Bagian Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Profesi Ners

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. “ E ” DENGAN DIAGNOSA

MEDIS ANEMIA DI RSUP. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

Disusun Oleh:

NUR HAENI ASRULLAH

19. 04. 046

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2020
KASUS
 Seorang anak “ E “ berusia 10 tahun dibawa orang tuanya ke RSUP. DR
Wahidin Sudirohusodo Makassar pada tanggal 20 Oktober 2020. Ibu
mengeluhkan aktivitas anaknya berkurang sejak 4 hari yang lalu, lemah, nafsu
makan menurun, sesak napas, dan tampak pucat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran apatis dengan GCS 12
(E3V4M5) konjungtiva anemis, akral teraba dingin, pucat, CRT > 3 detik,
SpO2:93%, TD  70/50 mmHg, Nadi 125 x/menit, RR 33 x/menit, T 36,5 0C. Hasil
pemeriksaan laboratorium  didapatkan Hb 6 gr/dL, WBC 11,07 L, HCT 20.1%,
PLT 695 x 103 L, kadar besi serum 40 mg/dl. Anak didiagnosa Anemia Defisiensi
Besi.
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. Data Pasien
Nama Inisial : An. “ E ”
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : 05/09/2010/ 10 Tahun
Alamat : Perintis Kemerdekaan Makassar
Diagnosa : Anemia Defisiensi Besi
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. “ M ”
Alamat : Perintis Kemerdekaan Makassar
Transportasi waktu datang : Kendaraan Pribadi

II. Keluhan utama : Sesak napas, Ibu mengeluhkan aktivitas anaknya

berkurang sejak 4 hari yang lalu, lemah, nafsu makan menurun, dan tampak
pucat.

III. Alasan masuk Rumah sakit

Anak “ E “ berusia 10 tahun dibawa orang tuanya ke R RSUP. DR
Wahidin Sudirohusodo Makassar pada tanggal 20 Oktober 2020. Ibu
mengeluhkan aktivitas anaknya berkurang sejak 4 hari yang lalu, anak nampak
lemah, ibu klien mengatakan nafsu makan anaknya menurun, ibu klien
mengatakan anaknya sesak napas, dan klien tampak pucat. Hasil pemeriksaan
fisik didapatkan kesadaran apatis dengan GCS 12 (E3V4M5) konjungtiva
anemis, akral teraba dingin, pucat, CRT > 3 detik, SpO 2:93%, TD  70/50
mmHg, Nadi 125 x/menit, RR 33 x/menit, T 36,50C. Hasil pemeriksaan
laboratorium  didapatkan Hb 6 gr/dL, WBC 11,07 L, HCT 20.1%, PLT 695 x
103 L, kadar besi serum 40 mg/dl. Anak didiagnosa Anemia Defisiensi Besi.
 PENGKAJIAN PRIMER

A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas Tersumbat
Trachea di tengah : Ya Tidak
2. Resusitasi : Tidak dilakukan
3. Re-evaluasi : Tidak dilakukan
4. Masalah Keperawatan :-
5. Intervensi/implementasi : -
6. Evaluasi : -

B. Breathing
1. Fungsi pernapasan
Dada simetris : Ya Tidak
Sesak nafas : Ya Tidak
Pola napas :
Eupneu Bradipneu Apneu
Takhipneu Dispneu Orthopneu
Respirasi : 33 x / mnt
Krepitasi : Ya Tidak
Suara nafas :
Kanan : Ada Jelas Menurun Ronchi
Wheezing TidakAda
Kiri : Ada Jelas Menurun Ronchi Wheezing
TidakAda
Saturasi O2 : 93%
Pada : Suhu ruangan  Nasal canule
NRB Lainnya :
2. Assesment : Pemberian oksigen
3. Resusitasi :-
4. Re-evaluasi : -
5. Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif
6. Intervensi/implementasi :

Diagnosa Intervensi Implementasi

Pola nafas tidak Manajemen jalan napas : Manajemen jalan napas :
efektif Observasi 1. Memonitor pola napas
berhubungan 1. Monitor pola napas Hasil :
penurunan suplai 2. Monitor bunyi Pernafasan 26 x/menit
O2 didalam darah napas tambahan 2. Memonitor bunyi
Terapeutik napas tambahan
1. Pertahankan Hasil :
kepatenan jalan Tidak terdapat bunyi
napas nafas tambahan
2. Posisikan semi 3. Mempertahankan
fowler kepatenan jalan napas
Hasil :
Kepatenan jalan napas
dipertahankan
4. Memberikan posisi
semi fowler
Hasil :
Memberikan posisi
semi fowler kepada
klien

