ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN
CHRONIC KIDNEY DISEASE ( CKD )
DI RUANG HCU RSUD KARANGANYAR

Tanggal masuk IGD : 10 April 2019 Jam : 13.30 WIB

Tanggal Pengkajian : 18 April 20919 Jam : 14.45 WIB
Metode Pengkajian : Allo Anamnesa

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 50 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Buruh
f. Alamat : Sinongko 5/10, Gedong, Karanganyar
g. Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease ( CKD )
h. No. Registrasi : 0036xx
i. Dokter : dr. Edy

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. S
b. Umur : 40 Tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Swasta
e. Alamat : Sinongko 5/10, Gedong, Karanganyar
f. Hubungan dengan Klien : Istri

1
RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Sesak nafas dan penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk ruang HCU pada tanggal 10 April 2019 dengan keluhan
sesak nafas, penurunan kesadaran, post jatuh dari tempat tidur, riwayat
DM tipe 2.
Kondisi pasien saat dikaji kesadaran koma, sesak nafas, terdengar nafas
nggrok-nggrok, terpasang infus Martos 10 % 20 tetes/menit ditangan kiri,
BAK terpasang kateter, terpasang O2 4 lpm, terpasang NGT, terpasang
opa, akral dingin, TD : 210/101mmHg, Nadi 82 x/menit, RR 28 x/menit,
Suhu 36,6c, SPO2 95 %
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami :
1) Kanak-kanak : keluarga mengatakan waktu masih kecil pasien
hanya sakit batuk pilek biasa
2) Kecelakaan : keluarga mengatakan pasien belum pernah
mengalami kecelakaan yang berarti
3) Pernah dirawat : keluarga mengatakan pasien menderita DM
sudah 3 tahun, dan hanya berobat jalan dan akhir-akhir ini
tensi sering tinggi
4) Operasi : keluarga mengatakan pasien belum pernah
mengalami operasi
b. Alergi :
Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
c. Imunisasi :
Tidak terkaji
d. Kebiasaan :
Sebelum dirawat pasien tidak menjaga pola makannya, sehingga gula
darah sering tinggi

2
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
yang sama

GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Klien
: Garis keturunan
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Keluarga mengatakan pasien dan keluarga tinggal di desa yang cukup
padat penduduk. Tetangga pasien dalam 2 bulan ini tidak ada yang
menderita penyakit yang sama, akses ke fasilitas kesehatan cukup dekat

3
B. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing :
Frekuensi 28 x/menit, irama teratur, cepat dan dangkal, terpasang opa,
terlihat penumpukan sekret yang tertahan
2. Blood :
TD : 210/101 mmHg, Nadi 82 x/menit, Suhu 36,6c, nadi teraba kuat,
CRT < 3 detik, akral dingin, warna kulit coklat kehitaman dan lembab
3. Brain :
GCS : E1 M1 V1, reaksi pupil (-)
4. Bladder :
Pasien terpasang kateter dengan produksi urine 1400-1900 cc/24 jam
5. Bowel :
Selama dirawat pasien BAB sudah 5 hari yang lalu
6. Bone :
Pasien tidak ada patah tulang

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum
a. Kesadaran : Koma
b. Tanta-tanda vital :
1) Tekanan Darah : 210/101mmHg
2) Nadi :
i. Frekuensi : 82 x/menit
ii. Irama : teratur
iii. Kekuatan/isi : teraba kuat
3) Respirasi
i. Frekuensi : 28 x/menit
ii. Irama : teratur, cepat dan dangkal
4) Suhu : 36,6C

4
2. Kepala
a. Bentuk kepala : normocephal
b. Kulit kepala : tampak bersih, tidak ada ketombe
c. Rambut : hitam sedikit beruban, tampak kotor
d. Muka :
1) Mata :
i. Palbebra : bentuk normal, tidak ada luka lecet
ii. Konjungtiva : pucat, tidak ada massa
iii. Sclera : sedikit ikterik
iv. Pupil : ( + ) / (+) reflek terhadap cahaya negatif
v. Diameter ka/ki : 2 mm / 2 mm
vi. Reflek terhadap cahaya : reflek terhadap cahaya negatif
vii. Penggunaan alat bantu : tidak ada
penglihatan
2) Hidung : bentuk normal simetris
3) Mulut : terpasang opa
4) Gigi : gigi sudah ada yg tanggal
5) Telinga : bentuk normal simetris
3. Leher : normal, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
4. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : Dada simetris
Palpasi : Retraksi, supra sternal (+), retaksi interkontue (+)
Perkusi : Resonan
Auskultasi : Bunyi S1 dan S2 tunggal dalam batas normal
b. Jantung
Inspeksi : Bentuk normal
Palpasi : Batas jantung kiri ICS 2sternal kiri dan ICS 4
sternal kiri batas kanan ICS 2sternal kanan dan ICS
5 axila kanan
Perkusi : Dullnes (redup) suara jaringan yang lebih padat

