Pembimbing :dr.Henny Komalia,Sp.

Disusun oleh: Nancy Chitrayana (406100105) Glenn Otto Taryana (406100106)

PRESENTASI KASUS
HENOCH SCHNLEIN PURPURA Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Sentra Medika

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Alamat Jenis Kelamin : An. D : 10 tahun 10 bulan : Kp.Cilangkap RT 03/13Depok : Laki-laki

Agama
Tanggal masuk RSSM Tanggal keluar RSSM

: Islam
: 22 Desember 2010, jam 11.41WIB : 26 Desember 2010

AUTOANAMNESA/ALLOANAMNESA Tanggal Pemeriksaan : 22 Desember 2010 Keluhan Utama : timbul bercak-bercak merah pada kulit Keluhan Tambahan : demam naik-turun, sakit pada persendian
Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan timbul bintik-bintik merah yang muncul mendadak di kedua kaki sejak jumat, 17 Desember 2010 (5 hari SMRS). Bintik merah tersebut awalnya muncul sedikit di kedua tungkai kemudian membesar menjadi bercak kemerahan dan bertambah banyak. Bercak kemerahan tidak menghilang dengan penekanan. Pasien juga mengeluh bengkak pada kedua pergelangan kaki bersamaan dengan timbulnya bintik merah (5 hari SMRS), yang 2 hari kemudian menjadi sakit saat digerakkan dan ditekan, kemerahan, panas sehingga pasien tidak dapat berjalan. Sejak 4 Hari SMRS, pasien juga mengeluh nyeri saat digerakkan ataupun ditekan, kaku sehingga membatasi pergerakkan pada pergelangan tangan sebelah kanan, 2 hari kemudian nyeri tersebut hilang, tetapi rasa kaku pada pergelangan tangan, masih dirasakan saat pemeriksaan. Sebelumnya, pasien demam, tidak terlalu tinggi, bersifat naik turun, dapat mencapai suhu normal sejak tanggal 7 Desember 2010 (15 hari SMRS). Pasien tidak minum obat saat demam tetapi demam dapat turun sampai ke suhu normal yang kemudian naik lagi. Demam tidak dirasakan mengganggu pasien. Pasien tidak mengalami diare, mual, muntah. Pasien juga tidak pernah berdarah saat BAB, kotorann tidak pernah berbau amis, tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat mendadak. Pasien tidak pernah berdarah saat kencing. Pasien tidak pernah mimisan atau berdarah tiba-tiba. Pasien tidak mengeluh ada batuk, pilek, sakit tenggorokan dan sakit saat menelan.

Riwayat BAB Riwayat BAK

: 1x sehari, ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah : Lancar,berwarna kuning, tidak ada darah

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran A. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Selama kehamilan, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan. Menurut ibu pasien, ia memeriksakan kehamilannya dalam 3 bulan pertama sebulan sekali, 3 bulan kedua 2 minggu sekali, setelah itu seminggu sekali. Ibu pasien juga tidak pernah mengkonsumsi jamu, minuman beralkohol, maupun zat-zat terlarang selama masa kehamilan. Pasien lahir dengan cara pervaginam di bidan pada usia kehamilan 34 minggu. Hal tersebut berbeda dengan anak pertamanya yang lahir spontan dan cukup bulan. Saat lahir, pasien langsung menangis, tidak ada cacat fisik, maupun trauma lahir. Pasien lahir dengan berat badan lahir 2200 gram, panjang lahir dan lingkar kepala lahir tidak diketahui. Kesan: Pasien lahir NKB-SMK tanpa RDS.

B. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Mengangkat kepala : 4 bulan Tengkurap dan berbalik : 6 bulan Duduk : 9 bulan Merangkak :10 bulan Berdiri Sendiri : 12 bulan Berjalan : 14 bulan Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan Berbicara : 14 bulan Kesan : Riwayat tumbuh kembang baik

C. Riwayat Imunisasi Dasar Hepatitis B : 3 kali BCG : 1 kali DPT : 1 kali Polio : 5 kali Campak : 1 kali Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap
D. Riwayat Makanan Pasien mendapat ASI sampai usia 2 tahun. Sejak usia 4 bulan, mendapat makanan tambahan berupa bubur susu. Setelah pemberian ASI berhenti, dilanjutkan dengan pemberian susu formula.

E. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Riwayat trauma : disangkal Riwayat alergi obat : disangkal Riwayat alergi makanan : disangkal Riwayat difteri :disangkal Riwayat cacingan :disangkal Riwayat demam berdarah :disangkal Riwayat demam typhoid :disangkal Riwayat tuberkulosis :disangkal Riwayat cacar air :disangkal Riwayat campak : umur 8 tahun Riwayat kejang : umur 1 tahun

Riwayat Penyakit dalam Keluarga: >>Penyakit jantung, kencing manis, darah tinggi, asma, dan alergi obat maupun makanan disangkal.
Data Perumahan: Kepemilikan rumah : milik pribadi Keadaan rumah : bersih Keadaan lingkungan : bersih Os tinggal bersama kedua orang tuanya dan 1 orang kakak perempuan

STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM >Pemeriksaan tanggal 22 Desember 2010, Pukul: 15.00WIB Kesan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis , GCS15 (E4M6V5) Tanda Vital Tekanan darah : 110 / 60 mmHg Nadi : 120 x/menit Pernapasan : 24 x/menit Suhu : 37,7 C

Data Antropometri

Berat badan: 28,5 kg

Tinggi badan: 138 cm

Lingkar Kepala : 52 cm

Lingkar Lengan Atas : 20 cm

Lingkar dada : 63 cm

KEDAAN REGIONAL >KEPALA Bentuk dan ukuran: Normocephal, tidak teraba benjolan Rambut dan kulit kepala : Rambut terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak mudah patah, dan berwarna hitam. Muka : Edem (-) Mata : konjuctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edem palpebra -/-. Pupil : bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+ Telinga : Bentuk normal, secret -/-, serumen -/Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), secret -/Mulut : Prioral sianosis (-), lidah kotor (-), letak uvula di tengah, tonsil T1/T1 tenang, mukosa bibir agak kering Leher : Trakea teraba di tengah, Tiroid dan Kelenjar getah bening tidak teraba membesar.

>THORAX Pulmo Inspeksi : Simetris dalam statis dan dinamis, retraksi intercostalis dan suprasternalis (-) Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru. Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Cor Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak. Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V mid clavicula line sinistra. Perkusi : Redup. Batas atas : ICS II parasternal line sinistra. Batas kanan : parasternal line dextra. Batas kiri : ICS IV midclavicula line sinistra. Auskultasi : BJ I & II normal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, tidak tampak gambaran vena dan usus. Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar. Perkusi : Timpani, ascites (-), shifting dullness (-). Auskultasi : Bising usus (+) normal. Genitalia : laki-laki, normal Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), deformitas (-), motorik (5), oedema (-) Pergelangan kaki kiri dan kanan edem, nyeri pada penekanan dan pergerakan, hangat, kemerahan, pergerakan terbatas. Kulit : Turgor kulit normal. petechiae (+), purpura (+), echimosis (+) pada tungkai kiri dan kanan

Hematologi Rutin Hemoglobin Jumlah leukosit Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Hematokrit Laju endap darah Jumlah eritrosit Jumlah trombosit

12,4 11.500 0 0 0 75 20 5 37 52 4.87 444.000

Kimia Fungsi hati SGOT SGPT Fungsi Ginjal Ureum Creatinine Imunologi Autoantibodi ANA/ANF Serologi CRP ASTO Rheumatoid Faktor

21 11
16 0.7 Menyusul 47 1600 negatif

Pemeriksaan Radiologi >> Foto Rontgent Thorax tanggal 22 Desember 2010

Cor : Normal Pulmo : Tak tampak infiltrat di kedua lapang paru Hillus normal Sinus diafragma kanan, kiri normal Tulang-tulang normal Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal

RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 10 tahun 10 bulan dengan keluhan bintik-bintik merah sejak 5 hari SMRS yang melebar, bertambah banyak, tidak hilang dengan penekanan. Nyeri sendi saat bergerak dan diam disertai bengkak pada kedua pergelangan kaki kaku pada pergelangan tangan kanan sejak 4 hari SMRS yang membatasi gerakan kedua pergelangan kaki dan pergerlangan tangan. Demam tidak tinggi, bersifat naik turun sejak 15 hari SMRS. keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tanda Vital Tekanan darah : 110 / 60 mmHg Nadi : 120 x/menit Pernapasan : 24 x/menit Suhu : 37,7 C Ekstremitas : Pergelangan kaki kiri dan kanan edem, nyeri pada penekanan dan pergerakan, hangat, kemerahan, pergerakan terbatas. Kulit Ekstremitas bawah: petechiae (+), purpura (+), echimosis (+) pada tungkai kiri dan kanan

Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Desember 2010, didapatkan: LED : 52 mm/jam CRP : 47 mg/L ASTO : 1600 IU/mL

DIAGNOSIS KERJA
Henoch Schonlein Purpura

DIAGNOSIS BANDING Juvenile Rheumatoid Arthritis Poliarthritis Nodosa Idiopatik Trombositopenia Purpura

ANJURAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan IgA Urinalisis Pemeriksaan fesces lengkap Biopsi kulit

RENCANA PENGELOLAAN Non Medikamentosa -observasi tanda-tanda vital -banyak minum -kompres air hangat -observasi output -IVFD KA-EN 3B = 1670 cc/24 jam Medikamentosa -Acetosal 3x300 mg -Prednison 3x5 mg -Ranitidin 3x25 mg

FOLLOW UP I.Pemeriksaan tanggal 22 Desember 2010 Anamnesa : demam, bercak kemerahan di kaki, bengkak di kedua pergelangan kaki Kesan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 110/60 mmHg Nadi : 120x/menit Pernapasan : 24x/menit Suhu : 37 C Ekstremitas : Pergelangan kaki kiri dan kanan edem, nyeri pada penekanan dan pergerakan, hangat, kemerahan, pergerakan terbatas. Kulit : petechiae (+), purpura (+), echimosis (+) pada tungkai bawah Penatalaksanaan : Non-Medikamentosa : IVFD KA-EN 3B : 1670 cc/24jam Medikamentosa : Acetosal 3x300 mg Prednison 3x5 mg Ranitidin 3x25 mg

II.Pemeriksaan tanggal 23 Desember 2010

Anamnesa : pagi hari : nyeri di kaki menghilang, bengkak dan nyeri di siku dan pergelangan tangan kiri, nyeri di punggung sampai tidak dapat bergerak,tangan kanan sudah tidak kaku siang hari : nyeri di punggung menghilang dan dapat bergerak lagi Kesan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 100x/menit Pernapasan : 24x/menit Suhu : 36.4 C

Ekstremitas : Pergelangan kaki kiri dan kanan edem, tidak nyeri pada penekanan dan pergerakan, tidak hangat dan kemerahan, pergerakkan tidak terbatas. Pergelangan tangan kiri edem, nyeri saat digerakkan dan ditekan, pergerakkan terbatas Nyeri pada tulang belakang saat bergerak dan ditekan.
Kulit : petechiae (+), purpura (+), echimosis (+) pada tungkai bawah Penatalaksanaan : Non-Medikamentosa : IVFD KA-EN 3B : 1670 cc/24 jam Medikamentosa : Acetosal 3x300 mg Prednison 3x5 mg Ranitidin 3x25 mg

