ASUHAN KEPERAWATAN GENEKOLOGI PADA Ny.

M DENGAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI KISTA OVARIUM
DI RUANG BERSALIN RSUD DEPATI BAHRIN
SUNGAILIAT 2019

Nama Mahasiswa : Yuliana

Nomor Mahasiswa : 19300011
Tempat Praktek : Ruang Bersalin
Tanggal Praktek : 23 Desember 2019

I. Identitas diri klien

Nama Klien : Ny. M
Umur Klien : 34 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mentok
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Guru
Tanggal MRS : 23 Desember 2019
NO. RM : 04.81.37
Tanggal Pengkajian : 23 Desember 2019
Sumber informasi : Pasien sendiri (Ny. M)
Keluarga yang dapat dihubungi : Tn. J
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Sungailiat

II. Status Kesehatan Saat ini

1. Keluhan Utama Saat Ini :

Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan nyeri pada bekas luka operasi
seperti teriris-iris pada bagian perut, skala nyerinya 8 (berat), nyeri dirasakan
hilang timbul. Terdapat luka operasi ± 12 cm dan luka tertutup kasa.

2. Faktor pencetus :
Klien mengatakan sudah menderita kista sejak tahun 2001, namun tidak
dihiraukannya. Klien merasa enggan untuk berobat. Pada saat dilakukan
pengkajian tanggal 23 Desember 2019, Klien mengatakan menurut hasil USG dan
CT Scan pada tanggal 19 Desember 2019, terdapat kista yang sudah mengalami
perlengketan dan harus segera diangkat.
3. Lamanya keluhan :
Klien mengatakan keluhan nyeri seperti diiris-iris pada bagian perut nyeri
dirasakan setelah dilakukan operasi, nyeri dirasakan hilang timbul .

1
4. Timbulnya keluhan :
Klien mengatakan keluhan nyerinya setelah dilakukan operasi

5. Faktor yang memperberat :

Pasien mengatakan karena ada luka post operasi.

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Sendiri : Klien mengatakan jika nyeri timbul klien melaporkan kepada keluarga.
Oleh orang lain : Keluarga melaporkan nyeri yang dirasakan klien kepada petugas
kesehatan yang bertugas

Diagnosa Medik : Kista Ovarium

Kesehatan Reproduksi : Kehamilan G1 P0 A1

Pasien mengatakan pernah hamil di tahun 2001 namun setelah usia kehamilan 6
minggu mengalami keguguran tapi tidak dilakukan kuret.
Hingga sekarang pasien tidak pernah hamil lagi, sudah 19 tahun menikah belum
dikaruniai anak.

Pemeriksaan payudara:
Skema sadari

Keluhan payudara :
Pada saat dilakukan skema sadari, payudara tampak simetris, tidak teraba benjolan
dan klien tidak merasakan nyeri pada payudara

Pemeriksaan Genetalia :
Tidak ada benjolan ataupun tanda-tanda iritasi pada bagian genetalia. Klien juga tidak
merasakan gatal pada daerah genetalia. Klien terpasang kateter No. 16. Pada saat
pengkajian jumlah urine ± 300 cc, berwarna kuning.

Keluhan genetalia :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada organ genetalia pasien.

Usia menarche :
Pasien mengatakan haid pertama saat pasien berusia 13 tahun.

Usia perkawainan :
Pasien mengatakan usia perkawinannya sudah 19 tahun.

Siklus menstruasi :
Klien mengatakan siklus menstruasinya teratur, siklus 28 hari, lama menstruasi = 2
hari. Klien mengatakan tidak pernah dismenorea

Karakteristik menstruasi :
Klien mengatakan flek dihari pertama menstruasi, hari kedua seperti darah segar,
berwarna merah, namun hanya sedikit dan tidak sampai berganti pembalut berkali
kali.

Menopause :

2
Pasien belum mengalami menepouse.

Keluhan yang muncul selama ini :

Klien mengatakan ada kista yang sudah mengalami perlengketan. Klien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-tusuk pada perut sebelah kanan hingga panggul, skala nyerinya
8 (berat), nyeri dirasakan hilang timbul.

Masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi : Pasien mengalami kista

ovarium
 sejak kapan : menurut informasi dari pasien sejak tahun 2001
 sudah dilakukan: belum pernah dilakukan pembedahan, baru akan direncanakan
untuk pembedahan pada tanggal 23 Desember 2019 pukul 11.00 WIB.

Pemeriksaan papsmear terakhir :

Pasien mengatakan belum pernah melakukan pemeriksaan papsmear ataupun IVA test
.
Pemeriksaan payudara sendiri ;
Klien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan payudara

III. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami :

a. Kanak – kanak :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit saat masa kana-kanak
b. Kecelakaan :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat :
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di RS

2. Alergi :
Pasien mengatakan tida ada alergi obat dan makanan

3. Imunisasi :
Pasien mengatakan tidak pernah tahu tentang riwayat imunisasinya.

4. Kebiasaan merokok,kopi,obat dan alcohol :

Klien tidak pernah merokok, minum kopi, mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol

5. Obat-obatan :
__________Klien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, selain obat obatan selama klien
sakit.

