A.

KONSEP RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

I. Identitas
Nama : Ny.S
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Betawi/WNI
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Dosen
Ruangan Dirawat : ICU
No. Reg : 00572045
Status Perkawinan : Janda/Cerai Hidup
Diagnosa Medis : PPOK
Alamat : Jl.Dukuh

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.R
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Betawi/WNI
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Hubungan dengan Klien : Adik Kandung

II. Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama
1. Keluhan Saat Masuk RS
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu dan ada bengkak di kaki
kanan dan kirinya.
2. Keluhan Saat Pengkajian
Tidak terkaji, dikarenakan pasien terpasang ETT.
 b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Haji Jakarta pada tanggal 25 Februari 2018 dengan
keluhan sesak nafas. Saat di IGD pasien diberikan terapi. Kemudian pasien
dipindahkan ke ruang rawat inap Pasien tampak lemah dan hanya sesekali membuka
mata, pasien terpasang ETT, OPA, terpasang ventilator mekanik dengan mode
SIMV + Pressure Control. Dan terdengar suara nafas tambahan yaitu gargling.
Terdapat adanya edema pada ekstremitas bawah kanan dan kiri.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Kelurga pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah dirawat dirumah sakit
dengan keluhan gagal jantung.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan kalau pasien sebelumnya tidak pernah menderita
penyakit yang sama seperti yang dialaminya sekarang, dan keluarga pasien juga
mengatakan kalau dalam keluarganya ada yang menderita penyakit keturunan yaitu,
hipertensi.

III. PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

A. Airway
Terdapat sekret/slime/lendir pada jalan nafas pasien. Pasien terpasang OPA, ETTA pada
saluran nafas pasien, pasien kadang-kadang batuk, pasien juga terasang ventilator, terdapat
uara nafas tambahan gargling
B. Breathing

Pasien bernafas melalui bantuan ventilator mode SIMV + pressure control terdapat suara nafas
tambahan gargling, irama nafas teratur, frekuensi nafas 14-16x/menit, terdapat otot bantu
pernafasan

C. Circulation
Nadi teraba 84x/menit , tekanan darah 142/78 mmHg, tidak terdapat sianosis CRT <2dtk,
tidak ada perdarahan
D. Disability
Keadaan umum lemah, kesadaran composmentis, GCS E4 Vett M6, reaksi pupil isokor, (2/+),
reflek cahaya ada, kekuatan otot 5555
E. Exposure
Dari hasil pengkajian head to toe:
Bentuk: simetris, ekstremitas atas dan bawah, tidak ada benjolan
 Tumor: tidak ada tumor
Luka : tidak ada lesi dan dekubitus
Sakit : pasien tidak ada mengeluh sakit

IV. PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
Vitalsign : TD:
GCS : E4,Vett,M6 (E4 membuka mata spontan, verbal : terpasang T-Piece, ETT dan OPA,
M6 bergerak mengikuti perintah)

2. Kepala
Kepala terlihat bersih karena personal hygiene setiap pagi, tidak terdapat ketombe, bentuk
kepala simetris, keadaan rambut lembab, tidak ada lesi atau benjolan, tidak ada nyeri kepala

3. Mata
Kebersihan bersih, tidak ada kotoran, tidak terdapat peradangan di dua mata, sklera anikterik,
pupil isokor +2, gerak bola mata bergerah ke segala arah, konjungtiva tidak anemis, lapang
pandang 180 derajat, reflek kornea baik, bekedik spontan, tidak ada nyeri dan peradangan,
menggunakan kacamata
4. Hidung
Bersih tidak ada kotoran, bentuk simetris, tidak terdapat polip dan sinus, tidak terdapat
perdarahan, tidak terdapat peradangan, fungsi penciuman baik, dapat membedakan bau
5. Telinga
Keadaan bersih, struktur simetris, tidak ada kotoran, tidak ada nyeri, tidak terdapat
perdarahan, fungsi pendengaran baik, mampu mendengar apa yang di katakan perawat
6. Mulut