5
 Auskultasi : Bunyi S1 dan S2 tunggal dalam batas normal
5. Abdomen
a) Inspeksi : Dilihat dari kanan dan kiri simetris
b) Auskultasi : Peristaltik usus 12 x / menit
c) Perkusi : Tiak ada prabaan massa / bejolan
d) Palpasi : Nyeri tekan tidak terkaji
6. Genetalia : Bentuk norma, fungsi BAK terpasang DC
7. Rektum : Tidak ada hemorhoid
8. Ekstremitas
a. Atas
Kekuatan otot ka/ki :2/2
ROM ka/ki :Pasif
Capillary Refill Time ka/ki : < 3 detik
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
Perabaan akral : Dingin
b. Bawah
Kekuatan otot ka/ki : 2/2
ROM ka/ki : Pasif
Capillary Refill Time ka/ki : < 3 detik
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
Perabaan akral : Dingin
9. Balance cairan
Intake Output Analisa
a. Minuman: 900 cc a. Urin: 1400 cc Intake : 2600 cc
b. Makanan: - cc b. Feces: - cc Output : 2450 cc
c. Cairan IV: 1700 c. Muntah: - cc
cc d. IWL: 15 x 70 kg
: 1050 cc
Total 2600 cc Total: 2450 cc Balance 150 cc

6
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

Tanggal/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Ket

Normal .
10 -4-2019 Hemoglobin 9,4 g/dl 14.0-17.5
14.00 WIB Hematokrit 27,3 % 40-52
Lekosit 17,38 103/ul 4.4-11.3
Trombosit 311 103/ul 136-380
Eritrosit 3,14 106/ul 4.5-5.9
MPV 9,0 Fl 6.5-12.00
PDW 16,9 Fl 9.0-17.0
MCV 87,0 Pg 82.0-92.0
MCH 30,0 g/dl 28-33
MCHC 34,5 % 32.0-37.0
Neutrofil% 91,4 % 5.0-7.00
Limfosit% 5,4 % 25.0-40.0
Monosit% 3,0 % 3.0-9.0
Eosinofil% 0,1 % 0.5-5.0
Basofil% 0,1 103/ul 0.0-1.0
Neutrofil# 15,87 2,00-7,00
103/ul
Limfosit# 0,94 1.25-4.0
103/ul
Monosit# 0,52 0.30-1.00
103/ul
Eosinofil# 0,03 0.02-0.50
103/ul
Basofil# 0,02 0.0-10.0
%
RDW 13,7 11-16
Fl
RDW-SD 50,5
Mg/100ml
GDS 21 70-150
Mg/100ml
Creatinin 11,44 < 1.0
11 -4-2019 GDS 176 Mg/100ml 70-150

12 -4-2019 GDS 91 Mg/100ml 70-150

7
 Ct scan kepala Tak
tampak
perdara
han
16 -4-2019 GDS 185 Mg/100ml 70-150
Creatinin 11.75 Mg/100ml < 1.0
Ureum 160 Mg/dl 10-50
18 -4-2019 GDS 95 Mg/100ml 70-150

19 -4-2019 GDS 110 Mg/100ml 70-150

20 -4-2019 GDS 108 Mg/100ml 70-150

8
E. TERAPI MEDIS
Golongan & Fungsi &
Tanggal Jenis Terapi Dosis
Kandungan Farmakodinamik
18-4-19 Infus martos 20 tpm Obat keras Memenuhi
dan maltosa kebutuhan
karbohidrat
Ondansentron 4 mg/8 jam Anti emetik Mencegah dan
mengobati mual
Ceftriaxone 1 gr/12 jam Antibiotik Mengobati infeksi
Mecobalamin 500 mg/12 jam Vitamin dan Neuropati perifer
neurotropik
Furosemid 20mg/12 jam Diuretik Mengatasi
penumpukan
cairan
Citicolin 1 gr / 12 jam Vitamin Mempercepat
saraf pemulihan setruk
Omeprazol 40 mg / 12 jam Penghambat Mengurangi
pompa produksi
proton asamlambung
Solvinek 4 mg / 8 jam Mukolitik Pengencer dahak