7. Evaluasi :
Selasa, 20 Oktober 2020
S : Ibu Klien mengatakan anaknya sesak
 O:
 RR : 33 x/menit
 Klien nampak menggunakan nasal canul
A : Pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi Manajemen jalan nafas :
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Pertahankan kepatenan jalan napas
4. Posisikan semi fowler

C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi
Tensi : 70/50 mmHg
Nadi : 125 x/menit
Suhu Axilla : 36,50C Suhu Rectal : -oC
Temperatur Kulit : Hangat Panas Dingin
Gambaran Kulit : Normal Kering Lembah/basah
Pengisian Kapiler
< 2 detik > 2 detik
2. Assesment : -
3. Resusitasi :-
4. Re-evaluasi :-
5. Masalah Keperawatan :
 Perfusi perifer tidak efektif
6. Intervensi/implementasi :

Diagnosa Intervensi Implementasi

Perfusi perifer Perawatan sirkulasi : Perawatan sirkulasi :
tidak efektif Observasi : 1. Memeriksa sirkulsi
berhubungan 1. Periksa sirkulsi perifer ( mis. pengisian
dengan anemia
 perifer ( mis. Nadi kapiler, warna, suhu )
perifer, pengisian Hasil :
kapiler, warna, suhu ) Pengisian kapiler > 3
Terapeutik : detik, warna kulit
2. Hindari pengukuran nampak pucar, Suhu
tekanan darah pada 36,50 C
ekstremitas dengan 2. Menghindari
keterbatasan perfusi pengukuran tekanan
Edukasi : darah pada ekstremitas
3. Ajarkan program diet dengan keterbatasan
untuk memperbaiki perfusi
sirkulasi ( mis. Hasil :
Rendah lemak jenuh, Pengukuran Tekanan
minyak ikan omega darah dilakukan pada
3) tangan kiri
4. Informasikan tanda 3. Mengajarkan program
dan gejala darurat diet untuk
yang harus memperbaiki sirkulasi
dilaporkan (mis. Rasa ( mis. Rendah lemak
sakit yang tidak jenuh, minyak ikan
hilang saat istirahat, omega 3)
hilangnya rasa) Hasil :
Menganjurkan klien
untuk mengonsumsi
Kacang-kacangan,
Sayuran hijau : sepeti
bayam, Buah-buahan :
seperti kismis dan
Sereal, roti.
4. Menginformasikan
 tanda dan gejala
darurat yang harus
dilaporkan (mis. Rasa
sakit yang tidak hilang
saat istirahat,
hilangnya rasa)
Hasil :
Klien dapat
memberikan informasi
terkait dengan apa
yang dirasakan

7. Evaluasi
Selasa, 6 Oktober 2020
S : Ibu klien mengatakan telapak tangan dan kaki anaknya dingin.
O : Pengisian kapiler > 3 detik
A : Kekurangan volume cairan
P : Lanjutkan intervensi Pengurangan perdarahan
Perawatan sirkulasi :
1. Periksa sirkulsi perifer ( mis. Nadi perifer, pengisian kapiler, warna,
suhu )
2. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
3. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi ( mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
4. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, hilangnya rasa)
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran Apatis GCS 12 : E3V4M5.
Verbal response : -
Unresponsive : -
2. Masalah Keperawatan :-
3. Intervensi/implementasi : -
4. Evaluasi : -

E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/Hiperthermia
Hipothermia : -
Hiperthermia : -
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36.5oC
2. Masalah Keperawatan :-
3. Intervensi/implementasi : -
5. Evaluasi : -

Pengkajian nyeri

 Tidak ada nyeri yang dirasakan pada epigastrium

 Masalah Keperawatan : -

PENILAIAN NYERI :
Nyeri :  Tidak  Ya, lokasi (Wajah) Intensitas (5)

Jenis :  Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
 Cepat : 2 mm 2 mm
 Konstriksi : isokor
 Lambat :-
 Dilatasi :-
Tak bereaksi : -
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi Pernafasan
10 – 25 4
25 – 35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha bernafas
Normal 1
Dangkal 0
C. Tekanan darah
> 89 mmHg 4
70 – 89 mmHg 3
50 – 69 mmHg 2
1 – 49 mmHg 1
0 0
D. Pengisian kapiler
< 2 dtk 2
> 2 dtk 1
Tidak ada 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)
14 – 15 5
11 – 13 4
8 – 10 3
5 – 7 2
3 – 4 1

