Pengkajian Keperawatan

Keperawatan Medikal Bedah Program Profesi NERS

Ruangan : Lontara 2 Atas Depan (Digestif) Tanggal masuk : 05 Maret 2018

Kamar : Kamar 01 Bed 02 Tanggal pengkajian : 12 Maret 2018
Waktu : 13.45 WITA
I. IDENTITAS
A. Klien
Nama initial : An “A”
Tempat tanggal lahir : Ambon / 19/05/1999
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum kawin
Jumlah anak :-
Agama/suku : Islam/Ambon
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia/bahas Ambon
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Ternate kel/Kec. Teluk Ambon Gorontalo
selatan
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny.K
Alamat : Komp SMUN 1 TBN Sorong Jl. Sengget
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : Poli
B. Diagnosa medis
Saat masuk : Tumor Colon Sigmoid
Saat pengkajian : Tumor Colon Sigmoid
III. KEADAAN UMUM
A. Riwayat penyakit sekarang
1. Keadaan umum : Klien merasa lemah
2. Keluhan utama : Nyeri Luka Post Op laparatomy
P : Saat melakukan aktivitas
Q : Tertusu-tusuk
R : Perut Kanan
S : Skala 2 (Ringan) menggunakan metode NRS
T: Hilang timbul
3. Riwayat keluhan utama:
Keluhan nyeri pada perut kuadran kiri bawah dialami sejak tgl 3 januari
2018 dan semakin memberat satu Minggu selanjutnya. Klien operasi
colostomy tgl 18 januari 2018 di RS Tentara Ambon dan di lakukan
operasi laparatomy sekitar bulan februari . Nyeri yang di alami saat ini
karena adanya tindakan operasi pada abdomen.
B. Tanda – tanda vital:
1. Kesadaran :
Kualitatif : compos mentis
Kuantitatif : skala coma scale : 15 E: 4 M:6 V: 5
Tremor : negatif
2. Tekanan darah : 130/70 mmHg
3. Suhu : 36,50 C
4. Nadi : 82x/menit
5. Pernafasan : 20x/menit
Irama : normal
Jenis : dada
C. Pengukuran:
1. Tinggi badan : 168 cm BB (kg)
2. Berat badan : 72 kg TB (m) X TB (m)
 Indeks Massa Tubuh (IMT) :
Jadi IMT = 25,5 kg/m2

D. Genogram
I

II ? ? 43 40 ? 39 37

45 42

III 22 17 10

= laki-laki

= perempuan

= klien

= meninggal

= tinggal serumah

? = umur tidak diketahui

IV. Pengkajian Pola Kesehatan
A. Kajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah di alami : Pada saat dilakukan pengkajian
Klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya di RS Tentara Ambon
dengan penyakit yang sama.
Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data subyektif :
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: Pasien mengatakan pola kesahatannya baik
tetapi satu minggu terkahir sebelum masuk Rumah Sakit pasien
awalnya merasa nyeri pada perut.
2) Keadaan sejak sakit: Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal
12 Maret 2018 Jam 13.55 Wita, pasien mengeluh nyeri pada perut
luka Post op pada saat bergerak.
b. Data objektif
1) Kebersihan Rambut : Rambut klien Nampak bersih
2) Kebersihan Kulit: Kulit nampak tidak terlalu kotor.
3) Hygiene Rongga Mulut: bersih
4) Tanda / Scar Vaksinasi: Ada tanda vaksin BCG di otot deltoid

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: Klien mengatakan pola makannya baik dengan
menghabiskan 3-4 porsi dalam sehari. Klien juga mengatakan tidak ada
alergi terhadap makanan.
2) Keadaan saat sakit: Klien mengatakan nafsu makan nya baik, dan
menghabiskan porsi makannya.
b. Data Objektif
1) Observasi: Pada saat dilakukan pengkajian tubuh pasien nampak tidak
kurus
2) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan rambut : rambut pasien sudah beruban dan tidak mudah
rontok.
b) Hidrasi kulit: turgor kulit pasien elastis
c) Palpebra: tidak ada edema palpebra
d) Konjungtiva : konjungtiva pasien tidak nampak anemis
e) Sclera: sclera pasien tidak ikterus.
f) Rongga mulut : rongga mulut bersih
g) Kemampuan mengunyah : kemampuan mengunyah baik
h) Lidah : lidah pasien tidak kotor
i) Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
j) Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
ABDOMEN
Inspeksi :
1) Bentuk perut datar.
2) Tidak ada bayangan vena
3) Tidak ada Massa
4) Tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik usus 15 x/menit
Palpasi: Tidak ada nyeri pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
HEPAR & LIEN
Inspeksi
1) Bentuk perut datar
2) Tidak ada penonjolan hepar dan lien
 3) Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Terdengar bunyi pekak