19-4-19 Infus martos 20 tpm Obat keras Memenuhi

dan maltosa kebutuhan
karbohidrat
Ondansentron 4 mg/8 jam Anti emetik Mencegah dan
mengobati mual
Ceftriaxone 1 gr/12 jam Antibiotik Mengobati infeksi
Mecobalamin 500 mg/12 jam Vitamin dan Neuropati perifer
neurotropik

9
 Furosemid 20mg/12 jam Diuretik Mengatasi
penumpukan
cairan
Citicolin 1 gr / 12 jam Vitamin Mempercepat
saraf pemulihan setruk
Omeprazol 40 mg / 12 jam Penghambat Mengurangi
pompa produksi
proton asamlambung
Solvinek 4 mg / 8 jam Mukolitik Pengencer dahak
Ketosteril oral 630 mg/8 jam Asam Terapi gangguan
amino ginjal kronik
esensial
Clobazam oral 10mg/12 jam Anti Mengatasi kejang
convulsan
20-4-19 Infus martos 20 tpm Obat keras Memenuhi
dan maltosa kebutuhan
karbohidrat
Ondansentron 4 mg/8 jam Anti emetik Mencegah dan
mengobati mual
Ceftriaxone 1 gr/12 jam Antibiotik Mengobati infeksi
Mecobalamin 500 mg/12 jam Vitamin dan Neuropati perifer
neurotropik
Furosemid 20mg/12 jam Diuretik Mengatasi
penumpukan
cairan
Citicolin 1 gr / 12 jam Vitamin Mempercepat
saraf pemulihan setruk
Omeprazol 40 mg / 12 jam Penghambat Mengurangi
pompa produksi
proton asamlambung
Solvinek 4 mg / 8 jam Mukolitik Pengencer dahak

10
Ketosteril oral 630 mg/8 jam Asam Terapi gangguan
amino ginjal kronik
esensial
Clobazam oral 10mg/12 jam Anti Mengatasi kejang
convulsan

11
II. ANALISA DATA
Nama : Tn. A No. CM : 0036xx
Umur : 50 Tahun Diagnosa Medis : CKD
Hari /
Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
Jam
Kamis S: - Ketidak Obtrsuksi jalan
18-4-19 O: pasien tampak sesak nafas, efektifan nafas: Sekresi
J 14.45 terdengar suara nafas nggrok-nggrok, jalan nafas yang tertahan
kesadaran koma, TD 210/101 mmHg,
nadi 82 x/menit, suhu 36,6ºC, RR
28x/menit, terpasang O2 4 lpm, SPO2
95 %

Kamis S: Resiko Tidak adekuat

18-4-19 O: pasien tampak lemah, BAK via infeksi pertahanan
J 14.45 DC, makan via NGT, HB 9,4 g/dl, sekunder
Lekosit 17,38 103/ul, TD 210/101
mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 36,6ºC,
RR 28x/menit, terpasang O2 4 lpm,
SPO2 95 %
Kamis S: keluarga mengatakan pasien hanya Resiko Immobilitas fisik
18-4-19 mampu tiduran ditempat tidur. gangguan
J 14.45 O: pasien tampak lemah, warna kulit integritas
coklat kehitaman kering dan bersisik, kulit
personal hygene kurang

Prioritas diagnosa keperawatan :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas:
sekresi tertahan
2. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder
3. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilitas fisik

12
III. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. A No. CM : 0036xx
Umur : 50 Tahun Diagnosa Medis : CKD
Hari/Tanggal/ No Tujuan dan Kriteria
Intervensi Ttd
Jam Dx Hasil
Kamis 1 NOC: NIC: ( 3140 )
18-4-19  Respiratory status:  Airway suction
J 15.45 WIB ventilation. 1. Pastikan kebutuhan oral /
 Respiratory status: tracheal suction.
airway patency. 2. Auskultasi suara nafas
 Aspiration control sebelum dan sesudah
Setelah dilakukan suction.
tindakan keperawatan 3. Infomasikan kepada
selama 3 x 24 jam keluarga dan pasien tentang
diharapkan jalan nafas suctioning
bebas dari obstruksi 4. Berikan O2 dengan
dengan menggunakan nasal canul
Kriteria hasil: 5. Gunakan alat yang steril
1) jalan nafas bersih setiap melakukan tindakan
2) tak ada tanda 6. Monitor status oksigen
aspirasi pasien
3) pola nafas dalam 7. Hentikan suction dan
batas normal berikan oksigen apabila
4) status pernafasan pasien menunjukkan
baik bradikardi, peningkatan
saturasi oksigen dll.
 Airway management
1. Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw
trust
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya

13
 pemasangan alat jalan
nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan
suction
7. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan.
8. Lakukan suction pada
mayo
9. Berikan bronkodilator bila
perlu
10. Berikan pelembab udara
kassa basah NACL lembab.
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
12. Monitor respirasi dan
status O2

14
 Kamis 2 NOC: NIC: (6540)
18-4-19  Immune status 1. Pertahankan tehnik aseptik
J 15.45 WIB  Knowledge : 2. Cuci tangan sebelum dan
infection control sesudah tindakan
 risk control keperawatan
Setelah dilakukan 3. Tingkatkan intake nutrisi
tindakan keperawatan 4. Berikan terapi antibiotik
selama 3 x 24 jam 5. Monitor tanda dan gejala
terjadinya infeksi bisa infeksi sistemik dan lokal
diatasi dengan 6. Inspeksi kulit dan membran
Kriteria hasil: mukosa terhadap
1) pasien bebas dari kemerahan, panas, drainase
tanda dan gejala 7. Monitor adanya luka
infeksi
2) menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
3) jumlah leukosit
dalam jumlah
normal
4) menunjukkan
perilaku hidup
sehat

15
 Kamis 3 NOC: NIC: (3590)
18-4-19  Tissue integrity : 1. Anjurkan pasien untuk
J 15.45 WIB skin and mucous menggunakan pakaian yang
membaranes longgar
 Status nutrisi 2. Hindari kerutan pada tempat
 Tissue perfusion tidur
 Dialysis access 3. Jaga kebersihan kulit agar
integrity tetap bersih dan kering
Setelah dilakukan 4. Monitor kulit akan adanya
tindakan keperawatan kemerahan
selama 3 x 24 jam di 5. Oleskan lotion / minyak
harapkan terjadinya baby oil pada daerah yang
resiko kerusakan kulit tertekan
/ jaringan dapat diatasi 6. Monitor status nutrisi pasien
Kriteria hasil: 7. Jaga kebersihan alat tenun
1) Integritas kulit 8. Kolaborasi dengan ahli gizi
yang baik bisa untuk pemberian tinggi
dipertahankan protein, mineral, dan protein
2) Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
3) Status nutrisi
adekuat
4) Sensasi dan warna
kulit normal

16
IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI I
Nama : Tn. A No. CM : 0036xx
Umur : 50 Tahun Diagnosa Medis : CKD
Hari/Tanggal/ No.
Implementasi Respon Klien Ttd
Jam Dx
Kamis 1 1. Memastikan kebutuhan S : -
18-4-19 oral / tracheal suction. O : pasien masih
J 16.00 WIB 2. Mengauskultasi suara terlihat sesak nafas,
nafas sebelum dan sesudah ronchi masih
suction. terdengar, nafas
3. Memberikan O2 dengan terdengar nggrok-
menggunakan masker O2 nggrok, penumpukan
4. Memonitor status oksigen sekret TD : 190/100
pasien mmHg, Nadi : 80
5. Memposisikan pasien x/menit, RR : 26
untuk memaksimalkan x/menit, Suhu :
ventilasi 36,8C, SPO2 95 % ,
6. Memasang mayo kolaborasi injeksi
7. Mengeluarkan sekret Solvinek 4 mg/8 jam
dengan suction
8. Melakukan suction pada
mayo
9. Memberikan
bronkodilator sesuai
program
Kamis 2 1. Mempertahankan tehnik S : -
18-4-19 aseptik O : pasien tampak
J 16.00 WIB 2. Mencuci tangan sebelum lemah, kesadaran
dan sesudah tindakan koma, intake nutrisi (
keperawatan susu 400 cc ), tidak
3. Meningkatkan intake ada luka, TD : 190/100
nutrisi mmHg, Nadi : 80

