Asuhan Keperawatan

Pada Pasien Dengan Kasus HIV/AIDS

Disusun oleh :

1. Ginandjar Aziz Pangestu (201801094)

2. Putri Nur Halimatus S. (201801108)
3. Adista Kurnia Putri (201801122)

Prodi S1 Keperawatan STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto

Jl. Raya Jabon KM 06 Mojoanyar Mojokerto
Tahun Ajaran 2018/2019
Kasus

Tn.AC usia 29 tahun dengan diagnosa HIV sudah 5 tahun. Tn.AC memiliki riwayat
perilaku menyukai sesama jenis/homoseks. Tn.AC dibawa ke rumah sakit rujukan karena
diagnosa HIV (+) post CVA infark dengan afasia dan hemiparase. Kondisi saat ini GCS
E4V5S6. TD 130/70 mmHg, Nadi 90 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 37oC. Pasien memiliki
benjolan pada leher. Pemeriksaan biopsi, patologi anatomi diketahuui pasien mengalami limfona.
Bila kondisi telah stabil direncanakan fisioterapi tangan dan kaki. Belum ada intervensi apapun
untuk komplikasi limfoma pasien.

Pengkajian
Nama: Tn.AC
Umur: 29 Tahun
Diagnosa medis: HIV aids
1. Pola fungsional kesehatan
a. Pola persepsi kesehatan dan management kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan ada benjolan pada leher.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien menderita HIV sudah 5 tahun, pasien mengatakan ada benjolan pada
leher pernah mengalami CVA
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum: lemah
GCS : 4-5-6
Kondisi:
Vital sign: TD:130/70 mmHg RR: 20 x/menit
N: 90 x/menit S: 37oC
b. Kepala dan leher
 Kepala: simetris
 Leher: terdapat benjolan pada kelenjar limfe
c. Thorak
 Dada: simetris, tidak ada lesi, respirasi 20x/menit
d. Ekstremitas
1 5
1 5
ANALISA DATA

No Data/Symtomp Etiologi Problem

.
1. DS: Gangguan Neuromuskular Hambatan mobilitas fisik
 Px mengeluhkan
kesulitan Gangguan otak sebagai pusat
bergerak/sulit koordinasi tubuh
menggerakkan
ekstremitas Kerusakan mobillitas tubuh
DO:
 Pasien tampak sullit Hambatan mobilitas fisik
berbicara
 Pasien tampak
mengalami
kelumpuhan pada
tangan dan kaki
 Ekstermitas
1 5
1 5

No Data/Symtomp Etiologi Problem

.
2. DS: Pembesaran kelenjar getah Nyeri akut
 Px mengatakan nyeri bening
pada bagian lehernya
 Terdapat pembesaran Infeksi virus
pada kelenjar limfe
 P : Infeksi virus Pengaruh rangsangan
 Q : Seperti diremas imanologik
remas
  R : Leher kiri Poliferasi jaringan linfoid
 S:6 tidak terkendali
 T : Saat makan
DO : Penekanan saraf oleh tumor
 Wajah px tampak
meringis Nyeri Akut
 TTV :
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit

No Data/Symtomp Etiologi Problem

.
3. DS: Adanya pembesaran limfe Gangguan citra tubuh
 Klien mengatakan
malu dengan teman Peningkatan growth hormone
karena perubahan
fisiknya Pembesaran bagian leher
 Klien mengeluh akan
penampilan fisiknya Gangguan citra tubuh
DO:
 Adanya odema pada
leher

No Data Symtomp Etiologi Problem

.
4. DS : Infeksi opportunistic virus Gangguan Komunikasi
 Keluarga pasien HIV Verbal
mengatakan px tidak
jelas saat berbicara Merusak arteri cerebri media
DO :
 Afasia (+) Kerusakan
  Adanya perubahan neuroserebrospinal (N. VII ,
bentuk bibir N. IX) fasialis dan
 Bicara px terlihat pelo glosofaringeus

Kontrol otot fasial / oral

menjadi lemah

Ketidakmampuan bicara

Kerusakan articular, tidak

dapat berbicara (disatria)

Gangguan Komunikasi
Verbal

No Data Symtomp Etiologi Problem

.
5. DS : Aterosklerosis Resiko Ketidakefektifan
 Px mengatakan tidak Perfusi Jaringan
dapat menggerakkan Thrombus / emboli di
anggota gerak cerebral
DO :
 Hemiparase (+) Stroke non hemoragik
 Px tidak dapat
menggerakan tangan Proses metabolism ke dalam
dan kaki sebelah otak terganggu
kanan
Penurunan suplai darah dan
O2 ke otak

