RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Sulastri P. Kimalaha tanggal :

Ruangan : Interna II Stase : KMB I
Informasi Umum : NY. A.H, umur 80 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam, pendidikan SD,
alamat padengo, NRM : 00019759, Dirawat di Interna II di ruang Respirasi II pada tanggal 29-05-2021
pukul 06:00. Keluhan utama muntah 2x dalam sehari, muntah berwarna hitam, keluhan disertai
dengan BAB berwarna Hitam, nyeri sendi terutama sendi jari tangan, panas (-) batuk (-) BAK
lancar.
Diagnosa Medis : Hematemesis Melena
Pengkajian :
Oksigen (Sirkulas & Oksigen) : darah : 100/60 mmHg, Nadi : 101x/m, R : 20x/m, Suhu 36®C, GCS :
15, E : 4, V : 5, M : 6, Hemoglobin : 7,1 g/dL, Leukosit : 12.13 10/uL, Eritrosit : 2.33 10/uL,
Hematokrit 21 %, trombosit 282 10/uL, GDS 168 mg/Dl, Asam Urat 5,7 mg/dL, Ureum 166
mg/dL, kreatinin 2,30 mg/dL, GOT 30 U/L, GPT 10 U/L, Natrium 145 mmol/L, Kalium 4.7
mmol/L, Chlorida 108 mmol/L
1. Nutrisi & Caira Elektrolit : klien makan bubur 3x1/hari dengan porsi yang di habiskan, minum 2
liter/hari.
2. Eliminasi : Klien BAK 3-4X/Hari, BAB klien berwarna Hitam
3. Aktifitas : klien hanya berbaring dan duduk di tepat tidur
4. Pola kepercayaan : klien beragama islam dan belum melakukan ibadah sholat selama di rawat, nilai
dan spritual ini baik tentang penyakit ini cobaan dari Allah Swt.
5. Interaksi Sosial : interaksi klien dengan orang lain sangat baik
Diagnosa Keperawatan : Menejemen Medikasi
1. Perfusi Perifer Tidak Efektid b.d Penurunan 1. Nacl 0,9%
konsentrasi Hemoglobin d.d warna kulit pucat 2. Omeprazole 40mg/12jm/IV,
2. Nyeri Akut b.d Agen pencedera Fisiologis d.d nyeri 3. Ondansetron 4mg/12jam/IV
Sendi jari tangan. 4. Sucralfat 3Xic/Oral
3. Nausea : iritasi pada lambung d.d mual muntah

Rencana Keperawatan :
1. Perawatan Sirkulasi
2. Menejemen Nyeri
3. Menejemen Muntah
Implementasi
Dx 1 : memeriksa sirkulasi perifer, identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi, memonitor panas,
kemerahan, nyeri, atau bengkak, menghindari pemasangna inpus di area ekstremitas, lakukan
pencegahan infeksi, anjurkan berolahraga secara rutin, anjurkan minum obat penontrol tekanan darah,
anjurkan program rehabilitasi vaskuler.

Dx 2 : mengidentifikasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas intensitas nyeri,. Mengindentifikasi skala

nyeri, pengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri, memberikan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi yeri, mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri, memfasilitasi
istrhat dan tidur, menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri, menjelaskan startegi meredakan
nyeri, mengkolaborasi pemberian analgetik.
Dx 3 : mengidentifikasi karakteristik mual munta, memeriksa volume muntah, memonitor efek
menejemen muntah, memonitor keseimbangan cairan, mengontrol faktor lingkungan penyebab
muntah.
S : - Klien mengatakan sudah tidak muntah
- Klien mengatakan sudah BAB dengan normal
O : TD : 100/60 mmHg, Respirasi 22x/m, Nadi 80x/m, Suhu badan 36,7ºc, akral teraba hangat
A : Intoleran Aktifitas, Nyeri akut, dan Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit teratasi
P : Pertahankan Intervensi
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN (resume)

Kelompok :1 Interna II Tanggal : 04-06-2021

Ruangan : Interna 11 Stase : KMB 1

Informasi Umum: Ny. Umur 65 Thn. Jenis kelamin Perempuan, Agama Islam, Pendidikan SD, Alamat
Gorut, Klien masuk rumah sakit di IGD tanggal 27-05-2021 pukul 11.30, Di rawat di ruangan Interna IIpukul
15.45 dengan keluhan badan terasa berat dan nyeri seperti di tusuk-tusuk sejak ± 1 bln sebelum masuk Rs.

