Tohoku J. Exp. Med.

, 2016, 238, 229-236 Meningkatkan Disfungsi Lengan Atas 229

Dalam Program Pendidikan Ekstubasi untuk meningkatkan

disfungsi lengan atas pada pasien dengan kanker payudara di
1 Tahun Tindaklanjuti: Calon, Sidang Dikontrol
Fumiko Sato,1 Yoko Arinaga,2 Naoko Sato,1 Takanori Noriaki Ohuchi Ishida 3 dan 3
1
Departemen Onkologi Menyusui, Ilmu Kesehatan, Tohoku Sekolah Pascasarjana Universitas obat-obatan,
Sendai, Miyagi, Jepang
2
Program Pusat Kanker Masyarakat, Tohoku Sekolah Pascasarjana Universitas obat-obatan, Sendai, Miyagi,
Jepang
3
Departemen Onkologi Bedah, Tohoku Sekolah Pascasarjana Universitas obat-obatan, Sendai, Miyagi, Jepang

Banyak perempuan dengan kanker payudara yang mengalami nodus limfa d ibawah lengan dissection
(ALND) menderita disfungsi lengan atas. Dalam studi ini, kita menyelidiki efektivitas program pendidikan
ekstubasi untuk meningkatkan disfungsi lengan atas dalam pasien kanker payudara ALND berikut. Studi
ini merupakan sub-analisis dari sebuah sidang dikontrol sebelumnya dengan sebuah program pendidikan.
Subjek-subjek analisis ini termasuk 64 pasien ALND berikut yang selesai di 12 bulan pengukuran.
Ekstubasi program pendidikan yang terdiri dari monitoring dari disfungsi lengan, latihan, pijat, dan
penyesuaian gaya hidup. Campur tangan group (37 pasien) menerima ekstubasi program pendidikan ini
selama 12 bulan, sementara 27 pasien dalam grup kontrol menerima informasi tertulis tentang latihan
bahu dari pada situs-hanya staf sebelum pembedahan. Hasil utama adalah serangkaian bahu in Motion
(Roma 1:4), lengan ukur lilitnya, dan kekuatan pegangan. Hasil tersebut sekunder dievaluasi dengan
persepsi Subjektif Fungsional Post-Operative Gangguan Lengan (SPOFIA skor), orang yang memiliki
kekurangan fisik dari lengan, bahu dan tangan (dashboard skor), dan hasil Medis 36 Item-Short-Form
Studi Survey Kesehatan v2 (SF-36v2). SF-36v2 langkah-langkah yang berhubungan dengan kesehatan
kualitas hidup (QOL). Hasil primer dan sekunder dibandingkan antara kelompok-kelompok di 1 minggu
(setelah pipa drainase pelepasan) dan 12 bulan setelah pembedahan, menggunakan Mann-Whitney U
tes. Ekstensi horizontal telah meningkat secara signifikan hanya dalam grup campur tangan. Lebih-lebih
lagi, skor SPOFIA telah meningkat secara signifikan dalam grup campur tangan, dan skor lain dari hasil
sekunder adalah serupa antara kedua-dua kumpulan. Ekstubasi program pendidikan yang dapat
memperbaiki disfungsi lengan atas pasca bedah dan gejala.

Kata Kunci: kanker payudara; dikontrol persidangan; pendidikan, pembedahan, disfungsi lengan atas
Tohoku J. Exp. Med., Maret 2016, 238 (3), 229-236. © 2016 Tohoku University Medical Tekan

Dengan ALND"Gery, Warmuth et al. (1998) melaporkan

Pendahulua
n telah pembengkakan lengan, dan 8% telah bahu terbatas
Insidens disfungsi lengan atas, termasuk pembekakan
kerusakan getah bening, penderitaan, bahu terbatas
jangkauan in Motion (Roma 1:4), dan kelemahan otot,
lebih tinggi setelah kanker payudara pembedahan pada
pasien yang telah menjalani nodus limfa d ibawah lengan
dissection (ALND) sebagai dibandingkan ke kelenjar getah
bening (biopsi diucapkannya SLNB) saja (Wilke et al.
2006; Ashikaga et al. Tahun 2010; Sagen et al. Tahun
2014). Oleh karena itu, untuk mengurangi efek samping ini
pembedahan, pendidikan dari minimalisasi risiko strat- egi
adalah penting dalam populasi ini.
Panduan Rehabilitasi Mnejadi atas rek.- ommend
rehabilitasi yang terus berlanjut selama 6 - 8 minggu
setelah kanker payudara pembedahan, dan pasien yang
akan dipantau secara untuk 12 bulan setelah pembedahan
(Harris et al. Tahun 2012). Dalam studi yang melibatkan
330 pasien di 2 hingga 5 tahun setelah sur-
bahwa 35% telah kekebasan, 15% telah rasa sakit, 15%
ROM. Gejala kronik ini pada pasien yang telah menjalani
ALND juga telah melaporkan dalam studi lain (Hack et al.
1999; Voogd et al. 2003; Macdonald et al. 2005; Sagen et
al. 2009, 2014). Dalam sebuah cross-studi dapat
meningkatkan dari 150 pasien kanker payudara dalam 12
bulan setelah pembedahan, 85.3% pasien mempunyai satu
atau lebih gejala- gejala berikut: bengkak lengan; rasa
sakit; bahunya ROM terbatas; kekebasan; kelemahan otot
lengan; dan menarik sensasi lengan kulit. Lebih jauh lagi,
semakin banyak pasien ini mempunyai gejala seperti itu,
adalah lebih rendah kualitas hidup mereka (QOL) menjadi
(Sato dan Kuroda 2008). Studi ini menunjukan pentingnya
sambungan petunjuk oleh penyedia perawatan kesehatan
untuk mencegah disfungsi lengan atas kronik dan
meminimalkan gangguan dalam kehidupan sehari-hari
setelah
 Menerima 4 September, 2015; revisi dan diterima tanggal 8 Februari, 2016. Diterbitkan online pada 17 Maret, 2016; doi:
10.1620/tjem.238.229. Korespondensi: Fumiko Sato, Departemen Onkologi Menyusui, Ilmu Kesehatan, Tohoku Sekolah Pascasarjana
Universitas obat-obatan,
2-1 Seiryo-makhi, Aoba-ku, Sendai, Miyagi 980-8575,
Jepang. e-mail: fsato@med.tohoku.ac.jp