Urinalisa Urin Lengkap Warna Kejernihan Protein Glukosa pH Berat Jenis Bilirubin Keton

kuning agak keruh negatif negatif 5.0 1.025 Negatif Negatif

Sedimen Eritrosit Leukosit Silinder Hyalin Granular Epitel Kristal Ca Oksalat CaCO3 Asam Urat Amorf Triple Phospat Bakteri Jamur

0-2 2-5
Negatif Negatif 12 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

III.Pemeriksaan tanggal 24 Desember 2010

Anamnesa : nyeri di lengan kiri menghilang, sudah tidak ada keluhan nyeri, bengkak di sendi kedua kaki menghilang, bercak kemerahan di kaki mulai memudar warnanya. Kesan Umum : tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 72x/menit Pernapasan : 24x/menit Suhu : 36C Ekstremitas : edem pada pergelangan kaki kiri dan kanan menghilang oedem pada pergelangan tangan kiri, tidak nyeri saat bergerak dan ditekan, pergerakkan tidak terbatas nyeri di tulang belakang menghilang. Kulit : petechiae (+), purpura (+), echimosis (+) pada tungkai bawah memudar Penatalaksanaan : Non-Medikamentosa : IVFD KA-EN 3B : 1670 cc/24 jam Medikamentosa : Acetosal 3x300 mg Prednison 3x5 mg Ranitidin 3x25 mg

IV.Pemeriksaan tanggal 25 Desember 2010 Anamnesa : tidak ada keluhan, bengkak di pergelangan lengan kiri menghilang, bercak kemerahan di kaki hampir menghilang Kesan Umum : tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80x/menit Pernapasan : 24x/menit Suhu : 36C Ekstremitas : edem pada pergelangan tangan kiri menghilang Kulit : petechiae (+), purpura (+), echimosis pada tungkai bawah memudar Penatalaksanaan : Non-Medikamentosa : IVFD KA-EN 3B : 1670 cc/24 jam Medikamentosa : Acetosal 3x300 mg Prednison 3x5 mg Ranitidin 3x25 mg

Hematologi Rutin Hemoglobin Jumlah leukosit Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Hematokrit Laju endap darah Jumlah eritrosit Jumlah trombosit

11.8 12.700 0 0 2 75 17 6 36 25 4.58 478.000

V.Pemeriksaan tanggal 26 Desember 2010 Anamnesa Kesan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : tidak ada keluhan : baik : Compos mentis : 120/70 mmHg : 84x/menit : 24x/menit : 36C

Penatalaksanaan : Non-Medikamentosa Medikamentosa

: IVFD KA-EN 3B : 1670 cc/24 jam : Acetosal 3x300 mg Prednison 3x5 mg Ranitidin 3x25 mg

Urinalisa Urin Lengkap Warna Kejernihan Protein Glukosa pH Berat Jenis Bilirubin Keton

kuning jernih negatif negatif 6.5 1.019 Negatif Negatif

Sedimen Eritrosit Leukosit Silinder Hyalin Granular Epitel Kristal Ca Oksalat CaCO3 Asam Urat Amorf Triple Phospat Bakteri Jamur

1-3 1-2 Negatif Negatif 0-1 Negatif Negatif Negatif positif Negatif Negatif Negatif

PROGNOSA

Ad vitam

: bonam

Ad fungtionam : bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

Menurut Bossart,2010, Henoch-Schnlein purpura (HSP) adalah vaskulitis pembuluh darah kecil yang ditandai dengan purpura, artritis, nyeri abdomen, dan hematuri. Diagnosis purpura Henoch-Schnlein adalah klinis dan tidak didasarkan pada evaluasi laboratorium. HSP dapat terjadi pada umur berapapun, tetapi biasanya terjadi pada anak-anak antara umur 2 11 tahun (Flynn,2008). Sesuai dengan prevalensi umur tersebut, pasien berumur 10 tahun. Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik pada pasien, didapati adanya petechie, echimosis dan purpura pada tungkai yang teraba tanpa trombositopenia. Lesi pada kulit berupa echimosis dan purpura yang teraba (palpable purpura) dengan perubahan warna dari merah menjadi gelap (ungu kehitaman) dan menghilang pada hari ke-5 perawatan. Gejala tersebut memberikan gambaran yang khas untuk penyakit tersebut (Miller, 2007). Nyeri dan bengkak yang terjadi pada tungkai dan sendi semakin menguatkan diagnosa. Nyeri dan bengkak pada sendi khas pada HSP yang akan menghilang setelah beberapa hari. Didapati pada pasien, keluhan nyeri hilang seluruhnya pada hari ke 3 perawatan dan bengkak menghilang seluruhnya hari ke 5 perawatan.