Diagnosa Medis : Hipertensi Urgent

Pengkajian

1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : Tekanan darah:190/100mmhg Nadi: 109x/ menit,

Respirasi: 24x/menit, suhu badan: 36,7˚C.
Pemeriksaan fisik : Keadaan umum lemah, kesadaran composmnetis, GCS:15 E:4 V:5 M:6 ekstemitas
akral hangat(Pemeriksaan darah rutin) Laboratorium: Hb 14,2 g/dl, Leukosit: 7,74, Eritrosit: 5,1
Hematokrit: 43,6%, Trombosit: 211. GDS: 103 , Kolestrol total: 226
Nutrisi cairan dan elektrolit: Klien makan nasi lembek 3x1 porsi makan di habiskan
2. Eliminasi : Klien tidak menggunakan alat bantu Kateter, Urin kuning terang. Klien suda 4hari
belum BAB.
3. Aktifitas dan latihan :Klien hanya berbaring dan duduk di tempat tidur, karena lemas, dan
badan terasa berat,
4. Neuro sensori dan kognitif : Klien tidak mengalami gangguan sensori dan kognitif.
5. Pola nilai kepercayaan & spiritul : Klien beragama islam dan belum dapat melakukan ibadah
sholat selama di dirawat , nilai dan kepercayaan spiritual baik.
6. Interaksi sosial : sangat baik antara keluarga dan kepada petugas kesehatan

Diagnosa Keperawatan Medikal Management

1. Penurunan curah jantung 1. 27Mei-31Mei2021
2. Nyeri Akut 2. IVFD RL 20 Tpm
3. Konstipasi 3. Ketorolac 1gr 31/Iv,
4. Ranitidin 1gr 2x1/Iv,
5. Catopril 25mg 2x1 oral,
6. Amlodipin 10g 2x1/Iv,
7. Atorvastatin 5gr 1x1/Iv,

Rencana Keperawatan
1. Penurunan curah Jantung :identitikasi tanda dan gejalah primer dan sekunder penurunan curah
jantung, monitor tekanan darah, monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama, monitor
saturasi oksigen, monitor keluhan nyeri dada, monitor EKG 12 sadapan, monitor aritmia, monitor
nilai laboratorium jantung, periksa tekanan darah dan nadi sebelum dan sesudah aktivitas,
posisikan pasien semi fowler, berikan diet jantung yang sesuai, fasilitasi pasien dan keluarga untuk
memodifikasi gaya hidup sehat, berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, berikan dukungan
emosional spritual, anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi danbertahap, ajarkan pasien dan
keluarga untuk mengukur berat badan harian, intake dan output cairan .kolaborasi pemberian
 antiaritia jika perlu.
2. Manejemen Nyeri : identifikasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas intensitas nyeri,. indentifikasi
skala nyeri, identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri, berikan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi yeri, kontrol lingkungan yang memperberat nyeri, fasilitasi istrhat dan tidur,
menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri, menjelaskan startegi meredakan nyeri, kolaborasi
pemberian analgetik.
3. Konstipasi : periksa tanda dan gejala konstipasi, periksa pergerakan usus, identifikasi faktor resiko
konstipasi, lakukan evakuasi feses secara manual, latih BAB secara teratur.

Implementasi

1. Perawatan Jantung : mengidentitikasi tanda dan gejalah primer dan sekunder penurunan curah
jantung, memonitor tekanan darah, monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama,
memonitor saturasi oksigen, memonitor keluhan nyeri dada, memonitor EKG 12 sadapan,
memonitor aritmia, monitor nilai laboratorium jantung, periksa tekanan darah dan nadi sebelum
dan sesudah aktivitas, memposisikan pasien semi fowler,memberikan diet jantung yang sesuai,
fasilitasi pasien dan keluarga untuk memodifikasi gaya hidup sehat, memberikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stres, memberikan dukungan emosional spritual, menganjurkan beraktifitas
fisik sesuai toleransi dan bertahap, mengajarkan pasien dan keluarga untuk mengukur berat badan
harian, intake dan output cairan . mengkolaborasi pemberian antiaritia jika perlu.
2. Nyeri Akut : mengidentifikasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas intensitas nyeri,. Mengindentifikasi
skala nyeri, pengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri, memberikan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi yeri, mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri, memfasilitasi
istrhat dan tidur, menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri, menjelaskan startegi meredakan
nyeri, mengkolaborasi pemberian analgetik.
3. Konstipasi : memeriksa tanda dan gejala konstipasi, memeriksa pergerakan usus, mengidentifikasi
faktor resiko konstipasi, melakukan evakuasi feses secara manual, melatih BAB secara teratur.

