LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

Oleh : NI KOMANG YULIANI 0902105076

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2012

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi

Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan

gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Smeltzer, 2002:1448). Gagal ginjal kronis adalah destruksi struktur ginjal yang progresif dan terus-

menerus (Corwin, 2009:729).

Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan

lambat, biasanya berlangsung beberapa tahun (Price, 2005).

Jadi, dapat disimpulkan definisi dari gagal ginjal kronis adalah gangguan pada fungsi ginjal yang mengalami destruksi struktur ginjal yang progresif dan lambat dalam mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit, dimana berlangsung selama beberapa tahun.

2. Epidemiologi Insidensi tahunan gagal ginjal terminal dilaporkan bervariasi mulai dari 4 per sejuta di Bolivia sampai 254 per sejuta penduduk di Puerto Rico. Indonesia sendiri belum memiliki sistem registri yang lengkap di bidang penyakit ginjal, namun di Indonesia diperkirakan 100 per sejuta penduduk atau sekitar 20.000 kasus baru dalam setahun.

Penyakit ginjal kronis (CKD) merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia. Di Amerika Serikat (AS), ditemukan peningkatnya insiden dan prevalensi gagal ginjal kronik. Prevalensi dari penyakit ginjal kronik secara umum didefinisikan sebagai penyakit yang bertahan lama, kerusakan fungsi ginjal yang irreversible, dan memiliki angka kejadian lebih tinggi dibandingkan penyakit ginjal stadium akhir atau terminal. Sekarang ditemukan > 300.000 pasien menderita penyakit ginjal kronik di negara Amerika Serikat. Di negara negara berkembang lainnya, insiden ini diperkirakan sekitar 40 - 60 kasus perjuta penduduk per tahunnya. Selain itu mahalnya tindakan hemodialisis masih merupakan masalah besar dan diluar jangkauan sistem kesehatan. Survei Perhimpunan Nefrologi Indonesia menunjukkan, 12,5 persen dari populasi mengalami penurunan fungsi ginjal. Secara kasar itu berarti lebih dari 25 juta penduduk. Di seluruh dunia tahun 2005 ada 1,1 juta orang menjalani dialisis kronik. Tahun 2010, diproyeksikan lebih dari 2 juta orang.

3. Penyebab/ Faktor Predisposisi

Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna,

nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik, Penyakit metabolik misalnya DM, gout, hiperparatiroidisme, poliarteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif. asidosis tubulus ginjal. amiloidosis. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik, nefropati timbal. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli

neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.

Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis.

(Price, 2005:918)
4. Patofisiologi

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai dari nefronnefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu (Barbara C Long, 1996:368). Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Smeltzer, 2002:1448). Pada CKD akan terjadi : Penurunan GFR Penurunan GFR dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24 jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Akibt dari penurunan GFR, maka klirens kretinin akan menurun, kreatinin akn meningkat, dan nitrogen urea darh (BUN) juga akan meningkat. Gangguan klirens renal Banyak maslah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glumeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens (substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal) Retensi cairan dan natrium Ginjal kehilangan kemampuan untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal. Terjadi penahanan cairan dan natrium; meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif dan hipertensi.

 Anemia Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adequate, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan kecenderungan untuk terjadi perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran GI. Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan yang saling timbal balik, jika salah satunya meningkat, yang lain akan turun. Dengan menurunnya GFR, maka terjadi peningkatan kadar fosfat serum dan sebaliknya penurunan kadar kalsium. Penurunan kadar kalsium ini akan memicu sekresi paratormon, namun dalam kondisi gagal ginjal, tubuh tidak berespon terhadap peningkatan sekresi parathormon, akibatnya kalsium di tulang menurun menyebabkab perubahan pada tulang dan penyakit tulang. Penyakit tulang uremik(osteodistrofi) Terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat, dan keseimbangan parathormon. 5. Klasifikasi Gagal ginjal kronik menurut Price, 2005: 913 dibagi 3 stadium :
-

Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium ini kadar kreatinin serum dan kadar BUN normal dan penderita asimptomatik.gangguan fungsi ginjal hanya dapat tedeteksi dengan member beban kerja yang berat pada ginjal tersebut, seperti tes pemekatan urine yang lama atau dengan mengadakan tes GFR yang teliti.