Diagnosis pada HSP dapat ditegakkan saat sedikitnya 2 dari 4 gejala terlihat (Ozen,2003) : Purpura yang teraba Onset umur <20 tahun Angina usus : perut sakit difus atau iskemia usus (diare berdarah). Granulosit di dinding arteriol atau venul pada biopsi Pada pasien, walaupun tidak dijumpai nyeri perut, gangguan GI tract dan ginjal, tapi tidak mengurangi nilai diagnostik HSP karena telah memenuhi kriteria diatas yakni purpura yang teraba dan onset umur <20 tahun. Perjalanan penyakit yang terlihat membaik setelah beberapa hari serta tidak adanya gangguan pada ginjal memberikan prognosa yang baik (Balinger,2003). Pasien akan sembuh tanpa adanya deformitas karena HSP adalah self limiting disease.

Penemuan laboratorium tidaklah spesifik maupun diagnostik (Miller,2007). Berdasarkan hasil laboratorium ditemukan leukositosis, trombositosis, serta CRP dan ASTO yang meningkat. Leukositosis dan trombositosis dapat ditemukan pada pasien dengan HSP tetapi tidak memberikan nilai diagnositik. ASTO yang meningkat menandakan pasien pernah terinfeksi bakteri streptokokus pada. LED dan CRP yang meningkat tidak spesifik menunjukkan HSP, hanya menunjukan bahwa keadaan inflamasi pasien sedang dalam fase akut. Pada anjuran pemeriksaan, dianjurkan pemeriksaan darah lengkap sebagai pemeriksaan rutin untuk melihat kadar komponen darah. Pemeriksaan fesces ditujukan untuk melihat adanya darah pada feses Urinalisa ditujukan untuk melihat adanya hematuri dan proteinuri yang menandakan keterlibatan ginjal. Bila didapati hasil normal makan urinalisa harus dipantau selama 3 bulan (Ozen,2003). Biopsi kulit ditujukan untuk melihat adanya leukocyticlastic angiitis

Pengobatan simptomatik meliputi kontrol diet, hidrasi yang adekuat, dan kontrol nyeri dengan asetaminophen diberikan untuk keluhan self-limited dari arthritis, edema, demam, dan malaise. (Miller,2007) Pemberian acetosal ditujukan sebagai analgesik, untuk mengurangi nyeri pada bagian tubuh yang sakit. Prednison diberikan untuk mengurangi inflamasi pada sendi, menyembuhkan penyakit kulit dan kolagen. Kortikosteroid, diberikan pada awal perjalanan penyakit, tampaknya menghasilkan keuntungan yang konsisten untuk beberapa hasil utama Henoch-Schnlein klinis relevan purpura (Weiss,2007). Prednison, diberikan dengan dosis 1 mg / kg / hari selama 2 minggu, dengan penyapihan selama dua minggu ke depan, sangat efektif dalam mengurangi intensitas nyeri perut dan mempersingkat durasi dibandingkan dengan plasebo serta perbaikan dari gejala sendi lebih cepat (Rokainen, 2005). Oleh karena acetosal dan prednison memiliki efek samping gangguan pada GI tract, maka diberikan juga Ranitidin untuk mengurangi efek samping yang tidak diinginkan tersebut.