ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

A DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR DI

RUANGAN MAMINASA BAJI

I. DATA UMUM
1. Identitas
Nama : Ny. N
Tanggal Lahir : 11-12-1972
Umur : 48 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jln. Bete-bete (Bulu Kumba)
Tgl masuk : 24-04-2021
2. Penangguang jawab/pengantar
Nama : Tn.K
Umur : 50 Thn
Pekerjaan :-
Pendidikan terakhir : SMA
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Jln. Bete-bete (Bulu Kumba)
II. RIWAYAT ESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Nyeri post operasi pada tungkai kaki kanan
2. Alasan masuk RS : Melakukan operasi kedua setelah dilakukan operasi
pertama sekitar satu minggu yang lalu.
3. Riwayat penyakit : Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan
post operasi dengan skala nyeri 4 yang dirasakan beberapa hari yang lalu.
P : Post operasi
Q : Terusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian kaki post operasi.
S : Nyeri dirasakan pada skala 4
 T : Hilang timbul
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Riwayat masuk RS : Klien mengatakan pernah menerima perawatan di
Rumah Sakit selama 7 hari untuk dilakukan tindakan operasi.
2. Riwayat operasi : Klien pernah menerima tindakan operasi
3. Riwayat penyakit : Tidak ada
4. Riwayat alergi : Tidak ada
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

x x x x

? ? ? ? x x x
?

50
48

Ket :
= Perempuan

= Laki-laki

X = meninggal

? = tidak diketahui
= garis perkawinan
= garis perkawinan
= garis keturunan

= pasien
 RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPRITUAL
1. Pola koping : keluarga mengatakan setiap ada masalah klien akan
membicarakan hal tersebut dengan keluarga lainnya.
2. Harapan klien terhadap penyakitnya : klien berharap cepat sembuh.
3. Konsep diri : Klien bahwa terjadi perubahan dalam menjalani
kehidupannya sehari-hari setelah dilakukan tindakan operasi.
4. Keadaan lingkungan : keadaan lingkungan sekitar tampak bersih dan
nyaman.
V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan dan minum
Sebelum MRS : Klien makan sekitar 3 kali sehari
Setelah MRS : Tidak ada perubahan pada frekuensi makan klien
2. Tidur : Kebutuhan istrahat tidur klien tercukupi
3. Eliminasi : Tidak dikaji
4. Personal hygine : Penampilan klien tampak bersih
Catatan : keluarga klien mengatakan bahwa dalam pemenuhan kebutuhan
aktivitas sehari-hari klien dibantu oleh keluarganya (suami).
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
Vital sign :
TD : mmHg
N : x/i
S : oC
P : x/i
2. Pemeriksaan Head to toe
a. Kulit/integument
Inspeksi :
1) Kulit tampak bersih
Palpasi :
1) Tidak terdapat edema
 2) Kulit teraba hangat
b. Kepala & rambut
Inspeksi :
1) Kepala klien berbentuk bulat
2) Tidak terdapat benjolan
3) Rambut klien tampak berwarna hitam
Palpasi :
1) Tidak teraba adanya benjolan dikepala
2) Tidak ada nyeri tekan
c. Kuku
Inspeksi : kuku klien tampak bersih
d. Mata/penglihatan
Inspeksi :
1) Mata kiri dan kanan klien tampak simetris
2) Pupil bereaksi normal ketika terkena cahaya.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Hidung/penghiduan
Inspeksi :
1) Bentuk hidung klien tampak simetris
2) Tidak terdapat adanya secret.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Telinga/pendengaran
Inspeksi :
1) Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan
2) Tidak ada lesi
3) Klien tampak mendengar dengan baik
Palpasi :
1) Tidak terdapat nyeri tekan
g. Mulut & gigi
Inspeksi :
1) Mukosa klien tampak lembab
 2) Tidak terdapat luka
3) Gigi klien tampak bersih.
h. Leher
Inspeksi :
1) Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid.
Palpasi :
1) Tidak teraba adanya pembengkakan pada kelenjar
tyroid.
i. Dada
Inspeksi :
1) Bentuk dada simetris
2) Ekpansi dada simetris kiri dan kanan saat inspirasi dan
ekpirasi (frekuensi napas klien 20x/i)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler
j. Abdomen
Inspeksi :
1) Bentuk abdomen simetris antara kiri dan kanan
2) Tidak tampak adanya edema pada abdomen
Palpasi :
1) Tidak adanya pembengkakan pada abdomen
2) Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Auskultasi : Bising usu normal
k. Ekstermitas
Inspeksi :
1) Ekstermitas atas bagian kaki tampak adanya luka post
operasi
2) Ekstermitas bawah bagian kanan tampak diamputasi
3) Ekstermitas bawah bagian kanan tampak diperban.
Palpasi :
1) Ada nyeri tekan pada bagian ekstermitas bawah post
operasi.
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama : Ny. N No.RM : 39 18 15

