a.

Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit gagal ginjal kronik dan Hipertensi. R./ Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.

b.

Kaji latar belakang pendidikan pasien. R./ Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien.

c.

Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. R./ Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.

d.

Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya. R./ Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.

e.

Gunakan

gambar-gambar

dalam

memberikan

penjelasan

(jika

ada

memungkinkan). R./ Gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan.

22

10. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan metabolisme protein. Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi. Kriteria : Berat badan dan tinggi badan ideal. Pasien mematuhi dietnya. Mual berkurang dan muntah tidak ada. Tekanan darah 140/90 mmHg. Rencana : a. Kaji/catat pemasukan diet status nutrisi dan kebiasaan makan. R./ Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. b. c. d. Identifikasi perubahan pola makan. R./ Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. Berikan makanan sedikit dan sering. R./ Meminimalkan anoreksia dan mual. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. R./ Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipertensi yang lebih berat. e. Tawarkan perawatan mulut, berikan permen karet atau penyegar mulut diantara waktu makan. R./ Menghindari membran mukosa mulut kering dan pecah. f. Timbang berat badan setiap seminggu sekali. R./ Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet). g. Kolaborasi: konsul dengan dokter untuk pemberikan obat sesuai dengan indikasi; Nabic, Anti emetik dan anti hipertensi. R./ Nabic dapat mengatasi/memperbaiki asidosis. anti emitik akan mencegah mual/muntah dan obat anti hipertensi akan mempercepat penurunan tekanan darah. h. Kolaborasi: konsul dengan ahli gizi untuk pemberian diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam (TKRPRG). R./ Pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan tekanan darah dan mencegah komplikasi.

23

DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Lynda Juall. (1999). Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan Edisi 2; EGC. Jakarta. Carpenito, Lynda Juall. (1999). Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan Edisi 6; EGC. Jakarta. Doengoes, Marylin E. (1989) Nursing Care Plans. F.A Davis Company. Philadelphia. USA. Haznam M. W. (1992). Kompendium Diagnostik & Terapi Ilmu Penyakit Dalam Edisi II. Bandung. Junadi, Purnawan. (1982). Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Ngastiyah. (1997). Perawatan Anak Sakit. Editor: Setiawan. EGC. Jakarta: Price, Sylvia Anderson. (1985). Pathofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. EGC. Jakarta. Smith, Cindy Grennberg. (1988). Nursing Care Planning Guides for Children. Baltimore. Williams & Wilkins Suparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. FKUI. Jakarta. SMF UPF Anak. (1994). Pedoman Diagnosis dan Terapi. RSUD Dr. Soetomo. Surabaya.

24

LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN) Nama Mahasiswa NIM Ruang : Minan Naal : 08110626 : Hemodialisa Rsud Gambiran. : 13 Mei 2011. Jam 08.00 BBWI

Pengkajian diambil tanggal 1.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Status Marieta Pekerjaan Pendidikan Alamat Kiriman dari Tanggal MRS Cara Masuk Diagnosa Medis Alasan Dirawat Keluhan Utama : Tn Makhin : 48 Tahun. : Laki-laki. : Jawa/Indonesia : Islam : Kawin : PNS.Departemen Agama. : S 1. : Indonesia : Jl. Bromo D 2 Puri Indah Kediri :: 6 Mei 2011. : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Gambiran : Gagal ginjal kronik. : Ingin menjalani Hemodialisa : Pusing sejak lama karena mempunyai riwayat Hipertensi, mual mual terutama pada pagi hari, Muntah (+) sejak 3 hari sebelum Masuk Rumah Sakit. Badan lemas, tidak selera makan (anoreksi), sesak nafas (+), batuk-batuk dengan sputum berwarna putih sejak 1 bulan yang lalu. Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke Puskesmas No. Regester : 10160073.

Bahasa yang digunakan

2.

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) 1) Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi sejak 5 tahun terakhir dan dirasakan bertambah parah sejak 2 bulan terakhir. Klien mempunyai riwayat Batu Saluran Kencing sejak 3 tahun terakhir dan sebagian berhasil keluar tanpa operasi. 2) Riwayat Penyakit Sekarang

25

Klien datang rujukan dari Rumah Sakit Tuban dengan Gagal Ginjal Pusing sejak lama karena mempunyai riwayat Hipertensi, mual mual terutama pada pagi hari, Muntah (+) sejak 3 hari sebelum Masuk Rumah Sakit. Badan lemas, tidak selera makan (anoreksia), sesak nafas (+), batuk-batuk dengan sputum berwarna putih sejak 1 bulan yang lalu. 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini. Ibu dari klien mempunyai riwayat Hipertensi 4) Keadaan Kesehatan Lingkungan Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih. 5) Riwayat Kesehatan Lainnya Alat bantu yang dipakai : .. 3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum : baik 2) Tanda-tanda vital Suhu Nadi Respirasi 3) Body Systems (1) Pernafasan (B 1 : Breathing) Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 20 x/menit, Irama teratur, nafas berbau (ureum), tidak terlihat gerakan cuping hidung, tidak terlihat Cyanosis, tidak terlihat keringat pada dahi, tidak terdengar suara nafas tambahan, dentuk dada simetris, batuk-batuk dengan sputum berwarna putih, hasil foto Thorax foto tanggal 10 Mei 2011 Cardiomegali dan Congestive Pulmonum. (2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding) : 36,8 0C : 84 X/menit. Kuat dan teratur : 20 x/menit

Tekanan darah : 175/125 mmHg.

