Borang Portofolio Kasus Anak

Topik : Bronkopneumoni
Tanggal (kasus) : 22 Juni 2016 Presenter : dr. Fanny Isyana Fardhani
Dr. Veimina Surya
Tanggal Presentasi : Pendamping :
Dr. Sri
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Tangerang Selatan
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Seorang anak laki-laki 10 bulan, sesak nafas 3 hari SMRS disertai batuk
Penegakan diagnosis dan pengobatan awal sesuai etologi serta mencegah
Tujuan :
komplikasi
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos
Membahas :
Data Pasien : Nama : An. A, , 10 bulan No. Registrasi : 102678
Nama Klinik : RSUD Tangerang Selatan Telp : Terdaftar sejak :

DataUtamauntukbahandiskusi
1. Diagnosis/GambaranKlinis:
KELUHANUTAMA:Sesaknapas.PasiendatangkeUGDRSUTangerangSelatan
dengankeluhan sesaknapassejak3harisebelummasukrumahsakit,batuktimbulterus
menerus, tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas, waktu maupun posisi tubuh, tidak disertai
dengan suara napas berbunyi. Riwayat tersedak sebelum timbul sesaknapas tidak ada.
Keluhaninibarupertamakalidialamidanbibirterlihatagakkebiruan.Dankeluhandirasa
semakinmemberatsejak1harisebelummasukrumahsakit.
Tiga hari sebelum sesak, pasien mengeluh pilek dan batuk berdahak yang sulit
dikeluarkan, tidak disertai keringat malam dan bersifat tidak terus menerus. Keluhan
disertaidemamtinggiyangtimbulmendadakdanterusmenerus,tidakmenggigildantidak
kejang. Karena keluhan tersebut pasien dibawa oleh ibunya ke bidan dan diberikan 3
macamobatdansalahsatunyaadalahobatpenurunpanas,tetapitidakadaperubahan.BAB
danBAKlancar
 Diagnosis:Bronkopneumonia

2.RiwayatPengobatan:Pasientidakpernahberobatkemanapunterkaitdengankeluhannyasaat
ini
3.RiwayatKesehatan:Pasientidakpernahsakitsepertiinisebelumnya.
4.Riwayatkeluarga:Dalamkeluargapasientidakadayangmenderitasakitsepertiini

5. Riwayat Kehamilan : Ibu pasien teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan, tidak ada
keluhanyangberartiselamakehamilannya.

6. RiwayatPersalinan : Bayilahircukupbulan,spontan,langsungmenangis,beratbadanlahir
3100gram,panjang49cm.Pasienanakpertamadikeluargaini

7.RiwayatImunisasi
BCG :1x,umur1bulan
Polio :4x,umur1hari,2,3,4bulan
DPT :3x,umur2,3,4bulan
Campak :1xumur9bulan
HepatitisB:Belumpernah
8.RiwayatMakanan
Umur:04bulan:ASI+Susuformula
45bulan:ASI+Susuformula+Bubursusu+Buah
610bulan:Susuformula+Bubursusu+Buah+Nasitimsaring
9.Lain2:
DaftarPustaka
1.NelsonIlmuKesehatanAnak.CetakanI.
2.PusatPenyuluhanKesehatanMasyarakat,Depkes.
3.Pneumonia,PenyebabKematianBalitaNomorSatu.Diunduhdari:
(http://www.kematian.biz/pdf/article/health/pneumoniapenyebabkematianbalitanomorsatu.pdf
4.AskeppadaAnakdenganBronkopneumonia.Diunduhdari:(http://hanikamioji.wordpress.com)
5.DasarDasarIlmuPenyakitParu.AirlanggaPressSurabaya
6.BukuAjarRespirologiAnak.IDAI
7.PedomanDiagnosisdanTerapiBag/SMFIlmuKesehatanAnak.AirlanggaPressSurabaya
8.WorldHealthOrganization.PelayananKesehatanAnakdiRumahSakit

HasilPembelajaran
1. DefinisiBronkopneumonia
2. EtiologiBronkopneumonia
3. EpidemiologiBronkopneumonia
4. KlasifikasiBronkopneumonia
 5. PatogenesisBronkopneumonia
6. StadiumBronkopneumonia
7. ManifestasiKlinisBronkopneumonia
8. PenegakanDiagnosisBronkopneumonia
9. PengobatanBronkopneumonia
10. KomplikasiBronkopneumonia
11. PrognosisBronkopneumonia

SUBYEKTIF:(AlloanamnesadariIbukandungpasien)
Keluhanutama:Sesaknapas

Riwayatpenyakitsekarang:

PasiendatangkeUGDRSUTangerangSelatandengankeluhansesaknapassejak3hari
sebelum masukrumah sakit, batuk timbul terus menerus,tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas,
waktu maupun posisi tubuh, tidak disertai dengan suara napas berbunyi. Riwayat tersedak
sebelumtimbulsesaknapastidakada.Keluhaninibarupertamakalidialamidanbibirterlihat
agakkebiruan.Dankeluhandirasasemakinmemberatsejak1harisebelummasukrumahsakit.
Tiga hari sebelum sesak, pasien mengeluh pilek dan batuk berdahak yang sulit
dikeluarkan,tidakdisertaikeringatmalamdanbersifattidakterusmenerus.Keluhandisertai
demam tinggi yang timbul mendadak dan terus menerus, tidak menggigil dan tidak kejang.
Karenakeluhantersebutpasiendibawaolehibunyakebidandandiberikan3macamobatdan
salahsatunyaadalahobatpenurunpanas,tetapitidakadaperubahan.

