LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.“N” DENGAN ANTENATAL CARE

KEHAMILAN TRIMESTER III DI POLI KANDUNGAN
RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH

Nama Mahasiswa : Endang Prihatin, S.Kep

NIM : 18901017
Tgl. Pengkajian : 5 November 2019

A. Biodata Klien
Nama : Ny.”N”
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam
No. Rekam Medik : -
Alamat : Meulaboh
Nama Suami : Tn.”L”
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Meulaboh

Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan merasa cemas dengan usia kehamilan 7 bulan dan ini merupakan
kehamilan yang pertama.
 2. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Klien mengatakan datang kerumah sakit untuk mengontrol kehamilannya yang ke 7
bulan. Klien tampak gelisah dan pucat. Klien mengatakan sering kencing, pusing, dan
merasa cemas akan kehamilannya.

B. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit apapun sebelumnya, klien mengatakan
hanya mengalami penyakit batuk, pilek, dan pusing.
C. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit-penyakit yang dapat mempengaruhi
proses persalinan seperti hipertensi, DM, TBC, hepatitis, dan lain-lain.

D. Genogram

Keterangan :
: laki-laki dan perempuan hidup

: laki-laki dan perempuan meninggal

: tinggal serumah

: klien

: garis perkawinan

: garis keturunan
 Penjelasan:
Klien merupakan anak keempat dari delapan bersaudara, menikah pada usia 21 tahun
dengan Tn. L yang berusia 29 tahun. Tn. L merupakan anak pertama dari empat
bersaudara. Selama 1 tahun menikah klien belum memiliki anak. Klien tinggal serumah
dengan suaminya.
E. Riwayat Obstetri
G1P0H0A0
HPHT : 07-10-2019
HPL : 14-07-2019
Usia Kehamilan:28 minggu 4 hari
Data kehamilan, persalinan, dan nifas
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Bayi
N Umur Umur Peny Jen Peno Peny Lase Infe Perd JK BB PB
O kehamil ulit is long ulit rasi ksi arah
an an
1 Hamil 28 - - - - - - - - - -
ini minggu
4 hari

