LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN DIAGNOSA

INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS (ISPA)
DI RUANG KLINIK ANAK RSUD dr. H. ANDI
ABDURAHMAN NOOR TANAH BUMBU
TANGGAL 05 JULI 2019

Oleh:

NURUL HIDAYAH
NIM: 18.31.1253

Tanah Bumbu, 05 Juli 2019

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Ria Anggara Hamba, S.Kep., Ns, MM) (Mariani Melda, S.Kep., Ns)
 RESUME KEPERAWATAN

I. Identitas Pasien
Nama : An. I
Umur : 13 Tahun
Tanggal Masuk RS : 05 Juli 2019
Tanggal Pengkajian : 05 Juli 2019, Jam 09.00
Diagnosa Medis : Infeksi saluran pernafasan atas (ISPA)

II. Keluhan Utama : Batuk dan pilek

Riwayat Penyakit : Ibu pasien mengatakan bahwa sejak hari kamis yang lalu
mengeluh batuk, pilek dan demam. Kemudian ibu pasien beli
obat di apotik dan demamnya mulai reda tetapi batuk pileknya
tidak sembuh-sembuh, lalu ibu pasien membawa anaknya
berobat ke rumah sakit umum daerah dr. H. Andi
Abdurrahman Noor.

Pemeriksaan Fisik :
1. Tanda vital pasien
a. Sphygmomanometer (Tekanan Darah) : 80/60 mmHg
b. Temperature (Suhu) : 36,50C
c. Pulse (Nadi) : 98x/menit
d. Respiratory (Pernafasan) : 22x/menit
2. Antropometri
a. Berat badan lahir : 2,950 kg
b. Berat badan sekarang : 35,2 kg
3. Sistem pernafasan
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris
Perkusi : Soepel
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
III. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Penurunan Bersihan jalan
 Klien mengatakan anaknya batuk pilek ekspansi paru nafas tidak
sejak hari rabu efektif

Do :
 Pasien tampak mengusap hidung yang
mengeluarkan lendir
 TD : 80/60 mmHg
S : 36,50C
 N : 98x/menit
 P : 22x/menit
 BBL: 2,950 kg
 BBS: 35,2 kg

IV. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. NURSING CARE PLANNING (NCP)
No Diagnosa NOC NIC
keperawatan ( Nursing Outcome (Nursing Intervention
Clasification ) Clasification)
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan - Berikan O2
nafas tidak keperawatan selama 1 x 30 menit - Anjurkan pasien untuk
efektif diharapkan masalah dapat istirahat dan napas dalam
berhubungan
teratasi dengan kriteria hasil : - Posisikan pasien untuk
dengan
penurunan Indikator IR ER memaksimalkan Ventilasi
ekspansi paru 1. Mendemonstrasika 3 5 - Keluarkan sekret dengan
batuk efektif dan batuk atau suction
suara nafas yang 3 5 - Auskultasi suara nafas,
bersih,tidak ada catat adanya suara
sianosis dan tambahan
dyspnea 3 5 - Monitor status
2. Menunjukkan hemodinamik
jalan nafas yang 3 5 - Berikan pelembab udara
paten Kassa basah NaCl Lembab
3. Mampu 3 5 - Atur intake untuk cairan
mengidentifikasik 3 5 mengoptimalkan
an dan mencegah keseimbangan
faktor yang - Monitor respirasi dan status
penyebab O2
4. Saturasi O2 dalam - Pertahankan hidrasi yang
batas normal adekuat untuk
Ket : mengencerkan secret
1. Tidak pernah menunjukkan - Kolaborasi dengan dokter
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
1. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Nyeri Tanggal 04 Juli 2019 jam Tanggal 04 Juli 2019 jam 09.45
berhubungan 09.15 S:
dengan agen - Menganjurkan pasien  Klien mengatakan anaknya batuk
injury untuk istirahat dan pilek lai berkurang
napas dalam
- Memposisikan pasien O:
untuk memaksimalkan  Pasien tampak bernafas ringan
Ventilasi  TD : 90/70 mmHg
- mengeluarkan sekret S : 36,30C
dengan batuk atau  N : 90x/menit
suction  P : 24x/menit
- Mengauskultasi suara
A : Masalah teratasi
nafas, catat adanya
Indikator IR ER
suara tambahan
1. Mendemonstrasika 3 5
- Memberikan pelembab
batuk efektif dan
udara Kassa basah
suara nafas yang 3 5
NaCl Lembab
bersih,tidak ada
- Mengatur intake untuk
sianosis dan
cairan mengoptimalkan
dyspnea 3 5
keseimbangan
2. Menunjukkan
- Memonitor respirasi
jalan nafas yang 3 5
dan status O2
paten
- Mempertahankan
3. Mampu 3 5
hidrasi yang adekuat
mengidentifikasik 3 5
untuk mengencerkan
an dan mencegah
secret
faktor yang
- Berkolaborasi dengan
penyebab
dokter
4. Saturasi O2 dalam
batas normal
Ket:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
P : Intervensi dihentikan