Irwan,GenenralAssessment.

Doc

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN PENYAKIT BRONKOPNEUMONI
DI RUANG HND ANAK RS Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Nama Mahasiswa
NIM

: Amanatur R
: 0710720040

Tempat Praktik
Tgl Praktik

: Ruang HND Anak

: 31 Okt5 Nov 11

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama

: By Zahrotul

Usia

: 33 hari

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Ds Besuki RT 21/5 Poncokusumo Malang

No. RM

Tanggal MRS

: 15 Oktober 2011

Tanggal Pengkajian

: 31 Oktober 2011

Sumber Informasi

: ibu klien

Keluarga yang bisa dihubungi :

Adi Santoso (Ayah kandung)
Siti Qotimah (Ibu kandung)
Ds Besuki RT 21/5 Poncokusumo Malang
B. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan saat MRS :
Kejang
2. Keluhan saat Pengkajian :
Muntah dan batuk
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sebelumnya anak pernah kejang mendadak tidak diketahui sebabnya sehingga keluarga
membawa ke RSPN pada tgl 14 Oktober 2011. Karena dicurigai ada kelainan di kepala
oleh rumah sakit dilakukan CT scan dan hasilnya sugestif toxoplasma encephalitis dan
hidrocephalus obstructiv. Akibat tidak ada perbaikan oleh keluarga klien dibawa ke RSSA
pada tgl 15 Oktober 11. Saat di RSSA klien dilakukan foto dada dengan hasil terdapat
gambaran pneumonia.

Irwan,GenenralAssessment.Doc

Note: sejak MRS sampai tanggal pengkajian klien mendapatkan terapi oksigenasi dan
antibiotik. Selama tahap tersebut anak tidak mengalami kejang namun, klien muntah dan
batuk dibuktikan adanyan ronchi pada semua lapang paru pada saat pemeriksaan.
Diagnosa Medis :

Hidrocephlus obstruktif
Pneumonia
Sepsis

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1.

Penyakit yang pernah dialami

Klien tidak pernah mengalami penyakit apapun, serangan kejang merupakan pertama
kali .

2.

Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan, Bila pernah: Jenis dan

Waktu, siapa Penolong kelahirannya.) :
Klien lahir spontan tetapi tidak langsung menangis, ketuban meconeal. Pada
kehamilan 8 bulan ibu klien mengalami keputihan dan gatal. Ibu rajin memeriksakan
kehamilannya 1 kali tiap bulan, pernah melakukan USG dan diberitahukan bahwa
bayinya sehat-sehat saja

3.

Operasi (Jenis dan Waktu) : (-)

4.

Penyakit kronis/akut : (-)

5.

Terakhir kali MRS : tanggal 14 Oktober 2011

6.

Imunisasi : klien belum diimunisasi

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1.
2.
3.

4.

Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi dan DM atau penyakit menular
Lingkungan rumah dan komunitas :
Pasien tinggal di desa dan kedua orang tuanya bekerja sebagai penjaga toko
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Keluarga menunju.kkan sikap tanggap dan komunikatif setiap kali diajak kerjasama
tidak ada perilaku yang mungkin menjadi faktor pencetus sakit anaknya
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :
Keluarga pernah diberikan penjelasan oleh dokter bahwa sakit yang diderita anaknya
karena adanya infeksi pada saluran otak.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item

Deskripsi
di Rumah

di Rumah Sakit

Irwan,GenenralAssessment.Doc

Jenis diet/makanan/

ASI hanya selama 2 hari sejak

Diet cair 8x25 cc susu cair perhari

Komposisi menu

lahir selanjutnya dengan susu

(NGT)

formula karena setiap kali

minum ASI klien selalu
Frekuensi/pola
Porsi/jumlah
Pantangan
Nafsu makan
Peningkatan/Penurunan

muntah
Cukup
-

8x25 cc susu cair perhari

25 cc
-

Tidak

Tidak

BB 6 bulan terakhir
Sukar menelan

F. POLA ELIMINASI
Deskripsi

Item

di Rumah
Baik/spontan
Lembek
Kuning
-

BAB Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
BAK Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi

Sewaktu, 5 x/hari
Sewaktu
Bau khas, Kuning jernih
-

di Rumah Sakit
Baik/spontan
Lembek
Kuning
Sewaktu
Sewaktu
Bau khas, Kuning jernih
-

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini
3 kg
LK : 34 cm
LD : 33 cm
LLA : 13 cm
LP : 32 cm
PB
45 cm
BB sebelum sakit
tidak dikaji
Bb lahir
2,7 kg
Pengkajian Perkembangan
Pengkajian perkembangan DDST : tidak ada masalah tahap perkembangan sudah
dilalui sesuai usia.