17
 4. Memberikan terapi x/menit, RR : 26
antibiotik sesuai program x/menit, Suhu :
5. Memonitor tanda dan 36,8C, kolaborasi
gejala infeksi sistemik dan antibiotik (
lokal Ceftriaxone ), vitamin
6. Menginspeksi kulit dan dan neurotropik (
membran mukosa terhadap mecobalamin )
kemerahan, panas, drainase
7. Memonitor adanya luka
Kamis 3 1. Menganjurkan pasien S : -
18-4-19 untuk menggunakan O : pasien tampak
J 16.00 WIB pakaian yang longgar lemah, kesadaran
2. Memonitor kerutan pada koma, pakaian pasien
tempat tidur habis diganti, kulit
3. Menjaga kebersihan kulit bersih dan kering, TD :
agar tetap bersih dan 190/100 mmHg, Nadi :
kering 80 x/menit, RR : 26
4. Memonitor kulit akan x/menit, Suhu : 36,8C
adanya kemerahan
5. Mengoleskan lotion /
minyak baby oil pada
daerah yang tertekan
6. Menjaga kebersihan alat
tenun

18
HARI II
Nama : Tn. A No. CM : 0036xx
Umur : 50 Tahun Diagnosa Medis : CKD
Hari/Tanggal/ No.
Implementasi Respon Klien Ttd
Jam Dx
Jum’at 1 1. Memastikan kebutuhan oral S : -
19-4-19 / tracheal suction. O : pasien masih
J 15.00 WIB 2. Mengauskultasi suara terlihat sesak nafas,
nafas sebelum dan sesudah ronchi masih
suction. terdengar, nafas
3. Memberikan O2 dengan terdengar nggrok-
menggunakan masker nggrok namun sudah
rebreathing berkurang,
4. Memonitor status oksigen penumpukan sekret
pasien TD : 156/90 mmHg,
5. Memposisikan pasien Nadi : 87 x/menit, RR
untuk memaksimalkan : 26 x/menit, Suhu :
ventilasi 37C, SPO2 98 % ,
6. Mengeluarkan sekret kolaborasi injeksi
dengan suction Solvinek 4 mg/8 jam
7. Melakukan suction pada
mayo
8. Memberikan
bronkodilator sesuai
program
Jum’at 2 1. Mempertahankan tehnik S : -
19-4-19 aseptik O : pasien tampak
J 15.00 WIB 2. Mencuci tangan sebelum lemah, kesadaran
dan sesudah tindakan koma, intake nutrisi (
keperawatan susu 400 cc ), tidak
3. Meningkatkan intake ada luka, TD : 156/90
nutrisi mmHg, Nadi : 87
4. Memberikan terapi x/menit, RR : 26

19
 antibiotik sesuai program x/menit, Suhu : 37C,
5. Memonitor tanda dan SPO2 98 % ,
gejala infeksi sistemik dan kolaborasi antibiotik (
lokal Ceftriaxone ), vitamin
6. Menginspeksi kulit dan dan neurotropik (
membran mukosa terhadap mecobalamin )
kemerahan, panas, drainase
7. Memonitor adanya luka
Jum’at 3 1. Mengannjurkan pasien S : -
19-4-19 untuk menggunakan O : pasien tampak
J 15.00 WIB pakaian yang longgar lemah, kesadaran
2. Memonitor kerutan pada koma, pakaian pasien
tempat tidur habis diganti, kulit
3. Menjaga kebersihan kulit bersih dan kering, TD :
agar tetap bersih dan 156/90 mmHg, Nadi :
kering 87 x/menit, RR : 26
4. Memonitor kulit akan x/menit, Suhu : 37C,
adanya kemerahan SPO2 98 % ,
5. Mengoleskan lotion /
minyak baby oil pada
daerah yang tertekan
6. Menjaga kebersihan alat
tenun

20
HARI III
Nama : Tn. A No. CM : 0036xx
Umur : 50 Tahun Diagnosa Medis : CKD
Hari/Tanggal/ No.
Implementasi Respon Klien Ttd
Jam Dx
Sabtu 1 1. Memastikan kebutuhan S : -
20-4-19 oral / tracheal suction. O : pasien keadaan
J 15.10 WIB 2. Mengauskultasi suara umum menurun masih
nafas sebelum dan sesudah terlihat sesak nafas,
suction. ronchi masih
3. Memberikan O2 dengan terdengar,
menggunakan masker penumpukan sekret,
rebreathing pasien tampak kejang
4. Memonitor status oksigen TD : 170/110 mmHg,
pasien Nadi : 82 x/menit, RR
5. Memposisikan pasien : 25 x/menit, Suhu :
untuk memaksimalkan 36C, SPO2 89 %
ventilasi
6. Mengeluarkan sekret
dengan suction
7. Melakukan suction pada
mayo
8. Memberikan
bronkodilator sesuai
program
Sabtu 2 1. Mempertahankan tehnik S : -
20-4-19 aseptik O : pasien tampak ku
J 15.10 WIB 2. Mencuci tangan sebelum menurun, kesadaran
dan sesudah tindakan koma, tidak ada luka,
keperawatan TD : 170/110 mmHg,
3. Meningkatkan intake Nadi : 82 x/menit, RR
nutrisi : 25 x/menit, Suhu :
4. Memberikan terapi 36C, SPO2 89 %

21
 antibiotik sesuai program
5. Memonitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
lokal
6. Menginspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
7. Memonitor adanya luka
Sabtu 3 1. Mengannjurkan pasien S : -
20-4-19 untuk menggunakan O : pasien tampak ku
J 14.20 WIB pakaian yang longgar menurun, kesadaran
2. Memonitor kerutan pada koma, pakaian pasien
tempat tidur habis diganti, kulit
3. Menjaga kebersihan kulit bersih dan kering, TD :
agar tetap bersih dan 170/110 mmHg, Nadi :
kering 82 x/menit, RR : 25
4. Memonitor kulit akan x/menit, Suhu : 36C,
adanya kemerahan SPO2 89 %
5. Mengoleskan lotion /
minyak baby oil pada
daerah yang tertekan
6. Menjaga kebersihan alat
tenun

22
V. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Nama : Tn. A No. CM : 0036xx
Umur : 50 Tahun Diagnosa Medis : CKD
Hari/Tanggal/ No.
Evaluasi Ttd
Jam Dx
Kamis 1 S:-
18-4-19 O : pasien masih terlihat sesak nafas, ronchi masih
J 19.00 WIB terdengar, nafas terdengar nggrok-nggrok,
penumpukan sekret TD : 195/100 mmHg, Nadi : 84
x/menit, RR : 26 x/menit, Suhu : 36,7C, SPO2 95 %
A : masalah obstruksi jalan nafas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 S:-
O : pasien tampak lemah, kesadaran koma, intake
nutrisi via NGT 400 cc, Lekosit 17,38103/ul
TD195/100 mmHg, Nadi : 84 x/menit, RR : 26
x/menit, Suhu : 36,7C, SPO2 95 %
A : masalah resiko infeksi belum teratasi
P : intervensi lanjutkan
3 S:-
O : pasien tampak lemah, kesadaran koma, tidak ada
luka lecet
A : masalah resiko gangguan integritas kulit teratasi
P : intervensi di pertahankan
Jum’at 1 S:-
19-4-19 O : pasien masih terlihat sesak nafas, ronchi masih
J 18.40 WIB terdengar, nafas terdengar nggrok-nggrok,
penumpukan sekret TD : 176/100 mmHg, Nadi : 84
x/menit, RR : 26 x/menit, Suhu : 36,5C, SPO2 95 %
A : masalah obstruksi jalan nafas belum teratasi
P : intervensi lanjutkan
2 S:-
O : pasien tampak lemah, kesadaran koma, intake

23
 nutrisi via NGT 350 cc, Lekosit 17,38103/ul TD :
176/90 mmHg, Nadi : 86 x/menit, RR : 26 x/menit,
Suhu : 36,6C, SPO2 95 %
A : masalah resiko infeksi belum teratasi
P : intervensi lanjutkan
3 S:-
O : pasien tampak lemah, kesadaran koma, tidak ada
luka lecet
A : masalah resiko gangguan integritas kulit teratasi
P : intervensi di pertahankan
Sabtu 1,2,3 S : -
20-4-19 O : pasien keadaan umum menurun kritis, masih
J 16.00 WIB terlihat sesak nafas, ronchi masih terdengar,
penumpukan sekret, pasien tampak kejang , tekanan
darah, nadi, respirasi tidak teratur semakin lemah dan
lambat, ekstrimitas dingin, edukasi keluarga untuk
pendampingan rohani, jam 16.20 wib organ vital
tidak berfungsi
A : masalah tidak teratasi
P : intervensi dihentikan pasien meninggal pada jam
16.20 WIB

24