Umur : 48Tahun Alamat : Jln. Bete-bete (Bulu Kumba)
Ruang Rawat : Baji Kamase

No DATA FOCUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Agen cedera biologis Nyeri Akut
a. Klien mengatakan nyeri
pada kaki bagian kanan
DO :
a. Klien tampak meringis
b. Skala nyeri 3
P : Post operasi
Q : Terusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian kaki
post operasi.
S : Nyeri dirasakan pada
skala 3
T : Hilang timbul
2 DS : Pembedahan: amputasi Hambatan mobilitas
a. Keluarga klien mengatakan fisik
untuk pemenuhan akivitas
sehari-hari klien dibantu
oleh keluarganya (suami).
b. Klien tampak kesusahan
untuk duduk
DO :
a. Ekstermitas atas bagian kaki
kanan tampak adanya luka
post operasi
b. Ekstermitas bawah bagian
kanan tampak diamputasi
c. Ekstermitas bawah bagian
kanan tampak diperban.
d. Ada nyeri tekan pada bagian
kaki yang dioperasi.
3 DS : Kehilangan anggota tubuh Gangguan citra tubuh
a. Klien bahwa terjadi
perubahan dalam menjalani
kehidupannya sehari-hari
 setelah dilakukan tindakan
operasi.
DO:
a. Ekstermitas bawah bagian
kanan tampak diamputasi
b. Ekstermitas bawah bagian
kanan tampak diperban.

Diangnosis Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
2. Hambatan mobilitas fisik
3. Gangguan citra tubuh b.d pembedahan
 Intervensi

Nama : Ny. N No.RM : 39 18 15

Umur : 48Tahun Alamat : Jln. Bete-bete (Bulu Kumba)
Ruang Rawat : Baji Kamase

No. Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri akut b.d agen cedera fisik Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri :
Defenisi : intervensi 2x24 jam Observasi
pengalaman sensori dan diharapkan nyeri yang
emosional tidak menyenangkan dirasakan klien berkurang Teraupetik
yang muncul akibat kerusakan dengan
jaringan aktual atau potensial Kontrol Nyeri : Edukasi
atau yang digambarkan sebagai Indikator :
kerusakan (international a. Mengenali kapan nyeri
Association fot the study of terjadi
pain), awitan yang tiba-tiba b. Menggambarkan faktor
atau lambat dari intensitas penyebab
ringan hingga berat dengan c. Menggunakan tindakan
akhir yang dapat di antisipasi pengurangan nyeri tanpa
atau diprediksi analgesic
d. Nyeri berkurang

2 Hambatan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan Terapi Latihan : Ambulasi
gangguan muskoskeletal. intervensi 2x24 jam
Defenisi : diharapkan klien dapat Teraupetik
keterbatasan dalam gerakan bergerak dengan baik
fisik atau satu atau lebih menggunakan ambulansi
ekstermitas secara mandiri dan dengan Kriteria hasil :
terarah. a. Menopang berat badan
tidak terganggu
b. Dapat berjalan dengan
pelan menggunakan
tongkat.
3 Gangguan citra tubuh b.d Setelah dilakukan perawatan Peningkatan citra tubuh
pembedahan. selama 2x24 jam gangguan
Defenisi : citra tubuh teratasi dengan
Kriteria hasil :
a. Klien mampu menerima
adanya perubahan dalam
tubuhnya.
b. Klien mampu
menyesuaikan diri
 dengan perubahan bentuk
tubuhnya.
c. Klien mampu
menyesuaikan diri
dengan perubahan fungsi
tubuhnya.
 Implementasi & Evaluasi