OBYEKTIF
PEMERIKSAANFISIK(22Juni2016)
Keadaanumum
Pasientampaklemah
KU :TampakSakitSedang
Kesadaran :Composmentis

VitalSign
Suhubadan(aksiler) :38,5C
Nadi :150kali/menit,teratur,kuat
Pernapasan :68kali/menit
BB:9,2kg
Statusgizi:cukup

Kepala/Leher

Kepala :UUB:Rata,tidakcekung
Rambut:Hitam,lurus,tidakmudahdicabut
Mata:Matacowong(),edemapalpebral(),korneajernih,lensajernih,refleks
cahaya(+/+).
Telinga:Bentuknormal,simetris,lianglapang,serumen(/)
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (), pernafasan cuping hidung (+),
sekret(+)
Mulut:Bibirtidakkering,sianosis(+),lidahtidakkotor,faringtidakhiperemis,
tonsilT1T1tenang.
Leher :PKGB(),JPV()

Thorax
Umum
Bentuk :normal,Simetris
Kulit :tidakditemukankelainan
Axilla :tidakditemukankelainan
Retraksiintercostal(+)
Paru
ANTERIOR POSTERIOR
Kiri Kanan Kiri Kanan
Inspeksi Pergerakan Pergerakan Pergerakan Pergerakan
pernafasan pernafasan pernafasan pernafasan
simetris simetris simetris simetris
Palpasi Fremitus taktil Fremitus taktil Fremitus taktil Fremitus taktil
=kanan =kiri =kanan =kiri
Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor
Auskulta Bronkovesikul Bronkovesikul Bronkovesikul Bronkovesikul
er er er er
si
Ronkhi basah Ronkhi basah Ronkhi basah Ronkhi basah
halus(+) halus(+) halus(+) halus(+)
Wheezing() Wheezing() Wheezing() Wheezing()

Jantung

Inspeksi Iktuscordis:tidaktampak
Palpasi Iktus:teraba,diICSVMCLsinistra(Apex)
Thrill:tidakdidapat
Perkusi Bataskanan:ICSIIIIVParasternallinedextra
Bataskiri:ICSV,1cmlateralMCLsinistra
Auskultasi S1,S2:tunggal
SuaraTambahan:tidakdidapat(murmur(),gallop())

Abdomen

Inspeksi:Datar,simetris
Palpasi:Supel,turgorcukup,hepardanlientidakteraba.
Perkusi:Timpani.
Auskultasi:Bisingusus(+)normal.

Extrimitas
Atas Umum:
Akral:Hangat,kering,merah
Tidakdidapatdeformitas
EritemaPalmaris:tidakdidapat
 Sendi:tidakdidapatkelainan
Kuku:tidakdidapatkelainan,CRT<2
Bawah Umum:
Akral:Hangat,kering,merah
Tidakdidapatdeformitas
Edema:,CRT<2

Genitalia
Perempuan,tidakadakelainan

ASESSMENT
Bronkopneumonia

PLAN
Diagnosis:
Pemeriksaanlaboratorium:DL
Pemeriksaanradiologis:FotoThoraxAP

Pengobatan:
NonFarmakologis

BedRest

Farmakologis

1. PasangO23literpermenit
2. Nebulizerampulcombivent(1,2cc)
3. InfusKAEN4B1315tts/menit(makrodrip)
4. Inj.Cefotaxime2x200mgIV
5. Inj.Paracetamol3x0,3ccIV
6. Inj.Dexamethasone3xampul(2mg)IV
7. Dietmakananlunak
Kalori:680Kkal/hari
Protein:13,6gr/hr
Pendidikan:
a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang akan
 dikukan,prognosadanpengobatan
b. Memotivasikeluargapasienuntukmeminumkanobatteraturkepadapasien

