ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ika Musvita Sari

NPM : 1614901210762
Hari/Tanggal : Kamis, 28 September 2017
Ruangan : Ruang Seruni ( Syaraf ) RSUD Ulin Banjarmasin

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. Z
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Alamat : Sungai Rangas
Pendidikan : SD
Pekerjaan : CS
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/WNI
Tanggal Masuk RS : Minggu, 17 September 2017
Tanggal Pengkajian : Kamis, 28 September 2017
Diagnosa Medis : Stroke Haemoragic
No. RM : 1-36-3X-XX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kapuas
Hubungan dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan tangan dan kaki kiri klien tidak bisa digerakkan.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Pada tanggal 17 september 2017 klien datang ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin
dengan keluhan penurunan kesadaran dan kelemahan pada badan bagian kiri.
Kemudian klien dirawat diruang seruni (syaraf) RSUD Ulin Banjarmasin.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi, klien tidak
memiliki riwayat alergi apapun.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, dan
penyakit menular lainnya.
 Genogram

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Laki-laki sudah meninggal
= Perempuan sudah meninggal
= Pasien
= Hubungan keturunan
= Hubungan pernikahan
= Tinggal 1 rumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
1.1 Tanda-Tanda Vital:
TD : 150/110 mmHg (Normalnya: 120/80 mmHg)
Nadi : 100x / menit (Normalnya: 60-100x/menit)
Respirasi : 28x/ menit (Normalnya: 12-20x/menit)
Suhu : 37,0C (Normalnya: 36,0-37,5C)

1.2 Tingkat kesadaran klien Composmentis, GCS klien 4,5,6 dengan:

1) Eyes : 4 : Spontan
3 : Terhadap perintah
2 : Terhadap nyeri
1: Tidak ada respon
2) Verbal : 5 : Terorientasi
4 : Bingung
3 : Kata-kata tidak teratur
2 : Tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada
3) Motorik: 6 : Mematuhi perintah
5 : Melokalisasi nyeri
4 : Penarikan karena nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada respon
2. Kulit
Keadaan kulit terlihat bersih, CRT <2 detik, warna kulit kecoklatan. Tidak terdapat
luka atau odema

3. Kepala dan leher

Bentuk kepala normal, rambut klien hitam, distribusi rambut merata dan tidak ada
kelainan secara umum, tidak terdapat pelebaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.

4. Penglihatan dan Mata

Klien dapat melihat dengan baik, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan,
konjungtiva anemis, tidak ada tanda-tanda peradangan ataupun trauma.

5. Penciuman dan hidung

Keadaan umum hidung baik, bentuk hidung simetris tidak ada sumbatan jalan
nafas pada hidung, tidak terdapat benjolan atau lesi, tidak ada sekret, tidak ada
polip, dan tidak ada peradangan.

6. Pendengaran dan telinga

Keadaan umum telinga klien baik dan tampak simetris, kebersihan telinga cukup
bersih, tidak ada sekret atau perdarahan, klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.

7. Mulut dan gigi

Keadaan mulut secara umum baik, tidak ada kesulitan menelan, gigi klien sebagian
ada yang sudah ompong, mukosa kering, tidak ada tanda-tanda peradangan.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi : Bentuk dan pengembangan dinding dada simetris kanan dan kiri,
tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak ada batuk dan tidak
sesak napas, RR klien 24x/menit.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Suara perkusi paru klien sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak terdapat bunyi nafas tambahan, Bunyi
jantung S1 S2, irama jantung teratur dan normal.

9. Abdomen
Inspeksi : Abdomen klien normal, pergerakan nafas klien normal, warna
kulit klien normal (kecoklatan), dan tidak terdapat benjolan pada
abdomen klien
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan asietas pada abdomen klien, turgor
kulit klien < 2 detik
Perkusi : Bunyi perut klien timpani
Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit

10. Genetalia dan reproduksi

Keadaan genetalia klien secara umum baik, klien berjenis kelamin laki-laki dan
tidak ada gangguan.
11. Ekstrimitas atas dan bawah
Klien mengeluh lemas dan lemah pada ekstermitas kiri atas dan bawah, terpasang
infus pasang infus pada tangan kanan.
Skala kekuatan otot: Dextra Sinistra
5555 0000
5555 0000
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

