Irwan,GenenralAssessment.

Doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HIPERTENSI KRISIS+S. GNA+ DECOMP CORDIS DI RUANG HND ANAK RS Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Nama Mahasiswa NIM

: Dini Prastyo.W : 0710723009

Tempat Praktik Tgl Praktik

: Ruang HND Anak : 20-22 Februari 2012

I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat No. RM Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Sumber Informasi : Safa Wijiutami : 2 tahun 3bulan : perempuan : Kepanjen :1205220 : 19-2-2012 : 20-2-2012 : ibu klien Ayah : Imam Ibu : Shanti

Keluarga yang bisa dihubungi :

B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan saat MRS : Pasien datang ke UGD pukul 04.00 WIB dengan keluhan kejang 30 menit sebelum MRS 2. Keluhan saat Pengkajian : anak sempat menggigil kemudian diberi lampu dan suhu terakhir 37C 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Anak kejang pertama saat usia 1 tahun kemudian diperiksaan ke dokter spesialis anak mendapat terapi depakene, Saat usia 2 tahun masih kejang dan rawat inap di RS

Irwan,GenenralAssessment.Doc

Bangil selama 6 hari . Karena tidak ada perkembangan kesehatan pasien dirujuk ke RSSA atas advice dr. Masdar, Sp.A Anak mempunyai riwayat mengalami perlambatan tumbuh kembang sejak usia 4 bulan anak belum bisa mengangkat kepala. 4. Diagnosa Medis : Status epilepsi C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU 1. 2. Penyakit yang pernah dialami Kejang sejak satu tahun lalu Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan, Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.) : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan lahir 3. 4. 5. Operasi (Jenis dan Waktu) : pasien tidak pernah menjalani operasi apapun sebelumnya Penyakit kronis/akut : - epilepsi Terakhir kali MRS : ( MRS yang ke 2 setelah dirawat d rumah sakit bangi 6 hari yg lalu) 6. Imunisasi : (DPT, BCG, Polio, campak, hepatitis) Hepatitis + polio + BCG+ campak D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. 2. 3. 4. Penyakit yang pernah diderita keluarga : Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : Keluarga tidak ada yang mengalami pasien tinggal di perumhan Lingkungan rumah dan komunitas : Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

Irwan,GenenralAssessment.Doc

Orang tua pasien mengekspresikan keluhan mengenai semakin

bertambahnya ukuran lingkar perut anak nya sehingga mengganggu pikirannya. E. POLA NUTRISI-METABOLIK Item Jenis diet/makanan/ Komposisi menu di Rumah 1. Susu formula 2. Nasi 3. Sayur 4. Lauk pauk yang lain Frekuensi/pola Porsi/jumlah Pantangan Nafsu makan Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir Sukar menelan 3 kali sehari 1 porsi lahap Terpasang NGT Terdapat kenaikkna bb sejak sakit 1,8 kg Deskripsi di Rumah Sakit 1. Air sedikit-sedikit (puasa)

F. POLA ELIMINASI Item BAB Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi BAK Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi Deskripsi di Rumah 1 kali sehari Lunak kuning Tidak ada kesulitan 5 sampai 7 kali perhari, tipa kali BAK kira-kira 20cc Cair kuning di Rumah Sakit Belum BAB DC (+) PU 400cc/10 jam Cair Kuning -

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BB saat ini : 9,8 kg kg

Irwan,GenenralAssessment.Doc

LK TB LD LLA BB sebelum sakit Bb lahir

: : : : : :

40 cm 82 cm cm cm 8 kg 2,8 kg

Pengkajian perkembangan DDST - Bicara : 12 bulan - Berjalan : 13 bulan

Tahap Perkembangan psikososial : Tahap Perkembangan Psikosexual : (-)

H.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Umum Kesadaran GCS TD Nadi Suhu RR : lemah : compos mentis : 456 :: 116 kali/menit : 38 C :

1. Kepala.: Rambut tipis,tampak bersih, tidak mudah rontok, sebaran tidak merata dengan warna kemerahan, bentuk normal 2. Mata :

