RESUME KEPERAWATAN

G5P4A0 37-38 MINGGU INPARTU KALA 1 FASE LATEN JTHIU

PRES-KEP+KPD+ GAGAL INDUKSI DI RUANG VK
RSUD JARAGA SASAMEH BUNTOK

Oleh:
YOPI FERNANDO, S.Kep
113063J120071

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

Resume Keperawatan G5P4A0 37-38 minggu Inpartu kala 1 Fase Laten JTHIU Press-
Kep+KPD+Gagal Induksi di Ruang VK RSUD Jaraga Sasameh Buntok ini telah disetujui
pada …… Juni 2020

Mahasiswa

YOPI FERNANDO, S.Kep

Preceptor Klinik Preceptor Akademik

MARDIANA, SST Sr.MARGARETA MARTINI, SPC,MSN

 RESUME KEPERAWATAN

A. Biodata
Nama Klien : Ny. W
Umur : 32 Tahun
Alamat : Jl. Pelita Raya Kompleks Perum Pemda no. 5
Agama : Islam
Suku : Dayak
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Diagnosa Medis : G5P4A0 37-38 minggu inpartu kala 1 fase laten JTHIU
Pres-Kep+KPD+Gagal Induksi
Tanggal Masuk : 27 Juni 2020
Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2020
No. RM : 00-03-96
Nama Suami : Tn. M
Umur : 36 Tahun
Alamat : Jl. Pelita Raya Kompleks Perum Pemda no. 5
Suku : Dayak
Pendidikan : Sarjana

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan perut terasa kencang, keluar air ir
warna putih jernih dan bening serta lendir darah di jalan
lahir
Mulai dirasakan HIS : Ada
Frekuensi : 1x dalam 20 menit
Lama HIS : 10-15 detik
Pengeluaran Pervaginam : Air Ketuban (+), Lendir (+), Darah (+)
Lain-lain : -
2. Riwayat Obstetrik

No Tahun Jenis kelahiran (Ab Lk/Pr Penolong Komplikasi (selama Keadaan

Prematur, Matur, Hamil, Lahir, Nifas) Anak saat ini
Mati)
1 2012 Matur Lk Bidan RS Tidak ada Sehat
2 2015 Matur pr Bidan RS Tidak ada Sehat
3 2017 Matur Pr Bidan RS Tidak ada Sehat
4 2018 Matur Lk Bidan Rs Tidak ada Sehat
5 2020 Ini/ - - - -

3. Riwayat Haid

Menarche : Pada Usia 14 Tahun

Siklus Haid : 29 Hari
Disminorhoe : Tidak Ada
HPHT : 31-09-2019
Taksiran Persalinan : 07-07-2020

4. Riwayat kehamilan saat ini

Merasa Hamil (kapan) : Ketika telat menstruasi 1 bulan

Merasakan gerakan janin : Gerakan janin terasa pada usia kehamilan 20 minggu
ANC : Teratur di RS
Usg : Terakhir tanggal 2 januari 2020

5. Riwayat penyakit

Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada

Penyakit yang sedang diderita : Tidak ada
Pengobatan yang sedang dilakukan : -
Lain-lain : Tidak ada
6. Riwayat kesehatan keluarga

Gemellie : Tidak ada

Diabetes Melitus : Tidak ada
Jantung : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Liver : Tidak ada

7. Riwayat Kontrasepsi

Tipe Kontrasepsi : Tidak ada

Berhenti (Kapan) : Tidak ada
Alasan : Karena takut tubuhnya jadi gendut
Masalah : Tidak ada
Rencana yang akan datang : Ingin memakai PIL KB lagi