F. Pengkajian Data Dasar Klien

Kebutuhan Biologis
Aktivitas dan istirahat
1. Tidur malam
2. Tidur siang
Sebelum Hamil
1. Klien mengatakan tidak
mengalami gangguan tidur
pada malam hari, tidur + 7
jam dari Pukul 22.00-05.00.
2. Klien mengatakan tidur
siang 1-2 jam
Saat Hamil
1. Klien mengatakan waktu
tidurnya berkurang dan
sering terbangun pada
tengah malam karena
memikirkan tentang
persalinan yang akan
dihadapi
2. Klien mengatakan tidur
siang 1 jam
Integritas ego 1. Perencanaan kehamilan :
Klien mengatakan
merencanakan kehamilan
dengan tidak menggunaakan
KB
2. Peran klien tentang
kehamilan: Klien
mengatakan ingin memiliki
anak dan menjadi seorang
ibu
3. Status hubungan dengan
pasangan: Menikah
4. Masalah keuangan dalam
keluarga: Klien mengatakan
tidak ada masalah keuangan
dalam keluarga
5. Status emosional : Baik
Pola Nutrisi 1. Makan : 3 kali sehari dengan
porsi 1 piring, komposisi nasi,
ikan, sayur, tempe, dll.
Pantangan makanan tidak ada.
2. Minum : 5-6 gelas sehari
dengan komposisi air mineral,
pantangan tidak ada.
3. Makanan dan masukan
terakhir: nasi satu piring
dengan komposisi sayur dan
ikan.
4. Riwayat mual dan muntah:
1. Perencanaan kehamilan :
Klien mengatakan
merencanakan kehamilan
dengan tidak menggunaakan
KB
2. Peran klien tentang
kehamilan: Klien
mengatakan ingin memiliki
anak dan menjadi seorang
ibu
3. Status hubungan dengan
pasangan: Menikah
4. Masalah keuangan dalam
keluarga: Klien mengatakan
tidak ada masalah keuangan
dalam keluarga
5. Status emosional : Baik
1. Makan : 3 kali sehari dengan
porsi 1 piring, komposisi nasi,
ikan, sayur, tempe, dan
kadang kadang disertai buah,
Pantangan makanan tidak ada.
2. Minum : 6-7 gelas sehari
dengan komposisi air mineral,
pantangan tidak ada.
3. Makanan dan masukan
terakhir: nasi setengah piring
dengan komposisi sayur dan
ikan.
4. Riwayat mual dan muntah:
 tidak ada mual dan muntah mual dan muntah berlangsung
5. Nafsu makan : ada nafsu pada trimester I.
makan dengan menghabiskan 5. Nafsu makan : ada nafsu
3 piring dalam sehari. makan dengan menghabiskan
2-3 piring dalam sehari.
6. Makanan yang dipantang: 6. Makanan yang dipantang:
tidak terdapat pantangan tidak terdapat pantangan
dalam makanan. dalam makanan.
7. Alergi pada makanan tertentu: 7. Alergi pada makanan tertentu:
tidak ada alergi pada tidak ada alergi pada
makanan. makanan.
8. Masalah mengunyah dan 8. Masalah mengunyah dan
menelan: Tidak ada masalah menelan: Tidak ada masalah
dalam mengunyah dan dalam mengunyah dan
menelan. menelan.
9. Berat badan: berat badan 9. Berat badan: berat badan
sebelum hamil 52kg. sebelum hamil 6O kg.
10. Bentuk tubuh: ideal 10. Bentuk tubuh: Gemuk
11. Turgor kulit: normal dan 11. Turgor kulit: normal dan
elastis. elastis.
12. Membran mukosa mulut: 12. Membran mukosa mulut:
lembab. lembab.
13. Kondisi gigi/gusi : Lengkap 13. Kondisi gigi/gusi : Lengkap
dan bersih dan bersih
Pola Elminasi 1. Klien BAB 1 kali sehari, 1. Klien BAB 1 kali sehari,
konsistensi lembek, warna kadang-kadang 1 kali dalam
kuning kecoklatan, bau khas 2 hari, konsistensi lembek,
feses, keluhan tidak ada warna kuning kecoklatan,
bau khas feses
2. Klien BAK +3-4 kali sehari 2. Klien BAK +5-7 kali sehari
3.
Sirkulasi dan Pernafasan 1. TD : 110/70 mmHg 1. TD : 110/70 mmHg
2. Riwayat peningkatan tekanan 2. Riwayat peningkatan tekanan
darah: ada riwayat darah: ada riwayat
peningkatan tekanan darah peningkatan tekanan darah
3. Riwayat penyakit jantung: 3. Riwayat penyakit jantung:
Tidak ada Tidak ada
4. Edema atu varises: tidak 4. Edema atu varises: terjadi
terjadi edema dan varises edema dan varises
5. Pusing: Tidak sering 5. Pusing: Tidak sering
mengalami pusing mengalami pusing
6. Kesulitan bernafas: tidak ada 6. Kesulitan bernafas: tidak ada
kesulitan dalam bernafas kesulitan dalam bernafas
Personal Hygiene 1. Kebersihan tubuh: Klien 1. Kebersihan tubuh: Klien
mengatakan mandi 2 kali mengatakan mandi 2 kali
sehari (pagi dan sore) sehari (pagi dan sore)
2. Kebersihan gigi dan mulut: 2. Kebersihan gigi dan mulut:
Klien mengatakan Klien mengatakan
menggosok gigi setiap menggosok gigi setiap
mandi, gigi dan mulut mandi, gigi dan mulut
tampak bersih tampak bersih
3. Keadaan kulit: Bersih 3. Keadaan kulit: Bersih
4. Kebersihan mandi: Bersih 4. Kebersihan mandi: Bersih
5. Cara berpakaian dan 5. Cara berpakaian dan
berpenampilan: rapi dan berpenampilan: rapi dan
bersih bersih
Keamanan dan 1. Pergerakan :Bebas bergerak 1. Pergerakan :Bebas bergerak
Keselamatan 2. Pengelihatan : Normal, tidak 2. Pengelihatan : Normal, tidak
ada gangguan ada gangguan
3. Pendengaran : Normal, tidak 3. Pendengaran : Normal, tidak
ada gangguan. ada gangguan.
 Seksualitas 1. Perubahan pada menstruasi:
Haid teratur
2. Perubahan respon seksual:
tidak ada perubahan
3. Terjadi perubahan alat
reproduksi: tidak terjadi
perubahan
Intoleransi Sosial 1. Status pernikahan: nikah sah 1. Status pernikahan: nikah sah
satu kali
2. Tinggal serumah: dengan
suami
3. Komunikasi verbal: Baik
4. Orang terdekat: Suami
1. Perubahan pada menstruasi:
Haid teratur
2. Perubahan respon seksual:
tidak ada perubahan
3. Terjadi perubahan alat
reproduksi: tidak terjadi
perubahan
satu kali
2. Tinggal serumah: dengan
suami
3. Komunikasi verbal: Baik
4. Orang terdekat: Suami