Irwan,GenenralAssessment.Doc

Konjungtiva anemis, tidak ikterik,bentuk simetris, tidak mengeluarkan lendir atau kotoran yang berlebihan.tidak ada gangguan pengelihatan,tidak ada perdarahan. 3. Hidung Bentuknya simetris ,terpasang NGT, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis 4. Mulut dan Tenggorokan Mukosa lembab, tidak ada nyeri telan, mulut dan gigi terlihat kotor. 5. Telinga Bentuk simetris, tidak ada darah yang keluar, tidak ada gangguan pendengaran 6. Leher Tidak ada distensi vena 7. Dada Bentuk normal, tidak ada retraksi dinding dada dan tidak ada penggunaan otot bantu nafas 8. 9. Punggung : Lesi (-) masa(-) radang (-) kelainan tulang belakang(-) Mamae dan Axila: Benjolan/massa. (-) nyeri(-). 10. Abdomen Lesi(-) scar(-) .massa(-) distensi(+) sites (-) Bising usus..peristaltik 15..x /menit pembesaran hati dan limpa (+) Timpani..dullness..

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Lain-lain

11. Genetalia Pengkajian Inspeksi Palpasi Keluhan Lain-lain Data/Gejala Lesi Scar Massa Distensi Nyeri tekan Ada ( )Tidak Ada Ada Tidak Ada() Deskripsi

12 Ekstremitas

Irwan,GenenralAssessment.Doc

Terdapat kebiruan bekas tusukan jarum saat pengambilan darah dan Atas pemasangan infus, tidak odem, tidak ada masa dan lesi

Terdapat kebiruan bekas tusukan jarum saat pengambilan darah dan Bawah Kekuatan Otot pemasangan infus, tidak odem, tidak ada masa dan lesi Ekstremitas Atas .... Ekstremitas Bawah

13. METABOLISME/INTEGUMEN Warna : pucat Suhu : 38 derajat celcius Turgor : Edema : Memar : dibeberapa tempat bekas tusukan jarum Kemerahan : Pruritus : 14. NEUROSENSORI Tidak ditemukan tanda-tanda kelainan meningeal 1. Pupil : kiri 3 .mm kanan 3.mm 2. Reaksi thd cahaya Kanan ( +) kiri (+)uraikan 3. Reflek-reflek Menghisap (+) Menoleh (+) Menggenggam (+) Babinsky Moro Patella Kejang tidak ada

Irwan,GenenralAssessment.Doc

15. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lainlain) Hasil laboratorium Tgl 3 Oktober 2011 1. Hb 2. Leukosit :4,3gr/dl : 340.000/mm3

3. Trombosit : 20.000 4. Retrikulosit ;1,26 5. Hematokrit : 11,3

Malang,.............................20......

(.................................................) Tanda Tangan/Nama Jelas

Irwan,GenenralAssessment.Doc

ANALISIS DAN SINTESIS DATA NO 1 DS : DO : ETIOLOGI Radiasi, virus, poliferasi patologis Pasien badannya sel hematopoetik panas. Panas naik turun Peningkatan aktivitas seluler Suhu : 38 C Nadi : 116 kali permenit Hipermetabolisme Pasien rewel Leukosit : 340.000 Peningkatan suhu/ hipertermi DATA PROBLEM Ketidakseimbangan termoregulasi

2.

DS : DO : -

Pasien lemas Pasien pucat CRT 5 detik Hb : 4,3gr/dl

Radiasi, virus, proliferasi patologis sel hematopoetik Penurunan produksi sel darah merah Anemia Penurunan hb Perfusi jaringan menurun

Ketidakefektifan jaringan perifer

perfusi

Irwan,GenenralAssessment.Doc

DS : - Pasien diare Radiasi, virus, poliferasi patologis DO : sel hematopoetik - Feses pasien encer - Klien lemah - Tugor kulit kering Peningkatan aktivitas seluler - Diare :konsistensi encer warna kuning Peristaltik usus meningkat diare

Ketidakseimbangan elektrolit tubuh

DS - Anak sering menolak untuk makan DO : - Klien tidak mau makan - Berat badan turun dari 8,3 kg menjadi 7.4 kg

Peningkatan metabolisme

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Peningkatan suhu tubuh

Hipertermi Anak rewel

Ds: - Ibu klien sering bertanya tentang penyakit anaknya

Nafsu makan menurun Kegagalan sum-sum tulang; proliferasi patologik sel hemapoetik

Kurang pengetahuan orang tua

Infiltrasi sel2 leukemik\ Do : - Klien tampak bingung dengan perut Hepar slpeen anaknya yang tambah membesar Infiltrasi sel kanker Hepatosplenomegali Kurang informasi