26

Nadi 84 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 175/125 mmHg, Suhu 36,8 0C, perfusi hangat. Cor S1 S2 tunggal reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada. hasil foto Thorax foto tanggal 10 Mei 2011 : Cardiomegali dan Congestive Pulmonum. (3) Persyarafan (B 3 : Brain) Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4) Verbal : Orientasi baik (5) Motorik : Menurut perintah (6) Compos Mentis : Pasien sadar baik. (4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder) Jumlah urine 1400 ml/24 jam, warna urine kuning. Hasil BOF : tanggal 10 Mei 2011 Nefrolithiasis multiple sinistra, Ureterolithiasis dextra 1/3 distal. Hasil USG Abdoment tanggal 10 Mei 2011 Kes : Batu ginjal kiri pole tengah dengan hidronefrosis berat, ginjal kiri kiste pole atas, ginjal kanan dengan nefritis kronis kanan. (5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) Mulut dan tenggorokan terasa kering, Abdomen normal, Peristaltik normal, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare, klien buang air besar 1 X/hari. (6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) Kemampuan pergerakan sendi bebas. Ekstrimitas Atas : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Bawah : Tidak ada kelainan Tulang Belakang : Tidak ada kelainan Warna kulit Akral Turgor : Tidak ada kelainan : Hangat : Baik

Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.

27

Pola aktivitas sehari-hari (1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan Terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama. (2) Pola Nutrisi dan Metabolisme Anoreksi, mual, muntah dan rasa kering pada rongga mulut, intake minum yang kurang. (3) Pola Eliminasi Jumlah urine 1400 ml/24 jam, warna urine kuning muda dengan kejernihan : Jenih. Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. Klien buang air besar 1 X/hari. (4) Pola tidur.dan Istirahat Klien sedikit cemas, tetapi tidak sampai mengganggu pola tidur. (5) Pola Aktivitas dan latihan Merasa cepat lelah dan lemas. Klien biasanya bekerja diluar rumah, tapi saat ini klien hanya beristirahat di Rumah Sakit sambil menunggu rencana hemodialisa dan operasi. (6) Pola Hubungan dan Peran Kesulitan menentukan kondisi. (tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran). (7) Pola Sensori dan Kognitif Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik, klien tidak mengalami disorientasi. (8) Pola Persepsi Dan Konsep Diri Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh menyebabkan klien mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan klien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self

28

esteem). Selain itu klien mengalami cemas karena Kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan. (9) Pola Seksual dan Reproduksi Selama dirawat di rumah sakir klien tidak dapat melakukan hubungan seksual seperti biasanya. (10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping Klien merasa sedikit stress menghadapi rencana tindakan hemodialisa dan operasi karena kurangnya pengetahuan. (11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal ginjal kronik tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah klien. Personal Higiene Kebiasaan di rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 2 X/hari, dan cuci rambut 1 X/minggu. Ketergantungan Klien merokok 2 pak perhari sejak + 15 tahun yang lalu, Klien selalu minum obat analgetik (Biogesic) terutama kalau merasakan pusing yang barat. Klien tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol. Aspek Psikologis Klien terkesan takut akan penyakitnya, merasa terasing dan sedikit stress menghadapi tindakan hemodialisa dan operasi. Aspek Sosial/Interaksi Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya biasa sangat baik dan akrab. Saat ini klien terputus dengan dunia luar. Aspek Spiritual Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama Islam, ajaran agama dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif

29

mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan oleh mesjid di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat setempat. Saat ini klien merasa tergangguan pemenuhan kebutuhan spiritualnya DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Laboratorium : Elektrolit tanggal 13 Mei 2011 Natrium Kalium Calcium Fosfor : 139 mmol/l : 4,9 : 9,3 : 9,8 mmol/l mmol/l (135 145 mmol/l) (3,5 5,5 mmol/l)

Clearence-Creatinin tanggal 10 Mei 2011 Produksi urine 24 jam Berat badan Tinggi badan Creatinin Serum Creatinin Urine Kliren : 1400 ml : 74 kg. : 172 cm. : 15,4 mg/dl : 55,22 mg/dl : 3,1 ml/mt.

Darah lengkap tanggal tanggal 7 Mei 2011 Hb Leukosit Trombosit PCV : 9,0 mg/dl : 10.700 : 240. : 0,26 (L 13,5 18,0 P 11,5 16,0 mg/dl) (4000 11.000).