229
230 F. Sato et al.
(UMIN000018593). Ini adalah sebuah non-berlari- domized, sidang
Tindakan pembedahan pada pasien kanker payudara.
dikontrol. Pasien yang dialokasikan ke campur tangan atau grup
Mengenai research pada intervensi yang bertujuan
kontrol menurut keinginan mereka. Studi ini dilaksanakan dengan
untuk mencegah dan meningkatkan disfungsi lengan atas persetujuan dari Komite Etika dari
setelah kanker payudara sur- "Gery, Beurskens et al. (2007)
diperiksa dan keberhasilan terapi fisio saran-saran tentang
latihan-latihan untuk lengan/bahunya untuk 3 bulan pada
pasien yang mengalami bedah payudara dengan ALND
dalam diacak, sidang dikontrol (15 dalam interven-
sekuritas <15 dalam grup dan kontrol group). Kajian
keluar- datang adalah rasa sakit pada lengan/bahunya
seperti yang dicatatkan pada skala Analog Visual, mobilitas
bahu, tanda hubung, edema, kekuatan, dan QOL pegangan.
Hasil menunjukkan peningkatan yang signifikan dengan
campur tangan dalam penderitaan, fungsi bahu, dan QOL.
Namun, penelitian ini mempunyai beberapa limitasi, seperti
periode tindak lanjut adalah terlalu pendek dan besar sampel
yang terlalu kecil; oleh karena itu, dibutuhkan penelitian-
penelitian lebih lanjut. Selain itu, sebagian besar program
rehabilitasi untuk lengan atas dys- berfungsi setelah kanker
payudara pembedahan telah dikembangkan dengan tujuan-
tujuan memulihkan bahunya Roma dan meminimalkan
pembekakan kerusakan getah bening (Box et al. 2002; Harris
et al. Tahun 2012). Hasil studi kita lengan-pembengkakan,
penderitaan, bahu terbatas ROM, kekebasan lengan,
kelemahan otot, dan menarik sen- sation lengan-kulit. Hasil
dari Program Pendidikan Ekstubasi kita dievaluasi hingga 3
bulan setelah pembedahan dalam kelompok-kelompok SLNB
ALND dan menyarankan keuntungan dalam meningkatkan
persepsi subjektif disfungsi lengan atas dan kekuatan
pegangan di pasien kanker payudara yang telah menjalani
ALND, yang invasiveness fisik adalah lebih besar dari
dengan SLNB saja (Sato et al. Tahun 2014). Untuk
mengevaluasi modifikasi perilaku dan perawatan diri dalam
pemeliharaan pasien dengan penyakit kronik, sekurang-
kurangnya 6 bulan pemerhatian adalah neces- sary
(Prochaska dan DiClemente 1983). Oleh karena itu, manfaat
dari program ini untuk menilai kemampuan pasien kanker
payudara untuk penanganan gejala menggunakan pendidikan
yang mereka telah menerima dari sebelum pembedahan
dalam kehidupan sehari-hari mereka saat ini harus terus lebih
dari 3 bulan setelah pembedahan. Lebih-lebih lagi, faktor
prediksi untuk QOL berkurang pada pasien dengan disfungsi
lengan atas setelah kanker payudara sur-"Gery telah
dilaporkan dalam beberapa studi sebelumnya (Rietman et al.
2003, 2004; Morgan et al. 2005; Sato dan Kuroda 2008;
Hayes et al. Tahun 2010; Smoot et al. Tahun 2010; Nesvold
et al. 2011). Oleh karena itu, QOL juga harus dinilai sebagai
sebuah indikator dari efek program.
Tujuan penelitian ini adalah untuk menyelidiki effec-
tiveness dari sebuah program pendidikan ekstubasi untuk
improv- ing disfungsi lengan atas dalam pasien kanker
payudara dengan ALND.

Metode
Desain Studi
Studi ini adalah sebuah analisis sekunder menggunakan data
dari studi asal kita, "Sebuah program pendidikan ekstubasi untuk
meningkatkan disfungsi lengan atas pada pasien dengan kanker
payudara: jangka panjang fol--rendah, sidang dikontrol"
Departemen Riset di Sekolah Pascasarjana Universitas Tohoku mengurangi kekuatan otot lengan, dan menarik merasa nyaman di
obat- Disfungsi
Meningkatkan Lengan 231
obatan (nomor Persetujuan 2009-371 dan 2010-318). Atas kulit lengan. Total SPOFIA skor adalah

Peserta
Pasien kanker payudara yang disediakan ditulis, persetujuan
dan adalah: 1) akan menerima pembedahan; 2) ≥ 20 tahun; 3)
Kelompok Onkologi Koperasi Timur (ECOG) 0-2 status performa;
dan 4) dapat menanggapi questionnaire diri sendiri dengan tidak ada
sejarah diagnosis atau pengobatan untuk penyakit mental, direkrut
di Rumah Sakit Universitas Tohoku antara Februari 2010 dan April
2012. Hanya pasien yang mengalami ALND, kecuali orang-orang
yang telah bedah bilateral atau perulangan, disertakan di dalam
analisis ini.

Campur Tangan
Pohon Ara. 1 menunjukkan kerangka teoritis dari "Program
Pendidikan Ekstubasi untuk meningkatkan disfungsi lengan atas
pada pasien dengan kanker payudara (ekstubasi program
pendidikan)" berdasarkan pada University of California, San
Francisco (UCSF) symp- tom model manajemen (University of
California, San Francisco Sekolah gejala yang menyusu Grup
Fakultas Manajemen 1994).
Kami mengembangkan program pendidikan ekstubasi untuk
meningkatkan lengan pasca bedah pembengkakan, penderitaan,
bahu terbatas ROM, kekebasan, kelemahan otot, sebuah menarik
sensasi kulit lengan, dan QOL dalam pasien kanker payudara.
Konten kesahihan program ini telah diteliti untuk pasien kanker
payudara, penyedia perawatan kesehatan, dan para peneliti perawat
kanker (Sato 2012).
Campur tangan group menerima program pendidikan dari
penulis pertama (investigator) sebelum pembedahan dan 1 minggu
(setelah pipa drainase pelepasan), 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan, dan 12
bulan setelah pembedahan. Penulis pertama adalah perawat terdaftar
dan telah terlibat dalam pendidikan dan penelitian di payudara ibu
menyusui selama lebih dari 20 tahun. Kita menggunakan pamflet
memusatkan perhatian pada pula etiologi disfungsi lengan atas;
pasien yang mengamalkan lengan pengukuran ukur lilitnya dan
penilaian 15 gejala untuk mengidentifikasi perubahan di tangan
mereka; dan mereka juga mengajar sebuah strategi minimalisasi
risiko (McLaughlin Brothers et al. 2008) termasuk teknik untuk
drainase limfatik dari pembekakan kerusakan getah bening. dan
latihan-latihan untuk bahunya ROM. Konsultasi telepon juga
disediakan. Kontrol group menerima informasi tertulis tentang
latihan bahu dari pada situs-hanya staf sebelum pembedahan.