Stadium 2 : insufisiensi ginjal, bila lebih dari 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak (GFR besarnya 25% dari normal). Pada tahap ini Blood Urea Nitrogen ( BUN ) mulai meningkat, dan kreatinin serum meningkat. Pada stadium ini mulai timbul gejala-gejala nokturia dan poliuria (akibat gangguan kemampuan pemekatan). Nokturia (berkemih di malam hari) didefinisikan sebaai gejala pengeluaran urine waktu malam hari yang menetap sampai sebanyak 700 ml atau pasien terbangun untuk berkemih beberapa kali pada waktu malam hari. Nokturia

disebabkan oleh hilangnya pola pemekatan urine diurnal normal sampai tingkatan tertentu di malam hari. Poliuria berarti peningkatan volume urine secara terus menerus. Pengeluaran urinenorma sekitar 1500 ml perhari dan berubah-ubah sesuai dengan jumlah cairan yang diminum poliuria akibat insufisiensi ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang terutama menyerang tubulus, meskipun poliuria bersiafat sedang dan jarang lebih dari 3 liter/hari.
-

Stadium 3 : penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) atau uremia. ESRD terjadi apabila sekitar 90% dari massa nefron telah hancur. Nilai GFR hanya 10% dari nilai normal dan bersihan keratin mungkin sebesar 5-10 ml per menit atau kurang. Pada keadaan ini keratin serum akan meningkat sangat mencolok sebagai respon terhadap GFR yang mengalami penurunan. Pada ESRD pasien mulai mengalami gejal-gejala yang cukup parah karena ginjal sudah tidak sanggup lagi untuk mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit pada tubuh.

K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG :
-

Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2) Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 6089 mL/menit/1,73 m2 Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2 Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2 Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal.

Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat digunakan dengan rumus : Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg ) 72 x creatini serum Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85

6. Gejala Klinis Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369): a. b. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal badan berkurang, mudah tersinggung, depresi atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah. Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut: a. Gangguan kardiovaskuler Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema. b. Gannguan Pulmoner

Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels. c. Gangguan gastrointestinal

Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia. d. Gangguan muskuloskeletal

Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ), burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki ), tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot otot ekstremitas. e. Gangguan Integumen

kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning kuningan akibat penimbunan urokrom, gatal gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.
f.

Gangguan endokrin

Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D. g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa

biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia. h. Sistem hematologi anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada sum sum tulang berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.

7. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang a. Urin Volume: biasanya kurang dari 400ml/24 jam atau tak ada (anuria) Warna: secara abnormal urin keruh kemungkinan disebabkanoleh pus, bakteri, lemak, fosfat atau uratsedimen kotor, kecoklatan menunjukkkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkn kerusakan ginjal berat Osmoalitas: kuran gdari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakn ginjal tubular dan rasio urin/serum sering 1:1 Klirens kreatinin: mungkin agak menurun Natrium:lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium Protein: Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkkan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada b. Darah BUN/ kreatinin: meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir Ht : menurun pada adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/dl SDM: menurun, defisiensi eritropoitin GDA:asidosis metabolik, ph kurang dari 7,2 Natrium serum : rendah Kalium: meningkat Magnesium;

Meningkat Kalsium ; menurun Protein (albumin) : menurun

c. Osmolalitas serum: lebih dari 285 mOsm/kg d. Pelogram retrograd: abnormalitas pelvis ginjal dan ureter e. Ultrasono ginjal : menentukan ukuran ginjal dan adanya masa , kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas f. Endoskopi ginjal, nefroskopi: untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif g. Arteriogram ginjal: mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular, masa h. EKG: ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa (Doenges, E Marilynn, 2000, hal 628- 629)

8. Therapy / Tindakan Penanganan Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu : a. Konservatif - Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin - Observasi balance cairan - Observasi adanya odema - Batasi cairan yang masuk b. Dialysis - peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus kasus emergency. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis ) - Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan : - AV fistule : menggabungkan vena dan arteri

- Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung ) c. Operasi - Pengambilan batu - transplantasi ginjal 9. Komplikasi jantung Hipertensi Anemia Penyakit tulang Hiperkalemia Perikarditis, efusi perikardialdan tamponade

(Smeltzer C, Suzanne, 2002:1449)

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Gejala: kelelahan ekstrem, kelemahan malaise Gangguan tidur (insomnis/gelisah atau somnolen) Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak Aktifitas /istirahat

Tanda: Sirkulasi Gejala: Riwayat hipertensi lama atau berat Palpitasi, nyeri dada (angina) Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan piting pada kaki,

Tanda: telapak tangan

 Gejala: -

Disritmia jantung Nadi lemahhalus, hipotensi ortostatik Friction rub pericardial Pucat pada kulit Kecenderungan perdarahan

Integritas ego Faktor stress contoh finansial, hubungan dengan orang lain Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekakuan Menolak, ansietas, takut, marah , mudah terangsang, perubahan kepribadian

Tanda: Eliminasi Gejala: Tanda: Gejala: Peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi) Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada Perubahan warna urin, contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan Oliguria, dapat menjadi anuria Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) Abdomen kembung, diare, atau konstipasi

Makanan/cairan

mulut ( pernafasan amonia) Tanda: Gejala: Sakit kepala, penglihatan kabur Distensi abdomen/ansietas, pembesaran hati (tahap akhir) Perubahan turgor kuit/kelembaban Edema (umum,tergantung) Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga

Neurosensori

Tanda: -

Kram otot/kejang, sindrom kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada Kebas/kesemutan dan kelemahan khususnya ekstrimitas bawah

telapak kaki (neuropati perifer) Gangguan status mental, contohnya penurunan lapang perhatian,

ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang Rambut tipis, uku rapuh dan tipis

Nyeri/kenyamanan

Gejala: Nyeri punggung, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki Tanda: perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah Pernapasan Gejala: Tanda: Keamanan takipnea, dispnea, pernapasan kusmaul Batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru) nafas pendek, dispnea nokturnal paroksismal, batuk dengan/tanpa sputum

Gejala: kulit gatal, ada/berulangnya infeksi Tanda: Seksualitas Interaksi sosial Kesulitan menurunkan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran dalam keluarga Penyuluhan pruritus Demam (sepsis, dehidrasi)

Gejala: Penurunan libido, amenorea, infertilitas Gejala:

Riwayat DM keluarga (resti GGK), penyakit pokikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan Penggunaan antibiotik nefrotoksik saat ini/berulang

(Doenges, 2000:626-628) 2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul 1. Nyeri kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronis ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada area cedera, fokus pada diri sendiri, tampak melindungi bagian tubuh yang sakit, RR = 25x/menit, N = 110x/menit. 2. 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulatory ditandai dengan edema, perubahan pada tekanan darah. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan defisit pengetahuan tentang proses penyakit ditandai dengan nadi lemah, perubahan karakteristik kulit (warna, kuku, sensasi, dan suhu), perubahan tekanan darah ekstremitas. 4. 5. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan melaporkan merasa gatal, tampak gelisah. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologi ditandai dengan penurunan berat badan >20% dari berat badan ideal, makan berkurang, mual, muntah. 6. 7. 8. 9. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload ditandai dengan edema, keletihan, penurunan CVP (central venous pressure). Risiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis Risiko cedera berhubungan dengan faktor internal: penurunan hemoglobin ke otak Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2 ditandai dengan klien mengatakan mudah lelah. 10. Kerusakan pertukaran gas berhubngan dengan perubahan membrane kapileralveoli ditandai dengan hipoksia, perubahan warna kulit, sianosis. 11. PK: Anemia

4. Implementasi (dilakukan terhadap klien sesuai rencana tindakan)

5. Evaluasi

Dx 1.

Evaluasi <<NOC LABEL : vital sign>> Ket: skala 1-5(berat diatas normal, substantial, sedang, ringan, tidak ada)

Suhu tubuh (skala 5) HR (skala 4) RR(skala 4) Tekanan darah sistolik (skala 4) Tekanan darah diastolic (skala 4)

<<NOC LABEL : Pain Control>>

Ket: skala 1-5( tidak pernah, jarang, sewaktu-waktu, sering, selalu)

Klien mampu mengenali onset nyerinya (Skala 5). Klien mampu mendeskripsikan nyerinya (Skala 5). Klien melaporkan nyerinya terkontrol (Skala 2).

<<NOC LABEL : Pain Level>> Ket: skala 1-5( berat, substansial, sedang, ringan, tidak ada)

Klien mampu melaporkan nyeri (Skala 5) Klien mampu melaporkan lama nyeri berlangsung (Skala 5) Klien mampu menerangkan area yang nyeri (skala 3) Ekspresi wajah terhadap nyeri( gelisah, agitasi) (skala 3)

2.

<<NOC LABEL: kidney function>> Ket: skala 1-5 (berat, substansial, sedang, ringan, tidak ada masalah) Cairan masuk skala 5 Keseimbangan cairan masuk dan keluar dalam 24jm skala 4 Serum kreatinin skala 4 Warna urine skala 4 Protein urine skala 4 Keton urine skala 4 Hematuria skala 5 Urine glukosa skala 5

<< NOC LABEL: fluid balance>> Ket: skala 1-5( berat, substansial, sedang, ringan, tidak ada masalah) 3. Keseimbangan cairan masuk dan keluar dalam 24jm skala 4 Turgor kulit skala 5 Kelembaban membrane mukosa skala 5

Nadi perifer skala 4 <<NOC Label: Tissue Perfussion : Peripheal>> Ket: skala 1-5((berat diatas normal, substantial, sedang, ringan, tidak ada)

Kapiler jari kaki terisi kembali < 2 detik ( skala 5) Kuatnya nadi femoralis. Mean Blood Pressure klien dalam batas normal ( systole + 2x diastole dibagi 2 ) (skala 5)

4.

<<NOC Label : Comfort Status: Physical>> Ket: skala 1 sangat terganggu hingga 5 tidak mengganggu. Pakaian yang nyaman menjadi skala 5 Kebersihan dan perawatan diri menjadi skala tidak terganggu skala 5 Gatal-gatal menjadi skala tidak terganggu skala 5

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (2005). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC McCloskey&Bulechek. 1996. Nursing Interventions Classifications. Second edisi. By MosbyYear book.Inc,Newyork NANDA. 2009-2010. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing Outcomes Classifications. Philadelphia, USA