Irwan,GenenralAssessment.Doc

Kurang pengetahuan

Ds : Keluarga klien mempunyai keyakinan bahwa jika kuku yang panjang dipotong saat sakit akan menambah keparahan sakit Do: - Kuku anak tampak kotor dan hitam - Hasil mantouk test + - Suhu : 38 C

Kegagalan sum-sum tulang; proliferasi patologik sel hemapoetik leukosit immature Leukopenia fungsional Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder yang tidak adekuat

resiko infeksi

Diagnosa keperawatan 1. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme INTERVENSI DX1.KEP Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme TUJUAN Pasien menunjukkan penurunan suhu tubuh setelah 1- 2 jam pemberian antipiretik dan kompres. Dibuktikan : KRITERIA Suhu tubuh 36 37,5 C N ; 100 110 x/menit Intervensi

Rasional

Kaji faktor faktor terjadinya gangguan Terdapat multi faktor yang dapat menyebabkan termoregulasi gangguan termoregulasi. Saat ini anak berada pada fase proliferasi infeksi. Observasi suhu tubuh setiap 2 jam sekali Fluktuasi suhu tubuh yang ekstrim dapat mengindikasikan memburuknya kondisi anak terkait dengan proses penyakit Proses kehilangan panas dapat dicapai secara menyeluruh. Kombinasi tindakan tersebut mendukung proses kehilangan panas secara menyeluruh( konveksi, radiasi, konduksi,evaporasi)

berikan kompres hangat pada area pusat pengatur suhu (hipotalamus) dan di area dengan pembuluh darah yang besar(aksilar dan lipatan paha)serta ciptakan lingkungan dengan ventilasi yang memadai

Irwan,GenenralAssessment.Doc

Ganti pakaian dengan yang tipis dan Kehilangan panas akan terhambat bila mana menyerap keringat pakaian klien tebal dan tidak menyerap keringat Beri ekstra cairan dengan menganjurkan aktivitas meningkatkan metabolismedan pasien banyak minum sesuai batas meningkatkan panas. Kebutuhan cairan toleransi dan indikasi meningkat karena penguapan tubuh meningkat Kolaborasi : Pemberian antipiretik dan antibiotik Untuk menurunkan suhu tubuh ke batas normal

DX2.KEP Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen /nutrient ke sel. TUJUAN Pasien menunjukkan keadekuatan perfusi jaringan perifer 1x24 jam setelah dilakukan tindakan ditandai dengan, KRITERIA Pasien tidak anemis dan lemas N 65-130 x/menit S 36 37,5 o C CRT < 2 detik Akral hangat Tidak pucat Intervensi Rasional

Mandiri. Mandiri. a. Awasi tanda vital, kaji a. Makin pucat warna kulit dan menurunnya pengisian kapiler, warna kulit pengisian kapiler merupakan indikator yang

Irwan,GenenralAssessment.Doc

atau membrane mukosa, dasar kuku. b. Selidiki keluhan nyeri dada, palpitasi. c. Kaji untuk respon verbal melambat, mudah terangsang, agitasi, gangguan memori, bingung. d. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indikasi.

harus diwaspadai terutama pada fase akut. b. Iskemia selular mempengaruhi jaringan miokerdial/potensial resiko infark. c. Dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena hipoksia atau defisiensi vitamin B12. d. Vasokontriksi (keorgan vital) menurunkan sirkulasi perifer. Keyamanan pasien/kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus vasodilatasi (penurunan perfusi organ).

Kolaborasi. a. Awasi pemeriksaan laboratorium, missal, HB/HT Kolaborasi. dan jumlah SDM, GDA. b. Berikan SDm darah a. Mengidentifikasi definisi dan kebutuhan lengkap/packet, produk darah pengobatan/respon terhadap terapi. sesuai indikasi. Awasi ketat untuk proses transfuse. b. Meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen, memperbaiki defisiensi untuk menurunkan resiko perdarahan. . DX3.KEP Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare TUJUAN Diare pasien yang awalnya diare 5-7 kali perhari setelah dilaksanakan intervensi keperawatan menurun diarenya hingga hanya 1 kali sehari atau tidak diare serta ditandai dengan KRITERIA Suhu tubuh 36,5 - 37,5 Keadaan umum cukup-baik Pasien tidak pucat Nilai elektrolit tubuh dalam batas normal

Irwan,GenenralAssessment.Doc

Intervensi 1. Kaji derajat kekurangan cairan tubuh

Rasional 1. Saat ini anak berpotensi kuat mengalami kehilangan cairan tubuh akibat menurunnya asupan peroral.