Pengukuran
Hasil utama lengan-ukur lilitnya, bahu ROM, dan kekuatan
pegangan. Bahu ROM (ada, penculikan, dan exten horizontal-
Siryon) diukur dengan goniometer menggunakan metode
distandarisasi. Girths lengan diukur pada 2 poin, 10 cm distal ke tie
rod lateral epi- condyle (lengan lengan bawah ukur lilitnya) dan 15
cm proksimal ke tie rod lateral epicon- dyle (lengan atas ukur
lilitnya) (Kissin et al. 1986; Ivens et al. 1992) dengan ukuran tape.
Kekuatan pegangan diukur dalam kedua tangan sekali dengan
menggunakan dynamometer dalam posisi berdiri.
Hasil sekunder adalah Persepsi Subjektif Post- Berfungsi
Operatif Gangguan Lengan (SPOFIA skor), orang yang memiliki
kekurangan fisik dari lengan, bahu dan tangan (DASH), skor dan
hasil Medis 36 Item-Short-Form Studi Survey Kesehatan v2 (SF-
36v2).
Dalam SPOFIA adalah divalidasi self-melaporkan (Cronbach
kuesioner yang alfa = 0.92) (Sato 2008). SPOFIA yang dibangun
dari 15 Ya (1) dan (0) tidak ada pertanyaan yang berkaitan dengan
bengkak, penderitaan, penurunan bahunya ROM, kekebasan,
232 F. Sato et al.

Pengalaman gejala Hasil gejala

1. Hadirat atau ketiadaan dan derajat pembekakan 1. Persepsi subjektif Fungsional Post-Operative
kerusakan getah bening, penderitaan, bahu terbatas Gangguan Lengan (SPOFIA).
ROM, kelemahan otot, kekebasan, dan menarik 2. Cacat dari lengan , bahu dan tangan (DASH).
sensasi diukur dan dinilai oleh pasien kanker payudara 3. Lengan pengukuran ukur lilitnya, kekuatan pegangan, bahu
respons (dampak pada kehidupan sehari-hari dan dan ROM.
bekerja) untuk sebuah skala persepsi subjektif.
4. QOL (SF36v2).
2. Persepsi gejala lain, penilaian, sabar respons
5. Kemampuan perawatan diri (derajat pencapaian dalam
(dampak pada kehidupan sehari-hari dan
bekerja). kemampuan untuk memantau fungsi lengan atas dan
3. Lengan pengukuran ukur lilitnya pegangan, mencegah atau meningkatkan pembekakan kerusakan getah
kekuatan, dan bahu ROM (ada, penculikan, ekstensi
Strategi Manajemen gejala bening./ gangguan in Motion).
horizontal).
Preoperatif 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan, dan 12 bulan
1 minggu pasca bedah setelah pembedahan Setelah pembedahan
Pengetahuan tentang 1. Kemampuan untuk memantau pembekakan 1. Memantau dan laporan tersebut ke penyedia
mekanisme gejala, kerusakan getah bening, penderitaan, bahu perawatan kesehatan, nyeri, pembekakan
cara-cara untuk terbatas ROM, kelemahan otot, kekebasan, dan kerusakan getah bening apa pun bahu terbatas
Pasien/Keluarg
a memantau perubahan
fungsi lengan, dan menarik sensasi. ROM, kelemahan otot, kekebasan, atau menarik
hidup sehari-hari 2. Kemampuan untuk memantau sejauh lengan ukur sensasi.
untuk mencegah atau lilitnya bagi tanda-tanda pembekakan kerusakan getah 2. Lengan Monitor ukur lilitnya bagi tanda-tanda
memperbaiki gejala. bening. pembekakan kerusakan getah bening.
Lakukan bersama- 1. Mengkaji bagi
3.Memperoleh keterbatasan
pengetahuan Roma
dan dan edema,
teknik-teknik menilai derajat
master kekebasan danuntuk
rasa sakit, dan membahas temuan-
3. Metode praktik mencegah pembekakan
sama dengan temuan.
untuk mencegah atau meningkatkan pembekakan kerusakan getah bening. dan bahu terbatas
penjelasan untuk
2.kerusakan
Memantaugetah
kursus pemulihan
bening. dan menyediakan
dan bahu terbatas ROM.informasi dan membahas tentang pelatihan pemulihan
ROM.
pasien, termasuk
Penyedia fungsional.
penggunaan
Kesehatan selebaran, 3. Menyediakan dukungan untuk rasa tidak nyaman selama pelatihan pemulihan fungsional, membahas jumlah
mekanisme gejala, dan jenis pelatihan, dan menyesuaikan bila perlu.
cara-cara untuk 4. Mendukung dan menggunakan sumber daya informasi untuk mengevaluasi berfungsi, meningkatkan
memantau perubahan ADL, dan mendorong pasien untuk menggabungkan pelatihan pemulihan fungsional ke dalam
fungsi lengan, dan
kehidupan sehari-hari.
hidup sehari-hari
Tergantung pada atau
untuk mencegah 5. Mendiskusikan
sistem fasilitas ketika penyesuaian
medis, pertukaran informasi digaya hidup
antara paramungkin perlu tergantung
dokter, perawat, pada terapis
fisik therapist derajat bicara
disfungsi
dan lengan
kerja atas.
Sistem
Kesehata psikolog untukgejala.
memperbaiki mendiskusikan dan klinis memberikan dukungan bagi pasien secara individual.
n

Pohon Ara. 1. Dalam Program Pendidikan Ekstubasi untuk meningkatkan disfungsi lengan atas pada pasien dengan kanker
payudara.