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit:
a) Klien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan frekuensi 3
kali sehari dengan warna kuning jernih.
b) Klien mengatakan pola eliminasi BAB lancar setiap pagi dengan
frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna kuning.
2) Keadaan saat sakit:
a) Terpasang Kateter
b) Terpasang kantong colostomy pada abdomen kuadran kiri bawah.
b. Data Objektif
1) Observasi
Pola eliminasi BAK pasien melalui kateter dengan, warna kuning
jernih, bau ammonia.
2) Pemeriksaan fisik
Peristaltic usus 5 x/menit
Palpasi Suprapubik: tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak teraba.
Nyeri ketok ginjal: nyeri pada bekas operasi
Mulut Uretra : tidak ada peradangan.
Anus: tidak ada ada peradangan, fissure dan hemoroid.
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Klien mengatakan dapat melakukan aktifitas secara mandiri.
b) Klien mengatakan sekali dalam seminggu dapat berekreasi dengan
teman-temannya.
2) Keadaan saat sakit
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri seperti biasanya sebelum sakit.
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Klien lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur.
Sebagian kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
b) Aktivitas harian:
Makan : Mandiri
Mandi : Mandiri
Berpakaian : Dibantu Keluarga
Kerapian : Dibantu Keluarga
Buang Air Besar : Bantuan Dengan Alat (1)
Buang Air Kecil : Bantuan Dengan Alat (1)
Mobilisasi Ditempat Tidur: Mandiri
Ambulasi : Klien Menggunakan Rostur
Postur Tubuh : Baik
2) Pemeriksaan fisik
Capillary refill time : < 2 detik (normal)
Thoraks dan Pernapasan
Inspkesi:
a) Bentuk dada burung (Pigeon chest) yaitu sternum menonjol
b) Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
c) Tidak ada retraksi otot supraclavicula
d) Pernapasan 24 x/menit (Tachypnea)
e) Tidak ada sianosis
Palpasi:
Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan kanan.
Perkusi:
Terdengar bunyi sonor
Auskultasi:
a) Suara Napas : Terdengar suara napas vesicular
b) Suara Ucapan : Terdengar jelas.
c) Suara Tambahan : terdengar bunyi suara tambahan ronchi
JANTUNG
Inspeksi:
a) Ictus Kordis : Tidak tampak
b) Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
a) Ictus Cordis (Apeks Jantung): -
b) Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
a) Batas atas Jantung ICS 2-3
b) Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
c) Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri
Auskultasi:
a) Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan bunyi jantung II
pada fase diastole
b) Bunyi Jantung III Irama Gallop : Tidak ada bunyi Gallop
c) Nadi : 82 x/menit
d) Bruit Aorta Negatif
e) Bruit Arteri Renalis Negatif
f) Bruit Arteri Femoralis Negatif
LENGAN DAN TUNGKAI
a) Tidak ada atropi otot
b) Tidak terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
c) Uji kekuatan otot 5 5

5 5
d) Refleks fisiologi Positif
e) Clubbing Finger Negatif
f) Columna Vertebralis
Inspeksi:
Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan bentuk
Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis
a) Nervus I (Olfactorius) : Fungsi penciuman pasien baik. pasien
dapat membedakan bau makanan dan minyak kayu putih.
b) Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan pasien baik.
c) Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan Abdusen) :
Respon pupil baik diameter 2,5 mm/2,5 mm. Tidak ada devisiasi
bola mata. Pasien mampu menoleh ke kiri dan kekanan.
d) Nervus V (Trigeminus) : Pasien dapat mengedipkanm mata
e) Nervus VII (Facialis) : Pasien dapat merasakan asam, manis, asin
dan pahit.
f) Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : Pasien dapat mendengar
dengan baik. Pasien tidak dikaji gaya jalannya karena bed rest.
g) Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) : Sulit dikaji
h) Nervus XI (Accesorius) : Pasien dapat menoleh kiri dan kanan
 i) Nervus XII (Hypoglosus) : Pasien dapat menggerakan lidah ke kiri
dan ke kanan.
j) Kaku Kuduk Negatif
1. Pola Tidur dan Istirahat
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan pola tidur baik dengan lama tidur waktu siang
tidak menentu karena digunakan untuk bekerja sedangkan pola
tidur malam sekitar jam 23.00 wita – 06.00 wita.
b) Pasien mengatakan kebiasan sebelum tidur yaitu menonton tv
2) Keadaan saat sakit
Klien mengatakan tidak ada masalah pada pola tidur pada malam hari
b. Data Objektif
a. Observasi
a) Palpebra inferior berwarna gelap
b) Pasien ekspresi wajahnya bagus
c) Pasien tidak menguap
2. Pola Persepsi Kognitif
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan dapat menulis dan membaca.
b) Pasien mengatakan dapat menggunakan bahasa daerah Toraja dan
bahasa daerah sorong.
2) Keadaan saat sakit
Pasien mengatakan menerima kondisi sakitnya dan menginginkan
perawatan yang terbaik agar segera sembuh.
b. Data Objektif
Observasi : Klien sering bertanya kapan dia bisa sembuh dari sakitnya.
3. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan sebelum sakit ia mampu mengambil keputusan
dengan baik dan mandiri.
b) Pasien mengatakan menerima kelebihan dan kekurangan dirinya.
2) Keadaan saat sakit
c) Pasien memikirkan bagaimana ia dapat sembuh dengan segera.
d) Pasien mengatakan cemas dalam memikirkan penyakitnya.
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Kontak mata : Pandangan focus
b) Rentang perhatian : Pasien tampak ingin diperhatikan dan dirawat
dengan baik.
c) Suara dan tata bicara : Pasien berbicara dengan koperatif
menggunakan bahasa Indonesia.
2) Pemeriksaan fisik
a) Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
b) Bentuk abdomen pasien datar
4. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan hubungan antar sesama teman kerja, tetangga
sangat baik.
b) Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga sangat baik
dengan saling membantu satu sama lain.
2) Keadaan saat sakit
a) Pasien mengatakan hubungannya dengan ibu dan keluarga yang
membesuknya sangat baik.
 b) Pasien mengatakan hubungannya dengan perawat sangat baik.
b. Data Objektif
Observasi
a) Hubungan pasien dengan istri dan keluarga yang merawatnya sangat
baik.
b) Hubungan pasien dengan perawat sangat baik.
5. Pola Reproduksi – Seksualitas
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan alat reproduksinya.
2) Keadaan saat sakit :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan alat reproduksinya.
b. Data Objektif
Pemeriksaan fisik : tidak dikaji
6. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan setiap ada masalah pasien dapat menyelesaikan
dengan objektif.
b) Pasien mengatakan santai ketika ada masalah
c) Pasien mengatakan setiap ada masalah pasien selalu berbagi ke
keluarga dan sahabatnya.
2) Keadaan saat sakit :
Pasien mengatakan menerima kondisi sakitnya dengan iklas.
b. Data Objektif
1) Observasi
Pasien tampak tenang dan menerima kondisi sakitnya
2) Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah posisi baring : 110/70 mmHg
 b) Nadi : 82 x/menit
c) Kulit : Lembab
7. Pola Nilai Kepercayaan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan belum rutin shlat 5 waktu
b) Pasien mengatakan ingin menjadi orang yang bermanfaat di
sekitarnya
2) Keadaan saat sakit :
Pasien mengatakan hanya dapat berdoa dalam hati untuk
kesembuhannya.
b. Data Objektif
Observasi : Pasien sering berdoa