2. Berikan parenteral

cairan sesuai

oral

dan

2. Penurunan volume lambung serta kemampuan penyerapan peroral. 3. Memberikan informasi status keseimbangan cairan untuk menetapkan kebutuhan cairan pengganti. menghambat intake cairan

dengan

program rehidrasi 3. Pantau intake dan output.

4. Kolaborasi pelaksanaan terapi definitif

4. Pemberian obat-obatan secara kausal penting setelah penyebab diare diketahui

DX4.KEP Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien dan peningkatan peristaltik usus. TUJUAN Pasien menunjukkan peningkatan masukan oral dengan bukti peningkatan berat badan 0,5 kg dalam seminggu KRITERIA Menunjukan penungkatan berat badan atau berat badan stabil Tidak mengalami tanda malnutrisi. Intervensi Mandiri. a. Kaji termasuk disukai. Rasional dengan nilai laboratorium normal.

Mandiri. riwayat nutrisi, a. Mengidentifikasi makanan yang defisiensi dan upaya alternatif dalam meningkatkan pemasukan oral

Irwan,GenenralAssessment.Doc

b. Observasi dan catat masukan makanan pasien. c. Timbang berat badan tiap minggu. d. Berikan makan sedikit dan frekuensi dering dan/atau makanan diantra waktu makan.

b. kalori atau makanan. c. kualitas

Mengawasi masukan kekurangan konsumsi

Kondisi kronis sebelumnya memerlukan perencanaan dan penatalaksanaan yang tepat karerna kondisi hipermetabolik Makan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan pemasukan juga mencegah distensi gaster. Gejala GI dapat menunjukan efek anemia (hipoksia) pada organ. Meningkatkan nafsu makan dan peningkatan oral, menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan kemungkinan infeksi. Teknik perawatan mulut kusus mungkin diperlukan bila jaringan rapuh/ luka / perdarahan dan nyeri berat.

d. e. Observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus dan gejala lain yang berhubungan. f. Berikan dan Bantu hygiene mulut yang baik, sebelum dan sesudah makan, gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan yang lembut. Berikan pencuci mulut yang diencerkan bila mukosa oral luka. Kolaborasi. a. Konsul pada ahli gizi. b. Pantau pemeriksaan laboratuprium, missal, HB/HT, BUN, albumin, protein, Transferin, Besi serum, B12, Asam folat, TIBC, Elektrolit serum. Berikan obat sesuai indikasi : Vitamin dan suplemen mineral,

e. f.

Kolaborsi. a. Membantu dalam membuat rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual. b. Meningkatkan efektifitas program pengobatan, termasuk sumber diet nutrisi yang diberikan.

c. Anti jamur atau pencuci mulut anestetik jika diindikasi. c. d. Berikan pada

Kebutuhan penggantian tergantung pada tipe anemia dan/atau adanya masukan oral yang buruk dan defisiensi yang diidentifikasi. Mungkin diperlukan stomatitis/glositis untuk

adanya

Irwan,GenenralAssessment.Doc

diet halus, rendah serat, menghindari makanan panas, pedas, atau terlalu asam sesuai indikasi. e. Berikan suplemen nutrisis, missal: Ensure, Isocal.

meningkatkan penyembuhan jaringan mulut dan memudahkan masukan. d. Bila ada lesi oral, nyeri dapat membatasi tipe makanan yang dapat ditoleransi pasien. e. Meningkatkan masukan protein dan kalori.

Dx 5 Kurang Pengetahuan orang tua tentang Penyakit, Prognosis, dan Kebutuhan pengobatan berhubungkan dengan kurang terpajan pada sumber informasi. Tujuan : Orang tua pasien akan menunjukkan perubahan perilaku setelah 1 2 jam diberikan edukasi Kriteria hasil : a. b. c. Menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan pengobatan. Melakukan perubahan pola hidup yang perlu Berpartisipasi dalam program pengobatan Intervensi a. Kaji tingkat pengetahuan orang tua pasien mengenai pemahaman mengenai penyakit b. Berikan kesempatan orang tua mengekspresikan keluhan atau ketidak tahuan tentang penyakit yang diderita pasien. c. Jelaskan informasi terkait dengan penyakit anaknya sesuai dengan kebutuhan klien Rasional a. Identifikasi yang tepat terhadap tingkat pengetahuan memudahkan perawat melakukan pilihan penggunaan penjelasan yang sesuai. b. Seringkali konsep individu dalam merespon suatu penyakit anaknya sangat berbeda beda. Pengungkapan dengan pembimbingan secara terbuka dapat menurunkan respon berlebihan yang maladaptif c. Kesesuaian antara informasi yang diberikan dengan yang dibutuhkan akan membantu orang tua untuk mendapat informasi yang adekuat