6. Pola Nutrisi :
Sebelum masuk rumah sakit, klien makan nasi 3 kali sehari, dengan lauk yang
bervariasi.
Selama dirumah sakit, klien mampu menghabiskan porsi yang disediakan (diit
makan biasa) dan 1 porsi snack yang disediakan.

3
 7. Pola eliminasi :
a. Buang Air Besar
Klien mengatakan sebelum operasi klien BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak,
berwarna kuning dan baunya khas. Setelah operasi klien belum BAB.
b. Buang Air kecil
Klien tampak terpasang kateter No. 16 dengan jumlah ± 300 cc jam 14.10 wib,
berwarna kuning.

8. Pola Tidur dan Istirahat

Klien mengatakan tidur malam pukul 21.00 WIB, sekitar 7-8 jam. Klien
mengatakan jarang istirahat tidur siang.

9. Pola Aktifitas dan Latihan

Klien tampak bedrest 24 jam post operasi, ADLs dibantu keluarga, klien belum
mandi, badan agak bau dan wajah tampak kusam.

10. Pola Bekerja

Klien mengatakan bekerja sebagai pengajar dari jam 7 sampai jam 12 siang.
Sisanya bekerja sebagai ibu rumah tangga.

IV. Riwayat Keluarga

Genogram

--------------------------------
Keterangan: : laki-laki : Perempuan
: Klien ----- : Tinggal 1 rumah
Klien merupakan anak bungsu dari 4 bersaudara, klien sudah menikah dan belum
memiliki keturunan. Dari riwayat keluarga, tidak ada keluarga yang mengalami
sakit yang sama seperti yang di derita oleh klien saat ini.

Riwayat Lingkungan:
Klien tinggal dilingkungan keluarga dan masyarakat yang menjaga kebersihan
rumah dan lingkungan sekitar dengan tingkat solidaritas dan kekeluargaan yang
tinggi.

4
Aspek psikososial :
1. Pola pikir dan persepsi:
Klien memiliki pola pikir yang realistis (dapat mengalahkan rasa takut untuk
kesembuhan)
2. Persepsi diri
Klien mengatakan klien tidak malu dengan penyakitnya, ia berpikir penyakitnya
adalah ujian dari Tuhan. Klien merasa ikhlas menerima penyakitnya.
3. Suasana hati
Klien mengatakan merasa lega setelah dilakukan operasi.
4. Hubungan/ komunikasi
Klien mengatakan sering bergaul dengan masyarakat sekitar rumahnya. Klien
memiliki hubungan yang baik dengan tetangganya dan keluarganya, klien
tampak banyak yang menjenguk ketika di rumah sakit.
5. Kebiasaan Seksual
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dalam hubungan seksualnya.
6. Pertahanan koping
Klien mengatakan pertahanan koping yang dilakukan adalah dengan tetap sibuk
melakukan aktifitas positif dan menjalani hobi untuk mengalihkan diri dari
pikiran tentang penyakitnya.
7. Sistem Nilai dan kepercayaan
Klien menilai dan percaya bahwa sakit yang di deritanya sudah menjadi takdir
Allah dan berusaha untuk melakukan upaya penyembuhan dan terus berdoa
agar sakitnya tidak terulang lagi.
8. Tingkat perkembangan
Tingkat perkembangan klien adalah klien sudah mau menjalani operasi yang
disarankan oleh keluarga besar klien dan menekan rasa takut klien agar bisa
sembuh.

5
A. Pengkajian Fisik
Tanda Vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 90 x/m
Temperatur : 36oC
Respirasi rate : 22 x/m
Skala Nyeri : 8 (berat)
Berat Badan : 44 kg
Tinggi Badan : 150 cm
IMT : 19,6 (BB ideal).
Kepala :
Pada saat pemeriksaan tidak terdapat benjolan ataupun kelainan pada kepada
klien.
Mata :
Mata tampak simestris, tidak terdapat merah atau pembengkakan, konjungtiva
tidak anemis. Pergerakan bola mata kesegala arah.
Hidung :
Tidak terdapat polip atau sumbatan, lubang hidung simetris, tidak ada masalah
pada penciuman, pasien bisa membedakan aroma kopi dan minyak kayu putih.
Mulut dan Tenggorok :
Membran mukosa bibir lembab, tidak tampak kemerahan pada tenggorokan,
klien mampu menelan makanan.
Pernafasan :
frekuensi nafas 22 x/i, bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan.
Sirkulasi :
Sirkulasi pasien baik ditandai dengan: akral teraba hangat, nadi karotis teraba,
CRT < 3 detik.
Nutrisi :
Klien makan 3x sehari, mampu menghabiskan 1 porsi makan yang disediakan.
TB : 150 cm, BB : 44 kg IMT : 19,6 (BB ideal). Klien diit makanan biasa dan
mendapatkan snack 2x1, berupa susu dan kue.
Eliminasi :
a. Buang Air Besar

6
 Sebelum operasi klien mengatakan BAB 1x sehari, konsistensi lunak,
berwarna kuning dan baunya khas. Setelah operasi klien belum BAB.
b. Buang Air kecil
Klien tampak terpasang kateter No. 16, jumlah urine ± 300 cc dan berwarna
kuning.

