SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.

Ruangan : IGD Tgl : 26 july 2022 Jam : 22:03

No. Rekam Medik : 988132
Nama Lengkap : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir/Umur : 11-12-1946
Alamat : Kalumeme,Bulukumba
Rujukan : Rs.Bantaeng
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Tn.S ( Anak kandung )
Alamat : Manggarupi,somba opu
Transportasi waktu datang : Ambulance
Keluhan Utama : Keluarga pasien mengatakan lemas di sertai sesak napas sejak 7 hari lalu,
Riwayat Penyakit Mekanisme Cedera : Pasien dirujuk dari Rs bantaeng dengan keluhan sesak napas yang dirasakan 7 hari
terakhir di sertai lemas , bersifat terus menerus sehingga pasien hanya bisa berbaring tanpa melakukan aktivitas apapun dan
sering terbangun pada malam hari karena sesak.

RIMARY SURVEY

A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas
Trachea di tengah : Ya
 Resusitasi :
 Re-evaluasi :
2. Masalah Keperawatan : -
3. Intervensi/implementasi : -
4. Evaluasi : -
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan
 Dada simetris : Ya
 Sesak nafas : Ya
 Respirasi : 28x / mnt
 Nadi : 88 x/menit
 Bunyi nafas : ronchi
 Saturasi O2 : 95 %
 Pada : nasal canule

Assesment :
 Resusitasi :
 Re-evaluasi :
2. Masalah Keperawatan : Pola Napas Tidak b/d hiperventilasi
3. Intervensi/implementasi :
 Tujuan Intervensi Impelementasi
Setelah dilakukan Manajemen jalan napas Manajemen jalan napas
Observasi 1. Monitor pola napas (frekuensi, usaha
tindakan keperawatan
1. Monitor pola napas napas)
selama 6 jam (frekuensi, usaha Hasil :
napas) Td: 120/60 mmhg
diharapkan pola napas
Terapeutik Nadi : 88x/m
membaik dengan 1. Posisikan semi fowler Suhu : 36.5 c
2. berikan minum air RR : 28x/m
kriteria hasil :
hangat SpO2 : 95 % nacal canule/ 5 lpm
1. Dispnea menurun Menggunakan otot bantu pernapasan
dengan menggunakan mulut
2. Penggunaan otot
2. Posisikan semi fowler
bantu napas Hasil :
Telah diberikan posisi semi fowler
menurun
(setengah duduk)
3. Frekuensi napas
membaik

4. Evaluasi
S:
- Pasien mengatakan merasa sesak napas
O:
- Pasien tampak menggunakan otot bantu napas
- P : 26 x/i
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Tetap berikan posisi semi fowler

C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi
 Tensi : 120/60 mmHg
 Nadi : 88 x / mnt
 Suhu : 36,5 oC
 Akral : Hangat
 Pengisian kapiler : <2 detik
 Nadi : 88x/m
 Tekanan darah : 120/60 mmhg
 Kelembaban Kulit : Lembab
 Turgor kulit : Normal
 Assesment : Tidak ada
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert :
Verbal response :
- Compasmentis
- Gcs : E : 4 M : 6 V: 5 = 15
Pain response : -
Unresponsive : -
Reaksi pupil
 Ukuran : Kanan/kiri simetris
 Pupil : Isokor
 Bereaksi terhadap reflex cahaya
2. Masalah Keperawatan :
3. Intervensi Keperawatan :
4. Evaluasi :
E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia : -
Hiperthermia : S : 36,5℃
2. Masalah Keperawatan :
3. Intervensi / Implementasi :
Evaluasi :

TRAUMA SCORE
A. Frekuensi Pernafasan
3
B. Usaha bernafas
0

C. Tekanan darah
4

D. Pengisian kapiler
2

E. Glasgow Coma Score (GCS)

5

TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E) = 14

PENILAIAN NYERI :
Interpretasi
0 = Tidak nyeri
1-3 = Nyeri Sedang
5-6 = Nyeri Sedang
7-10 = Nyeri berat
 0 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10
        
 