G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. TTV
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 23x/menit
Suhu : 36,7 0C
4. Berat badan : 60 kg
5. Tinggi badan : 154 cm
6. LILA : 35 cm
7. DJJ : 148 x/menit
8. HPHT : 07-09-2016
9. HPL : 14-06-2017
10. Usia Kehamilan :28 minggu 4 hari
HEAD TO TOE
1) Kepala dan rambut
Kulit kepala bersih, warna rambut hitam, distribusi merata, tidak ada rambut rontok,
tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
2) Wajah
Wajah tampak pucat, tampak simetris, dan tidak terdapat edema pada wajah.
3) Mata
Kelopak mata :Tidak edema,
Gerakan mata :Gerakan aktif
Konjungtiva :Konjungtiva tampak pucat
Sclera :Berwarna putih, tidak ikterus (-/-)
Akomodasi :Bagus
4) Hidung
Bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak adanya
nyeri tekan saat palpasi, tidak ada lesi
5) Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi :bersih dan lengkap
Kesulitan menelan :Tidak ada kesulitan menelan
Bibir :Tidak pucat dan lembab
mulut dan lidah :Tampak bersih
6) Telinga
Bentuk simetris, telinga tampak bersih, tidak adanya luka atau lesi, tidak adanya
serumen, tidak adanya nyeri tekan.
7) Leher
Tidak ada Bendungan vena jungularis , Pembesaran kelenjar tiroid, dan Pembesaran
kelenjar limfe.
8) Payudara
Bentuk :Bengak dan simetris
Puting susu :Menonjol (+/+)
Areola :Hiperpigmentasi (+/+)
Lesi :Tidak ada (-/-)
 Retraksi :Tidak ada (-/-)
Massa :Tidak ada (-/-)
Nyeri tekan :Tidak ada (-/-)
Pembesara kelenjar limfe : Tidak ada
Pengeluaran ASI/kolostrum : Ada (+/+)
9) Abdomen
Inspeksi :Tidak terdapat luka bekas operasi, pembesaran abdomen sesuai usia
kehamilan
Palpasi : His (-), tidak ada nyeri tekan
Leopold I : TFU 19 cm
Leopold II: Teraba punggung janin di bagian kanan perut ibu
Leopold III: teraba bagian terbawah janin yaitu kepala
Leopold IV: kepala janin belum masuk PAP (Konvergen).
10) Ekstermitas (integument/muskoloskeletal)
Turgor kulit : Lentur dan elastis
Warna kulit : Putih bersih
Kontraktur ekstermitas: Bagus
Kesulitan pergerakan : Tidak ada kesulitan dalam pergerakan
Edema : (-/-)
Kuku pucat : (-/-)
Varises : (-/-)
Reflek patella : (+/+)
H. Pemeriksaan penunjang
1. HB :-
2. Urine : -
3. USG : Janin hidup, janin tunggal, presentasi kepala, DJJ+, umur kehamilan 28 minggu
 ANALISA DATA