Genetalia :
Post operasi :
Klien mengatakan tidak nyaman pada area genetalia. Tampak terpasang kateter
urine No. 16.

Neurosis :
Klien mengatakan nyeri seperti teriris-iris pada bagian perut bekas luka
operasi, skala nyerinya 8 (berat), nyeri dirasakan hilang timbul.

Muskuloskeletal :
Post operasi:
Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen. Terdapat luka post operasi.
Panjang luka ± 12 cm. Luka tertutup kassa. Tidak tampak kemerahan disekitar
luka. Klien tampak bedrest 24 jam post operasi, klien tampak lemah. Wajah
klien tampak kusam, klien belum mandi, badan agak bau dan ADL’s klien
dibantu oleh keluarga.

Post operasi :
Klien mengatakan belum mandi dan semua aktivitas dibantu oleh keluarga.
Kulit :
Warna kulit kuning langsat, tidak terdapat lesi atau kemerahan, turgor kulit elastis dan
tidak terdapat edema.

Data Laboratorium
Pre Operasi Tanggal 23 Desember 2019
Pemerikasaan Hasil Nilai Rujukan
1. Hematologi
Hemoglobin 11,2 P: 13,0-18,0 W:11,5-16,5
(g/dl)
Leukosit 8.700 4.000-10.000/ul

7
 Trombosit 375.000 150.000-400.000/ul
Eritrosit 3,8 jt P: 4,5-6,5 W: 4,0-5,0
(juta/ul)
Hematokrit 32 P: 40-48 W: 37-43 (%)
MCV 83 82-92 fl
MCH 28 23-31 pg
MCHC 34 32-36 %

Post Operasi tgl 24 Desember 2019

Pemerikasaan Hasil Nilai Rujukan
1. Hematologi
Hemoglobin 11,2 P: 13,0-18,0 W:11,5-16,5
(g/dl)
Leukosit 15.900 4.000-10.000/ul
Trombosit 375.000 150.000-400.000/ul
Eritrosit 3,8 jt P: 4,5-6,5 W: 4,0-5,0
(juta/ul)
Hematokrit 32 P: 40-48 W: 37-43 (%)
MCV 83 82-92 fl
MCH 28 23-31 pg
MCHC 34 32-36 %

Hasil pemeriksaan diagnostik lain :

CT Scan : kista multiple di adnexa kanan DD : Kistova ovarium

8
 Terapi Medis yang diberikan
Tanggal / Jenis terapi Rute Dosis Indikasi terapi Efek Samping
Jam terapi
24/12/19
08.00 & Ceftriaxone IV 2x1 vial Digunakan untuk Reaksi alergi, mual,
20.00 (1gr) mengobati dan muntah, sakit perut,
mencegah infeksi sakit kepala
bakteri Sakit kepala, nyeri
12.00, Asam IV 3x1 ampul Untuk mengurangi perut, mual muntah,
20.00 & Tranexamat (500mg) atau menghentikan lemas
04.00 pendarahan

08.10, Ketorolac IV 3x1 amp (30 Meredakan Sakit perut, mual,

16.10 & mg) peradangan dan muntah, diare,
00.10 nyeri pasca operasi konstipasi, telinga
berdenging
08.10, Metronidazole IV 3x1 flash Menangani infeksi Alergi seperti kulit
16.10 & (500mg) akibat bakteri atau kemerahan, mual
00.10 parasit di sistem muntah, penurunan
reproduksi, saluran nafsu makan,
pencernaan, kulit pusing, diare, urine
tulang, sendi, berwarna lebih
jantung, paru-paru, gelap
sistem saraf dan
daerah tubuh yang
lain
IVFD Ringer IV 20 tpm makro / Untuk Nyeri dada, detak
Laktat 8 jam keseimbangan jantung abnormal,
cairan dan elektrolit penurunan tekanan
darah, kesulitan
bernafas, batu,
bersin-bersin, ruam
dan gatal

Persepsi Klien terhadap penyakitnya :

9
Menurut klien penyakit kista ini adalah penyakit yang menakutkan dan
membahayakan karena bisa menyebabkan kematian bagi penderitanya.

