Departemen Keperawatan Anak

Program Pendidikan Profesi Ners

STIKes Panakkukang Makassar

RESUME KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA DI RUANGAN LONTARA IV
ATAS BELAKANG RUMAH SAKIT DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

DISUSUN OLEH :

NUR INDA SARI

17.04.017

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG
MAKASSAR
2018
 RESUME KEPERAWATAN

1. Pengkajian (Senin, 2 April 2018)

Seorang Anak berusia 1 tahun di rawat di ruang Lontara IV Atas Belakang di rumah sakit
Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan diagnosa medis “Community Acquired
Pneumonia”. Pasien mengalami sesak 1 minggu yang lalu sebelum masuk RS dan
memberat 1 hari, tidak biru, ada batuk sejak 1 minggu, ada lendir sejak 1 minggu,
tidak demam, tidak kejang, sebelum masuk ke RS ada lendir 3 hari, tidak muntah,
anak mau minum susu, BAB biasa kuning, BAK lancar kuning, riwayat di rawat
di RS wahidin dengan Pneumonia dan Adent Syndrom. Pada pemeriksaan fisik:
keadaan umum pasien lemah, pasien nampak sesak, kesadaran Composmentis, terpasang
infus Asering , pada pemeriksaan tanda vital diperoleh tekanan darah 90/60 mmHg,
Denyut nadi 100 x/menit, Frekuensi pernapasan 36 x/menit dan suhu 37ºC. Dari hasil lab
diperoleh ureum 158 mg/dl, kreatinin 8.35 mg/dl, WBC 9500 10³/mm³, RBC 4.44
10³/mm³,SGOT 57, SGPT 59. Terapi di berikan Asering, Infus destrose 5% 16/menit,
O2 Kanul nasal 2 liter/menit, Nebulizasi Nacl 0,9% 3 cc + ventolin//8 jam.
Cefotaxime 400 mg/12 jam/iv, Gentamicine 20 mg/12 jam/iv, Paracetamol 80
mg/8 jam/iv, Ambroxol 4 mg/8 jam/oral

2. Diagnosa Keperawatan Prioritas

a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret
Domain 4 : Aktivitas/Istrahat
Kelas 4 : Respon Kardiovaskular/Pulmonal
Kode : 00032
b. Ketidakefektifam bersihan jalan nafas berbuhungan dengan penumpukan secret
akibat reflek batuk menurun
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : respon Kardiovaskular/Pulmonal
Kode : 00240
c. Ansietas berhubungan dengan riwayat keluarga tentang ansietas
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respon Kardiovaskular/Pulmonal
Kode : 00092
 3. Rencana keperawatan
N Diagnosa Keperawatan
O Batasan karakteristiknya
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
penumpukan
Ds :
- Ibu Klien mengatakan lemah dan cepat lelah kepatenan jalan nafas dengan Kriteria
- Ibu Klien mengatakan sesak napas
- Ibu klien mengatakan batuk dan berlendir
Do :
- Nampak klien batuk dan berlendir
- Terpasang O2 nasal kanul ltr/menit
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = 90/60 3. 040332 tidak adanya gangguan
mmHg, Nadi = 110 x/i, RR = 24 x/menit, S =
37,5ºC.
Rencana tindakan keperawatan
Tujuan/Hasil Yang Diharapkan
(NOC)
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 3x24, pasien
akan menunjukkan status pernafasan
Hasil :
Kepatenan Jalan Nafas
1. 041004 frekuensi pernafasan
normal
2. 041005 irama pernafaan normal
ekspirasi
Intervensi (NIC)
Manajemen Jalan Nafas (3140)
1. Posisikan pasien untuk meminimalkan
ventilasi
2. Motivasi pasien untuk bernafas pelan
3. Berikan terapi O2
Monitor Pernafasan (3350)
1. Monitor kesulitan bernafas
2. Monitor pola nafas
3. Respiratori status management
4. Pertahankan jalan nafas yang paten
5. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
6. Dengarkan adanya kelainan suara tambahan
7. Monitol vital sign

Bantuan Ventilasi (3390)

- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Ajarkan teknik pernafasan dengan tepat

