KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTRANATALCARE

Tanggal masuk : 08/11/2016

No,Register : 319/16
Ruangan : INC

I. PENGUMPULAN DATA
A. Data Umum
Identitas Pasien
Nama : Ny ‘S’
Umur : 20 Tahun
Suku/ bangsa : Makassar/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMP
Alamat : Jl. Sultan Alauddin

Penanggung Jawab
Nama suami : Tn ‘A’
Umur : 23 Tahun
Suku bangsa : Makassar/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMP
Alamat : Jl. Sultan Alauddin
NO. Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi Penolong Bayi Nifas
Lahir kehamilan persal persalinan
Umur inan Ibu Bayi B Keadaan Keadaan Laktasi
B
/
P
B
J
K
1. 24 Feb 40 minggu Norm PKM --_ _ bidan 3 Normal Sehat Asi
2013 al , sudah
8 ada

B. ANAMNESA (Data Subjektif)

Pada tanggal : 08 November 2016
Pukul : 06:25

 Alasan utama masuk kamar bersalin : ibu masuk dengan keluhan sakit perut tembus
belakang disertai pelepasan lendir adrah
 Perasaan (sejak terakkhir datang di klinik) : Klien merasa cemas ketika menjalani
persalinan

 Tanda-tanda persalinan :
- Kontraksi : baik sejak tanggal 08-11-16 pukul : 04:15
- Frekuensi : 2-3x setiap 10 menit
- Lamanya : 25-30 detik
- Kekuatan : kuat
- Lokasi ketidaknyamanan : dibui bagian perut
- Pengeluaran pervaginam
- Darah lendir : Ada/ Tidak
- Air ketuban :Ada/Tidak
- Jumlah : sedikit
- Warna : putih
- Darah : Ada/Tidak
- Jumlah : sedikut
- Warna : merah
  Masalah-masalah khusus :
(Tanyakan hal-hal yang berhubungan dengan factor resiko/predisposisi maupun resiko
tinggi yang dialami) : ibu mengatakan hamil pertama dan kedua ibu sangat
memperhatikan makanan dan selama kehamilannya.
 Riwayat kehamilan sekarang
- HPHT : 10 – 02 - 16
- HTP : 16 – 11 – 16
- Haid : Teratus Lamanya : 5-6 hari
- Siklus : 28-29 hari
- Keluhan lain : t.a.k
- Riwayat imunisasi : 6 kali
- Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : persalinan normal
- Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : sering
- Makan dan minum pukul :
- Jenis makanan : nasi dan ikan
- Jenis minuman : air putih
- Buang air besar terakhir : kemarin
- Buang air kecil terakhir : sering
- Kebiasaan tidur Siang : sering
Malam jam : 21:00 – 05:00
- Psikologis : ibu masih merasa cemas dan takut
- Keluhan lain (bila ada) : t.a.k
-
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : baik
2. Keadaan Emosional : baik
3. Tanda vital
- Tekanan darah : 130/80
- Denyut nadi : 84x/m
- Pernapasan : 24x/m
- Suhu tubuh : 36,5oC
4. Tinggi badan : 149 cm Berat badan : 51 Kg
5. Muka : tidak ada oedem, simetris kiri dan kanan
Kelopak mata : t.a.k
Konjungtiva : merah mudah
Sklera : tidak ada ikterus
Mulut dan gigi : Lidah dan geraham: kering dan tidak sianosis
Gigi : ada gigi yang sudah dicabut
Kelenjar thyroid : t.a.k
Kelenjar getah bening : t.a.k
Dada : simetris kiri dan kanan
Jantung : BJ I/II murni normal
Paru : tidak ada bunyi tambahan
Payudara :
Pembesaran : tidak ada
Putting susu : menonjol
Simetris : kiri dan kanan
Benjolan : t.a.k
Pengeluaran : t.a.k
Rasa nyeri : t.a.k
Lain-lain : t.a.k
Abdomen :
Inspeksi : tampak linea nigra, stria alba, tonus otot perut, tampak kendor, tonus otot menengang
Bekas luka operasi : tidak ada
Pembesaran lien/liver : tidak ada
Palpasi :
- LP : 92 cm
- Leopold 1 : 2 jari bpx, 30 cm, teraba bokong pada fundus
- Leopold II : Punggung kanan
- Leopold III : kepala
- Leopold 1V : BDP
- TBJ : 2760 gr
- Kandung kemih : kosong
6. Pemeriksaan kebidanan
- Palpasi uterus : baik, teraba keras dan bundar
- Tinggi fundus uteri : L1 : 30 cm
- Kontraksi : kontraksi pertama dirasakan sejak tanggal 08 November 2016