Irwan,GenenralAssessment.Doc

DX6.KEP Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder yang tidak adekuat (gangguan pada proses pematangan sel darah putih(granulosit rendah dan jumlah limfosit abnormal. TUJUAN Pasien terhindar dari infeksi yang aktual selama masa perawatan. KRITERIA 1. Pasien tidak mengalami infeksi aktual Intervensi Mandiri a. Menempatkan Rasional

klien Melindungi klien dari sumber pathogen untuk dalam ruangan khusus, terjadinya infeksi. Catatan : supresi sum-sum tulang berat, neutropenia, dan kemoteraphy menempatkan membatasi jumlah klien pada posisi besar yang rentan infeksi. pengunjung klien, mengindari penggunaan membatasi tanaman pemberian hidup/ bunga potong, makanan dalam bentuk buah dan sayuran yang

masih segar. d. Memberiakn untuk

protokol Mencegah kontaminasi silang/ menurunkan resiko memcuci tangan infeksi.

yang baik untuk semua petugas dan pengunjung. e. Mengawasi suhu tubuh Hipertermia lanjut terjadi pada beberapa tipe infeksi klien (perhatikan dan demam (tak berhubungan dengan obat atau produk darah) terjadi pada kebanyakan klien peningkatan suhu klien dan leukimia. Catatan: pada septikemia dapat diatandai pengobatan kemotheraphy. dengan adanya demam. Observasi sehubungan demam dengan

takhikardi, hipotensi dan

Irwan,GenenralAssessment.Doc

perubahan mental. f. Mendorong cairan. g. Mengindari dengan (injeksi), dimungkinkan. Kolaborasi a. Mengawasi pemerikasaan laboratorium; pemasukan Meningkatkan pembentukan antibodi dan mencegah makanan tinngi protein dan dehidrasi. perlakuan Integritas kulit yang terganggu dapat memberikan prosedur invasif jalan masuk patogenik. bila

terhadap Penurunan SDP normal/ matur dapat disebabkan oleh proses penyakit atau kemotheraphy.

Meyakinkan untuk ada tidaknya tanda infeksi, Hitung darah lengkap, mengidentifikasi organisme yang spesifik dan perhatikan apakah SDP menentukan terapi yang tepat. turun atau terjadi pada perubahan tiba.

neutrofil secara tibaKultur gram/

sensitivitas. b. Memberikan obat sesuai Dapat diiberikan secara profilaktika atau mengobati infeksi khusus. indikasi; antibiotik.

Irwan,GenenralAssessment.Doc

IMPLEMENTASI TGL,JAM DX.KEP NO 5-10-11 Dx 1 1 TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF 1. mengkaji faktor faktor terjadinya hiperthermi. 2. mengobservasi tanda tanda vital 3. Pertahankan suhu tubuh normal 4. Ajarkan pada keluarga memberikan kompres dingin pada kepala / ketiak 5. Anjurkan untuk menggunakan baju tipis dan terbuat dari kain katun 6. Beri ekstra cairan dengan menganjurkan pasien banyak minum Mandiri. a. Awasi tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit atau membrane mukosa, dasar kuku. b. Awasi upaya pernafasan c. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indikasi. Kolaborasi. a. Awasi pemeriksaan laboratorium, missal, HB/HT dan jumlah SDM, GDA. b. Berikan SDm darah lengkap/packet, produk darah sesuai indikasi. Awasi ketat untuk proses transfuse.

6-10-11

Dx2

Irwan,GenenralAssessment.Doc

6-10-11

DX3

a. Berikan cairan parenteral sesuai dengan program rehidrasi b. Pantau intake dan output. c. Kaji tanda vital, tanda/gejala dehidrasi dan hasil pemeriksaan laboratorium d. Kolaborasi pelaksanaan terapi definitif

6-10-11

Dx4

a. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai. b. Observasi dan catat masukan makanan pasien. c. Timbang berat badan tiap minggu d. Berikan makan sedikit dan frekuensi dering dan/atau makanan diantra waktu makan. e. Observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus dan gejala lain yang berhubungan. f. Berikan dan Bantu hygiene mulut yang baik, sebelum dan sesudah makan, gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan yang lembut.