Total Trauma Score (A+B+C=D=E) = 11

 PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat kesehatan
a. S : (sign and symptom)

Pasien nampak pucat, akral dingin, lemah, nafsu makan menurun serta
Hb : 6 gr/dl
b. A : (allergies)
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat alergi pada makanan maupun obat
– obatan.
c. M : (medications)
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat meminum obat
d. P: (past medical history)
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya walaupun
penyakit penyerta
e. L : (last meal)
Sebelum masuk rumah sakit pasien mengonsumsi cemilan kerupuk.
f. E : (event)
Ibu mengeluhkan aktivitas anaknya berkurang sejak 4 hari yang lalu, klien
nampak lemah, ibu klien mengatakan nafsu makan anaknya menurun, sesak
napas, dan klien tampak pucat
2. Tanda-tanda Vital
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Apatis / GCS = 15 E3V4M5.
c. Vital Sign
 TD : 70/50 mmHg
 Nadi : 125 x/menit
 RR : 33 x/menit
 Suhu : 36,5 0C
 SpO2 : 93%
3. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala :
Kulit kepala klien bersih tidak terdapat ketombe, tidak terdapat luka, tidak
terdapat nyeri tekan.
b. Mata :
Kongjungtiva nampak anemis, sclera mata nampak pucat, lis dan kedua
mata nampak simetris kiri dan kanan, kulit disekitar mata nampak bersih
dan lembab, kedua alis nampak simetris kiri dan kanan saat diangkat,
c. Telinga :
Telinga simetris kiri dan kanan, Tidak ada nyeri tekan ataupun saat daun
telinga ditarik
d. Hidung :
Pernafasan cuping hidung tidak ada, epistaksis tidak ada, septum deviasi
tidak ada
e. Mulut : Bibir sianosis tidak ada, jumlah gigi lengkap
f. Leher : Simetris kiri dan kanan, pembesaran Kelenjar Getah
bening tidak ada, tiroid (normal).
g. Dada/thoraks :
 Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sama
 Palpasi : Fremitus vokal kanan dan kiri sama

 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler
h. Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada distensi abdomen,
 Auskultasi : Peristaltik usus 5x/menit
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : Pekak
i. Genitalia
 Klien terpasang kateter, urin berwarna kuning
j. Ekstremitas :
Ekstermitas atas
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Inspeksi : Tidak ada luka atau pembengkakan pada ekternnitas
bawah.

4. Hasil Laboratorium
Hasil laboratorium tanggal 20-10-2020 pukul 20.00 WIB :
Hemoglobin : 6 gr/dl (n : 14-17,5 g/dl) 2)
WBC : 11,07 L
HCT : 20.1%
PLT : 695 x 103 L
Kadar besi serum : 40 mg/dl.

5. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Hasil Endoskopi tanggal 20-10-2020 pukul 17.45 WIB :
Gambaran : Perdarahan pada saluran pencernan
 ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Ibu mengeluhkan aktivitas 1. Klien nampak sesak
anaknya berkurang sejak 4 hari 2. Klien tampak pucat.
yang lalu 3. Anak nampak lemah
2. Ibu klien mengatakan nafsu 4. Akral dingin
makan anaknya menurun 5. Pengisian kapiler > 3 detik
3. Ibu klien mengatakan anaknya 6. Klien nampak bernafas cepat
sesak napas dan dangkal
4. Ibu klien mengatakan anaknya 7. Hasil lab :
lelah pada saat aktivitas Hb : 6 gr/dl
5. Ibu klien mengatakan telapak WBC : 11,07 L
tangan dan kaki anaknya dingin. HCT : 20.1%
PLT : 695 x 103 L
Kadar besi serum : 40 mg/dl.
8. TTV :
TD : 70/50 mmHg
Nadi : 125 x/menit
RR : 33 x/menit
Suhu : 36,5 0C