Nama : Ny. N No.RM : 39 18 15

Umur : 48Tahun Alamat : Jln. Bete-bete (Bulu Kumba)
Ruang Rawat : Baji Kamase

Senin, 26 Mei 2021

No.dx Pukul Implementasi Evaluasi
1 10.00 Wita Manajemen Nyeri Senin, 26 Mei 2021
10.10 a. Lakukan pengkajian nyeri 13.00 WITA
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi,frekuensi,
S : Klien mengatakan nyeri pada
kualitas, intensitas atau beratnya kaki bagian kanan
nyeri dan faktor pencetus. O:
Hasil : a. Klien tampak meringis
Nyeri pada kaki kanan post amputasi b. Skala nyeri 4
dengan skala 4. P : Infeksi
Q : Terusuk-tusuk
b. Observasi adanya petunjuk R : Nyeri pada bagian kaki
10.15
nonverbal. post operasi.
Hasil : S : Nyeri dirasakan pada
Klien tampak meringis. skala 4
T : Hilang timbul
10.20 c. Gunakan tindakan pengontrol nyeri A : Masalah belum teratasi
sebelum nyeri bertambah berat P : lanjutkan intervensi
(nonfarmakologi, mis. Teknik
relaksasi napas dalam)
Hasil :
Teknik napas dalam.

10.25 d. Dukung istirahat/tidur yang adekuat

untuk membantu penurunan nyeri.
Hasil :
Frekuensi istrahat/tidur klien
tercukupi.

e. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen

10.30 nyeri.
Hasil :
Klien mampu menerapkan prinsip-
prinsip manajemen nyeri ketika nyeri
timbul.
11.25 f. Melakukan kolaborasi pemberian
 obat analgetik.
Hasil :
Catorolax 30mg/dL/IV/8jam.
2 11.30 WITA Terapi Latihan : Ambulasi Senin, 26 Mei 2021
13.00 WITA
11.35 a. Beri pasien pakaian yang tidak
mengekang. S:
Hasil : a. Keluarga klien
Klien memakai pakaian yang mengatakan untuk
longgar. pemenuhan akivitas sehari-
hari klien dibantu oleh
11.40 b. Sediakan tempat tidur berketinggian keluarganya (suami).
rendah, yang sesuai. b. Klien tampak kesusahan
Hasil : untuk duduk.
Klien tidak jatuh dari tempat tidur. O:
a. Ekstermitas atas bagian kaki
11.45 c. Konsultasikan pada ahli terapi fisik kanan tampak adanya luka
mengenai rencana ambulasi, sesuai post operasi
kebutuhan. b. Ekstermitas bawah bagian
Hasil : kanan tampak diamputasi
klien tidak memakai ambulansi. c. Ekstermitas bawah bagian
kanan tampak diperban.
11.50 d. Bantu pasien untuk perpindahan, d. Ada nyeri tekan pada bagian
sesuai kebutuhan.. kaki yang dioperasi.
Hasil : A : Masalah belum teratasi
Klien dibantu oleh keluarga (suami). P : lanjutkan intervensi

11.55 e. Terapkan / sediakan alat bantu (kursi

roda, tongkat, walker) untuk
ambulasi.
Hasil :
Klien tidak memakai alat bantu untuk
ambulansi.