Mulut cukup bersih, tidak ada sisa makanan, keadaan gigi lengkap, pasien terpasang OPA, T-
Piece, ETT, sehingga sulit bicara, fungsi mengecap dan mengunyah tidak terkaji

7. Leher
Vena jugularis tidak terdapat pembesaran, arteri karotis terbaca, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe
8. Bentuk dada simetris, saat inspirasi dada naik bersamaan dan turun bersamaan saat ekspirasi,
I:E 3:1, terdapat batuk sputum berwarna kekuningan, taktil fremitu teraba lemah pada dada
kiri dan kanan, bunyi nafas ronkhi dan gargling
 9. Tidak terdapat palpitasi jantung, denyut jantung 69x/menit, tidak ada nyeri dada, ,ukuran
jantung 52%
10. Abdomen
Warna kulit sawo matang, bunyi peristaltik usus 12x/menit, tidak adaluka, tidak ada
pembesaran dan nyeri tekan
11. Genitalia
Terpasang DC kateter
12. Ekstremitas atas dan bawah
Struktur simetris, skala kekuatan otot kanan 55 kiri 55, tonus otot dapat fleksi dan ekstensi
pada ekstremitas atas dan bawah, tidak ada kekakuan sendi, tidak ada nyeri
13. Kulit
Kulit terlihat bersih, tidak ada luka dan benjolan, turgor kulit <2detik, tidak ada sianosis, kulit
lembab

V. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Dirumah : pasien biasanya makan 2-3 kali/hari pada pagi siang dan malam hari. Nafsu makan
baik, tidak gangguan menelan,
Di RS : pasien diberi makan melalui NGT dengan menu yang telah di instruksikan oleh ahli
gizi

2. Wliminasi BAB/BAK
Dirumah : pasien biasanya BAK 1-3x/hari warna urine jernih, terkadang keruh , BAB 1-2
kali/hari
3. Istirahat/tidur
Dirumah : pasien tidur +- 6jam sehari, jarang tidur siang
DiRS : pasien nampak sering tertidur karena PCO2 naik, dan kadang membuka mata
4. Aktivitas
Di rumah: pasien sehari-hari bekerja sebagai dosen, mampu beraktivitas mandiri
DI RS: pasien tidak mampu beraktivitas mandiri, seperti berpakaian makan, BAB, BAK
5. Personal hygiene
Dirumah : pasien mandi 2x sehari, oral hygiene 2xsehari, cuci rambut 2x/minggu
Di RS : pasien diseka 2x sehari, cuci rambut 1x/hari
6. Psikososial
a. Masalah yang memperngaruhi pasien : merasa bosan karena telah lama dirawat di
ICU
b. Persepsi pasien terhadap penyakit
 - Hal yang di pikirkan saat ini adalah ingin cepat kembali kerumah
- Harapan pasien setelah menjalani perawatan adalah dapat beraktivitas
seperti biasa
- Perubahan yang dirasakan yaitu sesak yang mengganggu
c. Mekanisme koping pasien terhadap stress, pasien hanya berdoa dan tidur
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga yaitu kekhawatiran dengan penyakit yang
dialami pasien
e. Pola interaksi dengan orang terdekat baik
f. Pasien dan keluarga bersifat kooperatif dengan tenaga kesehatan

7. Kebutuhan spiritual
-agama yang dianut : islam
- kegiatan spiritual yang ilakukan adalah berdoa
- dampak penyakit : pasien kesulitan dalam beribadah

VI. DATA PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 3 maret 2018
BPL
HB 12,1 g/dl 12,0-14,0
HT 43 % 37-43
Leukosit 13,24 ribu/ul 5-10
Trombosit 329 ribu/ul 5-10
KIMIA
AGD
PH Arteri 7,24 7,38-7,44
PCO2 Arteri 52 mmHg 35-40
PO2 87 mm 95-100
HCO3 Arteri 22,3 mmol/L 22-26
TCO3 Arteri 23,9 mmol 23-27
BE ECF arteri -5,1 -3,3 - (1)2,3