PENGELOMPOKAN DATA

No. Data Diagnosa keperawatan

1. Data Subjektif : Pola nafas tidak efektif berhubungan
1. Ibu klien mengatakan penurunan suplai O2 didalam darah
anaknya sesak napas
2. Ibu Klien mengatakan
semakin lama napas
terasa semakin sesak
Data Objektif :
 1. Klien nampak sesak
nafas
2. RR : 33 x/menit
3. Klien nampak bernafas
cepat dan dangkal
2. Data Subjektif :
1. Ibu klien mengatakan
telapak tangan dan kaki
anaknya dingin.
2. Ibu Klien mengatakan
warna kulit anaknya
pucat
Data Objektif :
1. Akral dingin Perfusi perifer tidak efektif
2. Pengisian kapiler > 3 berhubungan dengan anemia
detik
3. Klien tampak pucat.
Hb : 6 gr/dl
WBC : 11,07 L
HCT : 20.1%
PLT : 695 x 103 L
Kadar besi serum : 40
mg/dl.
3. Data Subjektif : Intoleransi aktivitas berhubungan
1. Ibu mengeluhkan dengan Anemia
aktivitas anaknya
berkurang sejak 4 hari
yang lalu
2. Ibu klien mengatakan
anaknya lelah pada saat
aktivitas
 3. Ibu klien mengatakan
nafsu makan anaknya
menurun
Data Objektif :
1. Klien tampak pucat.
2. Anak nampak lemah
3. TTV :
TD : 70/50 mmHg
Nadi : 125 x/menit
RR : 33 x/menit

Suhu : 36,5 0C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : An. “ E “
Diagnosa medis : Anemia

No. Diagnosa keperawatan

Pola nafas tidak efektif berhubungan penurunan suplai O2 didalam

1.
darah

2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan anemia

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Anemia

 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

NO.
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas :
efektif berhubungan keperawatan 1 x 6 jam Observasi
dengan hiperventilasi diharapkan Pola napas 3. Monitor pola napas
teratasi 4. Monitor bunyi napas
1. Kapasitas vital tambahan
meningkat Terapeutik
2. Tekanan ekpirasi 3. Pertahankan kepatenan
meningkat jalan napas
3. Tekanan inpirasi 4. Posisikan semi fowler
meningkat
4. Dispnea menurun
5. Frekuensi napas
membaik
6. Kedalaman napas
membaik
2. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi :
efektif berhubungan keperawatan 1 x 6 jam Observasi :
dengan anemia diharapkan perfusi perifer 1. Periksa sirkulsi
teratasi : perifer ( mis. Nadi
1. Denyut nadi perifer dari perifer, pengisian
menurun (1) menjadi kapiler, warna,
Cukup menurun (2) suhu )
2. Warna kulit pucat dari Terapeutik :
menigkat (1)menjadi 2. Hindari pengukuran
cukup menigkat (2) tekanan darah pada
3. Akral dari memburuk (1) ekstremitas dengan
menjadi cukup keterbatasan perfusi
 memburuk (2) Edukasi :
4. Turgor kulit dari 3. Ajarkan program diet
memburuk (1) menjadi untuk memperbaiki
cukup memburuk (2) sirkulasi ( mis. Rendah
lemak jenuh, minyak
ikan omega 3)
4. Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis. Rasa
sakit yang tidak hilang
saat istirahat, hilangnya
rasa)
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi :
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 Observasi :
Anemia jam di harapakan toleransi 1. Identifikasi
aktifitas dapat dapat gangguan fungsi
meningkat. tubuh yang
Kriteria hasil : mengakibatkan
1. Kemudahan dalam kelelahan
melakukan aktifitas 2. Monitor kelelahan
sehari-hari dari fisik
menurun (1) menjadi 3. Monitor pola dan
cukup menurun (2) jam tidur
2. Kecepatan berjalan 4. Monitor lokasi dan
dari menurun (1) ketidaknyamanan
menjadi cukup selama melakukan
menurun (2) aktifitas
3. Jarak berjalan dari Terapeutik :
menurun (1) menjadi 1. Sediakan lingkungan
cukup menurun (2) yang nyaman dengan
4. Keluhan lelah dari rendah stimulus (mis,
 meningkat (1) cahaya, suara,
menjadi cukup kunjungan)
meningkat (2) Edukasi :
5. Perasaan lemah dari 1. Anjurkan melakukan
meningkat (1) aktivitas secara
menjadi cukup bertahap
meningkat (2) Kolaborasi :
Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Diagnosa
No. Tanggal/Bulan/Tahun Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
1. Pola nafas tidak Selasa, 20 Oktober Manajemen jalan napas : S : Ibu Klien mengatakan
efektif berhubungan 2020 1. Memonitor pola napas anaknya sesak
penurunan suplai O2 O : - RR : 33 x/menit
Hasil : Pernafasan 26 x/menit
didalam darah - Klien nampak
2. Memonitor bunyi napas tambahan
menggunakan nasal canul
Hasil : Tidak terdapat bunyi nafas
A : Pola nafas tidak efektif belum
tambahan
teratasi
3. Mempertahankan kepatenan jalan napas
P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Kepatenan jalan napas
Manajemen jalan nafas :
dipertahankan
1. Monitor pola napas
4. Memberikan posisi semi fowler
2. Monitor bunyi napas
Hasil : Memberikan posisi semi fowler
tambahan
kepada klien
3. Pertahankan kepatenan jalan
napas
4. Posisikan semi fowler
2. Perfusi perifer tidak Selasa, 20 Oktober Perawatan sirkulasi : S : Ibu klien mengatakan telapak
efektif berhubungan 2020 1. Memeriksa sirkulsi perifer ( mis. pengisian tangan dan kaki anaknya dingin.
dengan anemia kapiler, warna, suhu ) O : Pengisian kapiler > 3 detik