3 11.50 WITA Peningkatan citra tubuh Senin, 26 Mei 2021

13.00 WITA
a. Tentukan gambaran tubuh yang
11.55 diinginkan klien sesuai dengan S :
tingkat perkembangannya. a. Klien bahwa terjadi
Hasil : perubahan dalam menjalani
Klien belum menerima keadaannya. kehidupannya sehari-hari
setelah dilakukan tindakan
12.00 b. Ajak klien untuk mendiskusikan operasi.
perubahan yang terjadi karena proses O:
penyakit atau pembedahan. a. Ekstermitas bawah bagian
Hasil : kanan tampak diamputasi
 Klien mengerti terkait perubahan b. Ekstermitas bawah bagian
fungsi tubuhnya. kanan tampak diperban.
c. Tampak kesusahan dalam
c. Bantu klien mengungkapkan bergerak.
12.05
perubahan citra tubuh atau fungsi A : Masalah belum teratasi
tubuh saat ini. P : lanjutkan intervensi
Hasil :
Klien menerima perubahan fungsi
tubuhnya.
Selasa, 27 Mei 2021
1 10.00 Wita Manajemen Nyeri Selasa, 27 Mei 2021
10.10 a. Lakukan pengkajian nyeri 13.00 WITA
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi,frekuensi,
S : Klien mengatakan nyeri pada
kualitas, intensitas atau beratnya kaki bagian kanan
nyeri dan faktor pencetus. O:
Hasil : a. Klien tampak meringis
Nyeri pada kaki kanan post amputasi b. Skala nyeri 3
dengan skala 3. P : post operasi
Q : Terusuk-tusuk
10.15 b. Observasi adanya petunjuk R : Nyeri pada bagian kaki
nonverbal. post operasi.
Hasil : S : Nyeri dirasakan pada
Klien tampak meringis. skala 3
T : Hilang timbul
10.20 c. Gunakan tindakan pengontrol nyeri A : Masalah sebagian teratasi
sebelum nyeri bertambah berat P : lanjutkan intervensi
(nonfarmakologi, mis. Teknik
relaksasi napas dalam)
Hasil :
Teknik napas dalam.

10.25 d. Dukung istirahat/tidur yang adekuat

untuk membantu penurunan nyeri.
Hasil :
Frekuensi istrahat/tidur klien
tercukupi.

10.30 e. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen

nyeri.
Hasil :
Klien mampu menerapkan prinsip-
prinsip manajemen nyeri ketika nyeri
timbul.
 f. Melakukan kolaborasi pemberian
11.25 obat analgetik.
Hasil :
Catorolax 30mg/dL/IV/8jam.
2 11.30 WITA Terapi Latihan : Ambulasi Selasa, 27 Mei 2021
13.00 WITA
11.35 a. Beri pasien pakaian yang tidak
mengekang. S:
Hasil : a. Keluarga klien mengatakan
Klien memakai pakaian yang untuk pemenuhan akivitas
longgar. sehari-hari klien dibantu
oleh keluarganya (suami).
11.40 b. Sediakan tempat tidur berketinggian b. Klien tampak kesusahan
rendah, yang sesuai. untuk duduk.
Hasil : O:
Klien tidak jatuh dari tempat tidur. a. Ekstermitas atas bagian kaki
kanan tampak adanya luka
11.45 c. Konsultasikan pada ahli terapi fisik post operasi.
mengenai rencana ambulasi, sesuai b. Ekstermitas bawah bagian
kebutuhan. kanan tampak diamputasi.
Hasil : c. Ekstermitas bawah bagian
klien tidak memakai ambulansi. kanan tampak diperban.
d. Ada nyeri tekan pada bagian
11.50 d. Bantu pasien untuk perpindahan, kaki yang dioperasi.
sesuai kebutuhan.. A : Masalah belum teratasi
Hasil : P : lanjutkan intervensi
Klien dibantu oleh keluarga (suami).

11.55 e. Terapkan / sediakan alat bantu (kursi

roda, tongkat, walker) untuk
ambulasi.
Hasil :
Klien tidak memakai alat bantu untuk
ambulansi.

