Informasi Umum : Tn. A.

M, Umur 19 tahun, jenis kelamin Laki-laki, Agama Islam, Pendidikan SMK,

alamat desa bongohulawa, n=NRM : 00008545. Dirawat di ruang bedah kelas II B, Masuk Rumah Sakit
tanggal 19-04-2021 dengan keluhan utama luka-luka di bagian kaki sebelah kiri dan tangan akibat
kecelakaan lalu lintas. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 20-04-2021 klien mengatakan nyeri pada
luka di kaki kiri dan tangan akibat kecelakaan lalu lintas, kemudian klien dibawah ke rumah sakit oleh
orangtua pada malam hari tanggal 19-04-2021.
Diagnose Medis : Fraktur Digiti IV Pedis Sinitri
Pengkajian :
1 Okaigenasi (sirkulasi dan pernafasan ) : Tekanan Darah 120/60mmHg, Respirasi 20x/m, Nadi
80x/m, suhu 37,7⁰C, akral dingin . (pemeriksaan Laboratorium) waktu perdarahan 2 menit, waktu
pembekuan 7 menit, gula darah sewaktu 126mg/Dl, Ureum 39, Kreatinim 1,02mg/dL. (Rontgen) :
Alighment baik, Trabekulasi Tulang Normal, Celah dan permukaan Sendi Normal, Tak Tampak Jelas
Garis Fraktur.(EKG) : Sinus Rhythm
2 Nutrisi cairan dan Metabolic : Nafsu makan klien normal dengan frekuensi 3x/hari, tidak alergi
terhadap makanan, pola minum normal dengan frekuensi 2 Liter/hari, tidak terdapat penurunan berat
badan.
3 Eliminasi : waktu BAB terakhir 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, tidak terpasang kolostomi, tidak
terdapat pendarahan, BAK Normal, tidak terpasang kateter, tidak ada keluhan nyeri ketika BAK
4 Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan : (DS) klien mengatakan sering bermain bola
kaki, kemampuan berubah posisi secara mandiri, merawat diri secara mandiri, pergi ke toilet untuk
BAB/BAK secara mandiri,tidak ada keluhan sesak saat beraktifitas, tidak mudah merasa kelelahan,
toleransi terhadap aktifitas baik. (DO) klien tidak tampak lemah, klien tampak rapih, tonus otot baik,
kekuatan otot 4.4, kondisi kulit kepala bersih, kuku bersih, dan tidak bau badan
5 Neurosensori dan Kognitif : (DS) P : Saat beraktifitas. Q : seperti tertusuk-tusuk dan hilang
timbu(DS) P : Saat beraktifitas. Q : seperti tertusuk-tusuk dan hilang timbul. R : jari kaki kiri. S : skala
nyeri 6. T : ±5 menit. Klien tidak kejang, klien tidak pusing, Penglihatan klien normal, pendengaran
klien normal. (DO) kesadaran Komposmentis, GCS = 15 : E : 4, M : 6, V : 5. Tidak terdapat alat bantu
penglihatan dan pendengaran, masi bisa mengingat masa lalu, reaksi pupil normal,
6 Keamanan : adaptif .
7 Persepsi diri , konsep diri dan mekanisme koping : setiap mengambil keputusan klien bisa
menentukan keputusan secara mandiri, yang dilakukan klien ketika ada masalah yaitu tidur, tidak
merasa cemas, tidak merasa putus asa, ekspresi wajah senang.
8 Interaksi social : interaksi dengan orang lain sangat baik dan ramah, kemampuan berbicara jelas,
memiliki hubungan baik dengan keluarga, dan memiliki hubungan baik dengan tenaga kesehatan dan
pasien lainnya.
9 Pola nilai kepercayaan : klien sering sholat tapi tidak 5 waktu, klien tidak menyalahkan tuhan
dengan apa yang terjadi, sumber kekuatan klien adalah kedua orang tuanya.klien tidak mudah marah
dan tersinggung serta menerima pengobatan yang diberikan tenaga kesehatan di rumah sakit.
Diagnose Keperawatan :
1 Nyeri Akut
2 Gangguan Mobilitas Fisik
Rencana Keperawatan :
1 Observasi vital sign
2 Anjurkan tehnik relaksasi
3 Kolaborasi pemberian terapi
Medical Menejement:
1 IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/m IV,
2 Ketorolac 3x30mg/IV,
3 Ranitidin 2x1 amp/IV
RESUME KEPERAWATAN
KASUS PENGKAJIAN PASIEN

NAMA MAHASISWA : SULASTRI P. KIMALAHA TANGGAL : 20-04-2021

NIM : C031320086 STASE : KMB II