Konsultasi:
Konsuldokterspesialisanak

Kontrol:
Klinis:keadaanumumdankeluhansesak
Vitalsign:GCS,nadi,RR,temp

RangkumanHasilPembelajaranPortofolio

Subjektif
Sesaknafas
Tigaharisebelumsesak,pasienmengeluhpilekdanbatukberdahakyangsulitdikeluarkan,tidak
disertaikeringatmalamdanbersifattidakterusmenerus.Keluhandisertaidemamtinggiyang
timbulmendadakdanterusmenerus,tidakmenggigildantidakkejang.Karenakeluhantersebut
pasiendibawaolehibunyakebidandandiberikan3macamobatdansalahsatunyaadalahobat
penurunpanas,tetapitidakadaperubahan.sesaknapastidakdipengaruhicuaca,aktivitas,waktu
maupunposisitubuh,tidakdisertaidengansuaranapas berbunyi.Riwayattersedaksebelum
timbul sesaknapas tidak ada.Keluhan inibarupertama kali dialami danbibir terlihatagak
kebiruan.Dankeluhandirasasemakinmemberatsejak1harisebelummasukrumahsakit.
Objektif
Daripemeriksaanfisik,dananamnesariwayatperjalananpenyakitmendukungdiagnosis
Bronkopneumonia
Frekuensipernapasan68x/menit
Demamdimanatemperatur38,50C
Pernafasancupinghidung(+)
Retraksiintercostal(+)
Padaauskultasididapatkanbronkovesikuler,ronkhibasahhalus(+)seluruhlapangan
paru

Assessment
Pneumonia itu sendiri merupakan suatu sindrom yang disebabkan oleh infeksi akut,
biasanyadisebabkanolehbakteriyangmengakibatkanadanyakonsolidasisebagiandarisalah
satuataukeduaparu.Sedangkanbronkopneumoniadisebutjugapneumonialobularismerupakan
peradanganpadaparudimanaprosesperadangannyainimenyebarmembentukbercakbercak
infiltrat yang berlokasi di alveoli paru dan dapat pula melibatkan bronkiolus terminal.
Bronkopneumonia sebagai penyakit yang menimbulkan gangguan pada sistem pernafasan,
merupakan salah satu bentuk pneumonia yang terletak pada alveoli paru. Bronkopneumonia
lebihseringmenyerangbayidananakkecil.Halinidikarenakanresponimunitasmerekamasih
belumberkembangdenganbaik.Tercatatbakterisebagaipenyebabterseringbronkopneumonia
pada bayi dan anak adalah Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae. Anak
dengandayatahantergangguakanmenderitabronkopneumoniaberulangataubahkanbisaanak
tersebuttidakmampumengatasipenyakitinidengansempurna.Selainfaktorimunitas,faktor
iatrogenjugamemacutimbulnyapenyakitini,misalnyatraumapadaparu,anestesia,pengobatan
denganantibiotikayangtidaksempurna.

Penderitadatangdengankeluhanutama sesaknafas.Darikeluhaninidapatdipikirkan
adanya kelainanpadaparuparu,jantung,kelainanmetabolicsepertiasidosisdanuremiaserta
adanya kelainan di otak. Dari heteroanamesis tidak didapatkan keluhan BAK sehingga
kemungkinankelainanmetabolicdapatdisingkirkan.Daripemeriksaanfisiktidakdidapatkan
penurunan kesadaran sehingga kelainan disentral dapat disingkirkan, selain itu dari hasil
pemeriksaanpadajantungdidapatkandalambatasnormalsehinggakelainanpadajantungdapat
disingkirkan.Olehkarenaitudapatdipastikanmerupakankelainanpadaparu.

Dari heteroanamesa didapatkanpasienmengalamibatuksertademam,sehinggadapat

dipikirkanadanyasuatupenyakitinfeksi.Selainitu,didapatkanronkibasahhalusnyaring dan
frekuensipernapasanmeningkat yangkhasuntukgejalabronkopneumonia,sehinggadiagnosis
bronkopneumoniapadapasieninidapatditegakkan.

TerapiuntukpasieninidiberikanO2nasal23liter/menitkarenapasienmengalamisesak
nafas.DilakukanstoporalpadapasieninidanpemberianASIlewatNGTkarenadikhawatirkan
terjadiaspirasikarenapasienmasihsesak

Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam untuk quo ad vitam dan functionam
karenapadapasienini telahdilakukanpengobatanyangadekuatserta belumadatandatanda
yangmengarahpadakomplikasi.

Plan
Diagnosis
 Pemeriksaanlaboratorium:DL
Pemeriksaanradiologis:FotothoraxAP

Terapi
NonFarmakologis
BedRest

Farmakologis
1. PasangO23literpermenit
2. Nebulizerampulcombivent(1,2cc)
3. InfusKAEN4B1315tts/menit(makrodrip)
4. Inj.Cefotaxime2x200mgIV
5. Inj.Paracetamol3x0,3ccIV
6. Inj.Dexamethasone3xampul(2mg)IV
7. Dietmakananlunak
Kalori:680Kkal/hari
Protein:13,6gr/hr
Pendidikan:
a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang akan dikukan,
prognosadanpengobatan
b. Memotivasikeluargapasienuntukmeminumkanobatteraturkepadapasien

Konsultasi:
KonsuldokterspesialisAnak

Kontrol:
Klinis:keadaanumumdankeluhansesak
Vitalsign:GCS,Tensidarah,nadi,RR,temp