RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa: Ferawaty Monoarfa, S.Kep Tanggal : 21 April 2021

Ruangan : Interna I Stase : KMB 1

Informasi Umum : Ny.S.H berusia 53 tahun jenis kelamin perempuan, agama Islam,Alamat Desa
Boludawa, NRM 00018409, MRS tanggal 19 April 2021 pukul 11;40 wita di Ruangan IRD dan
didapatkan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital TD: 210/100 mmHg, Respirasi 20x/menit, Nadi
80x/menit, Suhu badan 37,2. Dengan riwayat keluhan utama pasien datang dengan keluhan nyeri kepala
sejak 1 hari SMRS, nyeri terasa di puncak kepala hingga leher belakang, nyeri terus menerus disertai kram
pada kepala menjalar ke lengan. Riyawat hipertensi, pasien tidak rutin minum obat, mual +, muntah- nyeri
ulu hati -, BAB BAK biasa, sesak -. Kesadaran composmentis
Diagnosa Medis : Hipertensi+Dispepsia
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : RR 20 x/menit, TD 210/100 mmhg, Denyut Nadi 80
x/menit, Suhu Badan 37,20C. Akral hangat. Tidak Terpasang alat bantu oksigen . (Pemerikasaan
Darah Lengkap Pemeriksaan EKG). Hb 14,1g/dL, Leukosit 8,3 /uL, Trombosit 270.000/Ul,
Hematokrit 42,0%, Gula Darah Sewaktu 135 mg/dL, Ureum 33 mg/dL, Kreatinim 0,74
mg/dL,Natrium 134 mmol/L, Kalium 3,3 mmol/L Chlorida 101 mmol/L.
2. Nutrisi Cairan dan Elektrolit : Klien makan 3-4 kali dihabiskan, minum 1500cc/hari (Pemeriksaan
Darah lengkap, Kimia Darah) : Glukosa sewaktu 135mg/dL.
3. Eliminasi : BAK 5-6x/hari , Klien belum BAB 2x/hari konsistensi lunak
(Pemeriksaan Darah Lengkap)
4. Aktivitas dan Latihan : Klien tidak ada kesulitan atau keluhan dalam aktifitas saat sakit,
kemampuan pasien merubah posisi secara mandiri tanpa perlu bantuan, untuk toileting (BAK/BAB)
dilakukan secara mandiri, tidak ada keluhan sesak setelah aktifitas, tidak mudah merasa kelelahan
dan toleransi terhadap aktifitas baik. Kesadaran composmentis.
5. Neurosensori dan Kognitif : klien tidak mengalami gangguan neurosensori dan kognitif.
6. Keamanan/Proteksi : Adaptif.
7. Endokrin (GDS, Pemeriksaan Fungsi Tiroid) : Glukosa sewaktu 135mg/dl
8. Pola Nilai Kepercayaan & Spiritual : Klien beragama islam dan belum dapat melakukan ibadah
sholat selama dirawat. Nilai kepercayaan dan spiritual baik tentang penyakit ini adalah cobaan dari
Allah.
9. Interaksi Sosial : Sangat baik antara keluarga dan petugas kesehatan lainnya
Diagnosa Keperawatan Manajemen Medikasi
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera 1. IVFD RL 12 TPM
fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma) 2. IVFD Nacl ) 0,9% 16 TPM
ditandai dengan tekanan darah meningkat. 3. Amplidipin 10 mg 1-0-0
2. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif 4. Captopril 25 mg
berhubunagn dengan agen (mis, infalamsi, iskemia, 5. Amoeprazole 40 mg/ 12 jam
neoplasma) ditandai dengan tekanan darah 6. Candesatron 8 mg 0-0-1/ oral
meningkat 7. KSR 1x1/ oral
3. Resiko Jatuh Berhubungab dengan perubahan
fungsi kognitif
Rencana Keperawatan
Dx. 1 : Manajemen nyeri
Implementasi
Dx. 1 : identifikasi skala nyeri, berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri, anjurkan
memonitori nyeri secara mandiri dan kolaborasi pemberian analgetik
Evaluasi :
S : Klien mengatakan masih nyeri kepala dan pusing.
O : klien tampak lemas, TD : 170/100, HR : N 78 x/menit, RR : 22 x/menit, SB : 36,00C, posisi klien semi
fowler, anjurkan tarik nafas dalam.
A : Manajemen Nyeri
P : Lanjutkan intervensi