Pemeriksaan laboratorium
Tanggal : 22 Februari 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10.8 10-14 detik
INR 0.99 -
APTT 30.9 22.0-30.0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDP 91 110 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 11 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.93 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 22 <38 U/L
SGPT 27 <41 U/L
Albumin 4.3 3.5-5.0 gr/dl
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Reaktive Non Reaktive
 Anti HCV (ICT) Non Reaktive Non Reaktive
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 138
Kalium 3.8 136-145 mmo
Klorida 105 3.5-5.1 mmo
97-111 mmo

Therapy :

Infus : Natrium Clorida 0,9% 20 TPM

Obat:
 Ciprofloxacin 500mg/12 jam /iv
 Salofalk suppositoria 500mg/24 jam
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengeluh lemah 1. Keadaan umum lemah

2. Nyeri pada perut bekas luka Post 2. Klien nampak meringis
P : Saat melakukan aktivitas 3. Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4,
Q : Tertusu-tusuk V5, M6)
R : Bagian perut bekas luka Post 4. Tanda-tanda vital; TD : 110/70 mmHg
S : Skala 2 (Ringan) NRS ,Suhu : 36,50 C, Nadi : 82 x/i,
menggunakan NRS Pernapasan : 16 x/i
T: Hilang timbul 5. Klien nampak gelisah
3. Klien mengatakan tidak mampu 6. Klien nampak dibantu saat beraktivitas
melakukan aktivitas secara mandiri 7. Nampak luka pada perut bekas luka Post
4. Klien mengatakan susah tidur pada 8. Terpasang kateter
malam hari 9. Klien terpasang infus pada tangan kanan
5. klien mengatakan sering terjaga pada 10. Terpasang kantong colostomy pada
malam hari abdomen kuadran kiri bawah
6. klien mengatakan tidak puas tidur 11. Klien nampak pucat
7. Klien mengatakan khawatir dengan 12. Klien nampak gelisah
kondisi kesehatannya 13. Klien nampak tegang
14. Klien sering bertanya tentang status
keseatannya
 ANALISA DATA

No. DATA FOKUS MASALAH

1 DS:

1. Klien mengeluh lemah

2. Klien mengatakan nyeri pada perut bekas luka Post
P : Saat melakukan aktivitas
Q : Tertusu-tusuk Nyeri Akut

R : Bagian perut bekas Post op

S : Skala 3 (Ringan) NRS menggunakan NRS
T: Hilang timbul

DO:

1. Keadaan umum lemah

2. Klien nampak meringis
3. Tanda-tanda vital; TD : 100/70 mmHg, Suhu : 36,50 C,
Nadi : 82 x/i, Pernapasan : 16 x/i

2 DS:

1. Klien mengatakan tidak mampu melakukan

aktivitas secara mandiri
2. Klien mengeluh lemah
DO:
Hambatan
1. Keadaan umum lemah Mobilitas Fisik
2. Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4, V5, M6)
3. Klien nampak dibantu saat beraktivitas
4. Klien nampak gelisah
3 Factor Infeksi:

1. Nampak luka Post op pada perut

2. Pasien terpasang kateter,
3. Terpasang infus pada tangan kanan
4. Terpasang kantong colostomy pada abdomen kuadran
kiri bawah Resiko infeksi
5. TTV:
TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/i
S : 36.5ºC
P : 16x/i

4 DS :

1. Klien mengatakan susah tidur pada malam hari

2. klien mengatakan sering terjaga pada malam hari
3. klien mengatakan tidak puas tidur

DO ;

1. klien nampak gelisah

Gangguan pola
2. klien nampak pucat tidur
3. TTV:
TD : 110/70 mmHg
N : 82x/i
S : 36.5ºC
P : 16x/i
5 DO

Klien mengatakan khawatir dengan kondisi kesehatannya

DO:
Ansietas
1. Klien nampak gelisah
2. Klien nampak tegang
3. Klien sering bertanya tentang status kesehatannya
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik (prosedur bedah)
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
Kode : 00132
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan nyeri
Domain 4 ; Aktivitas/Istrahat
Kelas 2 : Aktivitas/Olaraga
Kode : 00085
3. Resico infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 : infeksi
Kode : 00004
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan halangan lingkungan ( bising dan
pajanan cahaya)
Domain 4 : Aktivitas/istrahat
Kelas 1 : Tidur
Kode : 000198
5. Ansietas berhubungan dengan Ancaman pada status terkini
Domain 9 : Koping/Toleransi Stres
Kelas 1 : Respon Koping
Kode : 00146
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. “E”
Kamar : 01/02
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1 Nyeri akut berhubungan dengan Agen Setelah dilakuakan tindakan 3x24 jam nyeri hilang dengan 1400 Manajemen nyeri
cidera fisik (prosedur bedah) kriteria hasil :
1. Lakukan pengkajian secara
Domain 12 : Kenyamanan
Kontrol nyeri 1605 komprehensif yang meliputi lokasi,
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
karakteristik, kualitas dna beratnya
Kode : 00132 1. 160504 menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) tanpa
nyeri
analgetik secara konsisten
DS: 2. Monitor tanda-tanda vital
2. 160511 Melaporkan nyeri yang terkontrol secara konsisten
1. Klien mengeluh lemah 3. Anjurkan klien melakukan teknik
2. Klien mengatakan nyeri pada Tingkat Nyeri 2102 relaksasi, seperti napas dalam
perut bekas luka Post 4. Atur posisi tidur senyaman mungkin.
1. 210201 melaporkan tidak ada nyeri dari skala 3 ke 0
P : Saat melakukan aktivitas
2. Tidak ada ekspresi nyeri wajah 5. Kolaborasi pemberian obat
Q : Tertusu-tusuk
R : Bagian perut bekas Post op
S : Skala 3 (Ringan) NRS
menggunakan NRS
T: Hilang timbul
 DO:

1. Keadaan umum lemah

2. Klien nampak meringis
3. Tanda-tanda vital;
TD : 100/70 mmHg,
Suhu : 36,50 C,
Nadi : 82 x/i,
Pernapasan : 16 x/i

2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self care assistance : ADLs
dengan nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, 1. Monitor kemampuan klien untuk
deficit perawatan diri teratasi dengan: perawatan diri mandiri
Domain 4 ; Aktivitas/Istrahat
Krtieria Hasil 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
Kelas 2 : Aktivitas/Olaraga 1. Terjadi peningkatan dalam aktivitas fisik bantu kebersihan diri, berpakaian,
2. Pasien dapat melakukan aktivitas mobilisasi secara mandiri berhias, toileting, dan makan
Kode : 00085
3. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk 3. Sediakan bantuan sampai Pasien mampu
DS: melakukan ADLs secara utuh melakukan self care

1. Klien mengatakantidak 4. Dapat melakukan ADLs tanpa bantuan 4. Mandikan pasien

mampu melakukan aktivitas 5. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan 5. Lakukan oral hygiene

secara mandiri mencegah terjadnya cedera berulang 6. Monitoring vital sign

2. Klien mengeluh lemah

 DO:

1. Keadaan umum lemah

2. Kesadaran composmentis, GCS
15 (E4, V5, M6)
3. Klien nampak dibantu saat
beraktivitas
4. Klien nampak gelisah

3 Resico infeksi berhubungan dengan  Immune status 6540 kontrol infeksi,

tindakan invasif  Knowledge : Infection control Aktivitas keperawatan :
 Risk control
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan a. Pantau tanda dan gejala infeksi,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien
sistemik dan local
Kelas 1 : infeksi menunjukkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil :
b. Batasi pengungunjung, mengajarkan
Kode : 00004 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi dan anjurkan keluarga untuk cuci
2. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang tangan
DS : -
mempengaruhi penularansertas penatalaksanaannya. c. Cuci tangan sebelum dan sesudah
DO : 3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi melakukan tindakan keperawatan
4. Jumlah leukosit dalam batas normal d. Pastikan perawatan luka yang tepat
1. Nampak luka Post op pada
5. Menunjujkkan perilaku hidup sehat. e. Oberservasi Tanda-tanda Ita
perut
 2. Pasien terpasang kateter, Aktivitas kolaboratif :
3. Terpasang infus pada tangan
f. Kolaborasi denagan dokter
kanan
memberikan antibiotic.
4. Terpasang kantong colostomy
pada abdomen kuadran kiri
bawah
5. TTV:
TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/i
S : 36.5ºC
P : 16x/i
4 Gangguan pola tidur berhubungan Setelah dilakuakan tindakan 3x24 jam masalah teratasi dengan Manajemen lingkungan 6480
dengan halangan lingkungan ( bising kriteria hasil : 1. Manipulasi pencahayaan untuk
dan pajanan cahaya) kebutuhan terapeutik
Status kenyamanan lingkungan : 2009
2. Berikan Musi pilihan
Domain 4 : Aktivitas/istrahat 1. Privasi tidak terganggu
3. Izinkan keluarga/orang terdekat untuk
Kelas 1 : Tidur 2. Lingkungan damai
tinggal dengan klien
Kode : 000198 3. Kebersihan lingkungan
Manajemen lingkungan : kenyamanan
4. Tidak tergangggu terhadap pencahayaaan lingkungan
DS : 6482
4. Sedikan lingkungan yang aman dan
1. Klien mengatakan susah tidur
bersih
pada malam hari
 2. klien mengatakan sering terjaga 5. Posisikan klien untuk memfasilitasi
pada malam hari kenyamanan
3. klien mengatakan tidak puas
tidur

DO ;

1. klien nampak gelisah

2. klien nampak pucat
3. TTV:
TD : 11/70 mmHg
N : 82 x/i
S : 36.5ºC
P : 16x/i

5 Ansietas berhubungan dengan
Ancaman pada status terkini
Domain 9 : Koping/Toleransi Stres
Kelas 1 : Respon Koping
Setelah dilakuakan tindakan 3x24 jam masalah teratasi dengan 5820 Pengurangan kecemasan
kriteria hasil :
1. Dorong keluarga untuk mendampingi
Tingkat kecemasan 1211 klien dengan cara yang tepat
2. Lakukan usapan punggung/leher
1. 121105 Tidak ada persenan gelisah
Kode : 00146 2. 121107 Wajah tidak tegang Manajemen kopling
3. 121116 Tidak ada rasa takut yang disampaikan secara lisan 3. Berikan suasana penerimaan
DO
Koping 1302 4. Tumbuhkan cara penyaluran kemarahan
Klien mengatakan khawatir dengan dan permusuhan yang konstruktif
1. 130204 Secara konsisten melaorkan pengurangan stres
kondisi kesehatannya Manajemen demensia : Memadikan
2. 130205 Secara konsisten menyatakan penerimaan terhadaap
DO: situasi 5. Dorong pasien untuk dibantu untuk
mandi semampunya
1. Klien nampak gelisah
6. Pastikan privasi dan keamanan saat
2. Klien nampak tegang
menbuka baju dan memandikan.
3. Klien sering bertanya tentang
status kesehatannya
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari / No. Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Tanggal Dx
Selasa I 10.00 1. Melakukan pengkajian secara komprehensif yang Selasa , 13 Maret 2018, Jam 13.40 WITA
13/3/18 meliputi lokasi, karakteristik, kualitas dan beratnya
Subjektif
nyeri
Hasil : klien mengatakan nyeri dirasakan pada perut Pasien mengeluh nyeri dirasakan pada perut luka Post op , skala nyeri
luka Post op , skala nyeri 2 NRS 2 NRS