10
 ANALISA DATA
Nama pasien :Ny. M DiagnosaMedis :KistaOvarium
Jeniskelamin :Perempuan No.Med Record :04.81.37
Kamar/Bed : R2B1 Hari/Tanggal : 23-12-2019

No Data Senjang Etiologi Masalah Paraf

Keperawatan Perawat
1. DS : Agen cedera Nyeri Akut (00132)
Klien mengatakan nyeri pada fisik: prosedur
bagian perut bekas luka operasi, bedah
nyeri dirasakan seperti teriris-iris,
skala nyeri 8 (nyeri berat), nyeri
dirasakan hilang timbul
DO :
- Wajah tampak menahan nyeri
- TTV : TD : 130/90mmHg
Nadi : 90x/m
RR : 22x/m
T : 36,8 oC
- Skala nyeri : 8 (berat)
2. DS : Prosedur bedah Kerusakan integritas
Klien mengatakan ada bekas luka jaringan (00044)
operasi pada bagian perut
DO :
- Tampak luka operasi ± 12 cm
- Luka tertutup kassa
- Posisi luka vertical
3. DS: Nyeri Hambatan mobilitas
Klien mengatakan aktivitas fisik (00085)
dibantu oleh keluarga karena
masih merasakan nyeri
DO:
- Klien tampak tirah baring
- Aktivitas tampak dibantu oleh
keluarga
- TTV : TD : 130/90 mmHg

11
 Nadi : 90x/m
RR : 22x/m
T : 36,8°C
4. DS : Kelemahan Defisit perawatan diri:
Klien mengatakan belum mandi mandi (00108)
DO :
- Wajah tampak kusam
- Badan agak bau
- Klien belum mandi
5. DS: Prosedur invasif Risiko Infeksi (00004)
Klien mengatakan ada luka bekas
operasi pada bagian perut
DO:
- Terdapat luka post operasi
- Panjang luka ± 12 cm
- Luka tertutup kassa
- Tidak tampak kemerahan
disekitar luka
- Nilai Leukosit 15.900/ul
- Tampak terpasang kateter
No.16

MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri akut (00132)
2. Kerusakan integritas jaringan (00044)
3. Hambatan mobilitas fisik (00085)
4. Defisit perawatan diri : mandi (00108)
5. Risiko infeksi (00004)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik : prosedur bedah (00132)

12
 2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah (00044)
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (00085)
4. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan (00108)
5. Risiko infeksi faktor risiko prosedur invasif (00004)

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut (00132)
2. Kerusakan integritas jaringan ( 00044)
3. Hambatan mobilitas fisik ( 00085)
4. Defisit perawatan diri : mandi (00108)
5. Risiko infeksi (00004)

13
 INTERVENSI
No Diagnosa NOC
Keperawatan
1. Nyeri Akut NOC :
berhubungan Tingkat nyeri (2102)
dengan Agen cedera Setelah dilakukan tindakan Managemen Nyeri (1400)
fisik : Prosedur keperawatan 3 x 14 jam, nyeri
Bedah (00132) teratasi dengan Kriteria  Lakukan pengkajian nyeri
Hasil:
 Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
 Wajah tampak rileks
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
2. Kerusakan NOC :
integritas jaringan Integritas jaringan : kulit
berhubungan dan membran mukosa
(1101)
dengan prosedur
Setelah dilakukan tindakan
bedah (00044) keperawatan 1 x 14 jam,
kerusakan integritas jaringan
teratasi dengan Kriteria
Hasil:
 Suhu kulit tidak terganggu
 Memiliki elastisitas kulit
yang baik
 Tidak terdapat lesi pada
kulit
 Memiliki integritas kulit
yang baik
 Tidak ada jaringan parut
 Tidak ada nekrosis
14
NIC
NIC :
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
 Kendalikan Faktor
lingkungan yang dapat
mempengauhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi, tehnik relaksasi
 Berikan informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
ketidanyamanan akan
prosedur
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
NIC :
Perlindungan infeksi (6550) :
 Monitor adanya tanda dan
gejala infeksi sistemic dan
lokal
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi jumlah pengunjung
 Tingkatkan asupan nutrisi
yang cukup
 Periksa setiap kondisi
sayatan bedah atau luka
 Ajarkan klien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan klien dan keluarga
bagaimana cara menghindari
infeksi
 Instruksikan klien untuk
minum antibiotik yang
diresepkan
3. Hambatan mobilitas NOC :
fisik berhubungan Pergerakan (0208)
dengan nyeri Setelah dilakukan tindakan
(00085) keperawatan 2 x 14 jam,
hambatan mobilitas fisik
teratasi dengan Kriteria
Hasil:
 Melakukan rentang
pergerakan penuh seluruh
sendi
 Klien dapat miring kanan
maupun miring kiri
 Berbalik sendiri di tempat
tidur
 Klien dapat duduk
4. Defisit perawatan NOC :
diri : mandi Perawatan Diri : Mandi
berhubungan (0301)
dengan kelemahan Setelah dilakukan tindakan
(00108) keperawatan 1 x 14 jam defisit
perawatan diri: mandi teratasi
dengan Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari bau
badan
 Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
15
NIC :
Peningkatan mekanika tubuh
(0140)
 Kaji komitmen pasien untuk
belajar dan menggunakan
postur tubuh yang benar
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi latihan tubuh
yang sesuai
 Edukasi pasien tentang
pentingnya postur tubuh yang
benar untuk mencegah
kelelahan, atau injury
 Berikan informasi tentang
kemungkinan posisi penyebab
nyeri
 Kolaborasikan dengan
fisioterapis dalam
mengembangkan peningkatan
mekanikal tubuh sesuai
indikasi
NIC:
Bantuan Perawatan Diri :
Mandi (1801)
 Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
 Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
mandi.
 Berikan bantuan sampai klien
benar-benar mampu merawat
diri secara mandiri.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan

5. Risiko infeksi faktor NOC :
risiko prosedur Keparahan infeksi (0703)
invasif (00004) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 14 jam
infeksi tidak terjadi dengan
Kriteria Hasil:
 Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
 Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
 Jumlah leukosit dalam
batas normal
 Menunjukkan perilaku
hidup sehat
16
hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
 Dukung keluarga untuk
berpartisipasi dalam
pemenuhan ADLs klien
NIC :
Kontrol infeksi (6540) :
 Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan
pasien
 Gunakan sabun antimikroba
untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan
 Gunakan sarung tangan
sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan
aseptik selama perawatan
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu
 IMPLEMENTASI
Nama pasien : Ny. M Diagnosa Medis : Kista Ovarium
Jenis kelamin : Perempuan No.Med Record : 04.81.37
Kamar/ Bed : R2/ B1 Hari/Tanggal : 23-12-2019
NO DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
1 Nyeri akut SHIFT SORE SHIFT SORE
berhubungan 14.30  Melakukan JAM 20.00 Wib
dengan: wib pengkajian nyeri S : klien mengatakan
agen cedera secara nyeri pada bagian
fisik : komprehensif perut bekas luka
Prosedur termasuk lokasi, operasi, nyeri
bedah karakteristik, dirasakan seperti
(00132) durasi, frekuensi, teriris-iris, skala nyeri
kualitas dan faktor 6 (nyeri sedang), nyeri
presipitasi dirasakan hilang
R/H : timbul
Klien mengatakan O:
nyeri pada bagian - Wajah tampak
perut bekas luka menahan nyeri
operasi, nyeri - TTV :
dirasakan seperti TD : 120/80mmHg
teriris-iris, skala Nadi : 86x/m
nyeri 8 (nyeri RR : 20x/m
berat), nyeri T : 36,5 oC
dirasakan hilang - Skala nyeri : 6
timbul (sedang)
A : masalah belum
14.33  Mengobservasi teratasi
wib reaksi nonverbal P : intervensi
dari dilanjutkan
ketidaknyamanan  Lakukan
R/H : pengkajian nyeri
Wajah klien tampak secara
menahan nyeri komprehensif
termasuk lokasi,
 Mengendalikan karakteristik,
14.35 Faktor lingkungan durasi, frekuensi,
wib yang dapat kualitas dan faktor
mempengauhi presipitasi
respon pasien  Observasi reaksi
terhadap nonverbal dari
ketidaknyamanan ketidaknyamanan
R/H :  Kendalikan Faktor
Klien tampak di lingkungan yang
tunggu oleh suami dapat
mempengauhi
 Mengajarkan respon pasien
14.38 tentang teknik non terhadap
wib farmakologi, tehnik ketidaknyamanan
relaksasi  Ajarkan tentang
R/H : teknik non
Klien tampak farmakologi,
menarik nafas tehnik relaksasi
dalam  Berikan analgetik
untuk mengurangi
 Memberikan nyeri
17
 16.10 analgetik untuk
wib mengurangi nyeri
(Ketorolac 30 mg /
IV)
R/H :
Tidak ada tanda-
tanda alergi
2 Kerusakan SHIFT SORE SHIFT SORE
integritas 14.38  Memonitor adanya JAM 20.00 WIB
jaringan wib tanda dan gejala S:
(00044) infeksi sistemic dan Klien mengatakan ada
lokal bekas luka operasi
R/H : pada bagian perut
Tidak tampak O:
kemerahan pada - Tampak luka operasi
daerah sekitar luka, ± 12 cm
leukosit : 15.900/ul - Luka tertutup kassa
- Area Luka tampak
 Membatasi jumlah bersih
14.40 pengunjung - Tidak ada kemerahan
wib R/H : disekitar luka
Klien di tunggu A : Masalah Teratasi
oleh suami P: Intervensi
dihentikan
 Meningkatkan
15.30 asupan nutrisi yang
wib cukup
R/H :
Pasien minum susu
dan kue

 Mengajarkan klien
15.35 dan keluarga
wib mengenai tanda dan
gejala infeksi
R/H :
Klien dan keluarga
tampak mengerti
tanda-tanda infeksi

 Mengajarkan klien
dan keluarga
15.40 bagaimana cara
wib menghindari infeksi
R/H :
Klien dan keluarga
tampak mengerti
pentingnya
menjaga kebersihan
luka