C. Riwayat kesehatan
1 Pola Nutrisi : Frekuensi makan : 3x/hari
Nafsu makan : Baik
Makanan yang tidak
Disukai/alergi/pantangan : Tidak ada
A. Kuantitas : Mampu menghabiskan 1 porsi makanan
B. Kualitas : Empat sehat lima sempurna
2 Pola istirahat : Pada siang hari istirahat Jam 13.20 Wib Sampai dengan
jam 15.20 Wib
Lama tidur : 2 Jam
Pada malam hari jam 21.00 wib – 05.00 Wib
Lama tidur : 8 Jam/Hari
Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
3 Pola eliminasi :
BAB : Frekuensi : 1x/3 Hari
Warna : Kuning
Bau : Normal
Konsistensi : Normal
Keluhan : Sembelit
BAK Frekuensi : 7-8 kali
Warna : Jernih
Keluhan saat BAK : Tidak ada
 4 Pola Kebersihan : Mandi Frekuensi : 2x/hari
Sabun : Ya
Oral hygiene frekuensi : 2x/hari
waktu : Pagi dan sore setelah makan
Cuci rambut frekuensi : 3x dalam seminggu
shampoo : Ya
5 Pola Aktivitas Pasien sebagai Pencari Nafkah bagi anak-anaknya, melakukan
aktivitas pekerjaan rumah sehari-hari, memasak dan bersih-bersih
rumah
6 Pola seksual Pasien mengatakan seksualitasnya tidak ada gangguan

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
Kesadaran : Compos Menthis
Suhu : 36,8 ˚C
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 24x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmhg
TB : 158 CM
BB : 60 Kg
LILA : 24

2. Inspeksi
a. Kepala : 1) Keluhan : Tidak ada
: 2) Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk, simetris,
tidak ada lesi, kulit kepala terlihat bersih
: 3) Distribusi rambut : Rata
: 4) Warna kulit kepala : Kulit kepala terlihat bersih,
kering, warna putih
: 5) Kebersihan kulit kepala : Kebersihan baik
: 6) Palpasi :
: Masa abnormal : Tidak ada
: Krepitasi : Tidak ada
: Nyeri tekan : Tidak ada
b. Mata : 1) Lapang Pandang : Normal
: 2) Inspeksi : Simetris
: 3) Konjungtiva : Agak sedikit anemis kanan (+)/Kiri
(+) sclera = ikterik : kanan (-)/Kiri (-)
: 4) Palpebra : Oedema : (-) ka/(-) ki ; Lesi : (-) ka/(-) ki
: 5) Perdarahan : (-) ka/(-) ki
 : 6) Pupil : (+) ka/(+) ki, reaksi terhadap cahaya
(+), isokor
: 7) Tanda Peradangan : Tidak ada
: 8) Fungsi penglihatan : Baik
: 9) Penggunaan alat bantu : Tidak ada
c. Hidung : 1) Inspeksi : Bentuk : tidak ada kelainan bentuk,
Simetris, warna membran
hidung : berwarna pink
: 2) Perdarahan : Tidak ada
: 3) Palpasi : Nyeri Tekan : tidak ada
: 4) Pernafasan cuping hidung : tidak ada
d. Mulut : 1) Inspeksi :
: Warna bibir : Pucat
: Mukosa bibir : Kering
: Mukosa dalam : Tidak ada lesi
: Gigi : Bersih dan tidak ada lubang
: Gusi : Normal
: Lidah : Normal/bersih
: Warna lidah : kemerahan
: Pembengkakan tonsil : Tidak ada
: Sakit tenggorokan : Tidak ada sakit tenggorokan
: Gangguan bicara : Tidak ada ganggaun bicara
e. telinga : 1) Inspeksi :
: Bentuk : Tidak tampak kelainan simetris bentuk,
: Tidak ada tanda-tanda pembengkakan
Dan peradangan, deformitas tidak ada
Posisi : Sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : Tidak ada, massa : tidak ada
Serumen : Ada, warna : kuning
Aroma : Tidak berbau
palpasi : Nyeri : tidak ada
Gangguan pendengaran : Alat : -
Alat bantu dengar : Tidak ada
f. leher : 1) Inspeksi/Palpasi :
kekakuan : Tidak ada
JVD : Tidak ada pembengkakan vena
Jugularis
Deviasi trakea : Tidak ada deviasi trakea
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Nyeri : Tidak ada nyeri
Dada