6-10-11

Dd 5

a. Jelaskan informasi terkait dengan penyakit anaknya sesuai dengan kebutuhan klien. b. Berikan kesempatan orang tua mengekspresikan keluhan atau ketidak tahuan tentang penyakit yang diderita pasien. c. Kaji tingkat pengetahuan orang tua pasien mengenai pemahaman mengenai penyakit a. Mengawasi suhu tubuh klien (perhatikan peningkatan suhu klien. b. Melakukan perawatan pada klien dengan lembut. c. Inspeksi kulit untuk nyeri tekan dan adanya erimathosus; luka terbuka d. Mendorong pemasukan makanan tinngi

7-10-11

Dx 6

Irwan,GenenralAssessment.Doc

protein dan cairan.

EVALUASI TGL 6-10-11 JAM 09.00 DX. KEP Dx 1 CATATAN S= O= Suhu : 37 C RR : 24 x/menit, Kesadaran composmentis, anak tidak rewel A= anak / pasien tidak demam lagi, masalah teratasi sebagian 6-10-11 09.15 Dx 2 P = intervensi dapat dihentikan S:O: - anak tampak pucat - kapiler refill 5detik - konjungtiva anemis A = a. respon tubuh klien masih lambat akibat hipermetabilisme b. adekuasi suplemen sirkulasi belum tercapai P 6-10-11 10.00 Dx3 = pantau ttv klien pantau keluhan subjektif klien kolaborasi untuk pemberian tranfusi darah PARAF

S = ibu mengatakan pasien masih diare tetapi sudah mendingan O= feses masih cair anak masih rewel A=

Irwan,GenenralAssessment.Doc

- pasien masih mengalami gangguan fungsi absorbsi pada GIT P = 7-10-11 09.00 Dx 4 S =O= - klien tampak mau meminum susu formula dari rssa A = masalah teratasi sebagian/ nutrisi pasien belum adekuat P = - pantau kenaikan bb - dorong ibu untuk tetap memberikan susu sedikit sedikit tetapi sering S = ibu klien berkata mengerti tentang penjelasan namum masih bingung karena hasil BMP 3 bulan yang lalu normal O = ibu klien tampak masih sering bertanya A = masalah teratasi sebagian, pengetahuan orang tua sudah bertambah P = lanjutkan intervensi - berikan penjelasan tentang kemungkinan kemungkinan tentang pemeriksaan BMP berikan cairan oralit pada klien pantau ttv pantau tugor kulit

7-10-11

09.10

Dx5

Irwan,GenenralAssessment.Doc

RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN MENINGOENCEPALITHIS Nama Usia Jenis Kelamin Alamat No.RM Tgl.MRS Tgl Pengkajian Sumber informasi : An. Ibni : 2 bulan : Wanita :: 1124720 : 24-9-11 : 3-10-2011 : keluarga (ayah dan ibu)

a. Data subjektif : - klien batuk grok grok namun sudah tidak terlalu sering b. Data objektif :

Irwan,GenenralAssessment.Doc

B1 (Breathing) Rr : 35x per menit menggunakan terapi oksigen dengan nasal kanul 2lpm B2 (blood) CRT <2 detik Konjunctiva tidak anemis N = 100x permenit T = 36 c B3 (Brain) Kesadaran kompos mentis GCS 456 B4 (Bladder) Turgor <2 detik BAK tidak teridentifikasi karena memakai pempers ganti 2 3 kali perhari B5 (Bowel) BAB :1-2x/hari, konstipasi, warna kuning Muntah (-), melena (-) B6 (Bone) Edema (-)

Pemeriksaan laboratorium (tanggal 29/04/2011) :

Darah lengkap : 29 September 2011 Elektrolit Na : 133 mmol/l K : 3,78 mmol/l Cl : 102 mmol/l BGA Suhu : 36,8 C pH : 7,39 PCO2 : 45 mmHg HCO3 : 27,6 mmol/l Hb : 13,2 gr/dl O2 saturasi arterial : 46,6 % Base exces : +2-3 Assessment 1. Gangguan perfusi Jaringan Perifer b.d penurunan konsentrasi Hb dalam darah Rencana Asuhan Keperawatan

