CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN

KELOLAANSTASEKEPERAWATANMEDIKALBEDAHI
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA 1
PROGRAMPROFESI NERSFAKULTAS ILMU
KESEHATANUNIVERSITASMUHAMMADIYAHGORONTALO

No.RM : 00.03.31.03
Nama Lengkap : Nn. N.E
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 07-05-2007
TanggalMasukRS : 04-06-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANGSENDIRI : Pasien datang dengan keluarga
KELUHAN : Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 04-06-2022 pada jam
12.20 dengan keluhan panas dialami penderita sejak 1 hari lalu, panas naik turun dengan mual-mual
yang banyak kali

ASSESMEMT AWAL IGD

Anamnesis : Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 04-06-2022 pada jam 12.20 dengan keluhan panas dialami
penderita sejak 1 hari lalu, panas naik turun dengan mual-mual yang banyak kali
- Pemeriksaan Fisik : KU sakit sedang, kepala anemis -/-,ikterik -/-, thorax bising(-), rhonkhi -/-,wizing
-/-,abdomen : peristaltik (+), ekstremitas :akral hangat. Tekanan Darah 120/70 mmHg, Frekuensi napas 20
x/menit, frekuensi nadi 145 x/menit, suhu 36.5 ˚C
- Pemeriksaan Penunjang:
Labolatorium: Dl,GDS widel
- Diagnosa Kerja : Obs febris
- Diagnosa Banding : -
- Diagnosa Keperawatan :
- Treatment: RL 20 tpm,Paracetamol 3x400/iv, , ondancentron 3x1 /iv,

ASSESMEMT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : pasien masuk rs dengan keluhan panas naik turun dirasakan sejak 1 hari yang lalu
Tingkat Kesadaran : composmentis
Treatmen : NaCl 20 tpm, Levotaxin /24jam Ranitidin 3x1, Paracetamol /8jam
Diagnosa Medis : Febris ec, D. Typoid Dyspepsia
Diagnosa keperawatan :
 ASSESMEMT SAAT PENGELOLAAN PASIEN
Treatmen :: RL 20 tpm, ceftriaxone 1gr/12 jam/iv, Paracetamol 3x1 gr Omeprazole 40g/12 jam/iv, ondancentron /8
jam/iv, antasida 3x1, safero1x1, neurodex 2x1
Diagnosa Medis : Demam typoid, dispepsia, Anemia pro
Diagnosa Keperawatan:
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
3. Hipotermia b.d suhu tubuh meningkat
 RESUMEKEPERAWATANPASIEN

NamaMahasiswa: Jumriaty Thalib Tanggal : 09-06-2022

Ruangan : Interna I / Kelas 1B Stase :KMB1
Informasi Umum : Nn.N E umur 15 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam,
pekerjaan siswa, alamat Bulango Selatan, NRM 00033103, pasien dirawat diruang interna 1
04-06-2022 dengan keluhan keluhan panas dialami penderita sejak 1 hari lalu, panas naik
turun dengan mual-mual yang banyak kali Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan
nyeri ulu hati,dengan tanda-tanda vital tekanan darah: 120/80 mm/Hg, frekuensi
nadi :88x/menit, frekuensi nafas :22x/menit, suhu tubuh :36,8 0C.
DiagnosaMedis: Demam typoid, dyspepsia, anemia pro
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : pasien mengatakan tidak kesulitan dalam
bernapas, tidak ada riwayat hipertensi.Tekanan darah: 120/80 mm/Hg, frekuensi
nadi :88x/menit, frekuensi nafas :22x/menit, suhu tubuh :36.5 0C. pergerakan
dinding dada simetris, tidak ada otot bantu pernapasan, terdapat getaran fremitus,
auskultasi paru terdengar bunyi napas vesikuler, bunyi perkusi terdengar bunyi paru
sonor, , bunyi perkusi terdengar bunyi jantung pekak, CRT ≤ 2 detik, akral hangat,
pemeriksaan laboratorium HB:7.8 g/dl, leukosit: 1,4 103/uL, eritrosit :4,37 106/uL,
hematokrit : 25,3 %, trombosit :142 103/uL
(anamnesis, TTV, Pemeriksaan fisik paru dan jantung, crt, akral, pemeriksaan laboratorium hematologi rutin, foto
rontgen, echocardiografi, EKG)