Hasil : A : Kekurangan volume cairan

Pengisian kapiler > 3 detik, warna kulit P : Lanjutkan intervensi

nampak pucar, Suhu 36,50 C Perawatan sirkulasi :

2. Menghindari pengukuran tekanan darah 1. Periksa sirkulsi perifer ( mis.

pada ekstremitas dengan keterbatasan Nadi perifer, pengisian

perfusi kapiler, warna, suhu )

Hasil : 2. Hindari pengukuran tekanan

darah pada ekstremitas
Pengukuran Tekanan darah dilakukan pada
dengan keterbatasan perfusi
tangan kiri
3. Ajarkan program diet untuk
3. Mengajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi ( mis.
memperbaiki sirkulasi ( mis. Rendah lemak
Rendah lemak jenuh,
jenuh, minyak ikan omega 3)
minyak ikan omega 3)
Hasil :
4. Informasikan tanda dan
Menganjurkan klien untuk mengonsumsi
gejala darurat yang harus
Kacang-kacangan, Sayuran hijau : sepeti
 bayam, Buah-buahan : seperti kismis dan dilaporkan (mis. Rasa sakit
Sereal, roti. yang tidak hilang saat
4. Menginformasikan tanda dan gejala darurat istirahat, hilangnya rasa)
yang harus dilaporkan (mis. Rasa sakit yang
tidak hilang saat istirahat, hilangnya rasa)
Hasil :
Klien dapat memberikan informasi terkait
dengan apa yang dirasakan
3. Intoleransi aktivitas Selasa, 20 Oktober Manajemen energi : S : Ibu mengeluhkan aktivitas
berhubungan dengan 2020 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh anaknya berkurang sejak 4 hari
Anemia yang mengakibatkan kelelahan yang lalu
Hasil : klien mengalami anemia O : Anak nampak mudah lelah
2. Memonitor kelelahan fisik A : Intoleransi aktivitas belum
Hasil : Klien nampak mudah kelelahan pada teratasi
saat beraktifitas P : Lanjutkan Intervensi
3. Memonitor pola dan jam tidur Intoleransi aktivitas :
Hasil : Klien nampak mudah tertidur 1. Mengidentifikasi gangguan
dengan jam tidur biasanya 6-7 jam perhari fungsi tubuh yang
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan mengakibatkan kelelahan
 selama melakukan aktifitas 2. Memonitor kelelahan fisik
Hasil : Klien nampak tidak nyaman karena 3. Memonitor pola dan jam tidur
mudah lelah 4. Memonitor lokasi dan
5. Menyediakan lingkungan yang nyaman ketidaknyamanan selama
dengan rendah stimulus (mis, cahaya, suara, melakukan aktifitas
kunjungan) 5. Menyediakan lingkungan
Hasil : Membatasi jumlah kunjungan dari yang nyaman dengan rendah
keluarga klien stimulus (mis, cahaya, suara,
6. Menfailitasi duduk di sisi tempat tidur kunjungan)
Hasil : Menaikkan kedua pegangan tempat 6. Menganjurkan melakukan
tidur di samping kiri dan kanan pada saat aktivitas secara bertahap
klien duduk ditempat tidur.
7. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Hasil : Klien dapat melakukan aktifitas
secara bertahap