12. Sistem Saraf

Nervus Kranial
Nervus Olfaktori
Nervus Optikus
Nervus Okulomotoris
Nervus Trochlearis
Nervus Trigeminus
Nervus Abdusen
Nervus Fasialis
Nervus
Verstibulocochlearis
Nervus Glosofaringeus
Nervus Vagus
Nervus Asesoris
Nervus Hipoglosus
Hasil
Klien dapat menentukan bau yang dirasakan.
Klien mampu membuka mata.
Klien tdapat menoleh kedua bola mata
Klien dapat memutar kedua bola mata
Klien mampu menggerakan rahang bawah.
Klien tidak dapat memutar kedua bola mata
Klien mampu senyum, senyum klien sedikit tidak
simetris. Klien mampu mengangkat sedikit alis mata.
Klien mampu mendengar bunyi detik jam
Klien mampu membedakan rasa panas dan dingin
Klien mampu menelan
Klien mampu menggerakan bahu
Klien mampu menjulurkan lidah

13. Pengkajian Skala Norton

NO Keadaan pasien Hasil SKOR
1 Kondisi Fisik Umum sedang 3
2 Kesadaran Sadar penuh 4
3 Aktifitas Di tempat tidur 1
4 Mobilitas Tidak mampu bergerak 1
5 Inkontinensia Inkontinensia alvi dan urine 1
TOTAL 10
Hasil pengkajian skala norton 16, yaitu tidak ada resiko terjadinya Dekubitus
D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL
1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
Di Rumah : Klien selalu melakukan aktivitas dirumah secara mandiri dan klien
sering tidur larut malam , klien siang bekerja dan jarang untuk tidur ,
Klien tidur malam selama 6-8 jam.
Di RS : Dirumah sakit tidur klien tidak mengalami kesulitan tidur,. Klien
tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri di RS.
Skala aktivitas klien 5, dengan:
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 :Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : Tergantung secara total

2. Personal hygiene
Di Rumah : Klien selalu mandi 2x sehari. Klien rutin keramas dan menggosok
gigi pada saat dirumah.
Di RS : Klien tidak dapat mandi saat dirumah sakit, klien hanya diseka dan
selalu rutin dilakukan oral hygiene.
3. Nutrisi
Di rumah : klien tidak ada pantangan yang dimakan saat dirumah
Di RS : pola makan baik, tidak ada kesulitan menelan

4. Eliminasi
Di Rumah : Klien tidak mempunyai keluhan pada saat eliminasi, klien
BAK 5-6x sehari dan BAB 2 hari sekali dengan konsistensi
lunak.
Di RS : Klien menggunakan urine kateter 1000 cc per24 jam, BAB 1
kali/hari.

5. Seksualitas
Pola seksualitas baik, tidak ada keluhan seksualitas.

6. Psikososial
Keluarga klien mengatakan klien termasuk tipe orang yang tegas, keluarga klien
juga mengatakan menerima keadaan klien sekarang dan berharap bisa cepat
sembuh.

7. Spritual
Kelurga klien mengatakan klien selalu sholat 5 waktu pada saat sebelum sakit.
Pada saat sakit klien tidak mampu melakukan sholat karena mengalami kelemahan
ekstremitas. Klien tampak selalu beristigfar.

E. DATA FOKUS
Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan tangan dan kaki kiri klien tidak bisa digerakkan
Keluarga klien mengatakan segala aktivitas klien dibantu.
 Data Objektif
Keadaan umum klien tampak lemah, klien hanya dapat berbaring
ditempat,tidak mampu melakukan aktvitas secara mandiri.
Klien terpasang kateter urine dan infus ditangan kanan
TTV:
TD : 150/110 mmHg
Nadi : 100x / menit
R : 28x/ menit
T : 37,0C
Skala aktivitas 5
Kesadaran composmentis
Skala otot
Dextra Sinistra
5 5 5 5 0000
5 5 5 5 0000

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan: 29-09- 201

HASIL PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA

RUJUKAN
HEMATOLGI
Hemoglobin 11.1* 12.50-16.70 g/dl Colormetric
Leukosit 8.08 4.65-10.3 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 5.08 4.10-6.00 Juta/ul Impedance
Hematokrit 36.4* 42.00-52.00 Vol% Analizer
calculates
Trombosit 27.1 1.50-3.56 Ribu/ul Impedance
CDW-CV 16.0* 12.1-14.0 % Analizer
calculates
NCV,MCH,MCHC
MCV 71.7* 75.0-96.0 ft Analizer
calculates
MCH 21.9* 28.0-32.0 pg Analizer
calculates
MCHC 30.5* 33.0-37.0 % Analizer
calculates
HITUNG JENIS
Gran % 0.3 50.0-70.0 % impedance
Limfosit % 4.5* 25.0-40.0 % impedance
Gran# 73.6* 2.50 7.00 Ribu/ul impedance
Limfosit# 14.5* 1.25 4.0 Ribu/ul impedance
GULA DARAH SEWAKTU
Glukosa darah Puasa 92 70-105 Mg/dl GOD - PAP
HATI
SGOT 37 0 46 u/l IFFCC
SGPT 31 0 45 u/l IFFCC
GINJAL
 Ureum 41 10 - 50 Mg/dl Modif
berhelot
Creatinin 1.16 0.7 1.4 Mg/dl Jaffe