Jantung : Inspeksi :
1) Bentuk dada : Simetris
2) Warna kulit dada : Sawo matang
3) Kondisi kulit dada : lembab
4) Ekspansi dinding dada : Simetris
5) Tanda peradangan : Tidak ada
6) Otot bantu nafas : Retraksi dinding dada tidak ada
Palpasi
1) Massa abnormal : Tidak ada
2) krepitasi : Tidak ada
3) nyeri tekan : Tidak ada
4) edema : Tidak ada
5) emfisema sub cutis : Tidak ada
6) Letak ictus cordis : Tampak/terlihat pada intercostals V
sebelah medial linea midklavikularis sinistra
Auskultasi
1) Jantung
a. Aortic : S2 : DUP Tricuspidal : S1 : LUP
b. Pulmonal : S2: DUP Mitral : S1 : LUP
c. BJ abnormal : Tidak ada
2) Paru :
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Wheezing : Tidak ada
c. Ronki : Tidak ada
d. Rales : Tidak ada
e. Crakles : Tidak ada
Auskultasi
1) Jantung
a. Pekak
b. Batas Jantung : Dalam batas normal
c. Kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra
d. Kanan bawah : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra
e. Kiri atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra
f. Kiri bawah : ICS IV Linea Medio Clavicularis sinistra
2. Paru
Sonor
Payudara : Payudara simetris, tampak kencang dan membesar, daerah areola
berwarna gelap
Putting susu Putting susu menonjol
Pengeluaran : Colostrum ibu belum keluar
ASI
3. Palpasi

Abdomen
Pigmentasi Linea nigrae : Ya
Striae : Ya
a. Leopold I : TFU : 31 cm, 2 Jari di bawah prx
TFU - 11x155 = (31-11x155)= 3.100 gram
b. Leopold II : Teraba keras memanjang dibagian kanan ibu dan teraba bagian
Kecil janin di sebelah kanan ibu (Punggung kiri)
c. Leopold III : Bagian terbawah janin teraba keras dan melenting (kepala)
d. Leopold IV : Kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul (PAP) 3/5

4. Auskultasi
Terdengar jantung bayi keras dan teratur (regular) 140 x/menit

5. Perkusi
Reflek Patella kiri (+) kanan (+)

6. His
Ada, 1x dalam 10 menit durasi 10-15 detik

7. Pemeriksaan dalam
Vagina : tidak ada odema
Pembukaan 1 cm, portio tebal, lunak, ketuban (-), Kep Hodge 1

8. Pemeriksaan lain-lain : tidak ada

E. Psikososial
1. Anak yang diharapkan : Anak perempuan

2. Saat menghadapi persalinan : Pasien mengatakan merasa cemas dan takut

Mengahadapi persalinan secara operasi,

karena biasanya pasien melahirkan secara normal

Interaksi verbal : Baik

Interaksi non verbal : Baik

3. Hubungan dengan keluarga : Baik

F. Pemeriksaan Penunjang

Hari/tanggal : sabtu, 27 Juni 2020

Parameter Hasil Rentang Normal Interpretasi

HB 9,4 12-14 gr % Hb mengalami penurunan.
Hemoglobin adalah molekul di dalam eritrosit
dan bertugas untuk mengangkut oksigen. Fungsi
hemoglobin yaitu membawa oksigen ke seluruh
tubuh, tepatnya untuk organ dan jaringan tubuh.
Leukosit 5.300 ribu/mm3 4.000-11.000 Hasil leukosit dalam batas normal
Ribu/mm3
Leukosit tinggi (hitung sel darah putih yang
tinggi) umumnya berarti tubuh sedang melawan
infeksi.
Hematokrit 32,7 % 40-48 % Hasil pemeriksaan hematokrit dalam batas
normal.
Hematokrit (Ht atau HCT) berfungsi untuk
mengukur persentase sel darah merah dalam
seluruh volume darah.Jika hasil tes
menunjukkan level hematokrit rendah atau di
bawah rentang normal, maka hal ini
menandakan bahwa jumlah sel darah merah di
dalam tubuh sedang berkurang.
Trombosit 336.000 150.000- Hasil pemeriksaan dalam batas normal.
ribu/mm3 400.000(ribu/mm3)
Trombosit atau platelet berfungsi membantu
menghentikan perdarahan dengan membentuk
gumpalan dan keropeng. Jumlah trombosit dapat
digunakan sebagai metode skrining (deteksi
dini) dan mendiagnosis berbagai penyakit atau
kondisi yang dapat menyebabkan masalah pada
penggumpalan darah.
Gds 133 mg/dl 70-110 mg/dl Hasil GDS mengalami sedikit peningkatan.