2. Nutrisi cairan dan elektrolit: sebelum sakit pasien mengatakan makan nasi, ikan
dan sayur 3x/ hari dengan porsi sedang dan mkanan di habiskan, dan minum air ≤
1500 cc/hari, pada satt sakit jumlah makan 3x/hari dengan menu sayur dan
ikan,pola diit makanan Tinggi Kalori Tinggi Protein,pada saat dikaji pasien
mengatakan jam 12.30 makan terakhir dengan menu nasi,sayur,dan ikan. nafsu
makan menurun,mual (+), muntah (-),jumlah minum ≥ 1500cc/hari, , jenis minum
air putih,berat badan 40 kg,) BBI 52,2, membran mukosa lembab,bibir pucat,tidak
ada sariwan, abdomen tidak membuncit, bunyi perkusi terdengar bunyi abdomen
timpani, ada nyeri tekan
(anamnesis pola makan, kebiasaan makan, kebiasaan minum, mual, muntah, riwayat konsumsi obat-obatan,
pemeriksaan antropometrik BB,TB,IMT.BB ideal, pemeriksaan fisik mulut dan abdomen, pemeriksaan lab GDS,
GDP, HbA1c, albumin, protein total, kolesterol, ureum, kreatinin, foto abdomen, USG, CT scan abdomen)

3. Eliminasi : sebelum sakit pasien BAB 1x/hari dengan konsistensi padat dan
pada saat sakit 1x/hari dengan konsistensi lunak, pasien mengatakan sudah
BAB 1x pada tanggal 08-06-2022 , dengan konsistensi lunak bau khas feses.
Sebelum sakit BAK lancar 4-5x/hari warna kekuningan, saat sakit pasien
tidak ada keluhan saat BAK, BAK ± 4x/hari warna kekuningan bau khas urine
(anamnesis BAB, BAK, terpasang kateter/tidak, nyeri saat BAK/tidak, analisis feses dan analisis urine jika
ada)

4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan:: Pasien beraktivitas

sebagai siswa, pasien duduk dan berbaring ditempat tidur, pergerakan tubuh
 tidak terbatas, kemampuan merubah posisi dapat dilakukan secara mandiri,
pasien tidak perlu bantuan untuk toileting, pasien memiliki kebiasaan sebelum
tidur yaitu bermain handphone, sebelum sakit pasien tidur ≤ 6 jam karena
pasien pada malam hari tidur pada jam 01.00 dan bangun pada jam 07.00.
pasien mengatakan jarang tidur siang. Pada saat sakit pasien tidur
±8jamperhari,

5 5

5 5

(anamnesis, aktivitas sehari-hari, aktivitas di bantu/tidak, perlu bantuan untuk toileting/tidak, tidur dan
istirahat, penilaian skala jatuh morse, kekuatan otot, foto rontgen, MRI)

5. Neurosensori dankognitif:GCSklien15, E: 4V:5M:6, kesadaran composmentis,

nervus olfaktori/N.1 penciuman normal, nervus optikus/N.2 penglihatan normal,
nervus okulomotoris/N.3 nervus trokehlearis/N.4 dan nervus abdusen/N.6
kelopak mata normal, pupil mengecil saat terkena cahaya, pupil isokor, nervus
trigeminus/N.5 rahang dapat digerakkan kesemua sisi, refleks kornea dan refleks
kedip normal, nervus fasialis/N.7 ekspresi wajah normal seperti dapat senyum,
mengangkat alis, nervus verstibulocochlearis/N.8 pendengaran pasien normal
dan dapat menjaga keseimbangan, nervus glosofaringeus/N.9 indra perasa pasien
normal, pasien dapat membedakan rasa manis dan asam, nervus vagus/N.10
refleks menelan normal, refleks muntah normal, nervus asesoris/N.11 pasien
dapat menggerakan bahu, pasien dapat melawan tahan sambil menggerakan
bahu, nervus hipoglosus/N.12 pasien dapat ,menggerakan lidah dengan normal
dari satu sisi ke sisi yang lain, pemeriksaan refleks fisiologis adanya reaksi
positif refleks bisep , adanya reaksi positif refleks trisep, reaksi positif refleks
patella pemeriksaan refleks patologis babinski negatif.
(GCS, Tingkat kesadaran, nervus cranialis 1-12, pemeriksaan refleks fisiologis bisep, trisep, patela,
pemeriksaan refleks patologis babinski, pemeriksaan CT scan, MRI)

