PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 9-09- 2013

I.

IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Status Perkawinan
Agama
Suku
Pekerjaan
Tanggal Masuk RS
No. Rekam Medik
Sumber Informasi
Diagnosa Medik

II.

: Tn A
: 59 tahun
: laki-laki
: Barru
: Menikah
: Islam
: Bugis
: Wiraswasta
: 05-09- 2013
: 442843
: Klien, keluarga klien, dan rekam medik
: Susp. NHS

STATUS KESEHATAN SAAT INI

a.

Keluhan Utama
Lemah badan sebelah kiri, pusing, dan tegang bagian belakang leher.

b.

Riwayat Keluhan Utama :

Lemah badan sebelah kiri dialami 1 bulan yang lalu tiba-tiba disaat
istirahat ara tiba-tiba yakni saat beraktivitas (hendak makan), sakit kepala (+),
demam (-) muntah (-), kejang (-), bicara pelo (+) dialami bersamaan dengan
kelemahan pada badan sebelah kiri. Ada riwayat hipertensi (+) dialami 3
tahun, riwayat trauma kepala (-). Brobat teratur di PKM.

III. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

1.

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat :

Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-)

2.

Pola nutrisi dan metabolisme :

Sebelum masuk RS, TB : 170 cm
BB : 54 kg

Minuman : air putih

Makanan : mengkonsumsi bubur, 3x sehari
Nafsu makan : Keluarga mengatakan selama di RS nafsu makannya kurang.
Klien hanya makan 3-4 sendok tia makan

Pola eliminasi

Setelah masuk RS :
B AK
: Terpasang cateter.
B A B : belum
Frekwensi
: sudah 4 hari pasien belum BAB

Pola Kebersihan dan Perawatan Diri

Sebelum masuk RS, klien mandi 2 x sehari dan menyikat gigi juga 2 x sehari.
Setelah masuk RS, keluarga mengatakan bahwa selama di RS keluarga
mewaslap badan pasien 2x sehari.
Pola tidur dan istirahat :
Frekwensi
: 3 x/hari, tidur pagi jam 10.00-11.00, siang 14.00-16.00,
Tidur malam : terganggu, pasien tidak tidur.
Pola aktivitas

Klien mengatakan kegiatan sehari-hari sebagai kepala keluarga dan suka

sekali bepergian. Semenjak masuk RS, klien tidak dapat melakukan kegiatan
sehari-harinya.
VI.

POLA SENSORI DAN KOGNISI

Sensori

: daya penciuman, rasa raba tidak senstif lagi pada bagian badan

Kognitif

sebelah kiri, pendengaran dan penglihatan normal

: proses berfikir, isi pikir dan daya ingat cukup baik

VII.

KESEIMBANGAN DAN PENINGKATAN HUBUNGAN PSIKO

DAN INTERAKSI SOSIAL

Hidup dengan keluarga dan mempunyai 4 anak

Jika mengalami stres, lebih memilih untuk berbagi dan

bercerita kepada anak-anaknya

Orang pendukung : anak dan kerabat dekat

Peran dalam struktur keluarga : keala keluarga

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : lemah, kesadaran kompos mentis, bicara

1.

kurang jelas
TD
N
P
S

: 140/90 mmHg
: 94 x/mnt
: 20 x/mnt
: 36,5 C
Kepala

2.

Bentuk kepala simetris, nyeri kepala (+), bentuk kepala normocephalic.

Rambut bersih dan terawat.
Muka

3.

Simetris, udem (-), otot muka dan rahang kekuatan normal, wajah tampak
kusam.
4.

Mata
Inspeksi : Kelopak mata tidak udema, konjunctiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Lain-lain : fungsi penglihatan baik

5.

Telinga
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, warna sama dengan sekitarnya, serumen (-),
lesi (-), rabas (-).
Fungsi pendengaran kedua telinga baik

6.

Hidung
Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada deviasi septum, sekret (-)
Palpasi : Sinus tidak ada nyeri tekan
Lain-lain : pasase udara baik sama kanan kiri, fungsi penciuman baik

Mulut dan gigi

7.

Mukosa mulut sianosia (-), gigi lengkap, lesi (-), peradangan (-), kesulitan
bicara (+), gangguan menelan (+), lidah deviasi (+).
Leher

8.