Dihitung, dan nilai yang lebih tinggi menunjukkan gejala lebih Mann-Whitney U tes. Perbedaan pada 1 minggu dan 12 bulan setelah
buruk. Masyarakat Jepang untuk Pembedahan dari tangan (JSSH) pembedahan juga com-
versi dari kuesioner dashboard adalah divalidasi kuesioner yang
dilaporkan diri (Jester et al. 2005) dan mengevaluasi dm dan batasan
dengan aktivitas, selain pembatasan partisipasi dalam kenikmatan
para tamu dan kegiatan kerja. Tanda Pisah yang terdiri dari 30 item,
dan masing-masing item skor berkisar dari 1 hingga 5: 1, tidak ada
kesulitan; 2, kesulitan ringan; 3, moderat, kesulitan; 4, kesulitan
berat; dan 5, ketidakmampuan. Sebuah kelompok asal sekolah
berdiskusi tentang indkator skor tinggi- cates cacat yang lebih berat
(Jester et al. 2005).
SF-36V2 adalah sebuah divalidasi skala menyeluruh untuk
mengukur QOL yang berhubungan dengan kesehatan (Fukuhara et al.
1998a, b). Karena telah menyelesaikan kuesioner yang dilaporkan
diri ini terdiri dari 36 item dalam 8 subscales: fungsi fisik- ing peran,
fisik, nyeri tubuh, sosial berfungsi, kesehatan umum per- ceptions,
vitalitas peran, emosional, dan kesehatan mental. Skor lebih rendah
menunjukkan kondisi yang lebih buruk.
Karakteristik demografi diri-melaporkan pada penilaian tive
preopera-. Masing-masing pasien sejarah medis di diambil dari
catatan medis. Dalam studi asli, hasil tersebut diukur sebelum
pembedahan, dan 1 minggu, 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan, dan 12 bulan
setelah pembedahan. Dalam analisis sekunder ini, perbandingan,
telah dilakukan di antara 1 minggu (setelah pipa drainase pelepasan)
dan 12 bulan setelah pembedahan.

Statistik
Ciri-ciri pasien dibandingkan antara interven- dan kelompok-
kelompok kontrol menggunakan Mann-Whitney U menguji atau
Fisher, tes yang tepat. Hasil primer dan sekunder dibandingkan antara
kelompok-kelompok di 1 minggu dan 12 bulan dengan menggunakan
Mengurangi antara kelompok-kelompok. Analisis Statistik yang Disfungsi Lengan
Meningkatkan 233
Atas
dilakukan menggunakan PASW Statistik untuk versi Windows 21,0
(SPSS, Tokyo, Jepang). Tingkat signifikansnya adalah ≤ 5% dengan
dua-kanakan tes.

Hasil
Total 71 pasien yang mengalami ALND di antara
162 pasien yang mengalami bedah payudara telah
disertakan dalam studi ini, dan kemudian-pasien allo-
cated ke sebuah grup campur tangan (n = 40) atau sebuah
grup kontrol (n = 31) setelah 1 minggu (Gbr. 2). Tiga
pasien dalam inter- vention group merosot keluar karena
kehilangan kontak, penyakit mental, atau kematian, dan
empat pasien dalam grup kontrol drop out karena
hilangnya hubungi untuk 12 bulan. Oleh karena itu, 64
pasien disertakan dalam analisis ini (37 dalam grup
campur tangan dan 27 dalam grup kontrol). Tabel 1
menunjukkan ciri-ciri pasien dan perbandingan antara
kelompok-kelompok sebelum pembedahan. Tidak ada
banyak keraguan terkait timbal- tidak boleh perbedaan
antara kelompok di demografis dan karakteristik klinis.
Tabel 2 menunjukkan perbandingan antara
kelompok-kelompok di 1 minggu
setelah pembedahan. Pegangan hanya kuat antara
kelompok-kelompok yang berbeda secara signifikan (P =
0.037). Ini menandakan bahwa kontrol group (median =
3.0; IQR = -1.5-6.2) telah perbedaan yang lebih besar
dalam kekuatan pegangan antara lengan itu tidak
terpengaruh dan lengan yang terkena dampak dari campur
tangan group (median = 0.0; IQR = -1.3-2.2).
Tabel 3 menunjukkan perbandingan antara kelompok-
kelompok di
12 bulan setelah pembedahan. Skor SPOFIA yang telah
banyak keraguan terkait timbal-
234 F. Sato et al.

Sebelum pembedahan Untuk persyaratan dinilai (n = 162)

Setelah pembedahan mengalami nodus limfa d ibawah lengan dissection (ALND) (n

= 71)

1 Minggu Grup campur tangan (n = 40) Grup kontrol (n = 31)

drop out
Kontak Hilang (n = 1) drop out
dikembangkan penyakit kehilangan kontak
mental (n = 4)
(n = 1)
Kematian (n = 1)

12 bulan n = 37 n = 27

Pohon Ara. 2. Bagan-aliran analisis.

Tabel 1. Ciri-ciri pasien oleh group (n = 64).

Campur Tangan Control
Ciri-ciri P
N = 37 N = 27

Usia, Median (IQRsebuah) 51.0 (45.0-61.5) 50,0 (46.0-58.0) .80

Menikah, % 75.7 59.3 .38
Dipekerjakan, % 35,1 51,9
Tahap .21, %
0 0.0 3.7
Saya 8.1 18,5
II 43,2 55,6 .14
III 40.5 22,2
IV 8.1 0.0
Ketikkan pembedahan, %
Lumpectomy 43,2 59.3
.31
Mastektomi 56.8 40.7
Tingkat dissection nodus limfa d ibawah lengan, %
Saya 24.3 44,4
II 56.8 37.0 .20
III 18.9 18,5
Pengobatan tambahan, %
Radioterapi 70.3 85.2 .38
Kemoterapi, terapi dengan target 78.4 88.9 .35
Terapi Endokrin 83.8 66,7 .14

Usia, Mann-Whitney U menguji; ciri lainnya, Fisher, tes yang tepat.

Sebuah
IQR, interquartile jangkauan.