Irwan,GenenralAssessment.Doc

No Dx keperawatan 1 Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum

Tujuan dan criteria hasil - Tujuan: patensi jalan nafas terjaga selama 3x8jam dengan nebulisasi dan suctioning. Dibuktikan dengan - Kriteria hasil: Batuk (-) - Tidak ada suara nafas tambahan (rhonki, wheezing) - Sputum (-) - Tidak mengalami gangguan pemenuhan istirahat -

intervensi Kaji dengan

Rasional Obstruksi disebabkan

ketat kelancaran jalan napas

dapat sputum,

pengumpulan perdarahan, bronchospasme atau masalah Pergerakan terhadap tube.

dan

Evaluasi auskultasi

pergerakan dada dada

yang simetris dan suara napas yang bersih yang tidak sputum indikasi tube dan adanya tepat pemasangan

penumpukan Tingkatkan (air sesuai an Ketidakmampu anak untuk dapat

hidrasi hangat) batas toleransi

berdahak berpotensi peningkatan

viskositas mukus Lakukan Stasis sputum mukus fisioterapi dada akibat peningkatan viskositas mengidikasikan perleketan sputum pada bronkus. Bantuan dari luar diperlukan sebagai

Irwan,GenenralAssessment.Doc

upaya merontokan sputum. Berikan saat laju sekret . Pengisapan dan waktu dibatasi mencegah lendir tidak selalu rutin harus untuk hipoksia. Nabulizer sehingga mengencerkan sekret mudah dikeluarkan. Berikan dan Cara pertama infeksi untuk menghindari terjadinya nosokomial. cuci perawatan aseptik antiseptik, pertahankan tehnik tangan yang baik Observasi Posisi yang postural drainase teruatama batuk Lakukan waktu pengisapan lendir dengan kurang dari 15 detik. Tingkatkan oksigenasi. Kolaborasi pemberian nabulizer salah menghambat pengeluaran

daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah terpasang yang alat

post

Adanya

luka operasi

merupakan port d entry kuman yang dapat menyebabkan

Irwan,GenenralAssessment.Doc

invasi, drainase

catat dan

infeksi

karakteristik dari adanya inflamasi Pantau suhu secara catat demam, dan Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis selanjutnya memerlukan evaluasi tindakan segera. atau dengan yang

tubuh teratur, adanya diaforesis mental (penurunan kesadaran) menggigil,

perubahan fungsi

Berikan Terapi dapat pada yang CSS setelah profilaktik digunakan pasien kebocoran atau dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi

antibiotik sesuai indikasi

mengalami trauma,

Kaji tingkat

nosokomial Pengetahuan tentang

pengetahuan keluarga tentang penyakit yang keluarga

Irwan,GenenralAssessment.Doc

diderita keluarganya

kondisi berpengaruh

pasien

terhadap tindakantindakan yang dilakukan keluarga sehubungan dengan kondisi Beri untuk atau penyakit kesempatan keluarga keluhan terkait anaknya. Jelaskan yang oleh mengenai penyakit diderita keluarganya. menyampaikan ketidaktahuannya anaknya yang sedang sakit Dalam hal ini aktif keterbukaan

dari keluarga dapat mengindikasikan motivasi proses pembelajaran Pembelajaran disesuiakan tingkat yang dengan pengetahuan merupakan pilihan tepat bagi perawat untuk meningkatakan pengetahuan keluarga klien untuk

IMPLEMENTASI No Dx I Tgl/jam 29/04/2011 implementasi Mengkaji dengan ketat kelancaran jalan napas Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada Mengkaji vital sign klien TTD

Irwan,GenenralAssessment.Doc

1. EVALUASI No Evaluasi Dx I S:O:

Memberikan O2 tambahan via nasal canul Kolaborasi pemberian nabulizer tiap 6 jam

dengan aliran 2 lpm

Pergerakan dinding dada simetris Ronchi (+) TTV RR: 35x/menit O2 nasal canul 2 lpm Nabulizer 1/3 ventolin setiap 6 jam

A: kelemahan dan ketidakkemampuan anak batuk menyebabkan akumulasi yang cenderung stasis P: terusan intervensi Mengkaji dengan ketat kelancaran jalan napas Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada Mengkaji vital sign klien Memberikan O2 tambahan via nasal canul dengan aliran 2 lpm Kolaborasi pemberian nabulizer tiap 6 jam