Bentuk simetris, teraba nadi karotis, pembesaran kelenjar limfe (-),

9.

pembesaran kelenjar tiroid (-), pergerakan leher baik, distensi vena jugularis
(-).
Thoraks
Inspeksi
: gerakan dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot pernapasan
Palpasi
: vokal fremitus thorax sama kanan kiri, denyut apeks teraba di
Perkusi
Auskultasi

ICS 5 mid clavikula

: pekak area ICS 2 hingga ICS 5, tidak terdapat nyeri ketuk
: denyut jantung apeks di ICS 5, ronkhi (-), suara napas
vesikular di seluruh lapang paru
Abdomen

10.

Inspeksi
Perkusi
Auskultasi

: warna kulit merata, ikut gerak nafas

: - Pekak di bagian hepar
- timpani, pada area lambung
: 5 x /menit
Ekstremitas

11.

Tangan : tangan sebelah kanan bengkak karena terpasang infuse, bahu

Kaki
12.

Rf

asimetris, mengalami kelemahan pada ekstremitas kiri

: Keterbatasan rentang gerak dimana berjalan belum seimbang, edema
tidak ada
Status Neurologis : GCS E4M6V5
K 4 5
T
N
4
-

5
-

Rp

Refleks Fisiologi :
a. Refleks Patela (+)
b. Refleks Bicep (+)

c. Refleks Tricep (+)

d. Refleks Brachioradialis (+)
.

Refleks Patologis :
a. Refleks Chaddock (-)
b. Refleks Hoffmen (-)
c. Refleks Babinski (+) pada kaki kanan
d. Refleks Oppenheim (-)
Pemeriksaan Nervus Cranial
I
: Penciuman baik
II
: Penglihatan baik
III
: Pupil bermidriasis pada rangsangan cahaya
IV
: Gerakan bola mata ke atas dan bawah
V
: Klien mampu mengekspresikan perasaannya, klien mampu
mengerutkan dahi
VI
: Klien mampu menggerakkan bola ke kiri dan kanan
VII
: Klien mampu mengenali sentuhan kapas pada pipi
VIII : Pendengaran baik
IX
: Klien mampu mengunyah dan menelan dengan baik, tidak ada
pembesaran tiroid
X
: Klien mampu mengunyah dan menelan dengan baik
XI
: Klien mampu menggerakkan leher ke kiri dan kanan
XII
: Lidah deviasi

DATA PENUNJANG
1.

Laboratorium : 05 september

2013
Jenis Pemeriksaan

Nilai / Hasil

Glukosa sewaktu

93 mg / dl (140 mg/dl)

Ureum

38 mg / dl (10-50 mg/dl)

Kreatinin

1,3 mg / dl (< 1,3 mg/dl)

GOT

34 u / L (< 38 u/L)

GPT

19 u / L

Cholesterol total

230 mg/dl

Cholesterol HDL

47 mg/d

Asam urat
Trigliserida

(< 41 u/L)
(200 mg/dl)
l (< 65 mg/dl)

6,1 (2,4 5,7 mg/dl)

124

mg/dl (200 mg/dl)

Drh rutin:

2.

RBC 4,281

HB 12,7

PLT 272

WBC 7,2

Radiologi:
Telah dilakukan CT Scan kepala pada tanggal 05-09-2013:

KESAN : Multipel infark cerebri bilateral

Foto thorax AP/PA Pada tanggal 05-09-2013
KESAN:- Susp massa mediastinum superior
-

Dilatasi aorta

Subpulmonal pleural efusion dextra.

3.

Obat-Obatan/Terapi Medikasi
Nama Medikasi
RL
Brainac

Waktu
20 tpm/menit
250 mg/12 jam

Rute
IV
IV

Tujuan
Balace cairan
Vasodilator perifer
& aktivator

Ranitidin

1 ampul/12 jam

IV

serebral
Antasida

Farbion

1 ampul/24 jam

IM

Vitamin

Obat Oral
Aspilet 1x80 mg
Sf tab 2x1
Sinvastatin 20 mg 1x1

ANALISA DATA
No
1

Data
Data Subjektif : Data Objektif :
Kesadaran : GCS E3M6V5

Lidah deviasi (kelainan N.XII)

Tekanan darah 150/90 mmHg

Nadi 60 x/menit

Pernapasan 28 x/menit

Suhu 36,5 oC

Agak gelisah

Masalah Keperawatan
Perubahan perfusi jaringan serebral

Data Subjektif :

Gangguan mobilitas fisik

Klien mengatakan lemah badan

bagian kanan sehingga kurang
mampu menggerakkannya
Data Objektif :
P

K 4

N
Rf

Rp -

- Keterbatasan rentang gerak

dimana berjalan belum seimbang
3

- Bahu asimetris
Faktor Risiko :