Cantly (P = 0.037 lebih rendah) dalam grup campur tangan
(median
= 2.0; IQR = 1.0-4.0) dari dalam grup kontrol (median =
3.0; IQR = 1.0-7.0). Memeriksa perbedaan antara 1
minggu dan 12 bulan setelah pembedahan, ekstensi
horizontal telah meningkat secara signifikan dalam grup
campur tangan (P = 0.020). Lebih jauh lagi, ekstensi
horizontal yang lebih baik dalam grup campur tangan
(median = -4.0; IQR = -10.5-0.0) dari dalam grup kontrol
(median = 0.0; IQR = -4.0-6.0).
Diskusi
Masa kini program intervensi memperbaiki skor
SPOFIA, mewakili gejala subjektif, dan perluasan bahunya
horizontal ROM. Skala SPOFIA yang digunakan dalam
studi termasuk gejala seperti rasa sakit,
Kekebasan, dan menarik sensasi kulit lengan, yang hanya
pengalaman subjektif dilaporkan oleh pasien. Gejala
subjektif ini dan evaluasi tujuan seperti girths
lengan, ROM, dan kekuatan pegangan
sering tidak sama. Pengalaman gejala
subjektif adalah parameter yang paling penting untuk
menilai fungsi fisik (Segerstrӧm et al. 1991) dan lazimnya
adalah sumber utama dari rasa tidak nyaman bagi pasien
(Petrek et al. 2000). Semakin banyak pasien yang
menganggap cer- tain gejala, semakin besar kemungkinan
mereka akan bertindak untuk menghindari gejala yang
(McLaughlin Brothers et al. 2008). Program pendidikan
kita mungkin telah membantu pasien memahami symp-
toms terkait dengan bedah payudara dan membuat mereka
memeriksa gejala mereka dalam kehidupan sehari-hari. Ini
mungkin telah membawa pasien untuk memulai kegiatan
perawatan diri untuk gejala mereka.
 Meningkatkan Disfungsi Lengan 235
Atas
Tabel 2. Perbandingan campur tangan dan kelompok-kelompok kontrol 1 minggu setelah pembedahan.

1minggu setelah pembedahan

Campur Tangan Control
P
N = 37 N = 27
Median (IQRsebuah)

Arm ukur lilitnyab

Lengan atas 0,5 (-0.1-1.3) 0,5 (-0.3-1.3) .690
Lengan Bawah 0.3 (-0.4-1.1) 0.0 (-0.3-0.8) .531
Bahu ROMc
Ada 20,0 (7.5-53.0) 18.0 (9.0-48.0) .843
Penculikan 18.0 (10.5-52.0) 20,0 (8.0-64.0) .940
Ekstensi Horizontal 3.0 (-0.5-8.5) 1.0 (-1.0-4.0) .100
Kekuatan pegangand 0.0 (-1.3-2.2) 3.0 (-1.5-6.5) File .037*

SPOFIA (jeluk 0-15)e 6.0 (4.5-8.0) 6.0 (4.0-9.0) .800

Tanda HUBUNG (0-100)f 19.2 (11.7-33.3) 22,5 (15.0-36.7) .391
SF36v2 (0-100)g
Fungsi Fisik 80.0 (70.0-95.0) 80.0 (65.0-85.0) .311
Fisik peran 75.0 (50.0-96.9) 62.5 (50.0-93.8) .873
Nyeri Tubuh Hingga 52.0 (41.0-84.0) Ekonom yakni 64.0 (41.0-74.0) .503
Fungsi Sosial 75.0 (50.0-100) 62.5 (50.0-100) .983
Persepsi kesehatan umum 57.0 (52.0-69.5) 57.0 (50.0-72.0) .978
(92-15) 62.5 (53.1-75.0) 62.5 (50.0-75.0) .864
Emosional peran 75.0 (50.0-100) 75.0 (50.0-91.7) .512
Kesehatan Mental 70.0 (55.0-80.0) 60.0 (45.0-85.0) .553

Mann-Whitney U tes.
Sebuah
IQR, interquartile jangkauan.
BArm ukur lilitnya (cm) = lengan yang terkena dampak ukur lilitnya - tidak terpengaruh arm ukur lilitnya.

CBahunya Roma (°) = tidak terpengaruh - lengan

terkena dampak lengan. Dkekuatan Pegangan (kg) =

tidak terpengaruh - lengan terkena dampak
lengan. E,fskor tinggi menunjukkan kondisi yang
lebih buruk.
G
skor lebih rendah menunjukkan kondisi yang lebih buruk.
*p < 0,05.

Dalam Program Pendidikan Ekstubasi adalah Dalam Program Pendidikan Ekstubasi mengusulkan
berdasarkan gejala model manajemen yang sebuah strategi berdasarkan menyediakan pasien kanker
menyambungkan penting untuk sebuah pengalaman pasien. payudara dengan
Penyebab dan mekanisme-mekanisme symp- tom onset
dijelaskan sebelum pembedahan. Penjelasan ini termasuk
pamflet dan demonstrasi berdasarkan individu- alized
penilaian pasien, termasuk tingkat ALND dan apakah ada
gejala resection syaraf, durasi, gejala yang mungkin terjadi
di masa depan, dan gaya hidup dan metode preventif untuk
membantu menghindari gejala-gejala. Pada 1 bulan setelah
pembedahan, kebutuhan untuk penyesuaian gaya hidup
yang telah dibahas berdasarkan setiap pasien pengalaman
gejala, strategi gejala, dan hasil gejala. Bantuan ini
disediakan untuk pasien-pasien sehingga mereka dapat
memutuskan symp lebih lanjut- tom strategi untuk diri
mereka sendiri. Proses ini untuk campur tangan terus
meningkatkan kemampuan pasien dalam gejala untuk
manusia-, yang tercermin dilakukan modifikasi oleh
penurunan dalam skor SPOFIA dan perbaikan dalam
ekstensi horizontal.
Informasi
236 tentang penanganan gejala kapanpun neces-F. Sato et al.
sary dan mendorong untuk pasien merasa bebas untuk
melaporkan gejala untuk kesehatan nirkabel. Strategi ini
membantu untuk meredakan kekhawatiran bahwa pasien
kanker payudara mungkin memiliki tentang gejala dan
dapat diterapkan untuk gejala mengelola- strategi
pemkab. Program kami juga termasuk latihan bernapas
perut, serta pijat lengan atas dan di sekitar situs
mastektomi. Teknik ini dapat meningkatkan sirkulasi dan,
serta symp- toms lain seperti duka hati, letih, dan
pembengkakan dan kekebasan dalam senjata. Latihan
peregangan aktif lengan atas dianjurkan mulai 1 minggu
setelah pembedahan atau setelah mengurangi telah
dihapus, dan mereka harus terus menerus hingga penuh
tercapai ROM (Harris et al. 2001). Namun, setelah rumah
sakit listrik, intervensi saat oleh penyedia kesehatan
mengurangi, pasien harus memahami- tance
membelajarkan siswa untuk terus rehabilitasi melalui
perawatan diri. Mungkin tidak ada pendidikan telah atau
tindak lanjut dalam grup kontrol tentang kebutuhan untuk
melanjutkan latihan peregangan aktif
 Meningkatkan Disfungsi Lengan 237
Atas
Tabel 3. Perbandingan campur tangan dan kelompok-kelompok kontrol 12 bulan setelah
pembedahan.