Gula darah tanggal 7 Mei 2011 Glukosa sewaktu Ureum/BUN Serum Creatinin HbsAg Bilirubin Direk Bilirubin Total SGOT SGPT : 114 mg/dl : 88 mg/dl : 18,1mg/dl : Negatif : 0,17 : 0,39 :9 : 14 (< 0,25) (< 1,00) (L < 37 P < 31) U/L (L < 40 P < 31) U/L (< 140 mg/dl) (10 45) (L : 0,9 1,5 P : 0,7 1,3) Faal Ginjal tanggal 14 Mei 2011

Faal Hati tanggal 7 Mei 2011

30

Lemak tanggal 7 Mei 2011 Cholesterol Total : 249 (< 200)

Gas Darah Analisa tanggal 7 Mei 2011 PH PO2 PCO2 HCO3 BE O2 Sat : 7,343 : 81,3 : 24,3 : 12,9 : -12,8 : 100% (7,35 7,45) (80 100) mmHg (35 45) mmHg (22 26) mmol/L (- 2,5 - + 2,5) mmol/L

TERAPI : Tanda tangan mahasiswa CaCO3 Nabic Ranitidin 3 x 1. 3 x 1. 3 x 1. Captopril Nifedipin Diet 3 x 1. 3 x 1. TKRPRG

(Subhan)

31

ANALISA DAN SINTESA DATA NO DATA O: Tekanan darah : 175/125 mmHg. hasil foto Thorax foto : Cardiomegali. S: Klien mengeluh sakit kepala yang berkepanjangan. ETIOLOGI MASALAH Gagal Ginjal Kronik Resiko tinggi terjadi Penurunan Curah Jantung Hipertensi Odema > Renin AngiotensiAldosteron akumulasi/penumpukan urea toksin Resiko tinggi terjadi Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

O: Gagal Ginjal Kronik Ureum/BUN : 88 mg/dl Serum Creatinin : 18,1mg/dl Pencernaan Bau pada mulut klien. S: Anoreksia Klien mengeluh mual mual Mual/muntah terutama pada pagi hari. Bau mulut Muntah (+) sejak 3 hari Stomatitis sebelum Masuk Rumah Parotitis Sakit. Tidak selera makan (anoreksi), mulut dan perubahan urea dalam tenggorokan terasa kering saliva menjadi amonia Klien merokok 2 pak perhari sejak + 15 tahun yang lalu penurunan saliva Ureum > saliva Gangguan metabolisme protein O: S: Klien mengatalakn cemas karena kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem). Klien mengatakan sedikit stress menghadapi tindakan hemodialisa dan operasi karena kurangnya pengetahuan tentang hal tersebut. O: Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

Cemas

Prilaku dalam

Kurangnya

32

Pada klien terdapat kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama. S: Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penyakit, perawatan maupun pengobatan serta kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik dan hipertensi.

memecahkan masalah kurang Kurangnya pengetahuan Kurangnya informasi

pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. 3. 4. 5. Resiko tinggi terjadi penurunan curah jantung berhubungan dengan akumulasi/penumpukan urea toksin Resiko tinggi Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan metabolisme protein. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

33

RENCANA TINDAKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi terjadi penurunan curah jantung berhubungan dengan akumulasi/penu mpukan urea toksin.

TUJUAN Tujuan : Mempertahankan curah jantung. Kriteria : Tekanan darah sistole antara 100 140 dan diastole antara 70 90 mmHg dan frekuensi jantung antara 60 - 100, nadi perifer kuat, dan sama dengan waktu pengisian kapiler. 1.

RENCANA TINDAKAN Auskultasi bunyi jantung dan paru. Evaluasi adanya edema, perifer, kongesti vaskuler dan keluhan dispnoe. 1.

RASIONAL Adanya bunyi jantung S3.S4 , takikardia, frekuensi jantung tak teratur, takipnoe, dispnoe, mengi, gemerisik, edema, distensi JVP. Menunjukan GGK. Hipertensi bermakna dapat terjadi karena gangguan pada sistem Renin angiotensin Gagal ginjal kronik dan hipertensi dapat menyebabkan infark miokard. . Ketidakseimbangan dapat mengganggu konduksi elektrikal dan fungsi jantung. Mengidentifikasi terjadinya gagal jantung atau kalsifikasi jaringan lunak. Obat anti hipertensi akan mempercepat penurunan tekanan darah dan menurunkan tahanan vaskuler sistemik Penurunan ureum toksik, memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan kelebihan cairan, mencegah manifestasi jantung, termasuk hipertensi dan efusi perikardial

2.

Monitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat perubahan posisi. 3. Kaji adanya keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi dan skala keparahan. 4. Kaji tingkat kemampuan klien beraktivitas. Kolaborasi : 5. Pemeriksaan laboratorium (Na, K), BUN, Serum kreatinin, Kreatinin klirens. 6. 7. 8. Pemeriksaan thoraks foto. Pemberian obat-obatan anti hipertensi. Siapkan Dialisis

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

34

2.

Resiko tinggi Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Gangguan metabolisme protein.

Tujuan : Mempertahankan pemenuhan nutrisi sesuai kebutuhan. Kriteria : 1. Klien tidak mengalami kehilangan BB lebih lanjut. 2. Masukan makanan dan cairan meningkat 3. Pasien mematuhi dietnya. 4. Mual berkurang dan muntah tidak ada. 5. Urine tidak pekat. 6. Output urine meningkat (1500 ml/24 jam). 7. Membran mukosa lembab. 8. Mulut dan

1.