Pemeriksaan GDS atau adalah tes gula darah

yang dilakukan pada saat itu juga. Tes glukosa
darah sewaktu dilakukan dengan cara
mengambil sampel darah pasien tanpa
melakukan puasa terlebih dahulu untuk dapat
 mengetahui kadar gula darah pada saat itu.
HbsAg Negatif Negatif HBsAg atau hepatitis B surface
antigen adalah tes darah untuk mengetahui
apakah seseorang terinfeksi virus hepatitis
B atau tidak. Jika terdeteksi HBsAg bersama
antibodi tertentu dalam tes darah, artinya
orang tersebut mengidap infeksi hepatitis B.
Diff count: Hasil pemeriksaan different count dalam
batas normal.
Eosinofil 0 Eosinofil: 1-3

Basofil 0 Basofil: 0-2 Hitung Jenis menghitung lima jenis sel darah
putih: neutrofil, limfosit, monosit, eosinofil
St 2 ST:2-5
dan basofil. Hasil masing-masing dilaporkan
Sg 74 SG: 39 sebagai persentase jumlah leukosit.

18 Limfosit:20-45 Persentase ini dikalikan leukosit untuk

Limfosit
mendapatkan hitung ‘mutlak’
Monosit 6 Monosit: 2
G. Terapi
Advis dokter DPJP dilakukan induksi persalinan
Obat Dosis Rasional

Infus D5 % drip injeksi Pk. 12.00 wib 8 tpm Cairan D5 % bermanfaat

Pk. 12.15 wib 12 tpm untuk mengganti cairan
oksitosin ½ ampul di mulai
Pk. 12.30 wib 16 tpm yang hilang karena
Pk. 13.00 wib 24 tpm dehidrasi dan kandungan
dari 8 tpm sesuai protap
Pk. 13.15 wib 28 tpm dextrose anhydrate adalah
Pk. 13.30 wib 32 tpm sumber utama energy
Pk. 13.45 wib 36 tpm dalam metabolism sel.
Pk. 14.00 wib 40 tpm Oksitosin berfungsi untuk
merangsang kontraksi yang
kuat pada dinding
Rahim/uterus sehingga
mempermudah dalam
proses kelahiran.
H. Analisa Data
DATA PROBLEM ETIOLOGI
Ds : Pasien mengatakan nyeri perut dan tidak Kontraksi uterus Nyeri persalinan
kuat menahannya, nyeri seperti disayat, nyeri
muncul pada saat pasien duduk dan berbaring,
nyeri berlangsung ± 20 menit
Do :
Ku lemah
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Skala nyeri 4-6 (nyeri sedang)
- TTV :
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 98x/menit
Rr : 24x/menit
Suhu : 36,7 C
- Di VT ada pembukaan 1 cm, HIS ada 1x
dalam 10 menit durasi 10-15 detik
- Observasi kemajuan persalinan
Ds : Pasien mengatakan merasa cemas dan Krisis situasi (proses Ansietas
takut mengahadapi persalinan secara operasi, persalinan)
karena biasanya pasien melahirkan secara
normal
Do :
- Pasien tampak gelisah
- Ekspresi wajah tampak tegang
- Induksi persalinan selesai, HIS 3 kali dalam
10 menit durasi 20-30 detik, VT ꬾ 2 CM,
portio tebal lunak, ket (-) Kep HODGE I
- TTV :
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 98x/menit
Rr : 24x/menit
Suhu : 36,7 C
Rencana SC persalinan
 1. Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus

PATIENT INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

OUTCOME
Nyeri persalinan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui tingkat nyeri 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan masih
berhubungan dengan secara komprehensif pasien sehingga dapat secara komprehensif merasakan nyeri perut
kontraksi uterus termasuk lokasi, menentukan intervensi termasuk lokasi, O:
Tujuan : karakteristik, durasi, 2. Mengetahui perubahan karakteristik, durasi, Ku lemah
Setelah dilakukan frekuensi, kualitas dan vital sign yang disebabkan frekuensi, kualitas dan faktor
Skala nyeri 7-10 (hebat)
tindakan selama 1x60 faktor presipitasi oleh nyeri presipitasi
TD : 120/80 mmhg
menit, nyeri dapat teratasi 2. Observasi vital sign 3. Megetahui respon non 2. Mengobservasi vital sign
Suhu : 36,7 C
3. Observasi reaksi non verbal verbal pasien terhadap 3. Mengobservasi reaksi non
dengan kriteria hasil : Nadi : 92x/m
dari ketidaknyamanan nyeri. verbal dari ketidaknyamanan
a) Mampu mengontrol Rr : 24x/menit
4. Bantu pasien dan keluarga 4. Dukungan yang cukup 4. Membantu pasien dan
nyeri (tahu penyebab A:
untuk mencari dan dapat menurunkan reaksi keluarga untuk mencari dan
nyeri, mampu Masalah nyeri belum teratasi
menemukan dukungan nyeri pasien. menemukan dukungan
menggunakan teknik
5. Kontrol lingkungan yang 5. Agar lingkungan seperti 5. Melakukan kontrol P:
nonfarmakologi untuk
dapat mempengaruhi nyeri suhu, ruangan, lingkungan yang dapat Lanjutkan Intervensi 5-8
megurangi nyeri,
seperti suhu ruangan, pencahayaan yang nyaman mempengaruhi nyeri seperti - Rencana Induksi Persalinan
mencari bantuan)
pencahayaan dan kebisingan dan tidak bising dapat suhu ruangan, pencahayaan
b) Melaporkan bahwa
6. Kurangi faktor prepitasi membuat pasien merasa dan kebisingan
nyeri berkurang dengan
nyeri lebih nyaman dan nyeri 6. Mengurangi faktor prepitasi
menggunakan
7. Ajarkan tehnik non berkurang nyeri
manajemen nyeri
farmakologi: nafas dalam, 6. Dapat menurunkan rasa 7. Mengajarkan tehnik non
c) Mampu mengenali
relaksasi dan distraksi nyeri pasien farmakologi: nafas dalam,
nyeri (skala, intensitas,
8. Kolaborasi dengan dokter 7. Menurunkan ketegangan relaksasi dan distraksi
frekuensi dan tanda
dalam pemberiaan analgetik otot, sendi dan melncarkan 8. Melakukan kolaborasi
nyeri)
peredaran darah sehingga dengan dokter dalam
d) Menyatakan rasa
dapat mengurangi nyeri pemberiaan analgetik
nyaman setelah nyeri
8. Analgetik berfungsi
berkurang
sebagai depresan sistem
e) Tanda vital dalam
daraf pusat sehingga
rentang normal
mengurangi atau
menghilangkan nyeri
2.Ansietas berhubungan dengan krisis situasi (proses persalinan)

PATIENT INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

OUTCOME
Ansietas berhubungan 1. Kaji tingkat dan penyebab 1. Mengetahui penyebab 1. Mengkaji tingkat dan S : Pasien mengatakan rasa
dengan krisis situasi ansietas ansietas penyebab ansietas cemasnya agak sedikit berkurang
2. Pantau tekanan darah dan 2. Dapat mempengaruhi 2. Memantau tekanan darah
(proses persalinan)
nadi sesuai indikasi tekanan darah dan nadi dan nadi sesuai indikasi O:
Tujuan 3. Berikan informasi tentang 3. Pasien memahami dan 3. Memberikan informasi Ku : Cukup Baik
Setelah dilakukan asuhan perubahan psikologis dan mengerti perubahan tentang perubahan psikologis - Pasien tampak rileks
fisiologis pada persalinan psikologis dan fisiologis dan fisiologis pada - Induksi persalinan selesai, HIS
keperawatan selama 1x60
4. Anjurkan klien pada persalinan persalinan 3 kali dalam 10 menit durasi
menit diharapkan ansietas 20-30 detik, VT ꬾ 2 CM, portio
mengungkapkan 4. Pasien akan merasa 4. Menganjurkan klien
pasien berkurang dengan perasaannya tenang setelah mengungkapkan tebal lunak, ket (-) Kep
kriteria hasil : 5. Berikan lingkungan yang mengungkapkannya perasaannya HODGE I
tenang dan nyaman untuk 5. Mengurangi ansietas pada 5. Berikan lingkungan yang - Konsul dokter DPJP
 TTV dalam batas
pasien persalinan tenang dan nyaman untuk - rencana persalinan SC
normal pasien - TTV :
 Pasien dapat TD : 120/80 mmhg
Nadi : 80 x/menit
mengungkapkan Rr : 22x/menit
perasaan cemasnya Suhu : 36,5 C

 Lingkungan sekitar A : Masalah Ansietas teratasi

pasien tenang sebagian

dankondusif P : Intervensi dilanjutkan 4-5

Rencana Persalinan SC