- Posisi : punggung kanan

- Pergerakan : ya, gerakan janin di rasakan disebalah kanan perut abdomen ibu
- Tafsiran berat janin : 2760 gr
- Aukultasi
o DJJ : 135 x/menit
o Frekuensi : 1 menit
- Alat genetalia
Inspeksi : ada pelepasan lender dan darah pada vulva, ada cairan amnion
o varises : t.a.k
o luka : t.a.k
o fistula : t.a.k
o kelenjar bartolini : pembekakan : tidak ada
 o konsitensi Anus : haemoroid : tidak ada
Palpasi :
o Keadaan vulva dan vagina : normal
o Porsio : tipis dan lunak
o Pembukaan : 3 cm
o Ketuban : utuh
o Presentase : kepala
o Penurunan : kepala station H II
o Molase atau penyusupan: tidak ada
o Bagian terkemuka : tidak ada
o Kesan panggul : dalam normal
o Pelepasan lendir dan darah : ada

D. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium :
Tidak dilakukan pemeriksaan lab karena tidak terjadi peningkatan albumin

LAPORAN PERSALINAN
PENGKAJIAN AWAL
1. KALA I
I. PENGKAJIAN
a. Tanggal : 08 November 2016 jam : 7.30 Wita
b. Tanda – tanda vital : TD : 130/80 mmHg/ Nadi : 80 X/ menit, pernafasan: 24 X/ Menit , T :
36,50C
c. Pemeriksaan palpasi abdomen : 3 jari bawah Px, Puki , Kepala BDP
d. Hasil pemeriksaan dalam : Θ 2 cm, portio tebal , presentasi Kepala, ketuban utuh, penurunan
kepala H1.
e. Persiapan perineum : dibersihkan dari darah dan lendir
f. Dilakukan klisma : tidak. ,karena ibu sudah BAB
g. Pengeluaran pervaginam : darah dan lendir
h. Perdarahan pervaginam : ya , karena adanya kontraksi uterus
i. Kontraksi uterus ( frekwensi, lamanya, kekuatan ) : dalam 10 menit ada 3 X his lamanya 20-
35 “.
j. Denyut jantung Janin ( frekwensi, kualitas ):135 x/ menit, teratur.
k. Status janin : hidup , jumlah : tunggal, presentasi : kepala.
OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN
Tanggal/jam Kontraksi Uterus DJJ
8 November 2016
07.30 Dalam 10 ‘ ada 2 X his lamanya 35 “ 135 X/ ‘
08.00 Dalam 10 ‘ ada 2 X his lamanya 35 “ 138 X/ ‘
08.30 Dalam 10 ‘ ada 3 X his lamanya 35 “ 138 X/ ‘
09.00 Dalam 10 ‘ ada 3 X his lamanya 35 “ 138X/ ‘
09.30 Dalam 10 ‘ ada 3 X his lamanya 35 “ 138X/ ‘
10.00 Dalam 10 ‘ ada 4 X his lamanya 35 “ 135X/ ‘
10.15 Melahirkan

II. KLASIFIKASI DATA

Data Masalah
DS : Nyeri akut (00132)
· Klien mengatakan sangat nyeri pada saat ada kontraksi
pada rahimnya (his)
DO :
· Klien nampak meringis kesakitan jika terjadi kontraksi
rahim (his) dengan skala nyeri (7-9) Nyeri berat

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA I

Nama Pasien : Ny.”S”
Ruangan/Puskesmas : Persalinan (INC) / Kassi-kassi
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil (NOC) (NIC)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan1. Kaji tingkat nyeri 1. Mengetahui tingkat
(00132) asuhan keperawatan nyeri yang dialami oleh
berhubungan Nyeri dapat berkurang klien sehingga
dengan tekanan atau teratasi, dengan memudahkan me-
mekanik dari kriteria : nyusun intervensi
bagian presentasi.ü Klien dapat mengontrol dalam mengatasinya.
DS : nyerinya 2. Observasi TTV &2. Untuk mengetahui
· Klienü Klien tidak serIng DJJ adanya perubahan pada
mengatakan mengeluh nyeri tanda-tanda vital
sangat nyeri pada sebagai indikator akibat
 saat ada kontraksi yang ditimbulkan oleh
pada rahimnya rangsangan nyeri.
(his) 3. Klien merasa nyaman
DO : 3. Atur posisi yang
· Klien nampak nyaman 4. Untuk mengalihkan
meringis 4. Ajarkan tehnik perhatian klien dan
kesakitan jika relaksasi dengan mengurangi fokus
terjadi kontraksi cara napas dalam perhatian terahadap
rahim (his) rangsangan nyeri yang
dengan skala dirasakan.
nyeri (7-9) Nyeri 5. Untuk mengetahui apa
berat 5. Pantau dilatasi yang menyebabkan
serviks klien mengeluh nyeri
6. Analgetik bekerja
menghambat pele-pasan
6. Kolaborasi prostaglandin dan
pemberian analgetik menekan inpuls nyeri
pada saraf pusat.

V. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama Pasien : Ny.”S”
Ruang : INC
Hari / tgl No.
Jam Implementasi Evaluasi
DX
Selasa 1. 07:30 1. Mengkaji tingkat nyeri selasa , 08/11/2016
08/ 11 / 16 sampai Hasil : skala 7-9 (nyeri berat) jam 09:00
selesai 2. Mengobservasi TTV dan DJJS : Klien mengatakan sangat
Hasil : nyeri ketida ada kontraksi
TD :120/90 mmHg pada janinnya
N : 80 x/i O:
0
S : 36,5 C - Ekspresi wajah nampak
P : 24 x/i meringis.
DJJ : 135x/i - klien nampak Memegang
3. Mengajarkan tehnik relaksasi daerah yang nyeri
dengan cara napas dalam - klien sering berterik ketika
Hasil : klien melakukan tehnik nyerinya muncul
relaksasi A : Masalah belum teratasi
4. Memberikan posisi yang P : lanjutkan intervensi
 nyaman pada klien
Hasil : klien merasa nyaman.
5. Pantau dilatasi serviksi
Hasil : menebal dank eras
6. Penatalaksanaan analgetik
Hasil : Asam mefenamat 1tab

2. KALA II
I. PENGKAJIAN
Pemeriksaan dalam kala II tgl 08/11/16 jam 10:15
· Keadaan portio : Tipis
· Ketuban : Utuh
· Posisi : Uuk
· Pembukaan : 10 cm
· Bagian terendah : Kepala & H IV
· Dx : G II, P I, A 0
a. Aktivitas/ istirahat
- Klien nampak lemah
- Klien tidak mampu melakukan dorongan karena sudah lemas
- Lingkaran hitam di bawah mata
b. Sirkulasi
Tekanan darah 130/90
c. Integritas ego
Klien terlihat lebih tegang
d. Eliminasi
Klien tampak lebih sering BAK
e. Nyeri / ketidaknyamanan
- Klien merintih / menangis selama kontraksi
- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
- ontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
f. Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan lebih cepat dari biasanya 30x/m
g. Seksualitas
- Servik dilatasi penuh (10 cm)
- Peningkatan perdarahan pervagina
- Membrane rupture
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
II. KLASIFIKASI DATA
Data Masalah
DS : Penurubahan Curah
· Suami klien mengatakan napas klien terlihat cepat dan Jantung (00029)
sesak
DO :
· Terlihat napas kelien cepat dan suplai O2 menurun
· TD :130/90
N : 85x/m

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurubahan Curah Jantung (00029) berhubungan dengan Fluktasi aliran balik vena
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II
Nama Pasien : Ny.”S”
Ruangan/Puskesmas : Persalinan (INC) / Kassi-kassi
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil (NOC) (NIC)
1 Penurubahan Setelah dilakukan
1. Pantau tekanan 1. Untuk mengetahui
Curah Jantung asuhan keperawatan darah dan nadi tiap 5 kegiatan kerja jantung
(00029) diharapkan kondisi – 15 menit dan nadi klien
berhubungan cardiovaskuler pasien 2. Anjurkan pasien 2. Memudahkan klien
dengan Fluktasi membaik dengan untuk inhalasi dan dalam melakukan
aliran balik vena criteria hasil: ekhalasi selama persalinan agar klien
DS : ü TD dan nadi kembali upaya mengedan tidak kekurangan suplai
· Suami klien normal 3. Anjurkan klien / O2
mengatakan napas ü Suplay O2 tersedia pasangan memilih 3. Agar klien merasa
klien terlihat posisi persalinan nyaman saat proses
cepat dan sesak yang persalinan dan
DO : mengoptimalkan mengurangi rasa sakit
· Terlihat napas sirkulasi saat melahirkan.
kelien cepat dan
suplai O2
menurun
· TD :140/90
N : 95x/m

V. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama Pasien : Ny.”S”
Ruang : INC
 Hari / tgl No.
Jam Implementasi Evaluasi
DX
Selasa 1. 10:50 1. Memantantau tekanan darah Selasa , 08/11/2016
08/ 11 / 16 sampai dan nadi tiap 5 – 15 menit jam 11:15
selesai Hasil : TD 140/90, N : 95x/mS : Napas klien masi terlihat
2. Menganjurkan pasien untuk cepat
inhalasi dan ekhalasi selama
O:
upaya mengedan - Napas klien masih cepat
Hasil : klien belum bisa karena kekurangan suplai O2
melakukan A : Masalah belum teratasi
3. Menganjurkan klien P/ : lanjutkan intervensi
pasangan memilih posisi
persalinan yang
mengoptimalkan sirkulasi
Hasil : klien belum bisa
memilih posisi yang nyaman
untuk melakukan proses
persalinan

3. KALA III
I. PENGKAJIAN
Pemeriksaan dalam kala III tgl 08/11/16 jam 10:30
· Dx : G II, P I, A 0

Pemeriksaan Kala III & IV

ü Plasenta : lengkap
ü Kontraksi rahim : baik
ü Pendarahan :200 cc, Hct Cot Gout

a. Aktivitas / istirahat
Klien tampak kelitihan dan lemas
b. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal dengan cepat
- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
- Nadi melambat
c. Makan dan cairan
 Kehilangan darah normal 200 – 250 cc, dan kekurang cairan akibat mengeluaran tenaga dalam
proses mengedakan
c. Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
d. Seksualitas
- Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
- Tali pusat memanjang pada muara vagina

II. KLASIFIKASI DATA

Data Masalah
DS : Risiko tinggi terhadap
· Suami klien mengatakan klien terlihat lemas dan tidak kekurangan volume
makan dan minum cairan (00028)
DO :
· Terlihat klien saat lemas dan belum makan serta minum
Terlihat terjadi pendarahan yang cukup banyak

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan (00028) b/d kurang masukan oral, muntah.
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA III
Nama Pasien : Ny.”S”
Ruangan/Puskesmas : Persalinan (INC) / Kassi-kassi
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil (NOC) (NIC)
1 Risiko tinggi Setelah dilakukan1. Instruksikan klien
1. Untuk membantu
terhadap asuhan keperawatan untuk mendorong klien dalam proses
kekurangan diharapkan cairan pada kontraksi persalinan
volume cairan seimbang dengan2. Kaji tanda vital2. Untuk mengetahui
(00028) b/d kriteria hasil: setelah pemberian sejauh mana kondisi
kurang masukan ü Darah yang keluar ± oksitosin klien yang
oral, muntah. 300 cc mempermudah
DS : ü Klien tidak terlihat intervensi selanjutnya
· Suami klien lemas dan mau makan 3. Palpasi uterus 3. Agar memberikan
mengatakan klien dan minum rasa nyaman bagi klien
terlihat lemas dan 4. Agar tidak terjadi
tidak makan dan 4. Kaji tanda dan sesuatu bagi klien dan
minum gejala shock mudah untuk
DO : mengobservasi
· Terlihat klien 5. Massase uterus 5. Agar mengurangi rasa
saat lemas dan dengan perlahan nyeri yang dirasakan
 belum makan setelah pengeluaran klien
serta minum plasenta
· Terlihat terjadi 6. Kolaborasi
6. Untuk membantu dari
pendarahan yang pemberian cairan dalam proses
cukup banyak parentral penyembuhan klien

V. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama Pasien : Ny.”S”
Ruang : INC
Hari / tgl No.
Jam Implementasi Evaluasi
DX
Rabu 1. 10:40 1. Menginstruksikan klien Rabu , 08/11/2016
08/ 11 / 16 sampai untuk mendorong pada jam 11:45
selesai kontraksi S : Klien masih sedikit lemas
Hasil : klien mau melakukanO :
2. Kaji tanda vital setelah- Klien nampak lemas dan
pemberian oksitosin tidak mau minum air
Hasil : TD 120/80, N : 86x/m, A : Masalah belum teratasi
o
P : 29x/m, S : 36,5 C P : lanjutkan intervensi
3. Palpasi uterus
Hasil : telah dilakukan
tindakan
4. Kaji tanda dan gejala shock
Hasil : klien tidak mengalami
shcok
5. Massase uterus dengan
perlahan setelah pengeluaran
plasenta
Hasil : telah dilakukan
tindakan sesuai prosedur
6. Kolaborasi pemberian cairan
parentral
Hasil : telah diberikan sesuai
anjuran bidan