 Berkolaborasi
dalam pemberian
antibiotik
20.00
wib
3 Hambatan SHIFT SORE SHIFT SORE
mobilitas 15.40  Mengkaji komitmen
18
fisik Wib pasien untuk belajar Jam 20.00 wib
berhubungan dan menggunakan
S : Klien mengatakan
dengan nyeri postur tubuh yang
aktivitas dibantu oleh
(00085) benar
keluarga karena masih
R/H :
merasakan nyeri
Posisi klien tampak
O:
tirah baring
- Klien tampak tirah
baring
 Membantu - Aktivitas tampak
15.43 pasien/keluarga dibantu oleh
wib untuk keluarga
mengidentifikasi
latihan tubuh yang - TTV :
sesuai TD : 120/80 mmHg
R/H : Nadi : 86x/m
Membantu pasien RR : 20x/m
untuk miring kiri T : 36,5°C
dan kanan - Skala nyeri : 6
(sedang)
 Memberikan edukasi A : masalah belum
15.45 pasien tentang teratasi
wib pentingnya postur P : intervensi
tubuh yang benar dilanjutkan
untuk mencegah  Kaji komitmen
kelelahan, atau pasien untuk belajar
injury dan menggunakan
R/H : postur tubuh yang
Klien tampak benar
mengerti dengan
 Bantu
penjelasan yang
pasien/keluarga
diberikan oleh
untuk
perawat
mengidentifikasi
latihan tubuh yang
 Memberikan sesuai
informasi tentang
 Edukasi pasien
kemungkinan posisi
15.48 tentang pentingnya
penyebab nyeri
wib postur tubuh yang
R/H :
benar untuk
Klien tampak
mencegah
mengerti bahwa
kelelahan, atau
terlalu banyak
injury
bergerak akan
menyebabkan nyeri
bertambah

19
4 Defisit SHIFT SORE SHIFT SORE
perawatan 15.50  Memonitor Jam 20.00 wib
diri : mandi wib kemampuan klien S : Klien mengatakan
berhubungan untuk perawatan diri sudah diseka oleh
dengan yang mandiri. suami
kelemahan R/H : O:
(00108) Klien tampak - Wajah tampak
bedrest, ADLs segar
dibantu oleh - Badan tidak bau
keluarga lagi
A : masalah teratasi
15.53  Memonitor P : intervensi
wib kebutuhan klien dihentikan
untuk alat-alat bantu
untuk mandi.

R/H :
Alat-alat bantu untuk
mandi klien sudah
disediakan

15.55  Memberikan
wib bantuan sampai klien
benar-benar mampu
merawat diri secara
mandiri.
R/H :
Klien tampak diseka
oleh suaminya

 Mengajarkan klien/
15.58 keluarga untuk
wib mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
R/H :
Klien dan keluarga
tampak mengerti
dengan penjelasan
yang diberikan

 Mendukung
keluarga untuk
berpartisipasi dalam
16.00 pemenuhan ADLs
wib klien
R/H :
Suami tampak
menyeka klien

5 Risiko SHIFT SORE SHIFT SORE

infeksi faktor 16.03  Membersihkan Jam 20.00 wib
risiko wib lingkungan setelah S : Klien mengatakan
prosedur dipakai pasien lain ada luka bekas operasi
20
invasif R/H : pada bagian perut
(00004) Ruangan masih O:
tampak kotor dan - Terdapat luka post
terlihat banyak operasi
pengunjung ke - Panjang luka ± 12
pasien di sebelahnya cm
- Luka tertutup kassa
 Membatasi - Tidak tampak
16.05 pengunjung bila kemerahan disekitar
wib perlu luka
R/H : A : masalah belum
Masih terlihat teratasi
banyak pengunjung P : intervensi
yang datang dilanjutkan
 Batasi pengunjung
 Menginstruksikan bila perlu
16.07 pada pengunjung  Instruksikan pada
wib untuk mencuci pengunjung untuk
tangan saat mencuci tangan saat
berkunjung dan berkunjung dan
setelah berkunjung setelah berkunjung
meninggalkan pasien meninggalkan
R/H : pasien
Pengunjung masih  Cuci tangan setiap
tampak jarang sebelum dan
mencuci tangan sesudah tindakan
sebelum dan sesudah keperawatan
berkunjung  Berikan terapi
antibiotik bila perlu
 Mencuci tangan
setiap sebelum dan
16.10 sesudah tindakan
wib keperawatan
R/H :
Perawat sudah
menerapkan tehnik
antiseptik sebelum
dan sesudah kontak
dengan klien

 Memberikan terapi
antibiotik
20.00 (ceftriaxone 1gr/ IV)
wib R/H :
Tidak ada tanda-
tanda alergi