10.10 2. Monitor tanda-tanda vital : Objektif

Hasil :
1. Pasien nampak meringis
TD: 129/58 mmHg
2. Pengkajian nyeri
Nadi : 90x/menit
P : saat melakukan aktivitas
Pernafasan : 20x/i
Q : Tertsuk-tusuk
Suhu : 36,4 °C
10.15 R : Perut luka Post op
3. Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi,
S : skala 2 (sedang) NRS
seperti napas dalam
T: hilang timbul
Hasil : klien mengikuti dan mengatakan nyeri tidak
3. Vital sign
hilang namun merasa lebih rileks
TD: 129/58 mmHg
10.20 4. Mengatur posisi tidur senyaman mungkin.
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 20x/i
 Hasil : Klien nyaman dengan posisi semifowler dan Suhu : 36,4 °C
telentang 4. Warna kulit tidak sianosis
07.00 5. Berkolaborasi pemberian obat 5. Akral tidak teraba dingin
 Hasil : Klien diberikan Salofalk suppositoria
500mg Assesment
Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien akan menunjukan :
1. Melaporkan tidak ada nyeri dari skala 2 ke 0
2. Tidak ada ekspresi nyeri wajah

Planning
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian secara komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, kualitas dna beratnya nyeri
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Anjurkan klien melakukan teknik relaksasi, seperti napas dalam
4. Atur posisi tidur senyaman mungkin.
5. Kolaborasi pemberian obat
Selasa II 08.00 1. Memonitor kemampuan Pasien untuk perawatan diri Selasa , 13 Maret 2018, Jam 13.45 WITA
13/3/18 mandiri dan beraktivitas S:
Hasil : Pasien masi belum mampu total untuk 1. Klien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat
melakukan aktivis secara mandiri 2. Klien mengatakan masih merasa lemah
2. Memonitor kebutuhan Pasien untuk alat-alat bantu
08.05 O:
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting
dan makan. 1. Klien nampak tidak mampuan untuk mandi, berpakaian, dan
Hasil : Pasien membutuhkan perawatan diri mandi, toileting secara mandiri.
oral hygiene, dan toileting di bantu oleh perawat dan 2. Nampak KU lemah
08.10 keluarga 3. Kesadaran composmentis
3. Menyediakan bantuan sampai Pasien mampu secara A :
utuh melakukan self care
Tujuan untuk melakukan ADLs secara mandiri belum terlaksana
Hasil : setiap kebutuhan klien dibantu oleh perawat
P : lanjutkan intervensi
dan keluarga.
1. Monitoring kemampuan Pasien
08.30 4. Memandikan pasien
2. Sediakan bantua sampai klien mampu secara utuh melakukan
Hasil : Klien mengatakan lebih segar
self care.
08.45 5. Melakukan oral hygiene
3. Memonitor kebutuhan Pasien untuk alat-alat bantu untuk
Hasil : klien melakukan sendiri di atas tempat tidur
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
dibantu keluarga dan perawat
4. Mandikan pasien
6. Memonitoring vital sign
12.00 5. Lakukan oral hygine
TD: 129/58 mmHg
 Nadi : 90x/menit 6. Monitori vital sign
Pernafasan : 20x/i
Suhu : 36,4 °C

Selasa III 12.05 1. Memantau tanda dan gejala infeksi, sistemik dan local Selasa , 13 Maret 2018, Jam 13.50 WITA
13/3/18 Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi suhu pasien S : _
36.4ºC
12.10 O:
2. Batasi pengungunjung, mengajarkan dan anjurkan
keluarga untuk cuci tangan 1. Tanda –tanda vital
Hasil : hanya keluarga inti yang masuk pada saat jam TD: 129/58 mmHg
besuk Nadi : 90x/menit
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan Pernafasan : 20x/i
12.12
tindakan keperawatan Suhu : 36,4 °C
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan 2. Luka operasi tertutup perband sudah diganti.
sesudah melakukan tindakan keperawatan. A ; Resiko infeksi belum teratasi
09.00 4. Memastikan tekhnik perawatan luka yang tepat
P : lanjutkan intervensi
Hasil : Perawatan luka mempertahankan teknik
aseptik 1. Mengobervasi TTV
12.00 2. Pertahankan teknik aseptic
5. Mengoberservasi Tanda-tanda vital
Hasil : TTV: 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
1. Tanda –tanda vital 4. Kolaborasi pemberian obat antibiotic
 TD: 129/58 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 20x/i
Suhu : 36,4 °C
6. Kolaborasi denagan dokter memberikan antibiotic.
07.00
Hasil : pasien diberikan obat antibiotic Ciprofloxacin
500mg /intravena
Selasa IV 12.15 1. Memanipulasi pencahayaan untuk kebutuhan Selasa , 13 Maret 2018, Jam 13.50 WITA
13/3/18 terapeutik S:
Hasil : Klien dibantu menutup tirai dan mematikan 1. Klien mengatakan masih susah tidur pada malam hari
lampu pada badnya jika ingin tidur agar cahaya tidak 2. Klien mengatakan klien lebih rileks ketika tidur dan
terlalu terang dan klien merasa lebih nyaman. mendengarkan Musik
12.20
2. Berikan Musik pilihan
O:
Hasil : klien suka lagu Rock dan pop
3. Izinkan keluarga/orang terdekat untuk tinggal dengan 1. Tanda –tanda vital
12.25
klien TD: 129/58 mmHg
Hasil : klien selalu didampingi oleh ibuya Nadi : 90x/menit
12.30 4. Sedikan lingkungan yang aman dan bersih Pernafasan : 20x/i
Hasil : nampak tempat tidur dan linen rapih Suhu : 36,4 °C
12.35 5. Posisikan klien untuk memfasilitasi kenyamanan 2. Klien nampak gelisah
A ; Gangguan pola tidur belum teratasi
 Hasil : klien merasa nyaman posisi semi fowler dan P : lanjutkan intervensi
telentang
1. Manipulasi pencahayaan untuk kebutuhan terapeutik
2. Berikan Musik pilihan
3. Izinkan keluarga/orang terdekat untuk tinggal dengan klien
4. Sedikan lingkungan yang aman dan bersih
5. Posisikan klien untuk memfasilitasi kenyamanan

