FORMAT ASKEP

NAMA : VITA WAHYU ANDREANI

NIM : 20101440120091

KELAS : 2A

MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOSEN : Ns. ERNI . S

1
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN 
KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN GANGGUAN

NYERI AKUT DIRUANG MERPATI RUMAH SAKIT UMUM DR
SOEROJO

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 24 november 2021 jam 09.00

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : ny. j
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Suku/bangsa : jawa
Status Perkawinan : kawin
Agama : islam
Pendidikan : mahasiswa
Alamat : kendal
Tanggal masuk : 23 november 2021
No. Register :096xxxx
Diagnosa Medis : Fraktur Antebrachii

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. T dan Tn A
Umur : 48(ny)th dan 49(tn)
Alamat : nganjuk, jawa timur
Pendidikan : sarjana
Pekerjaan : staf kantor
Hubungan dengan klien : orang tua kandung

2. Keluhan Utama

keluarga pasien mengatakan nyeri tangan bagian kanan.

2
1. Riwayat Keperawatan/Kesehatan
Pasien mengeluh nyeri tangan bagian kanan karena jatuh dari sepeda.

Pada tanggal 23 november 2021 pasien di bawa ke UGD Rumah

Sakit DR SOEROJO dan dirawat diruang merpati.

a. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga pasien, tidak

memiliki riwayat penyatik keluarga maupun elergi.

2. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan fisik

a. Status kesehatan umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

BB sebelum sakit : 48 kg

BB saat sakit : 47 kg

Tanda – tanda vital :

TD : 110/70 mmHg

N : 72x/menit

S : 36,5O C

RR : 24x/menit

b. Kepala

Bentuk kepala oval, kulit kepala bersih ,tidak ada lesi dan

benjolan .

c. Rambut

3
 Warna hitam kualitas rambut tebal.

d. Mata

Bentuk simetris, pupil isokor, skelra ikterik, konjungtiva

anemis , tidak ada benjolan dan lesi dibagian mata.

e. Telinga

Bentuk simetris, tidah ada serumen,tidak ada infeksi, dan

tidak ada lesi di bagian telinga.

f. Hidung

Bentuk simetris, tidak ada lesi,tidak ada nyeri tekan,tidak

ada sekret.

g. Mulut

Keadaan mulut normal berwarna merah muda ,bibir kering,

gigi depan bolong berwarna hitam , tidak ada nyeri tekan

wpada langit-langit mulut, tidak ada pendarahan gusi.

h. Leher

posisi trakea & kelenjar tiroid simetris , tidak ada

pembesaran kelenjar limfe & vena jugularis.

i. Dada

a) Paru-paru

Inspeksi : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada luka.

Palpasi : vocal femitus teraba dipunggung ata kanan

kiri.

Perkusi : terdapar bunyi sonor

4
 Auskultasi : tidak terdengar wheezing atau vesikuler

b) Jantung

Inspeksi : icuts cordis tidak tampak.

Palpasi : icuts cordis teraba.

Perkusi : pekak.

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal.

j. Abdomen

Inspeksia : tidak ada lesi,bentuk simetris.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan massa normal.

Perkusi : timpani.

Auskultasi : bising usus 5x/menit.

k. Ekstremitas

Atas : terpasang infus RL 30 tpm di tangan kiri dan

fraktur pada bagian tangan kanan .

Bawah : bagian kaki kanan dan kiri simetris,kedua kaki

dapat digerakan,jari-jari kedua lengkap,tidak ada

fraktur dan gangguan pada fungsi sendi.

5 3

5 5

l. Genetalia

Tidak terpasang kateter.

5
 m. Integumen/kulit

Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada

lesi,kering.

3. Kebutuhan fisiologis
a. Kebutuhan Nutrisi
 Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien makan 3x sehari
dengan menu nasi, lauk, sayur, dan buah. Saat sakit pasien
mengatakan makan hanya ½ porsi dan juga bubur.
BB sebelum sakit :45
BB saat sakit :43
TB : 160 cm
L. KEPALA :61 cm
L. DADA : 70 CM
L. PERUT : 69 CM
LILA : 24
b. Kebutuhan Cairan
Pasien mengatakan minum air putih/gelas sehari 8-9gelas dan
saat sakit 7-8 kali.
Kebutuhan Eliminasi
1). Eliminasi feses
Pasien mengatakan biasa BAB 2x sehari tetapi hanya
sedikit-sedikit dengan konsistensi lembek, warna kuning,
bau khas feses.
2). Eliminasi urin
Pasien mengatakan untuk bak 3-4x sehari dengan warna
kuning.

6
 a. Kebutuhan istirahat dan tidur
Pasien mengatakan jika kesulitan tidur karena nyeri
ditangan kanan.
b. Kebutuhan aktivitas
Saat sakit, pasien terasa lemas pucat
c. Kebutuhan seksual
Tidak ada penyakit
d. Kebutuhan spiritual
Agama mengikuti orang tuanya dan suaminya
e. Kebutuhan oksigenasi

Tidak terpasang NGT

4. Pemeriksaan Penunjang
Mencantumkan hasil rontgen.

B. ANALISA DATA

No. Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

1. Rabu, 24 DS : Keluarga pasien Nyeri Nyeri akut vita

November 2021 akibat
mengatakan pasien
agen
10.00 merasakan nyeri
cedera
tangan bagian kanan. fisik
diskontinu
itas
jaringan
DO : Ekspresi wajah

pasien menyengir

7
Tanda –tanda vital :

TD : 110/70mmHg

RR : 24x/ menit.

N : 72x/menit.

S :36,50C

-P : fraktur

-Q : nyeri

dirasakan seperti

ditusuk-tusuk

-R : nyeri di

bagian tangan kanan

-S : 5 (0-10)

-T : hilang

timbuL

8
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan TTD

1. - Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik vita

diskontinuitas jaringan.

D. INTERVENSI ( RENCANA TINDAKAN )

Tanggal/Jam No. Dx Tujuan & Intervensi TTD

Keperawatan Kriteria Hasil

Rabu,24 1 Setelah 1.Observasi vita

November 2021 dilakukan TTV dan
tindakan 1x24 tingkat nyeri
12.00
nyeri pasien bisa pasien
menurun dengan 2. Ajarkan pasien
k.h : tertarik
relaksasi nafas
Nyeri pada
dalam
fraktur
3. Edukasi pasien
antebrachii
dan keluarga
untuk
membatasi
pengunjung
4. kolaborasi
dengan dokter
pemberian

9
 analgetik

E. IMPLEMENTASI

Tanggal / No. Implementasi Evaluasi Tindakan TTD

Jam
Dx.Keperawat
an

Rabu, 17 1  Mengobservasi Ds : vita

November nyeri
Pasien mengatakan
2021  Memberikan
nyeri mulai membaik
obat pereda
12.00 setelah meminum obat
nyeri
yang dianjurkan

Do :

Pasien terlihat sudah

tidak menahan nyeri

10
 F. EVALUASI
No. Tanggal & Evaluasi TTD & Nama
Jam Jelas

1. Rabu, 24 S = pasien mengatakan nyeri sudah vita

November berkurang
2021
O = pasien terlihat lebih baik dr
13.00 sebelumnya

A = masalah sudah teratasi

P = lanjutkan intervensi

11