12 bulan setelah pembedahan Perbedaan antara 1minggu dan 12 bulan

setelah pembedahan Δ
Campur Tangan Control Campur Tangan Control
P P
N = 37 N = 27 N = 37 N = 27
Median (IQRsebuah) Median (IQRsebuah)
Girthb
lengan
Lengan atas 0,5 (-0.1-1.1) 0.3 (-0.3-1.5) .610 -0.1 (-0.6-0.6) -0.1 (-0.9-0.4) .844
Lengan Bawah 0.0 (-0.5-1.5) 0.0 (-0.6-0.7) .586 -0,2 (-0.7-0.6) -0,2 (-0.7-0.6) .854
Bahu ROMc
Ada 6.0 (-6.0-14.0) 5.0 (0.0-12.0) .559 -18.0 (-49.5--2.5) -0,15 (-39.0--1.0) .913
Penculikan 6.0 (-8.5-15.0) 10.0 (3.0-17.0) .174 -0,15 (-55,5--7.0) -11,0 (-31.0-11.0) .392
Ekstensi Horizontal -2.0 (-4.0-2.0) 1.0 (-2.0-5.0) .074 -4.0 (-10.5-0.0) 0.0 (-4.0-6.0) File
Kekuatan pegangand -0,5 (-2.3-1.7) 0.1 (-2.6-2.7) .227 -0.9 (-1.8-0.8) -1,8 (-5.6-1.7) .020*
.121

SPOFIA (jeluk 0-15)e 2.0 (1.0-4.0) 3.0 (1.0-7.0) File -4.0 (-5.0--1.0) -2.0 (-5.0-1.0) .065
Tanda 5.8 (2.9-12.9) (3.3-20 13.3.8) .037*
.077 -14,2 (-23.8--5.8) -10.0 (-20,0--1.7) .484
HUBUNG (0-
f
100) SF36v2
Fungsi (0-
Fisik 90.0 (85.0-95.0) 85.0 (80.0-95.0) .116 10.0 (0.0-20.0) 10.0 (0.0-15.0) .978
g
100)
Fisik peran 93.8 (75.0-100) 87,5 (68.8-100) .405 12,5 (-3.1-43.8) 18,8 (0.0-25.0) .924
Nyeri Tubuh China Merchants China Merchants .569 21,0 (0.0-35.0) 10.0 (-18.0-38.0) .151
Fungsi Sosial Bank (67.0-90.0)
100 (81.3-100) Bank
100 (62.0-90.0)
(75.0-100) .408 12,5 (0.0-43.8) Adalah -25.0 (0.0- .890
Persepsi kesehatan umum 57.0 (51.0-77.0) 57.0 (52.0-72.0) .193 0.0 (-5.0-15.0) 37.5)
0.0 (-5.0-10.0) .490
(92-15) 68.8 (59.4-75.0) 62.5 (56.3-75.0) .981 -6.3 (-12.5-18.8) 6.3 (-18.8-12.5) .753
Emosional peran 100 (83.3-100) 100 (66.7-100) .463 8.3 (0.0-45.8) 8.3 (0.0-25.0) .929
Kesehatan Mental 80.0 (70.0-90.0) 75.0 (60.0-85.0) .356 10.0 (-5.0-25.0) 10.0 (0.0-25.0) .692

Mann-Whitney U tes.
SebuahIQR, interquartile jangkauan.

BArm ukur lilitnya (cm) = lengan yang terkena dampak ukur lilitnya - tidak terpengaruh arm ukur lilitnya.

CBahunya Roma (°) = tidak terpengaruh - lengan

terkena dampak lengan. Dkekuatan Pegangan (kg) =

tidak terpengaruh - lengan terkena dampak
lengan. E,fskor tinggi menunjukkan kondisi yang
lebih buruk.
G
skor lebih rendah menunjukkan kondisi yang lebih buruk.
*p < 0,05.

Hingga bahu ROM sepenuhnya pulih ke tingkat sebelum pembedahan. Dalam studi pasien yang di bawah- pergi
sur- "Gery. Kenyataannya, meskipun bahu terbatas ROM, ALND serupa dengan penelitian, hasil dari program yang
bahkan ada beberapa pasien dalam grup campur tangan sama dianalisis oleh dua arah untuk ANOVA diulangi
yang discontin- Latihan secara umum digunakan karena pengukuran terhadap perubahan dari sebelum pembedahan
mereka merasa bahwa kegiatan sehari-hari tidak terganggu untuk 1
atau yang mereka terlalu sibuk. Garis bawah maksud ini
terus campur tangan untuk mengukur bahunya Roma dan
re-mendidik pasien. Langkah- perbaikan manajemen dari
ekstensi horizontal kurang sering digunakan dalam
kehidupan sehari-hari dari ada atau penculikan. Namun,
pembatasan terhadap horizon- tal perluasan mengganggu
kemampuan pasien untuk membasuh kembali dan
mengenakan brassiere.
Selanjutnya, salah satu harus mempertimbangkan
fakta bahwa lengan pengukuran ukur lilitnya dan kekuatan
pegangan antara terpengaruh dan sisi normal tidak berbeda
bermakna antara 1 minggu dan 12 bulan setelah
Minggu,
238 1 bulan, dan 3 bulan setelah pembedahan.F. Sato et al.
Analisis yang menunjukkan bahwa kekuatan pegangan
membaik secara signifikan dalam grup intervensi
dibandingkan dengan grup kontrol (Sato et al. Tahun
2014). Pegangan kekuatan dalam terpengaruh banyak
keraguan terkait timbal- cantly sebelah dalam grup
kontrol yang lebih rendah dibandingkan dengan
kelompok campur tangan. Namun, berhati-hati
interpretasi yang diperlukan sebagai ada perbedaan yang
penting antara kelompok-kelompok di baseline. Selain
itu, studi ini telah dibatasi oleh ukuran contoh kecil dan
kurangnya randomization.
Tidak ada perbedaan yang penting antara kelompok-
kelompok di arm ukur lilitnya, tetapi jangka panjang
diperlukan tindak lanjut, sejak awal pembekakan
kerusakan getah bening. Setelah lebih 10 tahun telah
melaporkan (Petrek et al. 2001). Tidak ada defisit
residual dalam kajian ini melaporkan baik dalam kontrol
atau campur tangan group setelah 12 bulan. Namun,
sebuah multi-24-12-2005- ter, dibutakan, diacak, coba-
pakai dikontrol program ini diperlukan di masa depan.
 Meningkatkan Disfungsi Lengan 239
Atas
(2005) Lengan yang cacat, bahu dan tangan (DASH) kuesioner:
menentukan profil aktivitas fungsional di
Kesimpulan
Efektivitas pendidikan ekstubasi pro- gram untuk
meningkatkan disfungsi lengan atas dalam pasien kanker
payudara dengan ALND diselidiki antara 1 minggu dan 12
bulan setelah pembedahan. Skor SPOFIA-dan-ekstensi
horizontal hanya akan meningkat secara signifikan dalam
interven- sekuritas <grup. Program ini dapat meningkatkan
lengan atas dysfunc- dan gejala dalam populasi ini.