No Analisa Data Etiologi Masalah

1 DS: Gravida Ansietas
1. Klien mengatakan merasa
cemas dengan usia kehamilan
7 bulan dan ini merupakan Perubahan hormonal
kehamilan yang pertama.
2. Klien mengatakan waktu
tidurnya berkurang dan sering Gejala fisik dan psikologis
terbangun pada tengah malam
karena memikirkan tentang
persalinan yang akan Perubahan hubungan stressor
dihadapi keluarga
DO:
1. Klien tampak gelisah
2. Wajah dan Konjungtiva Khawatir akan kehamilan dan
tampak pucat bayinya
3. TTV
Tekanan darah: 120/70
mmHg Ansietas
Nadi:88x/menit
RR:23x/menit
Suhu : 36,7OC : 36,7 0C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan khawatir akan kehamilan dan bayinya
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
N DX. Tujuan dan Rencana tindakan Resional
o kprwt kriterea hasil
D
x
1 Ansietas Setelah a. Kaji tingkat a. Mendapatkan data akurat
dilakukan kecemasan klien dan menentukan tindakan
tindakan selanjutnya
keperawatan b. Anjurkan klien untuk b. Perkembangan bayi dapat
1x30 menit ANC secara rutin dipantau dan perubahan
diharapkan selama kehamilan dapat
ansietas diketahui
berkurang c. Beri kesempatan klien c. Meningkatkan harga diri
dengan kriteria untuk menyampaikan dan mengurangi bebann yag
hasil: atu bertanya tentang dirasakan
1. Klien kehamilannya
mengatakan d. Beri penjelasan d. Meningkatkan pengetahuan
cemas tentang proses sehingga kecemasan
berkurang kehamilan dan berkurang
atau hilang persalinan
2. Klien tidak e. Motivasi keluarga e. Klien merasa diperhatikan
tampak untuk memberikan dan mendapatkan dukungan
gelisah support dan mental
3. Wajah klien kepada klien
tidak pucat f. Berikan pemahaman f. Klien dan keluarga lebih
4. TTV dalam positif terhadap klien giat dalam melakukan
batas melakukan pemeriksaan dan selalu
normal pemeriksaan rutin dan memberi support
kesanggupan keluarga
memberikan support
dan mental
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari Impelementasi
Tgl/jam
Selasa 5 a. Mengkaji tingkat kecemasan
Nov 2019 klien
b. Menganjurkan klien untuk ANC
secara rutin
c. Memberi kesempatan klien untuk c. Klien antusias bertanya
menyampaikan atu bertanya
tentang kehamilannya
d. Memberi penjelasan tentang
proses kehamilan dan persalinan
e. Memotivasi keluarga untuk
memberikan support dan mental
kepada klien
f. Memberikan reinforcement
positif terhadap kesanggupan
klien melakukan pemeriksaan
rutin dan kesanggupan keluarga
memberikan support dan mental
g. Mengkaji ulang tanda tanda dan
gejala kecemasan pasien
Respon hasil paraf
a. Tingkat kecemasan sedang
b. Ibu merespon dengan
mengatakan iya
seputar kehamilan dan
persalinan
d. Klien mulai mengerti tentang
proses kelahiran anaknya
nanti
e. Keluarga menyanggupi
unstuck terus member
dukungan dan support kepada
klien
f. Klien tampak senang dan
lebih bersemangat
g. Klien tidak tampak gelisah
dank lien mengatakan ceemas
yang dialami berkurang
EVALUASI

Hari/TGL Evaluasi paraf

Selasa 5 S : Klien mengatakan cemas yang dialami berkurang
Nov 2019 O :
 Klien tidak tampak gelisah
 Wajah masih tampak pucat
 Tingkat cemas klien sedang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan dirumah
 Memberikan support mental kepada pasien
 Melakukan ANC secara rutin