Kaji/catat pemasukan diet status nutrisi dan kebiasaan makan. Identifikasi perubahan pola makan. Berikan makanan sedikit dan sering Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Inspeksi rongga mulut, perhatikan kelembaban, karakter saliva adanya inflamasi dan ulserasi. Berikan cairan peroral sepanjang 24 jam dalam abatas yang ditentukan. Anjurkan oral hygiene (perawatan mulut) dengan menyikat gigi minimal 2 x / setelah makan dan saat akan tidur. Anjurkan klien untuk menghentikan merokok.

Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. 2. Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. 3. Meminimalkan anoreksia dan mual. 4. Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipertensi yang lebih berat. 5. Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet). 6. Deteksi untuk mencegah infeksi. 7. 8. Mencegah kekeringan mulut.

1.

9.

10. Kolaborasi: konsul dengan dokter untuk pemberikan obat sesuai dengan indikasi; CaCo3 Nabic dan Anti emetik. 11. Kolaborasi: konsul dengan ahli gizi untuk pemberian diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam (TKRPRG).

Perawatan mulut menyejukan, melumasi, dan membantu menyegarkan mulut yang tidak menyenangkan karena uremia dan menurunkan pertumbuhan bakteri. 9. Asap rokok dapat mengiritasi mukosa dan efeknya mengeringkan rongga mulut. 10. CaCo3 untuk mengoreksi hiperkalemia. Nabic dapat mengatasi/memperbaiki asidosis dan anti emitik akan mencegah mual/muntah. 11. Tinggi Kalori diperlukan untuk memenuhi kebutuhan energi, Rendah Protein disesuaikan dengan fungsi ginjal yang menurun. Rendah Garam dapat mempercepat penurunan tekanan darah dan mencegah komplikasi.

35

3.

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

kerongkongan tidak kering. 9. Inflamasi, ulserasi tidak ada 10. Bau amonia berkurang/hila ng. Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang. Kriteria Hasil : 1. Klien mengungkapk an bahwa ia tidak cemas. 2. Ekspresi wajah rileks. 3. RR : 12 24 X / menit. 4. N : 60 - 100 X / menit

1. 2. 3.

Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. Lakukan pendekatan kepada klien dengan tenang dan meyakinkan dan hindari pemberian informasi atau instruksi yang bertele-tele dan terus menerus. Berikan penjelasan yang sederhana dan singkat tentang tujuan intervensi dan pemeriksaan diagnostik serta anjurkan kepada klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian. Ciptakan lingkungan yang tenang dan

1. 2. 3.

Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat. Dapat meringankan beban pikiran pasien. Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan. Penjelasan yang sederhana dan singkat tentang tujuan intervensi dan pemeriksaan diagnostik serta anjurkan kepada klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan dapat mengurangi beban pikiran pasien. Sikap positif dari tim kesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien. Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu. Lingkung yang tenang dan nyaman dapat

4.

4.

5. 5.

6. 7.

6. 7.

36

4.

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan : Klien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. Kriteria Hasil : 1. Klien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. 2. Klien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

1.

nyaman. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit gagal ginjal kronik dan Hipertensi. Kaji latar belakang pendidikan pasien.

1.

2.

2.

3.

4.

Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada / memungkinkan).

3. 4.

5. 5.

membantu mengurangi rasa cemas pasien. Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga. Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien. Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman. Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang. Gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan.

37

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP) DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi terjadi penurunan curah jantung berhubungan dengan akumulasi/penumpu kan urea toksin. TANGGAL 13 Mei 2011 1. TINDAKAN KEPERAWATAN Mengauskultasi bunyi jantung dan paru. Mengevaluasi adanya edema, perifer, kongesti vaskuler dan keluhan dispnoe. Memonitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat perubahan posisi. Mengkaji adanya keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi dan skala keparahan. Mengkaji tingkat kemampuan klien beraktivitas. Mengkolaborasikan : Pemeriksaan laboratorium (Na, K), BUN, Serum kreatinin, Kreatinin klirens. Pemeriksaan thoraks foto. Pemberian obat-obatan anti hipertensi Persiapan Dialisis S: O: 1. 2. Tekanan darah 180/120. Ureum/BUN : 49 mg/dl (10 45) 3. Serum Creatinin : 10,5 mg/dl (L : 0,9 1,5 P : 0,7 1,3) 4. Uric Acid : 5,8 (L : 3,4 7,0 P 2,4 5,7) 5. Natrium : 137 mmol/l (135 145 mmol/l) 6. Kalium : 3,9 mmol/l (3,5 5,5 mmol/l) 7. Clorida : 108 ( 97 113 ) 8. Calcium : 10,3 9. PPT : 12,5 kontrol 11. Beda dengan kontrol < 2 detik. 10. KPPT : 37,3 kontrol 33,2. Beda dengan kontrol < 7 detik 11. .LED : 120 (L 0 15/jam P 0 20/jam EVALUASI (SOAP)

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

A : Tujuan tercapai sebagian P : Intervensi terus dilakukan.