Irwan,GenenralAssessment.Doc

Tahap Perkembangan psikososial: saat ini klien dalam tahapan mistrust setiap kali
akan dilakukan tindakan klien menangis.
H. GENOGRAM

Keterangan :
klien
tinggal satu rumah
H. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaaan Umum
Kesadaran
GCS
TD
Nadi
Suhu
RR
1.

: lemah
: compos mentis
: 455
: - mmHg
: 112 x/menit
: 36,3 oC
: 48 x/menit

Kepala.:
Bentuk membesar dibagian parietooksipitalis , rambut bersih, persebaran rata,
berwarna hitam, tidak rontok, tidak terdapat lesi, Massa (-). Fontanella mayor minor
melebar

2.

Mata :
Bentuk Simetris, ikterus (-), Anemis (+), edema palpebra (-), sunset sign

3.

Hidung
Bentuk normal, simetris tidak ada lesi, warna sama dengan wajah, tidak ada
pengeluaran sekret, terpasang NGT, terpasang O2 nasal canul

4.

Mulut dan Tenggorokan

Mukosa bibir kering tapi tidak terkelupas, tidak terdapat lesi, trachea ditengah, tidak
ada peradangan

5.

Telinga
Simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada pengeluaran sekret, serumen (-),
cairan (-)

Irwan,GenenralAssessment.Doc

6.

Leher
Tidak terdapat lesi, warna kulit merata, JVD (-), kaku kuduk (-)

7.

Dada

Bentuk thorak
Palpasi
Vocal fremitus
Perkusi

Inspeksi
Pectus Ekscavatus, penggunaan otot bantu nafas
Pergerakan dada simetris antara dextra dan sinistra
Tidak dikaji (bayi)
Auskultasi Paru

Suara Nafas
Bronkial
Bronkovesikuler
Vesikuler
Suara Ucapan
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni
Suara Tambahan
Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction
Batuk dengan sputum/tidak

Deskripsi
Normal
Normal
Normal
Dextra

Sinistra

Dextra
Sinistra
Rhonchi
Rhonchi
(Bila ada sputum jelaskan; warna,
jumlah, konsistensi)

Klien batuk tapi tidak mampu untuk

(putih, cair)

mengeluarkan secret

Secret berwarna putih kental

terutama saat disuction

Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum
Pulsasi: tidak ada
Area tricuspid-Ventrikel kanan
Pulsasi: tidak ada
Letak Ictus Cordis
ICS 5 di garis mid klavikula sinistra
Perkusi
Batas jantung
Suara
Dullness
Auskultasi
Bunyi Jantung I
(+) tunggal
Bunyi Jantung II
(+) tunggal
Bunyi Jantung III
(-)
Bunyi Jantung IV
(-)
Keluhan
(-)
8.
9.
10.

Punggung :
Tidak terdapat lesi, masa, radang, kelainan tulang belakang. Kulit merah
Mamae dan Axila:
Tidak ada Benjolan/massa dan nyeri (-)
Abdomen

Irwan,GenenralAssessment.Doc

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Lain-lain

Tidak terdapat distensi

BU (+)
Tidak teraba adanya massa.
-

11. Genetalia
Pengkajian
Inspeksi

Data/Gejala
Lesi Scar Massa

Deskripsi
(-)

Palpasi

Distensi
Nyeri tekan Ada

(-)

Keluhan
Lain-lain

Tidak Ada
Ada Tidak Ada

(-)
(-)

12 Ekstremitas
Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri
Atas

Clubbing finger
(-)
Edema (-), terpasang infus pada kaki kiri

Bawah
Kekuatan Otot

Ekstremitas Atas

Ekstremitas Bawah

13. METABOLISME/INTEGUMEN
Warna : Pucat (-), Sianotik (-), ikterik (-)
Suhu
: hangat
Turgor : baik
Edema : (-)
Memar : (-)
Kemerahan : (-)
Pruritus : (-)
14. NEUROSENSORI
1). Pupil: Kiri. mm; Kanan mm
2). Reaktif thd cahaya: Kanan: + ,Kiri +
3). Reflek-reflek.
a. menghisap (+)
b. menoleh (+)
c. menggegam (+)

Irwan,GenenralAssessment.Doc

d. babinsky (+)
e. morro (tidak terkaji)
f. patella (tidak terkaji)
Kejang Ada/Tidak Ada Lama........... Interval................

15. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain)

Hasil laboratorium
31 Oktober 2011

Leukosit = 7.500 (N=3500-10.000)

Hb = 11,7 (N=11-16,5)

Ht = 35,5 (N = 35-50)

Trombosit = 84.000 (N=150.000-390.000)

PTT = 11,6 (N=12)

APTT = 35,7 (N=27)

Na = 113 mmol/l (N= 136-145)

K = 4,10 mmol/l (N= 3,5-5,0)

Cl = 108 mmol/l (N= 98-106)

Ca = 10,6 mmol/l (N= 7,6 11)

Ureum = 18,6 (N=10-50)

Creatinin = 0,55 (N=0,7-1,5)

Albumin = 2,85 (N=3,5-5,5)

CRP = 0,68 (N < 0,3)

CT Scan Kepala
4 Oktober 2011
Tampak lesi hiperdensa periventrikular
Cortical sulci, fissura sylvii melebar dan gryi mendatar
Diferensiasi grey-white matter kabur
Sistem ventrikel dan sisterna melebar dengan edema periventrikular
Tidak tampak deviasi midline
Infratentorial : pons, cerebellum dan kedua CPA normal
Sella dan parasella normal
Sutura dan fontanella terbuka
Kesimpulan: sugestif toxoplasma encephalitis, hidrocephalus obstruktif

Irwan,GenenralAssessment.Doc

Ro Thoraks
31 Oktober 2011

Jantung
Trakhea
Paru

: bentuk, ukuran, posisi normal

: di tengah
: - tampak infiltrat pada supra hilus 1/5 dari para cardiac
- Gerakan vaskelar normal hilus D/S normal
- Sinus cos lo prenicus D/S lancip
- Hemidiafragma D/S domeshape
- Soft tissue dan tulang normal

Kesimpulan : pneumonia relatif berkurang dibanding foto sebelumnya

Terapi yang diberikan

Ampicillin bactam 2x240 gr

Gentamicin 1x12 mg

Nebulizer PZ /6 jam

O2 masker 2 lpm

Balance cairan

Input : Infuse CN 10% (KCl 7,4 % 2,4 cc + Ca gluc 2,4 cc ) 4 tts/mikro

Diet NGT: diet cair 8x25 cc (200cc/hari)

Malang, 31 Oktober 2011

(Amanatur

ANALISIS DAN SINTESIS DATA

Rohmaniyah)

Irwan,GenenralAssessment.Doc

NO
1.

DATA
DS =
DO=
- RR = 48 x/mnt
- Dada pectus excavatus
- Penggunan otot bantu
nafas
- Lab
Leukosit = 7.500
CRP = 0,68
- Foto
rontgen
:
pneumonia
- CT
scan
:
hydrocephalus

ETIOLOGI
Virus, bakteri
Hydrocephalus

PROBLEM
Resiko tidak efektifnya
pola nafas b.d
penurunan adekuasi

Gangguan sirkulasi di otak

ekspansi dada

Terjadi penekanan pada syaraf2

Pernafasan
otot bantu nafas
compliance paru menurun
upaya pernafasan meningkat
pola nafas inefektif

2.

DS = klien sering batuk

Virus, bakteri
DO =
Hydrocep
sal nafas
KU lemah
halus
bag atas
Kesadaran CM
RR = 48 x/menit
N = 112 x/menit, reguler,
Gx sirkulasi
reaksi radang
sedang
di otak
pd bronkus
S = 36,3
Ronchi + +
+ +
Tjd penekanan
PMN meningkat
+ +
pd syaraf2
pernafasan,
Batuk (+)
penurunan fx
termasuk
mukosilier
Sekret (+) warna putih,
gag reflek
kental
Bentuk dada pectus
peningkatan
excavates
viskositas mucus
Penggunaan otot bantu

nafas
Foto rontgen :
pneumonia
CT scan : hydrocephalus
Leukosit = 7.500
CRP = 0,68
(complement reactive
proses)

dahak sulit keluar

Akumulasi secret
Bersihan jalan nafas

Bersihan jalan nafas

inefektif

Irwan,GenenralAssessment.Doc

DS =
batuk muntah,
riwayat muntah tiap minum
ASI

Virus msk sal nafas bag atas

pemenuhan

kurang dari kebutuhan

Reaksi radang pada bronkus

DO =
KU lemah
BB saat ini 3 kg
LK : 34 cm
LD : 33 cm
LLA : 13 cm
LP : 32 cm
Laboratorium 31
Oktober 2011
- Alb = 2,85 gr/dl
Leukosit = 7.500
CRP = 0,68
(complement reactive
proses)

PMN meningkat
Penurunan fx mukosilier
Peningkatan produksi secret
Akumulasi secret
ketidakmampuan anak berdahak
akumulasi dahak di mukosa oral
rasa metal di mulut
penurunan citarasa terhadap makanan

4.