Pernyataan
Para penulis ingin berterima kasih kepada semua staf rumah
sakit yang memberikan kontribusi untuk desain kajian dan
perekrutan subjek. Studi ini didukung oleh JPSS KAKENHI
hibah (No. 26293460).

Konflik kepentingan
Kita menyatakan tidak ada konflik kepentingan.

Referensi
Ashikaga, T., Krag, D.N., Tanah, S.R., Julian, T.B., Anderson, S.J.,
Brown, pagi, Skelly, J.M., Harlow, S.P., tukang
tenun, D.L., Mamounas, E.P., Costantino, J.P. & Wolmark,
N.; Bedah payudara Tambahan Nasional dan Proyek usus
besar (NSABP) (2010) angka morbiditas hasil dari NSABP
B-32 membandingkan kelenjar getah bening diucapkannya
percobaan dissection versus dissection d ibawah
lengan. J. Surg. Oncol., 102, 111-118.
Beurskens, C.H., van Uden, C.J., Strobbe, L.J., Oostendorp, R.A.
& Wobbes, T. (2007) , keberhasilan terapi fisio di
atas bahunya dissection d ibawah lengan berikut dalam
fungsi kanker payudara, sebuah studi controlled. Kanker
BMC, 7, 166.
Box, R.C., Reul-Hirche, H.M., Bullock-Saxton, J.E. & Furnival,
C.m (2002) gerakan bahu setelah kanker payudara
pembedahan: hasil-hasil yang randomised studi dikontrol
bedah terapi fisio. Kanker Payudara Res.
Memperlakukan., 75, 35-50.
Fukuhara, S., Bito, S., Hijau, J., Hsiao, A. & Kurokawa, K.
(1998a) Terjemahan, adaptasi, dan validasi dari SF-36 Survei
Kesehatan untuk digunakan di Jepang. J. Clin. Epidemiol., 51,
1.307 km2 landskap- 1044.
Fukuhara, S., barang, J.E. Jr., Kosinski, M., Wada, S. & Gandek,
B. (1998b) Psychometric dan uji klinis dari keabsahan SF-36
Jepang Survei Kesehatan. J. Clin. Epidemiol., 51, 1045- 1053.
Hack, T.F., Cohen, L., Katz, J., Robson, L.S. & Goss, mukasurat
(1999), secara fisik dan psikologis morbiditas setelah nodus limfa
d ibawah lengan dissection untuk kanker payudara. J. Clin.
Oncol., 17, 143-149. Harris, S.R., Hugi, M R, Orivotto, I.A.,
Niesen-Vertommen, S.L., Dingee, C.K., Eddy, F., Allan, S.J.,
Haylock, B.J . & Kwan,
W.B. (2001) rehabilitasi mnejadi atas setelah dissection d
ibawah lengan untuk pengobatan kanker payudara: panduan
praktik klinis. Crit. Wahyu Phys. Rehabil. Med., 13, 91-103.
Harris, S.R., Schmitz, K.H., Campbell, K.L. & McNeely, M.L.
(2012) Clinical Practice panduan untuk kanker payudara
rehabili- alih: syntheses dari pedoman rekomendasi dan
qualita- tive appraisals. , 118, 2312-2324 kanker.
Hayes, S.C., gandum, S., Battistutta, D., DiSipio, T. & Newman,
B. (2010) sudut tubuh morbiditas kanker payudara berikut
memperlakukan- ment adalah hal yang umum, dapat bertahan
lebih lama dan jangka panjang yang terkena influ- ences
kualitas hidup. Qual kesehatan. Hasil hidup, 8, 92.
Ivens, D., Cangkul, A.L., Podd, T.J., Hamilton, C.R., Taylor, I. &
Royle, G.T. (1992) dengan angka kesakitan Assessment dari
menyelesaikan dissection d ibawah lengan. Br. J., 66, 136-
138 Kanker.
Jester, A., Harth, A., angin, G., Germann, G. & Sauerbier, M.
 pertama- tahun operatif. J. Jpn. Acad. Nurs. Sci., 8, 28-36
240 Pasien dengan gangguan mnejadi atas. J. Surg tangan. Br., F. Sato et al. (dalam Bahasa Jepang dan abstrak dalam Bahasa Inggris).
30, 23-28.
Kissin, M.W., Querci Della Rovere, G., Easton, D. & Westbury, Segerstrӧm, K, Bjerle, mukasurat & Nystrӧm, "diagnostik. (1991)
G. (1986) Risiko pembekakan kerusakan getah bening yang Pentingnya
berikut pengobatan kanker payudara. Br. J. Surg., 73, 580- Waktu dalam menilai fungsi tangan dan setelah pengobatan
584.
Macdonald, L., Bruce, J., Scott, N.W., Smith, W.C.S. & Bilik,
W.A. (2005) jangka panjang tindak lanjut dari kanker
payudara selamat dengan post-mastektomi penderitaan
syndrome. Br. J., 92, 225-230 Kanker.
McLaughlin Brothers, S.A., Wright, M.J., Morris, K. Set,
Sampson, M R, Brockway, J.P., Hurley, K.E., Riedel, E.R. &
Van Zee, K.J. (2008) Prevalensi pembekakan kerusakan
getah bening dengan kanker payudara perempuan dalam 5
tahun setelah diucapkannya biopsi kelenjar getah bening atau
dissection d ibawah lengan: persepsi pasien dan perilaku
pencegahan. J. Clin. Oncol., 26, 5220-5226.
Morgan, per tahun, Frank, P.J. & Moffatt, C.J. (2005) yang
berhubungan dengan kesehatan kualitas hidup dengan
pembekakan kerusakan getah bening.: kajian literatur. Int.
Luka J., 2, 47-62.
Nesvold, I.L., Reinertsen, K.V. & Fossa, S.D. (2011) hubungan
antara arm/bahunya masalah dan kualitas hidup pada kanker