38

2.

Resiko tinggi Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan gangguan metabolisme protein.

13 Mei 2011

3.

Cemas berhubungan dengan kurangnya

13 Mei 2011

Mengkaji/mencatat pemasukan diet status nutrisi dan kebiasaan makan. 2. Mengidentifikasi perubahan pola makan. 3. Memberikan makanan sedikit dan sering 4. Menganjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. 5. Menawarkan perawatan mulut, berikan permen karet atau penyegar mulut diantara waktu makan 6. Menimbang berat badan setiap seminggu sekali.Inspeksi rongga mulut, perhatikan kelembaban, karakter saliva adanya inflamasi dan ulserasi. 7. Memberikan cairan peroral sepanjang 24 jam dalam abatas yang ditentukan. 8. Menganjurkan oral hygiene (perawatan mulut) dengan menyikat gigi minimal 2 x / setelah makan dan saat akan tidur. 9. Menganjurkan klien untuk menghentikan kebiasaan merokok. 10. Mengkolaborasikan : konsul dengan dokter untuk pemberikan obat sesuai dengan indikasi : CaCo3, Nabic dan Anti emetik 11. Mengkolaborasikan : konsul dengan ahli gizi untuk pemberian diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam (TKRPR). 1. Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. 2. Memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. 3. Melakukan pendekatan kepada klien dengan tenang dan

1.

S: O: Klien tidak mengalami kehilangan BB lebih lanjut. Masukan makanan dan cairan meningkat. Pasien mematuhi dietnya. Mual berkurang dan muntah tidak ada. Urine tidak pekat. Output urine meningkat (1500 ml/24 jam). Membran mukosa lembab. Mulut dan kerongkongan tidak kering. Inflamasi, ulserasi tidak ada. Bau amonia berkurang. A : Tujuan tercapai sebagian P : Intervensi terus dilakukan.

S: O: 1.

Klien mengungkapkan bahwa ia tidak cemas.

39

pengetahuan tentang penyakitnya.

4.

5.

6. 7. 4. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. 13 Mei 2011 1. 2. 3. 4.

meyakinkan dan hindari pemberian informasi atau instruksi yang bertele-tele dan terus menerus Memberikan penjelasan yang sederhana dan singkat tentang tujuan intervensi dan pemeriksaan diagnostik serta anjurkan kepada klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan Memberikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian. Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

2. 3. 4.

Ekspresi wajah rileks. RR : 12 24 X / menit. N : 60 - 100 X / menit.

A : Tujuan Berhasil P : Intervensi dihentikan

Mengkaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang S: Gagal Ginjal Kronik dan Hipertensi. Mengkaji latar belakang pendidikan pasien. O: Menjelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan 1. dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya. 2.

Klien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. Klien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

A : Tujuan Berhasil P : Intervensi dihentikan

40

RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko tinggi terjadi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.

TUJUAN- KRITERIA Tujuan : Mempertahankan curah jantung. Kriteria : Tekanan darah sistole antara 100 140 dan diastole antara 70 90 mmHg dan frekuensi jantung antara 60 - 100, nadi perifer kuat, dan sama dengan waktu pengisian kapiler. 9.

INTERVENSI Auskultasi bunyi jantung dan paru. 9. Evaluasi adanya edema, perifer, kongesti vaskuler dan keluhan dispnoe.

RASIONAL Adanya bunyi jantung S3.S4 , takikardia, frekuensi jantung tak teratur, takipnoe, dispnoe, mengi, gemerisik, edema, distensi JVP. Menunjukan GGK. 10. Hipertensi bermakna dapat terjadi karena gangguan pada sistem Renin angiotensin 11. Gagal ginjal kronik dan hipertensi dapat menyebabkan infark miokard. 12. . 13. Ketidakseimbangan dapat mengganggu konduksi elektrikal dan fungsi jantung. 14. Mengidentifikasi terjadinya gagal jantung atau kalsifikasi jaringan lunak. 15. Menurunkan tahanan vaskuler sistemik 16. Penurunan ureum toksik, memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan kelebihancairan, mencegah manifestasi jantung, termasuk hipertensi dan efusi perikardial

10. Monitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat perubahan posisi. 11. Kaji adanya keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi dan skala keparahan. 12. Kaji tingkat kemampuan klien beraktivitas. Kolaborasi : 13. Pemeriksaan laboratorium (Na, K), BUN, Serum kreatinin, Kreatinin klirens. 14. Pemeriksaan thoraks foto. 15. Pemberian obat-obatan anti hipertensi 16. Siapkan Dialisis

Resiko tinggi terjadi cedera (profil darah abnormal) berhubungan dengan penekanan, produksi/sekresi eritpoietin, penurunan produksi Sel Darah Merah gangguan faktor pembekuan, peningkatan kerapuhan vaskuler.

Tujuan : cedera tidak terjadi Kriteria : Tidak mengalami tanda-tanda perdarahan, lab. dalam batas normal.

a.

b. c.

Perhatikan keluhan peningkatan kelelahan, kelemahan, takikardia, mukosa / kulit pucat, dispnoe, nyeri dada. Awasi tingkat kesadaran dan prilaku. Evaluasi respon terhadap aktivitas.

b.

Dapat menunjukan anemia, dan respon jantung untuk mempertahankan oksigensi sel. Anemia dapat menyebabkan hipoksia, serebral, perubahan prilaku mental dan orientasi. Anemia menurunkan oksigenasi jaringan, meningkatkan kelelahan, memerlukan perubahan aktivitas (istirahat). Mengalami kerapuhan kapiler. Stress dan abnormalitas hemostatik dapat mengakibatkan perdarahan GI track. Menurunkan resiko perdarahan / pembentukan hematoma.

c. d.

d.

Observasi perdarahan terus menerus dari tempat penusukan, atau pada area mukosa. e. Awasi haematemesis atau sekresi GI / darah feses. f. Berikan sikat gigi halus, pencukur elektrik, gunakan jarum kecil pada saat penyuntikan, lakukan penekanan lebih lama setelah penyuntikan. Kolaborasi: g. Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap, Thrombosit, Faktor Pembekuan dan Protrombin. h. i. Pemberian transfusi Pemberian obat obatan : Sediaan besi, asam folat, sianokobalamin. Cimetidin (Actal).

e. f. g.

h.

i.

Uremia, menurunkan produksi eritropoetin, menekan produksi Sel Darah Merah. Pada gagal ginjal kronik, Hb, hematokrit biasanya rendah. Mengatasi anemia simtomatik.

Memperbaiki gejala anemi. Profilaksis menetralkan asam lambung.

42

Perubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin, asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit kalsifikasi metastase pada otak.

Tujuan : Meningkatkan tingkat mental. Kriteria ; Klien mengenal tempat, orang, waktu, tidak menarik diri, tidak ada gangguan kognitif.

Hemostatik (Amicar). Pelunak feses. a. Kaji luasnya gangguan kemampuan berpikir, memori, orientasi, perhatikan lapang perhatian. b. Pastikan orang terdekat, tingkat mental pasien biasanya. c. Berikan lingkungan tenang, ijinkan menggunakan TV. Radio dan kunjungan. d. Orientasikan kembali terhadap lingkungan orang dan waktu. e. Hadirkan kenyataan secara singkat, dan ringkas. f. Komunikasikan informasi dalam kalimat pendek. g. Tingkatkan istirahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidur. Kolaborasi : h. Pemberian tambahan oksigen. i. Hindari penggunaan barbiturat/opiat.

Menghambat perdarahan. Mengurangi perdarahan mukosa. a. Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan Kekacauan minor dan berkembang ke perubahan kepribadian. b. Memberikan perbandingan. c. d. e. f. g. h. i. Meminimalkan rangsangan lingkungan. Memberikan petunjuk untuk membantu pengenalan kenyataan. Meningkatkan penolakan terhadap kenyataan. Komunikasi akan dipahami/diingat. Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif. Perbaikan hipoksia dapat memperbaiki kognitif. Memperburuk kekacauan.

43

Resiko tinggi terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi (anemia, iskemia jaringan) dan sensasi (neuropati ferifer), penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi areum pada kulit.

Tujuan : Mempertahankan keutuhan kulit. Kriteria : kulit tidak lecet, klien mampu mendemonstrasikan cara untuk mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit.

a. b.

Inspeksi kulit terhadap Perubahan Warna, turgor, perhatikan kemerahan,ekskoriasi. Kaji keadaan kulit terhadap kemerahan dan adanya excoriasi. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit, membran mukosa. Ganti posisi tiap 2 jam sekali, beri bantalan pada tonjolan tulang , pelindung siku dan tumit. Jaga keadaan kulit agar tetap kering dan bersih. Anjurkan pada klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan kering yang menyerap keringat dan bebas keriput. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin. Kolaborasi dalam pemberian foam dan tempat tidur angin.

a. b.

Menandakan area sirkulasi buruk, yang dapat menimbulkan dekubitus. Sirkulasi darah yang kurang menyebabkan kulit mudah rusak dan memudahkan timbulnya dicubitus/ infeksi. Deteksi adanya dehidrasi yang mempengaruhi integritas jaringan pada tingkat seluler. Mengurangi/ menurunkan tekanan pada daerah yang edema, daerah yang perfusinya kurang baik untuk mengurangi/menurunkan iskemia jaringan. Kulit yang basah terus menerus memicu terjadi iritasi yang mengarah terjadinya dikubitus. Mencegah iritasi kulit dan meningkatkan evaporasi. Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan resiko cedera. Mencegah penekanan yang terlalu lama pada jaringan yang dapat membatasi ferfusi seluler, sehingga dapat mengurangi iskemik jaringan.

c. d.

c. d.

e. f.

e. f.

g. h.

g. h.

44

Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan penurunan saliva, pemabatasan cairan, perubahan urea, dalam saliva menjadi amonia.