3 11.50 WITA Peningkatan citra tubuh Selasa, 27 Mei 2021

13.00 WITA
a. Tentukan gambaran tubuh yang
11.55 diinginkan klien sesuai dengan S :
tingkat perkembangannya. a. Klien bahwa terjadi
Hasil : perubahan dalam menjalani
Klien belum menerima keadaannya. kehidupannya sehari-hari
setelah dilakukan tindakan
12.00 b. Ajak klien untuk mendiskusikan operasi.
perubahan yang terjadi karena proses O:
penyakit atau pembedahan.
 Hasil : a. Ekstermitas bawah bagian
Klien mengerti terkait perubahan kanan tampak diamputasi.
fungsi tubuhnya. b. Ekstermitas bawah bagian
kanan tampak diperban.
d. Bantu klien mengungkapkan c. Tampak kesusahan dalam
12.05 perubahan citra tubuh atau fungsi bergerak.
tubuh saat ini. A : Masalah belum teratasi
Hasil : P : lanjutkan intervensi
Klien menerima perubahan fungsi
tubuhnya.
Rabu, 28 Mei 2021
1 10.00 Wita Manajemen Nyeri Rabu, 28 Mei 2021
10.10 a. Lakukan pengkajian nyeri 13.00 WITA
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi,frekuensi,
S : Klien mengatakan nyeri pada
kualitas, intensitas atau beratnya kaki bagian kanan
nyeri dan faktor pencetus. O:
Hasil : a. Klien tampak meringis
Nyeri pada kaki kanan post amputasi b. Skala nyeri 3
dengan skala 3. P : post operasi
Q : Terusuk-tusuk
b. Observasi adanya petunjuk R : Nyeri pada bagian kaki
10.15
nonverbal. post operasi.
Hasil : S : Nyeri dirasakan pada
Klien tampak meringis. skala 3
T : Hilang timbul
10.20 c. Gunakan tindakan pengontrol nyeri A : Masalah sebagian teratasi
sebelum nyeri bertambah berat P : lanjutkan intervensi
(nonfarmakologi, mis. Teknik
relaksasi napas dalam)
Hasil :
Teknik napas dalam.

10.25 d. Dukung istirahat/tidur yang adekuat

untuk membantu penurunan nyeri.
Hasil :
Frekuensi istrahat/tidur klien
tercukupi.

e. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen

10.30 nyeri.
Hasil :
Klien mampu menerapkan prinsip-
prinsip manajemen nyeri ketika nyeri
timbul.
 f. Melakukan kolaborasi pemberian
11.25 obat analgetik.
Hasil :
Catorolax 30mg/dL/IV/8jam.
2 11.30 WITA Terapi Latihan : Ambulasi Rabu, 28 Mei 2021
13.00 WITA
11.35 a. Beri pasien pakaian yang tidak
mengekang. S:
Hasil : a. Keluarga klien mengatakan
Klien memakai pakaian yang untuk pemenuhan akivitas
longgar. sehari-hari klien dibantu
oleh keluarganya (suami).
11.40 b. Sediakan tempat tidur berketinggian b. Klien tampak kesusahan
rendah, yang sesuai. untuk duduk.
Hasil : O:
Klien tidak jatuh dari tempat tidur. a. Ekstermitas atas bagian kaki
kanan tampak adanya luka
11.45 c. Konsultasikan pada ahli terapi fisik post operasi.
mengenai rencana ambulasi, sesuai b. Ekstermitas bawah bagian
kebutuhan. kanan tampak diamputasi.
Hasil : c. Ekstermitas bawah bagian
klien tidak memakai ambulansi. kanan tampak diperban.
d. Ada nyeri tekan pada bagian
11.50 d. Bantu pasien untuk perpindahan, kaki yang dioperasi.
sesuai kebutuhan.. A : Masalah belum teratasi
Hasil : P : lanjutkan intervensi
Klien dibantu oleh keluarga (suami).

11.55 e. Terapkan / sediakan alat bantu (kursi

roda, tongkat, walker) untuk
ambulasi.
Hasil :
Klien tidak memakai alat bantu untuk
ambulansi.

3 11.50 WITA Peningkatan citra tubuh Rabu, 28 Mei 2021

13.00 WITA
a. Tentukan gambaran tubuh yang
11.55 diinginkan klien sesuai dengan S :
tingkat perkembangannya. a. Klien bahwa terjadi
Hasil : perubahan dalam menjalani
Klien belum menerima keadaannya. kehidupannya sehari-hari
setelah dilakukan tindakan
12.00 b. Ajak klien untuk mendiskusikan operasi.
perubahan yang terjadi karena proses O:
penyakit atau pembedahan.
 Hasil : a. Ekstermitas bawah bagian
Klien mengerti terkait perubahan kanan tampak diamputasi.
fungsi tubuhnya. b. Ekstermitas bawah bagian
kanan tampak diperban.
c. Bantu klien mengungkapkan c. Tampak kesusahan dalam
12.05
perubahan citra tubuh atau fungsi bergerak.
tubuh saat ini. A : Masalah belum teratasi
Hasil : P : lanjutkan intervensi
Klien menerima perubahan fungsi
tubuhnya.