IMPLEMENTASI
Nama pasien : Ny. M Diagnosa Medis : Kista Ovarium

21
 Jenis kelamin : Perempuan No.Med Record : 04.81.37
Kamar/ Bed : R2/ B1 Hari/Tanggal : 24-12-2019
NO DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
1 Nyeri akut SHIFT PAGI SHIFT PAGI
berhubungan 07.00  Melakukan JAM 14.00 Wib
dengan: wib pengkajian nyeri S : klien mengatakan
agen cedera secara nyeri pada bagian
fisik : komprehensif perut bekas luka
Prosedur termasuk lokasi, operasi sudah
bedah karakteristik, berkurang, nyeri
(00132) durasi, frekuensi, dirasakan seperti
kualitas dan faktor teriris-iris, skala nyeri
presipitasi 4 (nyeri sedang), nyeri
R/H : dirasakan hilang
Klien mengatakan timbul
nyeri pada bagian O:
perut bekas luka - Klien tampak
operasi, nyeri memegang luka
dirasakan seperti bekas operasi
teriris-iris, skala - TTV :
nyeri 5 (nyeri TD : 120/70mmHg
sedang), nyeri Nadi : 84x/m
dirasakan hilang RR : 20x/m
timbul T : 36,3 oC
- Skala nyeri : 4
07.03  Mengobservasi (sedang)
wib reaksi nonverbal A : masalah belum
dari teratasi
ketidaknyamanan P : intervensi
R/H : dilanjutkan
Klien tampak  Lakukan
memegang bekas pengkajian nyeri
luka operasi secara
komprehensif
07.10  Mengendalikan termasuk lokasi,
wib Faktor lingkungan karakteristik,
yang dapat durasi, frekuensi,
mempengauhi kualitas dan faktor
respon pasien presipitasi
terhadap  Observasi reaksi
ketidaknyamanan nonverbal dari
R/H : ketidaknyamanan
Klien tampak  Kendalikan Faktor
sedang sendiri lingkungan yang
dapat
07.15  Mengajarkan mempengauhi
wib tentang teknik non respon pasien
farmakologi, tehnik terhadap
relaksasi ketidaknyamanan
R/H :  Ajarkan tentang
Klien tampak teknik non
menarik nafas farmakologi,
dalam tehnik relaksasi
 Berikan analgetik
 Memberikan untuk mengurangi
08.10 analgetik untuk nyeri
wib mengurangi nyeri
22
 (Ketorolac 30 mg /
IV)
R/H :
Tidak ada tanda-
tanda alergi
SHIFT SORE SHIFT SORE
14.00  Melakukan JAM 20.00 Wib
wib pengkajian nyeri S : klien mengatakan
secara nyeri pada bagian
komprehensif perut bekas luka
termasuk lokasi, operasi sudah
karakteristik, berkurang, nyeri
durasi, frekuensi, dirasakan seperti
kualitas dan faktor teriris-iris, skala nyeri
presipitasi 4 (nyeri sedang), nyeri
R/H : dirasakan hilang
Klien mengatakan timbul
nyeri pada bagian O:
perut bekas luka - Klien tampak
operasi sudah memegang luka
berkurang, nyeri bekas operasi
dirasakan seperti - TTV :
teriris-iris, skala TD : 110/70mmHg
nyeri 4 (nyeri Nadi : 80x/m
sedang), nyeri RR : 20x/m
dirasakan hilang T : 36,5 oC
timbul - Skala nyeri : 4
(sedang)
14.03  Mengobservasi A : masalah belum
wib reaksi nonverbal teratasi
dari P : intervensi
ketidaknyamanan dilanjutkan
R/H :  Lakukan
Klien tampak rileks pengkajian nyeri
secara
 Mengendalikan komprehensif
14.05 Faktor lingkungan termasuk lokasi,
wib yang dapat karakteristik,
mempengauhi durasi, frekuensi,
respon pasien kualitas dan faktor
terhadap presipitasi
ketidaknyamanan  Observasi reaksi
R/H : nonverbal dari
Tampak banyak ketidaknyamanan
keluarga yang  Kendalikan Faktor
berkunjung lingkungan yang
dapat
 Mengajarkan mempengauhi
14.08 tentang teknik non respon pasien
wib farmakologi, tehnik terhadap
relaksasi ketidaknyamanan
R/H :  Ajarkan tentang
Klien tampak teknik non
menarik nafas farmakologi,
dalam tehnik relaksasi
 Berikan analgetik
 Memberikan untuk mengurangi
16.10 analgetik untuk nyeri
wib
23
 mengurangi nyeri
(Ketorolac 300
mg / IV)
R/H :
Tidak ada tanda-
tanda alergi
2. Hambatan SHIFT PAGI SHIFT PAGI
mobilitas 08.00  Mengkaji komitmen Jam 14.00 wib
fisik Wib pasien untuk belajar
berhubungan dan menggunakan S : Klien mengatakan
dengan nyeri postur tubuh yang sudah bisa duduk
(00085) benar O:
R/H : - Klien tampak
Posisi klien tampak duduk
miring kanan - Aktivitas mandiri

 Membantu - TTV :
08.05 pasien/keluarga TD : 120/70 mmHg
wib untuk Nadi : 84x/m
mengidentifikasi RR : 20x/m
latihan tubuh yang T : 36,3°C
sesuai - Skala nyeri : 4
R/H : (sedang)
Membantu pasien A : masalah teratasi
untuk miring kiri P : intervensi
dan kanan dihentikan

 Memberikan edukasi
08.13 pasien tentang
wib pentingnya postur
tubuh yang benar
untuk mencegah
kelelahan, atau
injury
R/H :
Klien tampak
mengerti dengan
penjelasan yang
diberikan oleh
perawat