Risiko tinggi terhadap/kerusakan

Ketidakmampuan menelan makanan

menelan

yang keras
DS : 4

DO : Lidah deviasi
Data Subjektif :

Gangguan komunikasi verbal

Keluarga mengatakan klien lancar

berbicara tapi tidak terlalu jelas
Data Objektif :

Klien berbicara tidak terlalu jelas

Lidah deviasi (kelaianan N.XII)

Data Subjektif :
Klien mengatakan sudah tidak
tahan lagi dirawat di RS.
Data Objektif :

Cemas

 Klien dan keluarga

tampak

cemas dan gelisah

Keluarga sering bertanya-tanya
tentang kondisi klien.
TD 150/90
Setiap kali visite, klien meminta
6

untuk dicabut infusnya

Data Subjektif:
Keluarga mengatakan tidak tahu
tentang faktor risiko, pencetus dan
perawatan dirumah sakit
Data Objektif:
Keluarga selalu bertanya tentang :
Faktor risiko, faktor pencetus ,
kondisi dan perkembangan klien

Kurang pengetahuan

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

: Tn. A

Nama Mahasiswa

: Irmayani

Ruang Perawatan
No. R.M

: Lontara 2 Bawah Bedah Orthopedi

: 442843

NIM

: C 12107024

Diagnosa Medik

: Hemiparese dextra typical e.c Susp. NHS

No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan/Sasaran
1 Perubahan perfusi jaringan Klien akan menunjukkan 1.

Intervensi
Rasional
Tentukan 1. Mempengaruhi penetapan

serebral berhubungan dengan perbaikan perfusi serebral

faktor-faktor

iskemia

berhubungan dgn keadaan/

acuan kewaspadaan bila

penyebab khusus selama

tiba-tiba

penurunan perfusi serebral

penurunan kesadaran.

jaringan

serebral dengan kriteria :

ditandai :

DS : -

Tingkat

kesadaran

GCS

DO :

E4M6V5

Kesadaran : GCS E4M6V5

Tingkat kognitif: orientasi,

Lidah deviasi (kelainan

daya ingat, fungsi bicara

normal.

N.XII)
Tekanan darah 150/90
mmHg
Nadi 60 x/menit

(composmentis)

&

potensial

yg

intervensi

dan

sebagai
terjadinya

terjadinya

peningkatan TIK.
2. Mengetahui
2.

Pantau &

lokasi

dan

luas kerusakan SSP.

catat status neurologis tiap 3. Bradicardi dapat terjadi

Fungsi motorik : kekuatan

4 jam.

otot 5

3.

akibat
Pantau

kerusakan

otak,

ketidakteraturan

11

 Pernapasan 28 x/menit

TTV,

Suhu 36,5 oC

Mampu mengenali rangsang

bandingkan

nyeri,

Agak gelisah

suhu,

getaran,

terutama
pada

TD
kedua

lengan.

pernapasan

dapat

memberikan

gambaran

lokasi kerusakan serebra;

diskiminasi.

peningkatan TIK.

4. Menurunkan

TD (S: 140-90, D 60-90)

arteri

nadi 60-90 x/menit, RR:

1620 x/menit

tekanan
dengan

meningkatkan
4.

Letakkan
kepala dengan posisi agak
ditinggikan

&

meningkatkan

sirkulasi serebral.

dalam 5. Aktifitas yang kontinyu

posisi anatomis (netral).

5.

dan

dapat meningkatkan TIK.

Pertahan
kan keadaan tirah baring, 6. Secara

6.

drainase

umum

fungsi

berikan istirahat secara

farmakologis

periodik, batasi lamanya

yang diberikan pada kasus

prosedur.

stroke
Penatala

dari

berfungsi

obat
untuk

meningkatkan aliran darah

ksanaan pemberian obat

serebral

antikoagulan (Reotal 1

mencegah

gr/12 jam ddrips) dan

emboli,

misalnya
pembentukan
mengurangi
12

neuroprotektor (Neurotam
3

gr/8

jam

udema dan hipertensi.