payudara selamat: sebuah salib dan dapat meningkatkan
longitudinal study. J. Surviv kanker., 5, 62-72.
Petrek, J.A., Pressman, P.I. & Smith, R.A. (2000) pembekakan
kerusakan getah bening.: masalah-masalah saat ini dalam
penelitian dan manajemen. Kanker dapat J. Clin., 50, 292-
307.
Petrek, J.A., Senie, R. Set, Peters, M. & Rosen, P.P. (2001)
kelenjar getah bening- edema di dalam kelompok carcinoma
payudara selamat 20 tahun setelah diagnosis. , 92, 1368-
1377 kanker.
J.O. Prochaska, & DiClemente, C.C. (1983) dan tahap proses-
proses perubahan diri merokok: terhadap model integratif
perubahan. J. Bacalah. Clin. Psych., 51, 390-395.
Rietman, J.S., Dijkstra, mukasuratU., Debreczeni, R., Geertzen,
J.H., Robinson, D.P. & de Vries, J. (2004) DM, disabili-
hubungan dan kualitas hidup yang berhubungan dengan
kesehatan setelah pengobatan untuk kanker payudara: sebuah
studi tindak lanjut 2,7 tahun setelah
pembedahan. Disabil. Rehabil., 26, 78-84.
Rietman, J.S., Dijkstra, mukasuratU., Hoekstra, H.J., Eisma,
W.H., Szabo, B.G., Groothoff, J.W. & Geertzen, J.H. (2003)
Akhir morbiditas setelah pengobatan kanker payudara dalam
kaitannya dengan kegiatan sehari-hari dan kualitas hidup:
secara sistematis meninjau. Eur. J. Surg. Oncol., 29, 229-
238.
Sagen, A., Kaaresen, R., Sandvik, L., Thune, I. & Risberg, gelar
M.A. (2014) fungsi fisik limb Atas dan efek samping setelah
kanker payudara pembedahan: calon 2,5 tahun belajar dan
langkah-langkah preoperatif. Arch. Phys. Med. Rehabil., 95,
875-881.
Sagen, A., Karesen, R., Sandvik, L. & Risberg, gelar M.A.
(2009) Perubahan dalam komorbid lengan yang
berhubungan dengan kesehatan dan kualitas hidup setelah
kanker payudara pembedahan; sebuah lima tahun studi
tindak lanjut. Acta Oncol., 48, 1111-1118.
Sato, F. (2008) Pengembangan instrumen untuk evaluasi terhadap
persepsi subjektif fungsional bedah menganggu- perbaikan
manajemen dari lengan dalam kanker payudara yang
selamat. J. Jpn. Soc. Nurs kanker., 22, 31-41 (dalam
Bahasa Jepang dan abstrak dalam Bahasa Inggris).
Sato, F. (2012) Pengembangan program untuk mencegah, dan
meningkatkan fungsional pasca bedah gangguan tungkai atas
dalam kanker payudara yang selamat. Sebenar Fatwa Sch.
Sci kesehatan. Tohoku Melambantnya, 21, Berat kalian ini
(dalam Bahasa Jepang dan abstrak dalam Bahasa Inggris).
Sato, F., Ishida, T. & Ohuchi, N. (2014) di daerah ekstubasi-
tional program untuk meningkatkan disfungsi lengan atas
pada pasien dengan kanker payudara: sebuah sidang
dikontrol. Tohoku J. Exp. Med., 232, 115-122.
Sato, F. & Kuroda, Y. (2008) persepsi subjektif pasca-opera-
berfungsi tive gangguan lengan dan asosiasi dengan kualitas
hidup pada kanker payudara yang selamat dalam tulisan
 Meningkatkan Disfungsi Lengan
Atas
Kanker payudara. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Surg
tangan., 25, 241-244.
Smoot, B., Wong, J., Cooper, B., Wanek, L., Topp, K, Byl, N. &
Dodd, M. (2010) mnejadi atas dm pada wanita dengan atau
tanpa pembekakan kerusakan getah bening kanker payudara
berikut memperlakukan- perbaikan manajemen. J. Surviv
kanker., 4, 167-178.
University of California, San Francisco Sekolah gejala yang
menyusu Fakultas Manajemen Group (1994) sebuah model
bagi penanganan gejala. J. Nurs. Scholarsh., 26, 272-276.
Voogd, A.C., Ververs, J.M. HDD S.M.A.R.T, Vingerhoets,
A.J.J.M., Roumen,
R.M.H., Coebergh, J.W.W. & Crommelin, gelar M.A. (2003)
pembekakan kerusakan getah bening. dan mengurangi fungsi
bahu indikator kualitas kehidupan setelah nodus limfa d
ibawah lengan dissection invasif untuk
241
Kanker payudara. Br. J. Surg., 90, 76-81.
Warmuth, gelar M.A., mayor Bowen, G., Prosnitz, L.R., Chu, L.,
Broadwater, G., Peterson, B., Leight, G. & Winer, E.P. (1998)
Complica- N MENGHUBUNGI RIM DI legalinfo@rim.com.
dari nodus limfa d ibawah lengan dissection untuk carcinoma
payudara: laporan berdasarkan survei pasien. , 83, 1362
kanker- 1.368.
Wilke, L.G., McCall, L.M., Posther, K.E.,
Whitworth, mukasuratW., Reintgen, D.S., Leitch, pagi, Gabram,
S.G.A., Lucci, A., Cox, C.E., Berburu, K.K., Herndon, J.E.
2Nd. & Giuliano, A.E. (2006) komplikasi Bedah dikaitkan
dengan kelenjar getah bening diucapkannya biopsi: hasil-hasil
dari sebuah koperasi internasional prospektif sidang grup.
Ann. Surg. Oncol., 13, 491-500.