DS=
DO=
KU lemah
Kesadaran CM
Kulit punggung
memerah
Klien dirawat 16 hari
dengan posisi yang
cenderung menetap

anoreksi
Bed rest

Resiko kerusakan
integritas kulit

Penekanan pada daerah

yang cenderung menetap
iskemik
resiko kerusakan integritas

Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas inefektif b.d penumpukan secret pada jalan nafas
2. Resiko tidak efektifnya pola nafas b.d penurunan adekuasi ekspansi dada
3. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d muntah, anoreksia
INTERVENSI

nutrisi

Irwan,GenenralAssessment.Doc

DX1.KEP
Bersihan jalan nafas inefektif b.d penumpukan secret pada jalan nafas

TUJUAN
Jalan nafas paten dan terkontrol dengan pemberian nebulizer dan fisioterapi dada dalam waktu
3x8 jam
KRITERIA HASIL

bunyi nafas normal, tidak ada stridor, ronchi, whezzing

secret dapat keluar

Intervensi
1. Auskultasi paru catat area penurunan / 1. Adanya

Rasional
perubahan

pada

hasil

(ronchi

kasar)

bisa

tak ada aliran udara dan bunyi nafas

auskultasi

tambahan

berpotensi obstruksi partial jalan nafas

2. Tingkatkan hidrasi /air hangat sesuai

batas toleransi dan indikasi

yang dapat mencetuskan gagal nafas

2. Ketidakmampuan

anak

dalam

pengeluaran dahak akan meningkatkan

viskositas

mucus.

Hidrasi

memungkinkan penurunan viskositas

3. Lakukan fisioterapi dada

mucus.
3. Seringkali

diperlukan

kewaspadaan

perawat untuk mendeteksi akumulasi

secret yang dapat berpotensi yang
4. Atur posisi postural drainage

menyebabkan ateletaksis.
4. Keterlibatan gaya gravitasi diperlukan
untuk

5. Lakukan kolaborasi dengan tim medis

dalam pemberian nebulizer

mempermudah

pengeluaran

sekret
5. Pemberian

nebulizer

mengencerkan secret

dapat

Irwan,GenenralAssessment.Doc

DX2.KEP
Resiko tidak efektifnya pola nafas b.d penurunan adekuasi ekspansi dada
TUJUAN
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan pemberian oksigen dan posisi semifowler dalam
waktu 1 X 24 jam
KRITERIA HASIL

Frekwensi pernafasan 35-50 X/menit, irama teratur

Sesak (-)

Tidak ada retraksi dada, penggunaan otot bantu nafas

Intervensi
Rasional
1. Kali ulang frekuensi / kedalaman 1. Perubahan yang terjadi berguna dalam
pernafasan dan gerakan dada

menunjukkan

2. Atur posisi klien semi fowler dengan

adanya

komplikasi

pulmonal
2. Dengan posisi tersebut maka akan

memberikan bantal

mengurangi

isi

perut

terhadap

diafragma, sehingga ekspansi paru

3. Berikan O2 tambahan sesuai indikasi

tidak terganggu.
3. Membantu upaya pernafasan agar dapat

4. Periksa

kadar

leukosit

secara

berkala

mencapai dalam batas normal

4. Sel darah putih berperan penting dalam
menentukan apakah adanya distress

5. Periksa keadaan selang O2 apakah

mengiritasi daerah kulit hidung atau
tidak
6. Ganti selang O2 setelah 1 minggu

pernafasan
5. Selang yang terpasang lama dapat
mengiritasi kulit

pemakaian
6. Selang

yang

kotor

berkembangnya bakteri

tempat

Irwan,GenenralAssessment.Doc

DX3.KEP
Resiko gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d muntah, anoreksia
TUJUAN
Nutrisi dapat terpenuhi secara adekuat dengan pemberian nutrisi melalui selang NGT dalam
waktu 8x 2 jam
KRITERIA HASIL

Mual muntah berkurang (berhenti)

Klien mau menetek

Albumin dalam batas normal

BB tetap

Intervensi
1. Kaji intake dan output klien

Rasional
1. Menentukan seberapa besar masukan
yang diserap oleh tubuh dan yang
dikeluarkan. Seimbang atau tidak

2. Berikan susu secara teratur sesuai

2.

jadwal yang telah ditentukan

3. Ajarkan pada ibu cara pemberian

Membantu

untuk

terapi

nutrisiyang baik dalam batas normal

3.

nutrisi / susu yang benar melalui

Ibu dapat secara mandiri dalam

perawatan kebutuhan nutrisi bayinya

selang
4. Anjurkan kepada ibu untuk

4.