ELEKTROLIT
Natrium 139 135 - 146 Mmol/l ISE
Kalium 34.4 3.4 5.4 Mmol/l ISE
Chlorida 106* 95-100 Mmol/l ISE

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontraindi Dosis Cara
Obat kasi Pemberian
Infus RL Mmol/100 Indikasi : 20 Intravena
ml mengembalikan tpm
Na = 130- keseimbangan
140, K= 4- elektrolit pada
5, Ca = 2- keadaan dehidrasi
3, Cl = dan syok
109 110, hipovolemik.
Basa = 28
30 meq/l Kontraindikasi :
Kemasan hipernatremia,
500, 1000 kelainan ginjal,
ml kerusakan sel hati,
asidosis laktat
Citicoline Tiap ml Vasodilato Indikasi: 2x250 Intravena
mengandu r - Keadaan akut mg
ng kehilangan
citicoline kesadarn akibat
125 mg trauma serebral
atau kecelakaan
lalu lintas dan
operasi otak.
- Pada keadaan
kronik gangguan
psikiatrik atau
saraf akibat
apopleksia,
tauma kepala dan
operasi otak.
- Memperbaiki
sirkulasi darah
otak sehingga
termasuk stroke
iskemik.
Kontraindikasi:
Hipersensitivitas
terhadap citicoline.
Ranitidin Tiap Obat Indikasi : untuk 3x Intravena
ampul antihistam mengurangi 80gr
mengandu in produksi asam
ng lambung,
 ranitidin Kontraindikasi :
HCL penyakit ginjal,
setara kanker lambung,
dengan 25 ibu hamil dan
mg menyusui, diabetes,
masalah dengan
sistem imun
Monitol Dieuretik Indikasi : 5x100 Intravena
osmotik meningkatkan mg
jumlah cairan yang
di keluarkan oleh
ginjal, mengurangi
tekanan di otak dan
mata

Kontraindikasi :
pada penderita
penyakit jantung,
ginjal, dehidrasi
berat.
Antrain Per 2 ml Analgesik Indikasi: 3x500 Intravena
metamizol dan - Meredakan mg
e Na 500 antiinflam nyeri, pasca operasi
mg asi dan nyeri kolik.
Kontraindikasi:
- Hamil, laktasi,
tekanan darah
sistolik <100
mmHg.
- Bayi <3 bulan
atau dengan BB
<5kg

XI. ANALISIS DATA

N Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

O
1. Kamis, 04 Ds : Gangguan Hambatan
Mei 2017 Keluarga klien neuromuscular mobilitas fisik
mengatakan tangan
dan kaki kiri klien
tidak bisa
digerakkan..
Do :
Keadaan umum
klien tampak
lemah, klien
hanya dapat
berbaring
ditempat,tidak
mampu
melakukan
 aktvitas secara
mandiri.
Klien terpasang
kateter urine
dan infus
ditangan kanan
TTV:
TD:150/110
mmHg
Nadi:100x /
menit
R:28x/ menit
T:
37,0c

Skala aktivitas 5
Kesadaran
composmentis
Skala otot
.
Dextra Sinistra
5555 0000
5555 0000

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuscular

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N No Diagnosa Nursing Nursing Rasional

O Diagnosa Outcome Intervention
Keperawat (NOC) (NIC)
an
1 00085 Hambatan Tujuan dan 1.Kaji 1. Menilai luas
mobilitas kriteria hasil kemampuan kerusakan
fisik (outcomes secara Intervensi 2
berhubung criteria): fungsional/lua dan 3 harus
an dengan Berdasarkan snya dilakukan
Gangguan NOC kerusakan dengan hati-
neuromusc awal dan hati karena
ular Setelah dengan cara mobilisasi
dilakukan yang teratur. dini setelah
asuhan serangan
keperawatan 2.Ubah posisi pertama
selama 1 x 24 minimal setiap dikhawatirka
jam 2 jam n akan
diharapkan (telentang,miri mengakibatk
pasien tidak ng) dan an perluasan
mengalami sebagainya perarahan.
ganguan dan jika 4.Melatih
mobilitas memungkinka syaraf
n bisa lebih neuromuscul
fisik dengan sering jika ar secara
kriteria hasil : diletakkan bertahap.
dalam posisi Intervensi 5, 6,
- Mempertah bagian yang 7 melatih
ankan terganggu. neuromuscul
posisi ar dengan
optimal, 3.Letakkan pada posisi yang
posisi aman.
- Mempertah telungkup satu
ankan/meni kali atau dua
ngkatkan kali sekali jika
kekuatan pasien dapat
dan fungsi mentoleransin
bagian ya.
tubuh yang
terserang 4.Mulailah
hemiparesis melakukan
dan latihan rentang
hemiplagia gerak aktif dan
pasif pada
- Mempertah semua
ankan ekstremitas
perilaku saat masuk.
yang Anjurkan
memungkin melakukan
kan adanya latihan sepeti
aktivitas. latihan
quadrisep/glut
eal, meremas
bola karet,
melebarkan
jari-jari
kaki/telapak.