Selasa V 12.40 1. Mendorong keluarga untuk mendampingi klien Selasa , 13 Maret 2018, Jam 13.50 WITA
13/3/18 dengan cara yang tepat S:
12.43 Hasil : ibu klien selalu berada di dekat klien dan terus 1. Klien mengatakan cemasnya sudah berkurang
memberikan semangat serta motivasi untuk sembuh.
12.45 O:
2. Melakukan usapan punggung/leher
Hasil : klien nampak tenang 2. Tanda –tanda vital
3. Memberikan suasana penerimaan TD: 129/58 mmHg
12.48
Hasil : klien merasa lebih tenang Nadi : 90x/menit

12.50 4. Tumbuhkan cara penyaluran kemarahan dan Pernafasan : 20x/i

permusuhan yang konstruktif Suhu : 36,4 °C
Hasil : klien selalu istigfar setiap kali muncul 3. Klien nampak lebih tenang
perasaan marah dengan keadaannya. 4. Wajah klien masih nampak tegang
A ; Ansietas belum teratasi
08.00 5. Mendorong pasien untuk dibantu untuk mandi P : lanjutkan intervensi
semampunya
1. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang
Hasil : klien masih dibantu oleh ibunya
tepat
dan perawat
08.05 2. Lakukan usapan punggung/leher
6. Memastikan privasi dan keamanan saat menbuka baju
3. Berikan suasana penerimaan
dan memandikan.
4. Tumbuhkan cara penyaluran kemarahan dan permusuhan yang
Hasil : terpasang tirai
konstruktif
5. Dorong pasien untuk dibantu untuk mandi semampunya
6. Pastikan privasi dan keamanan saat menbuka baju dan
memandikan.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Hari / No. Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Tanggal Dx
Rabu I 21.15 1. Melakukan pengkajian secara komprehensif yang Kamis , 14 Maret 2018, Jam 07.00 WITA
14/3/18 meliputi lokasi, karakteristik, kualitas dan beratnya
Subjektif
nyeri
Hasil : klien mengatakan nyeri dirasakan pada perut Pasien mengeluh nyeri dirasakan pada perut luka Post op , skala nyeri
kanan luka Post op , skala nyeri 2 NRS 2 NRS

2. Monitor tanda-tanda vital : Objektif

21.20 Hasil :
1. Pasien nampak meringis
TD: 120/90 mmHg
2. Pengkajian nyeri
Nadi : 90x/menit
P : saat melakukan aktivitas
Pernafasan : 20x/i
Q : Tertsuk-tusuk
Suhu : 36,2°C
R :perut luka Post op
3. Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi,
21.30 S : skala 2 (sedang) NRS
seperti napas dalam
T: hilang timbul
Hasil : klien mengikuti dan mengatakan nyeri tidak
3. Vital sign
21.35 hilang namun merasa lebih rileks
TD: 120/90 mmHg
4. Mengatur posisi tidur senyaman mungkin.
Nadi : 90x/menit
Hasil : Klien nyaman dengan posisi semifowler dan
Pernafasan : 20x/i
telentang
 07.00 5. Berkolaborasi pemberian obat Suhu : 36,2°C
Hasil : Klien diberikan Salofalk suppositoria 500mg 4. Warna kulit tidak sianosis
5. Akral teraba dingin

Assesment
Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien akan menunjukan :
1. Melaporkan tidak ada nyeri dari skala 2 ke 0
2. Tidak ada ekspresi nyeri wajah

Planning
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian secara komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, kualitas dna beratnya nyeri
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Anjurkan klien melakukan teknik relaksasi, seperti napas dalam
4. Atur posisi tidur senyaman mungkin.
5. Kolaborasi pemberian obat
Rabu II 07.00 1. Memonitor kemampuan Pasien untuk perawatan diri Kamis , 14 Maret 2018, Jam 07.10 WITA
14/3/18 mandiri dan beraktivitas S:
Hasil : Pasien masi belum mampu total 1. Klien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat
2. Klien mengatakan masih merasa lemah
07.10 2. Memonitor kebutuhan Pasien untuk alat-alat bantu O :
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting
1. Klien nampak tidak mampuan untuk mandi, berpakaian, dan
dan makan.
toileting secara mandiri.
Hasil : Pasien membutuhkan perawatan diri mandi,
2. Nampak KU lemah
oral hygiene, dan toileting di bantu oleh perawat dan
3. Kesadaran compos mentis
keluarga
A:
3. Menyediakan bantuan sampai Pasien mampu secara
07.10
utuh melakukan self care Tujuan untuk melakukan ADLs secara mandiri belum terlaksana
Hasil : setiap kebutuhan klien dibantu oleh perawat
P : lanjutkan intervensi
dan keluarga.
07.15 1. Monitoring kemampuan Pasien
4. Memandikan pasien
2. Sediakan bantua sampai klien mampu secara utuh melakukan
Hasil : Klien mengatakan lebih segar
07.20 self care.
5. Melakukan oral hygiene
3. Memonitor kebutuhan Pasieien untuk alat-alat bantu untuk
Hasil : klien melakukan sendiri di atas tempat tidur
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
06.00 dibantu keluarga dan perawat
4. Mandikan pasien
6. Memonitoring vital sign
5. Lakukan oral hygine
TD: 129/58 mmHg
6. Monitori vital sign
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 20x/i
Suhu : 36,4 °C
Rabu III 21.40 1. Memantau tanda dan gejala infeksi, sistemik dan local Kamis , 15 Maret 2018, Jam 07.15 WITA
14/3/18 Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi suhu pasien S : _
36.2ºC
21.45 O:
2. Batasi pengunjung, mengajarkan dan anjurkan
keluarga untuk cuci tangan 1. Tanda –tanda vital
Hasil : hanya keluarga inti yang masuk pada saat jam TD: 129/58 mmHg
besuk Nadi : 90x/menit
21.47
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan Pernafasan : 20x/i
tindakan keperawatan Suhu : 36,4 °C
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan 2. Luka operasi tertutup perband sudah diganti.
sesudah melakukan tindakan keperawatan.
A ; Resiko infeksi belum teratasi
06.45 4. Memastikan tekhnik perawatan luka yang tepat
Hasil : Perawatan luka mempertahankan teknik P : lanjutkan intervensi
aseptik
1. Pantau tanda dan gejala infeksi, sistemik dan local
06.00
5. Mengoberservasi Tanda-tanda vital
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Hasil : TTV:
3. Pastikan tekhnik perawatan luka yang tepat
Tanda –tanda vital
4. Kolaborasi pemberian obat antibiotic
TD: 129/58 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 20x/i
Suhu : 36,4 °C
 07.00 6. Kolaborasi denagan dokter memberikan antibiotic.
Hasil : pasien diberikan obat antibiotic Ciprofloxacin
500mg /intravena
Rabu IV 22.00 1. Memanipulasi pencahayaan untuk kebutuhan Kamis, 15 Maret 2018, Jam 07.27 WITA
13/3/18 terapeutik S:
Hasil : Klien dibantu menutup tirai dan mematikan 1. Klien mengatakan masih susah tidur pada malam hari
lampu pada badnya jika ingin tidur agar cahaya tidak 2. Klien mengatakan klien lebih rileks ketika tidur dan
terlalu terang dan klien merasa lebih nyaman. mendengarkan Musik
22.05
2. Memberikan Musik pilihan
O:
Hasil : klien suka lagu Rock dan pop
3. MengIzinkan keluarga/orang terdekat untuk tinggal 1. Tanda –tanda vital
22.10
dengan klien TD: 129/58 mmHg
Hasil : klien selalu didampingi oleh ibuya Nadi : 90x/menit
22.15 4. Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih Pernafasan : 20x/i
Hasil : nampak tempat tidur dan linen rapih Suhu : 36,4 °C
22.20 5. memposisikan klien untuk memfasilitasi kenyamanan 2. Klien nampak gelisah
Hasil : klien merasa nyaman posisi semi fowler dan
A ; Gangguan pola tidur belum teratasi
telentang
P : lanjutkan intervensi