Resiko ketidakefektifan
 perfusi jaringan otak

No Data Symtomp Etiologi Problem

.
6. DS : Kerusakan N XII Gangguan Menelan
 Px mengatakan sakit (hipoglosus)
saat menelan
makanan Ketidakmampuan menelan
DO :
 Limfoma (+) Penurunan fungsi N. IX
 Berat badan menurun (glosofaringeus)
dalam 2 minggu
 BB awal : 80 kg Proses menelan tidak efektif
BB akhir : 74 kg
Refluks

Gangguan Menelan

No Data Symtomp Etiologi Problem

.
7. DS : Pembesaran kelenjar limfe Ketidakefektifan pola nafas
 Px mengatakan susah
bernafas Penyempitan saluran
DO : pernafasan/laring
 Limfoma (+)
 TTV : Penurunan suplai O2
RR : 30 x/menit
N : 110 x/menit Terjadinya hipoksia

Ketidakefektifan pola nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuscular

2. Nyeri akut b/d agen cedera biologi
3. Gangguan citra tubuh b/d harga diri rendah
4. Gangguan Komunikasi Verbal b/d system saraf
5. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan anggota gerak
6. Gangguan menelan b/d pembesaran kelenjar limfe
7. Ketidakefektifan pola nafas b/d penyempitan jalan nafas
INTERVENSI KEPERAWATAN

NO
Diagnosa keperawatan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
.
1. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan ROM aktif
fisik b/d gangguan keperawatan selama 2x24 jam dan pasif kepada
meuromuskular ditandai diharapkan masalah hambatan pasien
dengan : mobilitas fisik pada pasien 2. Latih pasien dalam
DS: px mengeluhkan dapat teratasi kembali pemenuhan kebutuhan
kesulitan bergerak/sulit (sebagian / sepenuhnya) proses ADL secara pasif
menggerakkan komunikasi pasien dapat hingga mandiri
ekstremitas berfungsi secara optimal . 3. Kolaborasi dengan
DO: Kriteria hasil: ahli fisioterapi
 Pasien tampak  Px dapat melakukan 4. Kolaborasi dengan tim
mengalami ADL. Mandi-toileting medis dalam
kelumpuhan pada ( Skala : 1) pemberian vitamin
tangan dan kaki  Px dapat melakukan saraf
 Ekstermitas ADL. Makan ( Skala : 5. Observasi kekuatan
1 5 0) otot
1 5  Mobilisasi px (Skala : 6. Monitor pergerakan
1) tubuh px
 Px dapat melakukan
ROM aktif dan pasif
 Kekuatan otot (Skala :
3)
NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian
dengan agen cedera keperawatan selama 2x24 jam nyeri secara
biologi ditandai diharapkan masalah nyeri bisa komprehensif
dengan : berkurang atau hilang termasuk lokasi,
DS: Kriteria hasil: karakteristik, durasi,
 Px mengatakan  Mampu mengontrol frekuensi, kualitas
nyeri pada bagian nyeri (tahu penyebab dan faktor presipitasi
lehernya nyeri, mampu 2. Observasi reaksi
 P : Infeksi virus menggunakan tehnik nonverbal dari
 Q : Seperti diremas non farmakologi untuk ketidaknyamanan
remas mengurangi nyeri, 3. Kontrol lingkungan
 R : Leher kiri mencari bantuan) yang dapat
 S:6  Mampu mengenali mempengaruhi nyeri
 T : Saat makan nyeri (frekuensi, tanda seperti suhu
DO : nyerui). ruangan,
 Terdapat  Skala nyeri 0-3 pencahayaan dan
pembesaran pada  Skala nyeri berkurang kebisingan
kelenjar limfe (Skala : 0-3) 4. Kaji tipe dan sumber
 Melaporkan bahwa nyeri untuk
nyeri berkurang dengan menentukan
menggunakan intervensi
manajemen nyeri 5. Ajarkan tentang tekn
 Menyatakan rasa ik non 
nyaman setelah nyeri farmakologi: napas 
berkurang dalam, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
6. Tingkatkan istirahat
7. Berikan informasi
tentang nyeri seperti
 penyebab
nyeri,berapa lama
nyeri akan berkurang
dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
8. Monitor manajemen
nyeri
9. Kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian obat
analgetik untuk
mengurangi nyeri

NO
Diagnosa Kperawatan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
.
3. Gangguan citra tubuh b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu px
harga diri rendah ditandai keperawatan selama 2x24 jam mengekspresikan
dengan : diharapkan masalah perasaannya
DS: gangguan citra tubuh bisa 2. Kaji secara
 Klien mengatakan malu berkurang atau hilang verbal dan non
dengan teman karena Kriteria hasil: verbal respon px
perubahan fisiknya  Body image positif terhadap
 Klien mengeluh akan  Px mampu menerima tubuhnya
penampilan fisiknya keadaan struktur 3. Jelaskan tentang
DO: tubuh pengobatan,
 Adanya odema pada  Px mampu perawatan,
leher bersosialisasi kembali kemajuan
dengan orang lain dan prognosis
 Px mampu penyakit
mengungkap kan 4. Monitor
 perasaannya frekuensi
mengkritik
dirinya
5. Dorong px agar
bersosialisasi
dengan orang
lain