Evaluasi

S : klien mengatakan badan sudah tidak merasakan berat dan nyeri

O : KU Baik, Klien tampak tenang, TTV : Tekanan darah:190/100mmhg Nadi: 109x/ menit, Respirasi:
24x/menit, suhu badan: 36,7˚C.

A : Masalah Peurunan Curah Jantung, Nyeri Akut, dan Konstipasi Teratasi

P : Pertahankan Intervensi.
Informasi Umum : Tn. S.R, umur 46 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama islam, pendidikan SD, alamat
huntu selatan, NRM : 0000076, Dirawat di Interna II Digestive I pada tanggal 7 JUNI 2021 pukul 01:00
pagi. Keluhan utama nyeri ulu hati, keluhan saat ini : rasa panas di dada, klien mengeluh mual,
dan nyeri tenggorokan serta nyeri menelan, kembung, susah BAB, Feses keras dan berwarna
hitam
Diagnosa Medis : Syndrom Dispepsia
Pengkajian :
6. Oksigen (Sirkulas & Oksigen) : Respirasi : 22x/m, Tekanan Darah : 140/60 mmHg, Nadi : 87X/m,
Suhu Badan : 37ºc, Akral Hangat, (Pemeriksaan Darah) Hemoglobin : 12.1 g/dL, Leukosit :
13.18/uL, Eritrosit : 4.51 10/uL, Hematokrit 35,5 %, trombosit 2.70 10/uL, GDS
272mg/dL, GOT 18 U/L, GPT 25 UL
7. Nutrisi & Caira Elektrolit : klien makan bubur 2x1/hari dengan porsi yang tidak di habiskan,
minum 2 liter/hari.
8. Eliminasi : Klien BAK 3-5X/Hari, BAB klien belum pernah BAB selama di rawat
9. Aktifitas : klien hanya berbaring dan duduk di tepat tidur
10. Pola kepercayaan : klien beragama islam dan belum melakukan ibadah sholat selama di rawat,
nilai dan spritual ini baik tentang penyakit ini cobaan dari Allah Swt.
11. Interaksi Sosial : interaksi klien dengan orang lain sangat baik
Diagnosa Keperawatan : Menejemen Medikasi
4. Ketidakseimbangan Kadar Glukosa Darah 1. Ivfd Nacl 0,9% + Kcl 25mg
5. Resiko Keridakseimbangan Elektrolit 20 tpm.
6. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis d.d nyeri ulu hati 2. omeprazole 40mg/Inj
7. Nausea b.d iritasi lambung d.d mengeluh mual 3. Ondansetron 4mg/8jm IV
8. Konstipasi b.d feses keras dan berwarna hitam
4. Nourosanbe 1 amp,
5. Sucralfat syr 3,
6. domperidon 3x1/Inj,
7. Spasmolit

Rencana Keperawatan :
4. Menejemen Hiperglekimia
5. Pemantauan Elektrolit
6. Menejemen Nyeri
7. Menejemen Mual
8. Menejemen Konstipasi
Implementasi
1. Menejemen nyeri : mengidentifikasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas intensitas nyeri,.
Mengindentifikasi skala nyeri, pengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
2. Menejemen Mual : mengidentifikasi pengalaman mual, identifikasi dampak mual terhadap kualitas
hidup, identifikasi penyebab mual, monitor mual, monitor asupan nutrisi dan kalori, kurangi
keadaan penyebab mual, , anjurkan istrahat dan tidur cukup, anjurkan makanan tinggi karbohidrat,
ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk mengatasi mual.
3. Menejemen Konstipasi : periksa tanda dan gejala konstipasi, periksa pergerakan usus, karakteristik
fees, anjurkan diet tinggi serat, lakukan evakuasi feses secara manual, anjurkan peningkatan asupan
cairan, latih buang air besar secara teratur, kolaborasi pemberian obat pencahar.
S : - Klien mengatakan masih nyeri uluhati
- Klien mengatakan masih nyeri tenggorokan
- Klien mengatakan masih susah menelan
- Klien masi susah BAB
O : TD : 140/60 mmHg, Respirasi 22x/m, Nadi 87x/m, Suhu badan 37ºc, akral teraba hangat
A : Nyeri akut, Nausea, konstipasi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Menejemen Nyeri
2. Menejemen Mual
3. Menejemen Konstipasi