LAPORAN ANALISA SINTESA

DI RUANG UGD
RSUD ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

Nama Mahasiswa : Sekar Anak Ampun No.Bp :

Nama Pasien : An. D Umur : 7 tahun

Diagnose Medis :Asma Bronkial

1. Pengkajian Primer

A (airway)

 Jalan nafas tidak efektif

 Terdapat sekret di jalan nafas

 Batuk berdahak (+)

 Wheezing +/+

 Perdarahan (-)

B (Breathing)

 RR : 35x/i, nafas sesak

 Penggunaan otot bantu pernafasan (+)

 Retraksi dinding dada (+)

 Cuping hidung (+)

C (Circulation)

 HR : 110x/i

 Sianosis (-)

 Suhu: 37º c

 Akral hangat
  CRT < 2 detik

D (Disability)

 GCS : 15

 Pupil isokor

 Ukuran Pupil 2/2

 Reflek pupil +/+

2. Diangnosa keperawatan (berdasarkan pengkajian primer, mengikuti pola

PES

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi sputum ditandai

adanya dengan penumpukan sekret

b. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi ditandai dengan sesak nafas

3. Intervensi keperawatan yang dilakukan

Diagnosa 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi

sputum ditandai adanya dengan penumpukan sekret.

 Monitor bunyi tambahan

 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

 Posisikan semi fowler atau fowler

 Berikan oksigen, jika perlu

 Ajarkan teknik batuk efektif

 Kolaborasi dalam pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika

perlu
 Diagnosa 2 : Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi ditandai dengan sesak

nafas

 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas

 Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul,

Cheyne-stokes, Biot, atastik)

 Auskultasi bunyi nafas

 Monitor saturasi oksigen

4. Implementasi keperawatan

DX 1:

 Memonitor bunyi tambahan : wheezing

 Memonitor sputum : ±20cc

 Memberikan posisi semi fowler

 Memberikan oksigen : Nasal Canula 3L

 Mengajarkan teknik batuk efektif

 Mengkolaborasikan dalam pemberian mukolitik : Combivent 2,5mL

DX 2 :

 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas : RR : 35x/I, irama

teratur.

 Memonitor pola nafas : hiperventilasi

 Mengauskultasi bunyi nafas

5. Evaluasi hasil

DX 1 :

S : ibu klien mengatakan batuk dan sesak napas anak sudah berkurang dengan

pemakaian nebu

O : batuk (+), RR : 26x/i, wheezing +/+, sekret masih ada tapi sudah berkurang

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dihentikan, pasien pulang

DX 2 :

S : ibu klien mengatakan sesak nafasnya sudah mulai berkurang

O : RR : 26x/i, N : 110x/i,

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dihentikan, pasien pulang

B. Pengkajian Sekunder

a. Keluhan Utama

Pasien datang ke UGD pukul 14:00 wib tanggal 6 maret 2020 dengan

keluhan sesak nafas, batuk berdahak, nyeri pada dada, anak tampak gelisah

dan flu.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu klien mengatakan klien sesak nafas sejak siang tadi, ibu klien

mengatakan kalau ia sekeluaga akan pergi pulang ke Padang Panjang,

namun anaknya sesak nafas ia takut kalau di perjalanan penyakit anaknya

kambuh, Anak klien memilik riwayat asma sejak lahir, karena cuaca di

Padang Panjang dingin, jadi ibu klien membawa anaknya ke rumah sakit.
 c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien memilik riwayat penyakit yang sama semenjak klien lahir, klien tidak

memiliki riwayat penyakit lainnya.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu klien mengatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit asma

yaitu nenek klien.

C. Pemeriksaan fisik

- Kepala :simetris, tidak tampak ada masa / benjolan, tidak teraba adanya

massa / benjolan

- Mata :simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, Skela tidak

ikterik

- Telinga :simetris kiri dan kanan, pendengaran baik, tidak ada serumen

- Hidung :Pernafasan cuping hidung (+), Penciuman kurang baik

- Mulut dan tenggorokan :Sianosis (+), Mukosa mulut lembab

- Leher :

I : tidak tampak pembesaran kelenjer tyroid dan kelenjar getah bening

P : tidak terba adanya pembesaran kelenjer tyroid dan kelenjar getah

bening

- Thorax :

I : penggunaan otot bantu pernafasan (+)

P : fremitus kiri sama dengan kanan

P : kiri redup, kanan sonor

 A : bronchial,wheezing (+)

- Kardiovaskuler :

I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus cordis 1 jari LMCS ria V

P : batas jantung normal

A : irama teratur

- Abdomen :

I : distensi

P : hepar dan lien tidak teraba

P : tympani

A : BU normal

- Integrumen : turgor kulit baik, CRT < 2 ditk

D. Pemeriksaan penunjang

Tidak ada

E. Diagnosa keperawatan

Diagnosa I : Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan gangguan

perfusi

DS :

 ibu klien mengatakan dada anaknya terasa nyeri

 Ibu klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul

 Ibu klien mengatakan nyeri tidak menjalar

 Do :

 Klien tampak sesak

 RR =35 x/i

 Nadi = 110 x/i

 Skala nyeri :4

 Klien tampak meringis

 Klien tampak memegang area nyeri

 Kualitas nyeri hilang timbul dan tidak menjalar

Diagnosa II : intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Ds :

 ibu klien mengatakan badan anaknya lemas

 ibu klien mengatakan anak tidak mampu melakukan aktivitas

Do :

 klien tampak lemah

 Aktivitas klien dibantu keluarga

F. Intervensi Keperawatan Prinsipal

Diagnosa I :

 Identifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri

 Identifikasi skala nyeri

 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri

 Kontrol lingkungan yang dapat memperberat nyeri

 Diagnosa II :

 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

 Sediakan lingkungan yang nyaman

 Anjurkan tirah baring

 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

G. Implementasi Keperawatan :

Diagnosa I :

 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri :

lokasi didada, kualitas nyeri hilang timbul.

 Mengidentifikasi skala nyeri : 4

 Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri : teknik napas

dalam

 Mengontrol lingkungan yang dapat memperberat nyeri

Diagnosa II :

 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

 Menyediakan lingkungan yang nyaman

 Menganjurkan tirah baring

 Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

H. Evaluasi akhir

Diagnosa I :

S:

 Ibu klien mengatakan nyeri dada anaknya sudah mulai berkurang

 O:

 Nyeri tingkat sedang dan masih dapat dikontrol oleh klien

 Karakteristik nyeri hilang timbul dan frekuensinya tidak teratur

 Klien sudah mulai tenang

A:

 masalah teratasi sebagian, nyeri berkurang

P:

 intervensi dihentikan, pasien pulang

Diagnosa II :

S:

 Ibu klien mengatakan badan anaknya masih lemas

 Ibu klien mengatakan aktivitas anaknya dibantu keluarga

O:

 klien masih tampak lemas

 Aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga

A:

 Masalah belum teratasi

P:

 intervensi dihentikan, pasien pulang

I. WOC Asma Bronkial