Selang

yang

kotor

obstruksi

dapat

membilas selang setelah pemakaian

menimbulkan

sehingga

dengan air putih biasa

tidak tercapainya nutrisi kedalam

tubuh

5. Ganti selang setelah 7 hari

5.

pemakaian
6. Timbang BB setiap hari

Selang yang kotor merupakan

tempat berkembangnya bakteri

6.

BB menentukan status nutrisi klien

Irwan,GenenralAssessment.Doc

IMPLEMENTASI
TGL,JA

DX.KE

M
1/11/11

P
DX1

10.00

NO

TINDAKAN KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.

Mengauskultasi suara pernafasan

Meningkatkan hidrasi
Malakukan fisioterapi dada
Kolaborasi

DX2

DX3

PARAF

Nebulizer PZ tiap 6 jam

1
2.

Mengkaji ulang frekuensi pernafasan

Memberikan posisi semifowler

3
4.

disangga bantal pada bagian kepala.

Memberikan O2 lpm
Mengobservasi apakah selang mengiritasi

1.
2.
3.

daerah hidung
Menimbang berat badan
Mencatat intake dan output.
Menanyakan pada ibu cara menyiapkan

4.

makanan yang akan diberikan

Mengobservasi ibu dalam memberikan

5.

makanan
Memotivasi ibu untuk terus memberikan ASI

dengan

pada klien
2/11/11

DX1

1.

Mengauskultasi suara pernafasan

2.

Meningkatkan hidrasi/air hangat sesuai batas

3.
4.
1.
2.
3.
4.

toleransi anak
Melakukan fisioterapi dada
Kolaborasi pemberian nebulizer tiap 6 jam
Mengkaji ulang frekuensi pernafasan
Memberikan posisi semi fowler
Memberikan O2 2 lpm
Mengobservasi apakah selang mengiritasi

10.00

DX2

Irwan,GenenralAssessment.Doc

DX3

EVALUASI
TGL
JAM
1/11/11

13.00

DX.
KEP
DX1

1.
2.
3.
4.

daerah hidung
Menimbang berat badan
Mencatat intake dan output
Mengobservasi pemberian makan lewat selang
Motivasi ibu untuk terus menyusui

CATATAN
S = klien masih batuk dan tidak bisa mengeluarkan
secret
O=
KU lemah
Kesadaran CM
RR = 45 x/menit
N = 115 x/menit
S = 37,3 oC

Ronchi + +
+ +

Batuk (+)
Sekret (+)
Terapi Nebulizer PZ /6 jam (+)
Klien tampak tenang

A= masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi
10.00

DX2

S = klien tidak sesak

O=
RR = 45x/menit
Terdapat penggunaan otot bantu nafas
A = masalah teratasi sebagian
P= lanjutkan intervensi

11.00

DX3

S= klien mulai bisa menetek tapi sebentar dan masih

muntah
O=
KU lemah
Kesadaran CM
Klien dapat menyebutkan dengan benar cara
menyiapkan makanan yang akan diberikan
NGT (+)
BB 3 kg
LK : 34 cm
LD : 33 cm

PARAF

Irwan,GenenralAssessment.Doc

LLA : 13 cm
LP : 32 cm
Mukosa bibir kering
Diet PASI 8x25 cc

A= masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi
2/11/11

13.00

DX1

S = klien batuk
O=
KU lemah
Kesadaran CM
RR = 48 x/menit
N = 112 x/menit
S = 37 oC

Ronchi + +
+ +

Batuk (+)
Terapi Nebulizer PZ /6 jam (+)
Klien tampak tenang

A= masalah teratasi sebagian

P= hentikan intervesi (klien pulang paksa)
10.00

DX2

S = klien tidak sesak

O=
RR = 48x/menit
Terdapat penggunaan otot bantu nafas
A = masalah teratasi sebagian
P= hentikan intervensi (klien pulang paksa)

11.00

DX3

S= klien tidak muntah

O=
KU lemah
Kesadaran CM
NGT (+)
BB 3 kg
LK : 34 cm
LD : 33 cm
LLA : 13 cm
LP : 32 cm
Diet PASI 8x25 cc
A= masalah teratasi sebagian
P= hentikan intervensi (klien pulang paksa)

Irwan,GenenralAssessment.Doc