6. Keamanan atau proteksi: Tidak beresiko jatuh, pasien terpasang IVFD di

ektremitas atas sebelah kiri, tidak terpasang kateter, pemeriksaan laboratorium
leukosit: 1.4 103/uL

(Tingkat resiko jatuh, terpasanag infus dan kateter/ tidak, pemeriksaan leukosit)

7. Endokrin: pasien tidak memilikin riwayat penyakit diabetes melitus,

(anamnesis adanya keluhan nyeri/ tidak, pasien dengan DM, Pemeriksaan GDS, GDP, HbA1c, pemeriksaan Tiroid)

8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : : Pasien beragama islam, pasien tidak tampak
terbatas dalam beraktivitas sehingga selama dirawat di rumah sakit pasien
menyempatkan melakukan kegiatan ibadah

(melakukan ibadah selama di rawat/tidak)

9. Interaksi sosial : Orang terdekat lebih berpengaruh adalah orang tua, pasien
sering meminta bntuan ke orang tua jika terdapat masalah, pasien mengerti
dengan apa yangdisampaikan olehperawat. Pasien dapat berbicara dengan jelas
(Orang terdekat, meminta bantuan kepada siapa saat ada masalah)
 Penyimpangan KDM

Tubuh kekurangan asupan vitamin

HB berkurang

Suplai O2 dan nutrisi kejaringan menurun

Perfusi jaringan parifer tidak efektif

Perubahan Suhu
hipoksia
Mempengaruhi sel-sel hipotalamus
Mekanisme an aerob
Suhu tubuh hilang

Suhu tubuh menurun

HIPETERMIA

Asam laktat

Asam lambung naik

Nyeri pada lambung

Nyeri akut
 Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d 2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik 3. Hipetermia b.d suhu tubuh meningkat
penurunan konsentrasi hemoglobin
Data Subjektif:
Data Subjektif:
Data Subjektif:- - Pasien mengeluh nyeri ulu hati
pasien mengeluh lemas, pucat Data Objektif:
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Data Objektif: DataObjektif: Suhu badan 36.5°C
- pasien tampak lemas dan pucat - Pasien tampak meringis
- Hemoglobin 7.8 - P: telalu makan makanan yang pedas, Q:
- Leukosit 1,4 seperti di tusuk-tusuk, R: nyeri pada bagian
- Hematokrit 25,3 abdomen, S: skala nyeri 5, T: nyeri dirasakan
- Trombosit 142 hilang timbul
Medical Management
RL 20 tpm,
ceftriaxone 1gr/12 jam/iv,
Paracetamol 3x1 gr
Omeprazole 40g/12 jam/iv,
ondancentron /8 jam/iv,
antasida 3x1,
safero1x1
neurodex 2x1

1. Perfusi perifer tidak efektif
penurunan konsentrasi hemoglobin
Observasi :
Periksa sirkulasi perifer
Terapeutik :
Hindari pemasangan infus atau pengambilan Berikan teknik nonfarmakologis
darah di area keterbatasan perfusi
Edukasi :
- Anjurkan untuk berolahraga rutin
Rencana Keperawatan
b.d 2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik 3. Hipetermia b.d suhu tubuh meningkat
Observasi :
Identifikasi lokasi, karakteristik, durafi, Observasi :
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri -Monitor suhu tubuh
Terapeutik : Terapeutik :
untuk Sedaiakan lingkungan yang hangat
mengurangi rasa nyeri
Edukasi :
Edukasi : Anjurkan makan/minum hangat
-Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
meredakan nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian obat antasida 3x1,