NO
Diagnosa Kperawatan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
.
4. Gangguan Komunikasi Setelah dilakukan tindakan 1. Dorong px untuk
Verbal b/d afasia ditandai keperawatan selama 2x24 jam berkomunikasi
dengan : diharapkan masalah secara perlahan dan
DS : gangguan komunikasi verbal untuk mengulangi
 Keluarga pasien bisa berkurang atau hilang permintaan
mengatakan px tidak Kriteria hasil: 2. Dengarkan dengan
jelas saat berbicara  Komunikasi ekspresif penuh perhatian
DO : (kesulitan berbicara) : 3. Gunakan kartu baca,
 Adanya perubahan ekspresi pesan verbal dan kertas, pensil, bahasa
bentuk bibir atau non verbal yang tubuh, dll untuk
 Bicara px terlihat pelo bermakna memfasilitasi
 Pengolahan informasi : px komunikasi dua arah
dapat untuk memperoleh, yang optimal
mengatur, dan 4. Konsultasi dengan
menggunakan informasi dokter kebutuhan
 Mampu terapi bicara
mengkomunikasikan
kebutuhan lingkungan
sosial

NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

5. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya darah
 perfusi jaringan otak keperawatan selama 2x24 jam tertentu yang hanya peka
b/d ditandai dengan : diharapkan masalah resiko terhadap
DS: ketidakefektifan perfusi panas/dingin/tajam/tump
 Px mengatakan tidak jaringan bisa berkurang atau ul
dapat menggerakkan hilang 2. Monitor adanya paretese
anggota gerak Kriteria hasil: 3. Anjurkan keluarga untuk
DO :  Px menunjukkan perhatian mengobservasi kulit jika
 Hemiparase (+) dan konsentrasi ada laserasi
 Px tidak dapat  Tekanan systole dan 4. Batasi gerakan pada
menggerakan diastole dalam rentang kepala , leher, punggung
tangan dan kaki normal 5. Monitor kemampuan
sebelah kanan  Menunjukkan fungsi BAB
sensori motori cranial yang 6. Kolaborasi dengan tim
utuh medis dalam pemberian
 Tingkat kesadaran analgesik
membaik
 Tidak ada gerakan gerakan
involunter

NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

6. Gangguan menelan b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status paru
pembesaran kelenjar keperawatan selama 2x24 jam dalam mempertahankan
limfe ditandai dengan : diharapkan masalah gangguan jalan nafas
DS: menelan bisa berkurang atau 2. Anjurkan keluarga untuk
 Px mengatakan sakit hilang menghancurkan obat
saat menelan Kriteria hasil: sebelum diberikan
makanan  Kemampuan menelan 3. Berikan posisi semi
DO: adekuat fowler selama 30-45
 Limfoma (+)  Dapat mempertahankan menit saat setelah makan
 Berat badan makanan dalam mulut 4. Anjurkan keluarga untuk
meningkat dalam 2  Kemampuan untuk memotong kecil
 minggu mengosongkan rongga makanan sebelum
 BB awal: 80 kg mulut diberikan
BB akhir: 74 kg 5. Kolaborasi dengan tim
medis dalma pemberian
analgesik

NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

7. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi px perlunya
nafas b/d penyempitan keperawatan selama 2x24 jam pemasangan alat jalan
jalan nafas ditandai diharapkan masalah nafas buatan
dengan : ketidakefektifak pola nafas 2. Lakukan fisioterapi dada
DS: bisa berkurang atau hilang 3. Keluarkan secret dengan
 Px mengatakan Kriteria hasil: batuk
susah bernafas  Mendemonstrasikan batuk 4. Monitor respirasi dan
DO: efektif dan suara nafas yang status 02
 Limfoma (+) bersih, tidak ada sianosis 5. Pertahankan jalan nafas
 TTV dan takipneu yang paten
RR: 30 x/menit  Mampu mengeluarkan 6. Kolaborasi dengan tim
N: 110 x/menit sputum medis dalam pemberian
 Mampu bernafas dengan obat
mudah 7. Monitor TTV
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
 TTV dalam rentang normal
 Daftar Pustaka

Price, Sylvia Anderson, Wilson, Lorraine Mc Carty, 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses

proses Penyakit, Ed.6, volume 1&2, EGC, Jakarta

Sudoyo Aru, dkk 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1,2,3. edisi keempat. Internal

Publishing. Jakarta

Musttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Muskulokeletal.

Jakarta: EGC