IV),

Neurosanbe

amp/drips/hari

dan

vasodilator (aspilets 1x1

tab
2

oral),

novalgin

amp/8 jam.
Kaji kemampuan secara 1. Mengidentifikasi

Gangguan mobilitas fisik

Klien dapat mempertahankan/1.

berhubungan dengan

meningkatkan kekuatan

fungsional/luasnya kerusakan

kekuatan/kelemahan dan

kelemahan/paralysis

dan fungsi bagian tubuh

awal dan dengan teratur.

dapat memberikan informasi

ekstremitas kanan

yang terkena dengan kriteria

DS :

Tidak terdapat

Klien mengatakan lemah

kontraktur, footdrop,

badan bagian kanan sehingga

integritas kulit elastis

kurang mampu

mengenai pemulihan.
2.

Ubah posisi minimal tiap2. Menurunkan resiko

2 jam

terjadinya trauma/iskemia
jaringan.

3. Lakukan latihan rentang gerak3. Meminimalkan atrofi otot,

menggerakkannya

aktif dan pasif pada semua

meningkatkan sirkulasi,

DO :

ekstremitas

membantu mencegah

4 5
N K

Rf

N
T

4 5

Rp -

kontraktur.
4. Sokong ekstermitas dalam

4. Mencegah

posisi fungsional (gunakan

kontraktur/footdrop dan

papan kaki)guanakan

memfasilitasi kegunaannya
13

N
+
- Keterbatasan rentang

penyangga lengan saat

klien dalam posis tegak

gerak dimana berjalan

(sesuai indikasi),evaluasi

belum seimbang

pengggunaan alat bantu

- Bahu asimetris

untuk pengaturan posisi

5. Konsultasikan dengan

jika berfungsi kembali.

5. Program khusus dapat

ahli fisioterafi secara

dikembangkan dalam

aktif, latihan dan

menjaga keseimbangan,

Risiko tinggi terhadap/

ambulasi pasien.
Mendemonstrasikan metode 1.
Tinjau ulang

koordinai dan kekuatan.

1. Pilihan rute makanan

kerusakan menelan

makan yang tepat untuk situasi kemampuan menelan,

Faktor Risiko :

individual dengan aspirasi

gangguan lidah,

Ketidakmampuan menelan

tercegah dengabn kriteria :

kemampuan untuk

makanan yang keras

Mempertahankan

DS : Klien mengatakan
belum dapat mengunyah

melindungi jalan napas.

berat badan yang diinginkan.2.

-

Tidak terjadi aspirasi

makanan yang keras

Letakkan pasien

2. Menggunakan gravitasi untuk

memudahkan proses

pada posisi duduk atau

menelkan danmenurunkan

tegak selama makan.

risiko terjadinyan aspirasi.

DO : Lidah deviasi (kelainan

N.XII)

ditentukan oleh faktor ini.

3. Membantu dalam melatih

3.

Stimulasi bibir untuk

kembali sensori dan

menutup dan membuka

meningkatkan kontrol

mulut secara manual

muskuler.
14

denganmenekan ringan
diatas bibir/dibawah dagu
4

Gangguan komunikasi

jika diperlukan.
Setelah diberikan intervensi 1.
Penatalaksanan

verbal b/d kehilangan

klien diharapkan dapat

pemberian cairan melalui

pengganti dan juga

tonus/kontrol otot

mengidikasikan pemahaman

IVFD dan makanan

makanan.

fasial/oral ditandai dengan :

tentang masalah lomunikasi

melalui selang.

DS :

dengan kriteria :

Keluarga mengatakan klien

2.

1. Untuk memberikan cairan

2. Membantu menentukan

Kaji tipe/ derajat

daerah dan derajat

Klien dapat

disfungsi,seperti pasien

kerusakan serebral yang

lancar berbicara tapi tidak

mengucapkan kata-kata

tidak tampak memahami

terjadi dan kesulitan dalam

terlalu jelas

/mengekspresikan

kata atau mengalami

beberapa atau seluruh tahap

DO :

kebutuhannya perlahan-

kesulitan berbicara.

proses komunikasi.

- Klien berbicara tidak terlalu

lahan.

3.

jelas

Bedahkan antara

3. Intervensi yang dipilih

afasia dan disatria.

tergantung pada tipe

- Lidah deviasi (kelainan

5

N.XII)
Kurang pengetahuan tentang

kerusakannya.
-

Meny

1.

Kaji tingkat

1.

Perlu untuk

faktor risiko, pencetus dan

atakan pemahaman

pengetahuan pasien/orang

pembuatan rencana

perawatan tindak lanjut

tentang faktor risiko,

terdekat tentang :

instruksi individu,

berhubungan dengan

pencetus dan perawatan

Faktor risiko

mengidentifikasi secara

informasi yang tidak adekuat

tindak lanjut.