 Memberikan
informasi tentang
kemungkinan posisi
08.15 penyebab nyeri
wib R/H :
Klien tampak
mengerti bahwa
terlalu banyak
bergerak akan
menyebabkan nyeri
bertambah

3. Risiko SHIFT PAGI SHIFT PAGI

infeksi faktor 08.00  Memberikan terapi Jam 14.00 wib
risiko wib antibiotik S : Klien mengatakan
prosedur (ceftriaxone 1gr/ IV) ada luka bekas operasi
24
invasif R/H : pada bagian perut
(00004) Tidak ada tanda- O:
tanda alergi - Terdapat luka post
operasi
 Membersihkan - Panjang luka ± 12
08.15 lingkungan setelah cm
wib dipakai pasien lain - Luka tertutup kassa
R/H : - Tidak tampak
Ruangan tampak kemerahan disekitar
bersih luka
A : masalah belum
 Membatasi teratasi
pengunjung bila P : intervensi
08.18 perlu dilanjutkan
wib R/H :  Batasi pengunjung
Pengunjung tampak bila perlu
sepi  Instruksikan pada
pengunjung untuk
 Menginstruksikan mencuci tangan saat
pada pengunjung berkunjung dan
10.00 untuk mencuci setelah berkunjung
wib tangan saat meninggalkan
berkunjung dan pasien
setelah berkunjung  Cuci tangan setiap
meninggalkan pasien sebelum dan
R/H : sesudah tindakan
Pengunjung masih keperawatan
tampak jarang  Berikan terapi
mencuci tangan antibiotik bila perlu
sebelum dan sesudah
berkunjung

 Mencuci tangan
setiap sebelum dan
sesudah tindakan
10.10 keperawatan
wib R/H :
Perawat sudah
menerapkan tehnik
antiseptik sebelum
dan sesudah kontak
dengan klien

25
 IMPLEMENTASI
Nama pasien : Ny. M Diagnosa Medis : Kista Ovarium
Jenis kelamin : Perempuan No.Med Record : 04.81.37
Kamar/ Bed : R2/ B1 Hari/Tanggal : 25-12-2019
NO DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
1 Nyeri akut SHIFT PAGI SHIFT PAGI
berhubungan 07.00  Melakukan JAM 14.00 Wib
dengan: wib pengkajian nyeri S : klien mengatakan
agen cedera secara nyeri pada bagian
fisik : komprehensif perut bekas luka
Prosedur termasuk lokasi, operasi sudah
bedah karakteristik, berkurang, nyeri
(00132) durasi, frekuensi, dirasakan seperti
kualitas dan faktor teriris-iris, skala nyeri
presipitasi 2 (nyeri ringan), nyeri
R/H : dirasakan hilang
Klien mengatakan timbul
nyeri pada bagian O:
perut bekas luka - Klien tampak
operasi, nyeri rileks
dirasakan seperti - TTV :
teriris-iris, skala TD : 110/70mmHg
nyeri 3 (nyeri Nadi : 80x/m
ringan), nyeri RR : 20x/m
dirasakan hilang T : 36,3 oC
timbul - Skala nyeri : 2
(ringan)
07.03  Mengobservasi A : masalah teratasi
wib reaksi nonverbal P : intervensi
dari dihentikan
ketidaknyamanan
R/H :
Klien tampak rileks

 Mengendalikan
07.10 Faktor lingkungan
wib yang dapat
mempengauhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
R/H :
Klien tampak
sedang sendiri

 Mengajarkan
07.15 tentang teknik non
wib farmakologi, tehnik
relaksasi
R/H :
Klien tampak
menarik nafas
dalam

 Memberikan
08.10 analgetik untuk
26
 wib mengurangi nyeri
(Ketorolac 300
mg / IV)
R/H :
Tidak ada tanda-
tanda alergi
2. Risiko SHIFT PAGI SHIFT PAGI
infeksi faktor 08.00  Memberikan terapi Jam 14.00 wib
risiko wib antibiotik S : Klien mengatakan
prosedur (ceftriaxone 1gr/ IV) ada luka bekas operasi
invasif R/H : pada bagian perut
(00004) Tidak ada tanda- O:
tanda alergi - Terdapat luka post
operasi
 Membersihkan - Panjang luka ± 12
08.15 lingkungan setelah cm
wib dipakai pasien lain - Luka tampak kering
R/H : - Tidak ada pus
Ruangan tampak - Tidak tampak
bersih kemerahan disekitar
luka
 Membatasi A : masalah teratasi
08.18 pengunjung bila P : intervensi
wib perlu dihentikan
R/H :
Pengunjung tampak
sepi

 Menginstruksikan
pada pengunjung
10.00 untuk mencuci
wib tangan saat
berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien
R/H :
Pengunjung masih
tampak jarang
mencuci tangan
sebelum dan sesudah
berkunjung

 Mencuci tangan
setiap sebelum dan
sesudah tindakan
10.10 keperawatan
wib R/H :
Perawat sudah
menerapkan tehnik
antiseptik sebelum
dan sesudah kontak
dengan klien

27
28