2 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC
dengan penumpukan sekret akibat reflek batuk selama 3 x 24 jam,diharapkan pasien : 1. Berikan posisi kepala pasien lebih tinggi
menurun Kriteria Hasil: 2. Lakukan tindakan nebulizer jika perlu
Ds : - mendemonstrasikan batuk efektif 3. Kolaborasi pemberian terapi O2
- Ibu pasien mengatakan anak nya batuk - tidak sianosis dan dyspneu 4. Monitor vital sign
berlendir (mampu bernafas dengan mudah, 5. Dengarkan adanya kelainan suara tambahan
- Ibu pasien mengatakan anaknya sesak napas tidak ada pursued lips) 6. Auskultasi paru akan ronkhi atau mengi.
Do : - Menunjukkan jalan nafas yang 7. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 - Nampak pasien batuk dan berlendir paten (klien tidak merasa tercekik, 8. Ajarkan pasien batuk efektif
- Terdengar suara nafas gorgling frekuensi pernafasan, irama nafas 9. Monitor respirasi dan status O2
- Terpasang O2 nasal kanul ltr/menit dalam rentang normas, tidak 10. Kolaborasikan pemberian bronkodilator jika
- Terpasang infuse dengan cairan KA-EN-3B 6 terdapat suara nafas tambahan) perlu
tts/menit.
- Tanda – tanda vital :
TD : 92/60 mmHg
N : 110 x/mnt
S : 36.8 0 C
P : 42 x/mnt
3 Ansietas orang tua berhubungan dengan kurangnya Setelah dilakukan Tindakan 5820 pengurangan kecemasan halaman 319
pengetahuan tentang penyakit anaknya keperawatan selama 1x8 jam 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Ds : diharapkan: 1300 penerimaan: status 2. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang
- Ibu pasien mengatakan khawatir dengan kesehatan Dengan indikator hasil : akan dirasakan
keaadaan anaknya 1. 130008 pasien mampu 3. Berikan informasi faktual terkait diagnosis,
- Ibu pasien selalu bertanya-tanya dengan mengenali realita situasi perawatan dan prognosis
keadaan anaknya kesehatan 4. Instruksikan keluarga pasien untuk menggunakan
Do: 2. 130009 pasien mencari teknik relaksasi
- Nampak orang tua pasien gelisah. informasi tentang kesehatan
3. 130017 pasien mampu
menyesuaikan perubahan
dalam status kesehatan
4. 130018 pasien menunjukan
kegembiraan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N Hari/Tgl Jam Implementasi Jam & Hasil Evaluasi (SOAP)

o
1 Selasa 3 1. Memberikan terapi O2
April Hasil : klien tampak terpasang nasal canul 2 S:
2018 liter - Ibu Klien mengatakan lemah dan cepat lelah
2. Monitor pola nafas - Ibu Klien mengatakan sesak napas
Hasil : klien nampak sesak - Ibu klien mengatakan batuk dan berlendir
3. Mendengarkan ada suara tambahan O:
Hasil : ada suara tambahan - Nampak klien batuk dan berlendir
4. Memonitor vital - Terpasang O2 nasal kanul ltr/menit
Hasil : TD : 90/60 mmHg - Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = 90/60 mmHg, Nadi =
P : 34 x/i 110 x/i, RR = 24 x/menit, S = 37,5ºC.
N : 110 x/i A : Masalah belum teratasi
S : 37,5oC. P : Lanjutkan Intervensi
1. Memberikan terapi O2
2. Monitor pola nafas
3. Mendengarkan ada suara tambahan
4. Memonitor vital
2 Selasa 3 1. Berikan posisi kepala pasien lebih tinggi S:
April Hasil : klien nampak semi fowler - Ibu pasien mengatakan anak nya batuk berlendir
2018 2. Lakukan tindakan nebulizer jika perlu - Ibu pasien mengatakan anaknya sesak napas
Hasil : klien nampak di Nebulizasi Nacl O :
0,9% 3 cc + ventolin//8 jam - Nampak pasien batuk dan berlendir
3. Monitor vital sign - Terdengar suara nafas gorgling
Hasil : Tekanan Darah = 90/60 mmHg, Nadi - Terpasang O2 nasal kanul ltr/menit
= 110 x/i, RR = 24 x/menit, S = 37,5ºC. - Terpasang infuse dengan cairan KA-EN-3B 6 tts/menit.
4. Dengarkan adanya kelainan suara tambahan - Tanda – tanda vital :
Hasil : klien nampak ada suara tambahan TD : 92/60 mmHg
N : 110 x/mnt

3 Selasa 1. Menggunakan pendekatan yang tenang dan
3 April meyakinkan
2018 Hasil : ibu pasien mengatakan sangat cemas
dengan kondisi anaknya
2. Menjelaskan semua prosedur termasuk
sensasi yang akan dirasakan
Hasil : pasien mendengarkan dan mulai
memahami penyakit yang menggerogoti
anaknya
3. Memberikan informasi faktual terkait
diagnosis, perawatan dan prognosis
Hasil : orang tua pasien menerima dengan
ikhlas keadaan anaknya
4. Menginstruksikan keluarga pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi
Hasil : keluarga pasien kooperatif dalam
melakukan tekhnik nafas dalam
S : 37.5 0 C
P : 36 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Berikan posisi kepala pasien lebih tinggi
2. Lakukan tindakan nebulizer jika perlu
3. Monitor vital sign
4. Dengarkan adanya kelainan suara tambahan
S:
- Ibu pasien mengatakan masih cemas dengan keadaan
anaknya
O:
- Orang tua pasien tampak gelisah
A:
- Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
2. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan
dirasakan
3. Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan
prognosis
4. Instruksikan keluarga pasien untuk menggunakan teknik
relaksasi