1. Manipulasi pencahayaan untuk kebutuhan terapeutik

2. Berikan Musik pilihan
 3. Izinkan keluarga/orang terdekat untuk tinggal dengan klien
4. Sedikan lingkungan yang aman dan bersih
5. Posisikan klien untuk memfasilitasi kenyamanan

Rabu V 22.25 1. Mendorong keluarga untuk mendampingi klien Kamis, 13 Maret 2018, Jam 13.50 WITA
7/3/18 dengan cara yang tepat S:
Hasil : ibu klien selalu berada di dekat klien dan terus 1. Klien mengatakan cemasnya sudah berkurang
memberikan semangat serta motivasi untuk sembuh.
22.30 O:
2. Melakukan usapan punggung/leher
Hasil : klien nampak tenang 1. Tanda –tanda vital
3. Memberikan suasana penerimaan TD: 129/58 mmHg
22.35
Hasil : klien merasa lebih tenang Nadi : 90x/menit

22.40 4. Tumbuhkan cara penyaluran kemarahan dan Pernafasan : 20x/i

permusuhan yang konstruktif Suhu : 36,4 °C
Hasil : klien selalu istigfar setiap kali muncul 2. Klien nampak lebih tenang
perasaan marah dengan keadaannya. 3. Wajah klien masih nampak tegang

A ; Ansietas belum teratasi

22.50 5. Mendorong pasien untuk dibantu untuk mandi
semampunya P : lanjutkan intervensi
Hasil : klien masih dibantu oleh ibnyau dan perawat
22.52
6. Memastikan privasi dan keamanan saat menbuka baju 1. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang
dan memandikan. tepat
Hasil : terpasang tirai 2. Lakukan usapan punggung/leher
3. Berikan suasana penerimaan
4. Tumbuhkan cara penyaluran kemarahan dan permusuhan yang
konstruktif
5. Dorong pasien untuk dibantu untuk mandi semampunya
6. Pastikan privasi dan keamanan saat menbuka baju dan
memandikan.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III
Hari / No. Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Tanggal Dx
Kamis I 21.20 1. Melakukan pengkajian secara komprehensif yang Jumat , 16 Maret 2018, Jam 07.20 WITA
15/3/18 meliputi lokasi, karakteristik, kualitas dan beratnya
Subjektif
nyeri
Hasil : klien mengatakan nyeri dirasakan pada perut Pasien mengeluh nyeri dirasakan pada perut Post op , skala nyeri 2 NRS
luka Post op , skala nyeri 2 NRS
Objektif
21.25 2. Monitor tanda-tanda vital :
1. Pasien nampak meringis
Hasil :
2. Pengkajian nyeri
TD: 120/100 mmHg
P : saat melakukan aktivitas
Nadi : 89x/menit
Q : Tertsuk-tusuk
Pernafasan : 20x/i
R : Perut luka Post op
Suhu : 36,8 °C
S : skala 2 (sedang) NRS
3. Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi,
21.30 T: hilang timbul
seperti napas dalam
3. Vital sign
Hasil : klien mengikuti dan mengatakan nyeri tidak
TD: 120/100 mmHg
hilang namun merasa lebih rileks
Nadi : 89x/menit
21.35 4. Mengatur posisi tidur senyaman mungkin.
Pernafasan : 20x/i
Hasil : Klien nyaman dengan posisi semifowler
Suhu : 36,8 °C
5. Berkolaborasi pemberian obat
 07.00 Hasil : Klien diberikan Salofalk suppositoria 500mg 4. Warna kulit tidak sianosis
5. Akral teraba dingin

Assesment
Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien akan menunjukan :
1. Melaporkan tidak ada nyeri dari skala 2 ke 0
2. Tidak ada ekspresi nyeri wajah