Faktor pencetus

verbal kesalahpahaman

15

ditandai dengan

Meny

DS: Keluarga mengatakan

ebutkan gejala yang

tidak tahu tentang faktor

memerlukan perhatian

risiko, pencetus dan

cepat

Perawatan tindak

dan memberikan

lanjut dirumah

penjelasan.

2. Berikan informasi dalam

2.

Penggunaan

bentuk belajar yang

metode belajar yang

perawatan dirumah sakit

bervariasi misalnya leaflet

bermacam-macam

DO : Keluarga selalu

tentang :

meningkatkan

bertanya tentang : faktor

Faktor risiko

risiko, Faktor pencetus,

Faktor pencetus

kondisi dan perkembangan

Perawatan tindak

klien

penyerapan materi.

lanjut di rumah
3.

Dorong penguatan
faktor risiko, pembatasan

3.

Memberikan

diet, aktifitas seksual dan

kesempatan kepada

gejala yang memerlukan

pasien untuk mencakup

perhatian medis.

informasi dan
mengasumsi
kontrol/partisipasi dalam
program rehabilitasi.

16

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam

Diagnosa

19/07/2011

Implementasi
1.

07.00

Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn

Evaluasi
S : -----

keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral &

O : Klien tampak bingung dan

potensial terjadinya peningkatan TIK

gelisah, GCS E3M6V5, paralysis

Hasil : Klien tampak bingung dan gelisah, GCS E3M6V5

ekstremitas kanan

07.15

2.

Pemasangan IVFD RL 16 tpm

TTV,: TD : 150/80 mmHg, Nadi 78

08.00

3.

Penatalaksanaan pemberian obat :

x/menit, P : 24 x/menit

19.45

1.

Citicholin 250 mg/12 jam/IV

A : Perubahan perfusi serebral masih

Ranitidin 1 amp/12 jam/IV

ada

Ketorolac 1 amp/8 jam/IV

P : Lanjutkan intervensi

Farbion 1 amp/24 jam/IM

Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn

keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral &

S : ----O : Klien tampak bingung dan

17

19.50

potensial terjadinya peningkatan TIK.

gelisah, GCS E3M6V5, paralysis

Hasil : Klien sudah merasa tenang, GCS E3M6V5

ekstremitas kanan

2.

Memantau status neurologis: GCS E3M6V5, paralysis

ekstremitas kanan.

19.55

3.

x/menit, P : 24 x/menit

Mengukur TTV,: TD : 140/90 mmHg, nadi 78

x/menit, P : 24 x/menit.

20.00

4.

00.00
20/07/2011

14.10
14.30

Penatalaksanaan pemberian obat :

Citicholin 250 mg/12 jam/IV

Ranitidin 1 amp/12 jam/IV

Ketorolac 1 amp/8 jam/IV

Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan

1.

awal : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan

2.

TTV,: TD : 140/90 mmHg, nadi 78

A : Perubahan perfusi serebral
teratasi
P : Pertahankan intervensi

28/11/2005 jam 14.00

S : Keluarga klien mengatakan

Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ; ROM

tangan kanan klien belum bisa

pasif pada ekstremitas kanan.

19.30

3.

Mengubah posisi tiap 2 jam ; miring kanan dan kiri

20.00

4.

Penatalaksanaan pemberian obat :

Citicholin 250 mg/12 jam/IV

Ranitidin 1 amp/12 jam/IV

digerakkan
O : ROM pasif pada ekstremitas
kanan, ROM aktif ekstremitas
kiri dengan bantuan.
A.

Kerusakan mobilitas
fisik masih terjadi.

P : Lanjutkan intervensi
Ubah posisi miring kanan-kiri tiap 2
18

jam (kecuali bila tidur)

20/07/2011

1.

18.30

Mengkaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah,

kemampuan untuk melindungi jalan napas.
Hasil : Klien sudah mampu menelan makanan yang keras

19.00

2.

19.30

Mengatur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama

makan

3.

Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara

manual dengan menekan ringan di atas bibir/di bawah dagu jika

21/07/2011

S : Keluarga klien mengatakan klien

sudah mampu menelan.
O : Lidah tidak kaku, jalan napas
paten, tidak ada hambatan, mulut
bisa membuka dan menutup.
A: Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

diperlukan
Pasien pulang paksa tapi tetap menjalankan terapi dari fisioterapis
yang meliputi ADL, T. Kreativitas, Grampthany, IRR

19