Inspeksi rongga mulut, perhatikan kelembaban, karakter saliva adanya inflamasi dan ulserasi. b. Berikan cairan sepanjang 24 jam dalam abatas yang ditentukan. c. Berikan perawatan mulut sering cuci dengan larutan Asam asetik 25%, berikan permen karet, permen keras antara makan. d. Anjurkan hygiene yang baik setelah makan dan saat akan tidur. e. Anjurkan klien untuk menghentikan merokok, dan menghindari produk pencuci mulut yang mengandung alkohol. Kolaborasi : f. Pemberian obat-obatan sesuai dengan indikasi Antihistamin, Kiproheptadin. Anemia berhubungan Tujuan : Terjadi peningkatan a. Pertahankan kebersihan tanpa dengan menurunnya kadar Hb. menyebabkan kulit kering. produksi eritropeitin. Kriteria : Kadar Hb dalam batas b. Cegah penghangatan yang berlebihan normal, perfusi jaringan baik, dengan mempertahankan suhu ruangan akral hangat, merah dan kering. yang sejuk dengan kelembaban yang rendah, hindari pakaian yang terlalu tebal. c. Anjurkan tidak menggaruk. d. Observasi tanda-tanda vital. Kolaborasi dalam:

Tujuan : Mempertahankan membran mukosa. Kriteria : Mukosa lembab, inflamasi, ulserasi tidak ada, bau amonia berkurang/hilang.

a.

a. b. c.

Deteksi untuk mencegah infeksi. Mencegah kekeringan mulut. Perawatan mulut menyejukan, melumasi, dan membantu menyegarkan mulut yang tidak menyenangkan karena uremia. Menurunkan pertumbuhan bakteri. Alkohol, mengiritasi mukosa dan efeknya mengeringkan.

d. e.

f. a. b.

Menghilangkan gatal. Kekeringan meningkatkan sensitivitas kulit dengan merangsang ujung saraf. Penghangatan yang berlebihan meningkatkan sensitivitas melalui vaso dilatasi. Garukan merangsang pelepasan histamin. Deteksi dini terhadap perkembangan klien dan penentuan terhadap tindakan

c. d.

45

e. Pemberian transfusi f. Pemeriksaan laboratorium Hb. DIAGNOSA KEP. TUJUAN / KRITERIA INTERVENSI 1. Perubahan kelebihan Perubahan kelebihan cairan tidakterjadi Catat pemasukan dan pengeluaran cairan b/d gagal ginjal dgn Kriteria : akurat. kelebihan air Menunjukan haluaran urine tepat Awasi bj. Urine BJ.urine normal BB stabil Timbang BB. Tiap hari dengan alat Tanda vital normal yang sama. Edema tidak ada Awasi nadi, Tekanan darah, suara paru.

selanjutnya. RASIONAL Menentukan fungsi ginjal dan kebutuhan penggantian cairan. Mengukur kemampuan ginjal mengkonsentrasikan urin. Pengawasan status cairan tubuh

Mengetahui tachicardi,hipertensi dan edema paru dan bunyi nafas tambahan. Kaji kulit, wajah area edema evaluasi Mudah terjadinya edema dan derajat edema mengetahui akumulasi cairan Auskulstasi paru dan bunyi jantung Deteksi dini terjadinya oedema paru Kolaborasi ; Perbaiki penyebab : contohnya Mengembalikan ke fungsi normal. memperbaiki ferfusi ginjal Awasi pemeriksaan Lab: Bun,Kreatinin, Mengkaji berlanjutnya disfungsi gagal Na, K, Hb/Ht, Foto thorax Batasi cairan sesuai dengan Indikasi Manajemen cairan diukur untuk menggantikan pengeluaran dari semua sumber ditambah prakiraan kehilangan yang tak tampak.. Berikan obat sesuai dengan Untuk melebarkan lumen tubulerdari indikasi:Diuretik,antihipertensi. debris, meningkatkan vol. Urine adekuat, antihipertensi untuk mengatasi hipertensi sehingga menurunkan aliran darah ginjal

46

2. Resiko tinggi tehadap TujuanPenurunan curah jantung tidak penurunan curah jantung b/d terjadi, denga kriteria : kelebihan cairan Mempertahankan curah jantung, TD. Dan denyut jantung normal Nadi ferifer kuat: sama dengan waktu pengisisn kapiler