Planning
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian secara komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, kualitas dna beratnya nyeri
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Anjurkan klien melakukan teknik relaksasi, seperti napas dalam
4. Atur posisi tidur senyaman mungkin.
5. Kolaborasi pemberian obat
Jumat II 06.00 1. Memonitor kemampuan Pasien untuk perawatan diri Jumat , 16 Maret 2018, Jam 07.30 WITA
15/3/18 mandiri dan beraktivitas S:
Hasil : Pasien masi belum mampu total 1. Klien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat
2. Klien mengatakan masih merasa lemah
06.15 2. Memonitor kebutuhan Pasien untuk alat-alat bantu O :
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting
1. Klien nampak tidak mampuan untuk mandi, berpakaian, dan
dan makan.
toileting secara mandiri.
Hasil : Pasien membutuhkan perawatan diri mandi,
2. Nampak KU lemah
oral hygiene, dan toileting di bantu oleh perawat dan
3. Kesadaran compos mentis
keluarga
A:
3. Menyediakan bantuan sampai Pasien mampu secara
06.20
utuh melakukan self care Tujuan untuk melakukan ADLs secara mandiri belum terlaksana
Hasil : setiap kebutuhan klien dibantu oleh perawat
P : lanjutkan intervensi
dan keluarga.
1. Monitoring kemampuan Pasien
4. Memandikan pasien
07.00 2. Sediakan bantua sampai klien mampu secara utuh melakukan
Hasil : Klien mengatakan lebih segar
self care.
5. Melakukan oral hygiene
07.15 3. Memonitor kebutuhan Pasieien untuk alat-alat bantu untuk
Hasil : klien melakukan sendiri di atas tempat tidur
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
dibantu keluarga dan perawat
4. Mandikan pasien
06.00 6. Memonitoring vital sign
5. Lakukan oral hygine
TD: 120/100 mmHg
6. Monitori vital sign
Nadi : 89x/menit
Pernafasan : 20x/i
Suhu : 36,8 °C
kamis III 21.50 1. Memantau tanda dan gejala infeksi, sistemik dan local Jumat , 09 Maret 2018, Jam 07.35 WITA
8/3/18 Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi suhu pasien S : _
36.4ºC
O:
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
21.55
tindakan keperawatan 1. Tanda –tanda vital
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan TD: 129/58 mmHg
sesudah melakukan tindakan keperawatan. Nadi : 90x/menit
3. Memastikan tekhnik perawatan luka yang tepat Pernafasan : 20x/i
07.00
Hasil : Perawatan luka mempertahankan teknik Suhu : 36,4 °C
aseptik 2. Luka operasi tertutup perband sudah diganti.
06.00 4. Mengoberservasi Tanda-tanda vital
A ; Resiko infeksi belum teratasi

Hasil : TTV: P : lanjutkan intervensi

TD: 120/100 mmHg
Nadi : 89x/menit 1. Mengobervasi TTV

Pernafasan : 20x/i 2. Pertahankan teknik aseptic

Suhu : 36,8 °C 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

07.00 5. Kolaborasi denagan dokter memberikan antibiotic. 4. Pastikan tekhnik perawatan luka yang tepat

Hasil : pasien diberikan obat antibiotic Ciprofloxacin 5. Kolaborasi pemberian obat antibiotic

500mg /intravena
Kamis IV 22.00 1. Memanipulasi pencahayaan untuk kebutuhan Jumat , 09 Maret 2018, Jam 07.40 WITA
15/3/18 terapeutik S:
Hasil : Klien dibantu menutup tirai dan mematikan 1. Klien mengatakan masih susah tidur pada malam hari
lampu pada badnya jika ingin tidur agar cahaya tidak 2. Klien mengatakan klien lebih rileks ketika tidur dan
terlalu terang dan klien merasa lebih nyaman. mendengarkan Musik
2. Memberikan Musik pilihan
22.05 O:
Hasil : klien suka lagu Rock dan pop
3. MengIzinkan keluarga/orang terdekat untuk tinggal 1. Tanda –tanda vital

22.10 dengan klien TD: 129/58 mmHg

Hasil : klien selalu didampingi oleh ibuya Nadi : 90x/menit
4. Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih Pernafasan : 20x/i
22.15 Hasil : nampak tempat tidur dan linen rapih Suhu : 36,4 °C
5. memposisikan klien untuk memfasilitasi kenyamanan 2. Klien nampak gelisah
22.20 Hasil : klien merasa nyaman posisi semi fowler dan
A ; Gangguan pola tidur belum teratasi
telentang
P : lanjutkan intervensi

1. Manipulasi pencahayaan untuk kebutuhan terapeutik

2. Berikan Musik pilihan
3. Izinkan keluarga/orang terdekat untuk tinggal dengan klien
4. Sedikan lingkungan yang aman dan bersih
5. Posisikan klien untuk memfasilitasi kenyamanan
Kamis V 22.25 1. Mendorong keluarga untuk mendampingi klien Jumat , 09 Maret 2018, Jam 07.45WITA
15/3/18 dengan cara yang tepat S:
Hasil : ibu klien selalu berada di dekat klien dan terus 2. Klien mengatakan cemasnya sudah berkurang
memberikan semangat serta motivasi untuk sembuh.
22.30 O:
2. Melakukan usapan punggung/leher
Hasil : klien nampak tenang 4. Tanda –tanda vital
3. Memberikan suasana penerimaan TD: 129/58 mmHg
22.33
Hasil : klien merasa lebih tenang Nadi : 90x/menit

22.36 4. Tumbuhkan cara penyaluran kemarahan dan Pernafasan : 20x/i

permusuhan yang konstruktif Suhu : 36,4 °C
Hasil : klien selalu istigfar setiap kali muncul 5. Klien nampak lebih tenang
perasaan marah dengan keadaannya. 6. Wajah klien masih nampak tegang
22.37 5. Mendorong pasien untuk dibantu untuk mandi
A ; Ansietas belum teratasi
semampunya
Hasil : klien masih dibantu oleh ibnyau dan perawat P : lanjutkan intervensi
22.40
6. Memastikan privasi dan keamanan saat menbuka baju
1. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang
dan memandikan.
tepat
Hasil : terpasang tirai
2. Lakukan usapan punggung/leher
3. Berikan suasana penerimaan
4. Tumbuhkan cara penyaluran kemarahan dan permusuhan yang
konstruktif
5. Dorong pasien untuk dibantu untuk mandi semampunya
6. Pastikan privasi dan keamanan saat menbuka baju dan
memandikan.