4. KALA IV
I. PENGKAJIAN
· Dx : G II, P I, A
Pemeriksaan Kala III & IV
ü Plasenta : lengkap
ü Kontraksi rahim : baik
ü Pendarahan :200 cc, Hct Cot Gout
Persalinan tgl 08/11/16 jam : 10:15
ü Cara persalinan : spontan
ü Keadaan bayi : sehat
ü BBB : 2700 gr
ü Jenis kelamin : Perempuan
ü Panjang badan : 46 cm
a. Aktivitas / istirahat
Klien tampak kelitihan dan lemas
b. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (71x/m) TD rendah (100/70) pada respon terhadap
analgesia/anastesia
c. Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayinya
d. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
e. Makanan/cairan
Klien mengeluh haus, lapar atau mual
f. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
g. Nyeri/ketidaknyamanan
Klein masih menguluh nyeri dengan skla 4-6 (nyeri sedang) oleh karena trauma jaringan atau
perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
h. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh (37,5oC)
i. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan
terjadi kemerahan, edema, ekimosis, striae pada bagian genetalia, abdomen, paha dan payudara.
II. LASIFIKASI DATA
Data Masalah
DS: Gangguan rasa nyaman
· Klien mengatakan nyeri pada bagian vaginanya dan masih ( nyeri ) (00214)
terasa nyeri pada bagian bawah perut.
DO :
· Raut wajah tampak meringis.
· Tampak robekan pada perineum
 · Uterus terasa bundar dan keras

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) (00214) b/d ruptur perineum ditandai dengan
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV
Nama Pasien : Ny.”S”
Ruangan/Puskesmas : Persalinan (INC) / Kassi-kassi
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil (NOC) (NIC)
1 Gangguan rasa Setelah dilakukan1. Identifikasi derajat1. Mengklarifikasi
nyaman ( nyeri ) asuhan keperawatan ketidaknyamanan kebutuhan untuk
(00214) b/d diharapkan gangguan dan sumbernya. menentukan intervensi
ruptur perineum rasa nyaman nyeri2. Jelaskan penyebab yang tepat.
ditandai dengan : dapat nyeri. 2. Meningkatykan
DS: berkurangteratasi pemahaman klien
· Klien dengan kriteria hasil: tentang nyeri yang
mengatakan nyeri ü Keluhan secara verbal3. Ajarkan klien fisiologis.
pada bagian berkurang. menggunakan teknik3. Dapat memblok
vaginanya danü Raut wajah tampak nafas dalam. impuls nyeri dalam
masih terasa nyeri tenang dan ruptur korteks cerbri melalui
pada bagian kembali baik. respon kondisi dan
bawah perut. stimulasi kutan serta
DO : meningkatkan suplay
· Raut wajah 4. Bersihkan daerah O2 ke jaringan.
tampak meringis. perineum dan4. Memberi rasa nyaman
· Tampak sekitarnya. dan segar.
robekan pada 5. Lakukan penjahitan
perineum dan lakukan5. Memperbaiki
· Uterus terasa kompres dengan kerusakan jaringan pada
bundar dan keras bethadine. jalan lahir dan
mencegah komplikasi.
6. Observasi6. Agar dapat di
perdarahan. antisipasi dengan cepat
perdarahan yang akan
terjadi

V. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama Pasien : Ny.”S”
Ruang : INC
Hari / tgl No.
Jam Implementasi Evaluasi
DX
Rabu 1. 10:45 1. Mengidentifikasi derajat Rabu , 08/11/2016
08/ 11 / 16 sampai ketidak-nyamanan dan jam 11:50
selesai sumbernya. S : Nyeri masih terasa
Hasil : sudah mampu O : Klien tidak tampak terlalu
mengatasi nyeri meringis
2. Menjelaskan penyebab Ekspresi wajah lebih tenang.
nyeri. A : Kemampuan klien
Hasil : klien sudah mengetahui beradaptasi terhadap nyeri
penyebab nyeri meningkat
3. Mengajarkanjarkan klienP : Lanjutkan intervernsi sesuai
meng-gunakan teknik nafas kebutuhan tahap proses
dalam. persalinan
Hasil : klien mau mencoba
tehnik pernafasan yang benar
4. Membersihkan daerah
perineum dan sekitarnya. Hasil
: Perineum bersih , dibersihkan
dengan menggunakan bethadin
5. Melakukan penjahitan dan
lakukan kompres dengan
bethadine
Hasil : Dilakukan jahitan
model jelujur luar dalam
6. Mengobbservasi
perdarahan.
Hasil : perdarahan ± 100 cc