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Sesak napas, terdapat penurunan pco2 dan peningkatan Po2
b. A : Allergies (alergi)
Pasien mengatakan tidak ada alergi baik makanan maupun obat-obatan
c. M : Medications (pengobatan)
Pasien tidak mengkonsumsi obat
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
Pasien mengatakan tidak ada Riwayat penyakit sebelumnya
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Pasien mengatakan makanan yang dikonsumsi terakhir kali yaitu mie
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
Tidak ada
3. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 88 x/menit
Frekuensi Napas : 28 x/menit
Tekanan darah : 120/60 mmHg
Suhu tubuh : 36,5 ℃

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
1) Kulit kepala : tidak ada pembengkakan, tampak bersih
2) Mata : sklera putih, konjungtiva tidak anemis, terdapat
lingkaran hitam di sekitar mata, terlihat sayu.
3) Telinga : simetris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga.
4) Hidung : tidak ada benjolan
5) Mulut dan gigi : gigi masih lengkap
6) Wajah : tidtidak pucat, pasien terlihat meringiskesakitan,
pasien terlihat melindungi area nyeri
b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
c. Dada/ thoraks
Paru-paru
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi : suara sonor
Auskultasi : terdengar suara ronchi,.
d. Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba
Perkusi : suara redup
Auskultasi : suara jantung S1 dan S2 reguler
e. Abdomen
Inspeksi : perut pasien tampak datar
Auskultasi : tidak dikaji
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut
Perkusi :-
f. Pelvis : tidak dikaji
g. Perineum dan rektum : tidak dikaji
h. Genitalia :
i. Ekstremitas : Ekstremitas lengkap, tidak terlihat oedem maupun lesi. Akral
teraba dingin, CRT <2 detik
j. Neurologis
Fungsi sensorik : baik
Fungsi motorik : baik

1. HASIL LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN

KIMIA DARAH
Kimia lain
Laktat darh

Analisa Gas Darah

PH 7.524 7.35-7.45
SO2 98.4 95-98 %
PO2 116.0 80.0-100.0 mmHg
Cto2 17.8 15.8-22.3 Ml/dl
PCO2 33.6 35.0-45.0 mmHg
ctCO2 29.0 23-27 Mmol/l
HCO3 27.9 22-26 Mmol/l
BE 4.9 -2s/d+2 Mmol/l
Laboratorium
Jenis Nilai
NO Tanggal Hasil Satuan
Pemeriksaan Rujukan
1. 11-01-2022 WBC 11.100 4.0-10.0 103/mm3
2. 2. PLT 203 150-400 Mg/dl
3. RBC 352 4.5-6.0 mmol/l
11-01-2022
4. MCV 4.3 3.5-5.1 mmol/l
5. MCH 109 97-111 mmol/l
6. Hb 11.3 12-16
7. Ureum 113 10.0-50
Creatinin 1.23 <13
PENGOBATAN
a. Infd Nacl 0.9% 20 tpm
b. O2 nacal canule 5/lpm
c. N-Acethycysteine 200 mg/18 jam oral
d. Forasamide iv
ANALISA DATA :

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 DS :

- Keluarga pasien mengatakan

pasien sesak sejak 3 hari lalu
- Pasien mengatakan lemas

DO :
Gangguan pertukaran gas b.d
- Klien nampak sesak
ketidakseimbangan ventilasi – perfusi
- Hasil analisa darah nampak
PO2 : 116.0
PCO2 : 33.6
 PERENCANAAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN

1 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi

selama 6 jam diharapkan pertukaran gas
Observasi
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Monitor frekuensi irama ,kedalaman dan upaya
1. Dyspnea menurun napas
2. Pco2 membaik 2. Monitor pola napas
3. Po2 membaik 3. Monitor nilai AGD
4. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik :

1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai

kondisi pasien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DX HARI/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1. 1. 26/07/22 1. Memonitor frekuensi irama ,kedalaman dan S : klien mengatakan masih sesak
07.00 O : klien tampak lemah
upaya napas
Hasil : tampak sesak Rr : 28x/m
Terpasang infs nacl 0.9 20 tpm
Rr : 28 x/m
Tepasang O2/ 5 ltm
2. Memonitor pola napas A : gangguan pertukaran gas
Hasil : suara npas dangkal P : lanjutkan intervensi
3. Monitor nilai AGD
Hasil :
PO2 : 116.0
PCO2 : 33.6
4. Monitor saturasi oksigen
Hasil : 95 % dengan nasal canule 5 lpm
 MAHASISWA

NELMY APRIANI (2104016)