Deteksi dini terhadap kelebihan cairan Respon terhadap berlanjutnya gagal ginjal Auskultasi bunyi jantung. Deteksi dini untuk persiapan dialisis Kaji warna kulit, membran mukosa dan Deteksi dini terhadap vasokontriksi atau dasar kuku. anemia, sianosis yang mungkin berhubungan dgn. Gagal ginjal Selidiki kram otot, kesemutan pada jari Indikator hipokalemia yang dpt. dan kejang otot. mempengaruhi kontraktilitas dan fungsi jantung. Pertahankan tirah baring dan dorong Menurunkan konsumsi oksigen/kerja istirahat adekuat jantung Kolaborasi : Pemeriksaan : Lab.K,Na, Ca. Deteksi dini perubahan elektrolit darah Berikan tambahan oksigen Memaksimalkan sediaan oksigen. Berikan obat sesuai dengan indikasi : Memperbaiki curah jantung Inotropik(digoksin) Mengatasi Hipokalemia dan memperbaiki iritabilitas jantung. Nabic Memperbaiki asidosis 3. Perubahan nutrisi kurang Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi, Kaji/catat pemasukan diet Membantu dalam mengidentifikasi dari kebutuhan tubuh b/d dengan kriteria ; defisiensi dari kebutuhan diet. katabolisme protein. Mempertahankan/meningktkan Berat Berikan makanan sedikit dan sering Meminimalkan anoreksia dan mual badan, Tawarkan perawatan mulut, berikan Menghindari membran mukosa mulut Bebas oedema. permen karet atau penyegar mulut kering dan pecah diantara waktu makan Timbang berat badan setiap hari Deteksi dini perpindahan keseimbangan cairan Kolaborasi: konsul dengan ahli gizi. Menentukan kalori individu, dan kebutuhan nutrisi Berikan tinggi kalori, rendah protein, Kalori diperlukan untuk memenuhi rendah garam. kebut. Energi, rendah protein

Awasi TD dan frekuensi jantung Observasi EKG

47

4. Kelelahan b/d penurunan produksien energi metabolik/pembatasan diet, anaemia

Tujuan : Kelelahan berkurang/hilangdengan kriteria : Berpartisipasi pada aktivitas yang diberikan

5. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan yang berlebihan.

Tujuan : Kekurangan cairan tidak terjadi, dengan kriteria ; Intake dan out put seimbang Turgor kulit baik. Membran mukosa lembab, nadi ferifer teraba, elektroluit dalam batas normal.

disesuaikan dengan fungsi ginjal yang menurun. Berikan obat sesuai dengan indikasi; Fe, Mengatasi anemia, memperbaiki kadar Ca, Vit. D, Vit Bcompleks normal serum , memudahkan absorbsi Anti emetik kalsium, diperlukan koenzim, pada pertumbuhan sel.. Evaluasi laporan kelelahan Menentukan derajat dan efek Kaji kemampuan untuk berpartisipasi ketidakmampuan. dalam aktivitas yang diinginkan. Membantu memilihkan intervensi Identifikasi faktor stress yang dapat Mengatasi penyebab memperberat Rencanakan periode istirtahat adekuat Berikan bantuan dalam aktivitas sehari- Mencegah kelelahan berlebihan hari Memberikan keamanan pada pasien Tingkatkan partisipasi sesuai dengan Membatasi frustasi.. kemampuan Kolaborasi ; Awasi ; pemeriksaaan Elekrolit Ketidakseimbangan mengganggu fungsi neuromuskuler Ukur pemasukan dan pengeluaran Membantu memperkirakan kebutuhan dengan akurat cairan Perhatikan tanda dan gejala dehidrasi Kehilangan caiarn dapat menyebabkan status gangguan hipovolemik Fase diuretik dpt. berlanjut fase Berikan cairan yang diizinkan/program oliguria, waspada dehidrasi nokturnal. pengobatan Menurunkan diaforesis..

Kontrol suhu lingkungan 6. Resiko tinggi terhadap Tujuan : Patuhi prosedur perawatan/tingkatkan Menurunkan resiko infeksi silang infeksi b/d depresi Resiko infeksi tidak terjadi, dengan cuci tangan yang baik. pertahanan imunologi. kriteria ;tidak mengalami tanda-tanda Hindari prosedur invasif

48

infeksi

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang mengingat.

Klien dan keluraga dapat memahami, tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan, dengan kriteria: Menunjukan perubahan prilaku, dapat berpartisipasi dalam pengobatan dan perawatan

Membatasi introduksi bakteri ke dalam Berikan perawatan kateter rutindan tubuh tingkatkan perawatan perianal Menurunkan resiko ISK asenden Dorong nafas dalam batuk dan pengubahan posisi sering. Mencegah atelektasis, menurunkan resiko infeksi paru. Kaji ulang proses penyakit, prognosis, dan faktor pencetus jika diketahui. Memberikan dasar pengetahuan Jelaskan tingkat fungsi ginjal, setelsh episode akut berlalu. Pasien mungkin mengalami defek sisa Diskusikan dialisis ginjal bila dilakukan yang bersifat sementara Sebagai informasi tambahan dalam mengambil keputusan Kaji ulang rencana diet Nutrisi adekuat perlu untuk proses penyembuhan Perubahan dapat menunjukan gangguan Dorong pasien dan keluarga untuk fungsi ginjal mengobservasi karakteristik urine, jumlah frekuensi dan pengeluaran Diskusikan pembatasan aktivitas Tindakan penghematan energi. Diskusikan penggunaan obat Obat dapat menimbulkan reaksi toksik pada ginjal, perlu dilaporkan penggunaan obat oleh pasien. Menghindari kekambuhan/komplikasi Tekankan perlunya perawatan, Upaya dalam mencegah komplikasi. pemeriksaan lab. Identifikasi gejala yang memerlukan intervensi medik, contohnya peningkatan BB, oedema, letargi,

49

perdarahan,tanda infeksi, atau gangguan mental.

50