5.Sokong
ekstremitas
dalam posisi
fungsionalnya,
gunakan papan
kaki (foot
board) seelama
periode
paralisis
flaksid.
Pertahankan
posisi kepala
netral.

6.Tempatkan
bantal di
bawah aksila
untuk
melakukan
 abduksi pada
tangan.

7.Tempatkan
handroll
keras pada
telapak tangan
dengan jari-
jari dan ibu

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Kamis, 28 September 2017
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1 10.00 0085 1.Kaji kemampuan 1.Mengkaji
secara kerusakan awal
fungsional/luasny dengan cara
a kerusakan awal pemeriksaan
dan dengan cara nervus Xll.
yang teratur.

2.Ubah posisi 2. Keluarga klien

minimal setiap 2 mampu
jam mengubah posisi
(telentang,miring klien minimal
) dan sebagainya setiap 2 jam
dan jika
memungkinkan
bisa lebih sering
jika diletakkan
dalam posisi
bagian yang
terganggu.

4.Mulailah 3. Klien mampu

melakukan mengepalkan
latihan rentang tangannya
gerak aktif dan
pasif pada semua
ekstremitas saat
masuk. Anjurkan
melakukan
latihan sepeti
latihan
quadrisep/gluteal,
mengepal tangan,
melebarkan jari-
jari kaki/telapak.

6.Tempatkan
bantal di bawah
aksila untuk
melakukan
 abduksi pada
tangan

Hari /Tanggal: Jumat, 29 September 2017

N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1 10.00 0085 1.Kaji kemampuan 1.Mengkaji
secara kerusakan awal
fungsional/luasny dengan cara
a kerusakan awal pemeriksaan
dan dengan cara nervus XI,
yang teratur.

2.Ubah posisi 2. Keluarga klien

minimal setiap 2 mampu
jam mengubah posisi
(telentang,miring klien minimal
) dan sebagainya setiap 2 jam
dan jika
memungkinkan
bisa lebih sering
jika diletakkan
dalam posisi
bagian yang
terganggu.

4.Mulailah 3. klien mampu

melakukan mengepal tangan.
latihan rentang
gerak aktif dan
pasif pada semua
ekstremitas saat
masuk. Anjurkan
melakukan
latihan sepeti
latihan
quadrisep/gluteal,
mengepal tangan,
melebarkan jari-
jari kaki/telapak.

6.Tempatkan
bantal di bawah
aksila untuk
melakukan
abduksi pada
tangan
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: Kamis, 28 September 2017
N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencana Paraf
O Evaluas Daigno Subjektif Objektif Masalah an
i sa (S) (O) (A) Selanjutny
NAND a (P)
A
1 16.30 00085 Keluarga Klien Hambatan Intervensi
klien tampak mobilitas 1,2,4,6,
mengataka berbarik fisik dilanjutka
n tangan lemah berhubung n
dan kaki ditempat an dengan
kiri klien tidur, Gangguan
tidak bisa aktivitas neuromusc
digerakka tampak ular belum
n. dibantu, teratasi
Klien
terpasang
kateter
urine dan
infus
ditangan
kanan.

Hari /Tanggal: Jumat, 29 September 2017

N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencana Paraf
O Evaluas Daigno Subjektif Objektif Masalah an
i sa (S) (O) (A) Selanjutny
NAND a (P)
A
1 16.30 00085 Keluarga Klien Hambatan Intervensi
klien tampak mobilitas 1,2,4,6,
mengataka berbarik fisik dilanjutka
n tangan lemah berhubung n
dan kaki ditempat an dengan
kiri klien tidur, Gangguan
tidak bisa aktivitas neuromusc
digerakka tampak ular belum
n. dibantu, teratasi
Klien
terpasang
kateter
urine dan
infus
ditangan
kanan.
 Banjarmasin, September 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )