ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)

DI RUANG ICVCU

Disusun Oleh:
SRI ASTUTI, S.Kep
2019032090

CI INSTITUSI

Ns. Afrina Januarista, S.Kep, M.Sc

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA PALU
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS MAHASISWA
Nama : SRI ASTUTI
NIM : 2019032090
Kelompok : VII
Tgl Praktek : 07 Januari 2021

1. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tn I
Usia : 78 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 07 Januari 2021
Diagnosa Medik : CHF (Congestive Heart Failure)

II. KELUHAN UTAMA MASUK RS

P : Sesak nafas
Q : Sesak yang dirasakan seperti tertekan benda berat
R : Sesak dirasakan hingga seluruh bagian dada
S : Sesak dirasakan hinggal 5- 10 menit, sesak dirasakan sebanyak 4-5
kali/hari
T : Sesak yang dirasakan hilang timbul, klien mengatakan sesak makin
terasa berat saat melakukan aktivitas, kemudian berkurang pada saat
keadaan sedang rilekas atau posisi setengah duduk
III. PENGKAJIAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian pukul 09:00 WIB. Pasien mengatakan
sesak nafas, pasien mengatakan sesak yang dirasakan hilang timbul,
pasien mengatakan sesak makin terasa berat saat melakukan aktivitas,
kemudian berkurang pada saat keadaan sedang rilekas atau posisi
setengah duduk, pasien mengatakan badannya terasa lemah, pasien
mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri, dan kaki
pasien bengkak, sesak yang dirasakan seperti tertekan benda berat, sesak
dirasakan hingga seluruh bagian dada, sesak dirasakan hinggal 5- 10
menit, sesak dirasakan sebanyak 4-5 kali/hari. TD : 130/90mmHg RR :
30 Kali/Menit N : 93 Kali/Menit S : 37,5 Derajar Celcius.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan, klien mengatakan
tidak ada riwayat operasi, klien mengatakan memiliki penyakit kronik
yaitu hipertensi dan riwayat pengobatan
c. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien tidak mempuyai penyakit menular tetapi
mempunyai penyakit kronik yaitu hipertensi
Genogram :
A B
 Keterangan :
Klien anak ke-2 dari 5 bersaudara orang tua klien sudah tidak ada,
istri klien anak ke-3 dari 3 bersaudara, klien mempuyai 3 anak yang
pertama laki-laki yang kedua perempuan, klien tinggal bersama istri.

IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Pola nutrisi klien Saat sakit : klien mengatakan makan hanya
mengkonsumsi makanan dari rumah sakit yaitu bubur dan buah, klien
tidak mengabiskan makan nya karena mual, BB 58kg, TB: 156 cm,
klien tidak terpasang NGT. Klien mengatakan hanya minum 4 gelas/hari
(1000 cc), klien dibatasi dalam pemberian minum maupun cairan yang
lain.
b. Pola Eliminasi
klien mengatakan BAK 3 kali/hari (1500 liter), dengan karakteristik
urin berwarna kuning jernih serta berbau khas, dan tidak ada keluhan
dalam BAK serta tidak terpasang kateter. BAB 1 kali/hari (100 gram)
dalam waktu yang tidak menentu berwarna kuning berbau khas dengan
konsistensi padat lunak, dan tidak ada keluhan dalam BAB. IWL=BB x
10 58kg x 10= 580cc Intake=minum+infuse 1000cc + 500= 1500cc.
Output=IWL + URINE+ BAB 580+ 1500 + 100 = 2180cc Intake–output
1500 –2180 = -680 cc
c. Pola kebersihan diri
Sebelum sakit : klien mengatakan mandi 2 kali/hari yaitu pada pagi
dan sore hari, klien meggunakan sabun, menggosok gigi 2 kali/hari
mengunakan pasta gigi seta membersihkan rambutnya dengan
mengunakan shampo.
 d. Pola aktifitas lain
Sebelum sakit : klien mengatakan saat sebelum sakit tidak ada
keluhan. Saat sakit : klien mengatakan nyeri, nyeri seperti tertimpa
benda berat, klien mengatakan nyeri dibagian dada, klien mengatakan
nyeri terasa jika banyak melakukan aktivitas berat, klien mengatakan
nyeri terjadi sebanyak 5-10 kali/menit, klien mengatakan nyeri terjadi
secara mendadak.

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
TD : 130/90mmHg
RR : 30 kali/menit
N : 93 kali/menit
S : 37,5 °C
2. Keadaan umum
 Klien tampak lemah
 Kesadaran composmentis
3. Pemeriksaan Head to toe

a. Kepala
 Rambut : Warna rambut hitam, penyebaran rambut tidak merata.
Tidak ada kelainan pada kepala, Tidak terdapat benjolan dan
nyeri tekan pada daerah kepala
 Mata : simetris kiri dan kanan, conjungtiva anemis, warna
sclera putih, fungsi penglihatan baik
 Hidung : simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengokan
septum nasal, dan terdapat cuping hidung
 Mulut : Keadaan mulut klien cukup bersih, tidak ada lesi dan
stomatitis, klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan
 b. Leher
Terdapat distensi vena jugularis, tidak tegang, tidak ada kaku
kuduk, Meningeal sign
c. dada
I : Simetris, tidak ada benjolan, dan luka
P : Tidak ada nyeri tekan pada dada
P : bunyi paru sonor, bunyi jantung murmur
A : Irama nafas ireguler , kedalaman dangkal, ada bunyi suara
tambahan wheezing
d. Abdomen
I : bentuk perut datar, tidak ada jejas
A : bising usus dalam keadaan normal, bising usus 6 kali/menit
P : Tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan
P : Suara lambung timpani
e. Ekstremitas / Musculoskeletal
Tidak ada keluhan sakit ataupun nyeri pada tulang maupun sendi,
tonus otot klien kuat dan tidak ada kelainan pada tulang otot.
f. Kulit / Integumen
Temperatur kulit teraba hangat, warna kulit pucat, pengisian kapiler
baik, CRT>3 detik

VI. TERAPI MEDIS

1. Furosemide 20 mg (1 amp)/8 jam
2. IV Spironolakton 25 mg / 24 jam, oral
3. Ramipril 2,5 mg / 24 jam, oral
4. Digoxin 0,25 mg /24 jam, oral
VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG
2. PENGUMPULAN DATA DAN PENGOLAHAN DATA

a. Klien mengatakan sesak nafas,

b. Klien mengatakan sesak yang dirasakan hilang timbul,
c. Klien mengatakan sesak makin terasa berat saat melakukan aktivitas,
kemudian berkurang pada saat keadaan sedang rilekas atau posisi setengah
duduk,
d. Klien mengatakan badannya terasa lemah,
e. Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri, dan kaki
pasien bengkak,
f. Klien mengatakan sesak yang dirasakan seperti tertekan benda berat,
g. Klien mengatakan sesak dirasakan hingga seluruh bagian dada,
h. Klien mengatakan sesak dirasakan hinggal 5- 10 menit, sesak dirasakan
sebanyak 4-5 kali/hari.
i. Klien mengatakan nyeri,
j. Klien mengatakan nyeri seperti tertimpa benda berat,
k. klien mengatakan nyeri dibagian dada,
l. klien mengatakan nyeri terasa jika banyak melakukan aktivitas berat,
m. klien mengatakan nyeri terjadi sebanyak 5-10 kali/menit, klien mengatakan
nyeri terjadi secara mendadak
n. klien terlihat sedikit sesak,
o. klien terlihat sesak saat dan setelah melakukan aktivitas
p. Tanda-tanda vital
TD : 130/90mmHg
N : 90 Kali/Menit
S : 37,5 Derajar Celcius.
RR 30 kali/menit, irama tidak teratur, kedalam dangkal,
q. suara nafas wheezing,
r. klien menggunakan alat bantu pernafasan oksigen nasal kanul 5 liter.
s. Nadi teraba 90 kali/menit irama teratur, denyut teraba lemah,
t. terdapat distensi vena jugularis,
u. temperatur kulit teraba hangat,
v. warna kulit pucat,
w. pengisian kapiler baik, CRT>3 detil.
x. Kecepatan denyut apical 90 kali/menit irama tidak teratur,
y. bunyi jantung murmur pasien mengeluh lemah dan lelah.
z. GCS : E4 M5 V6 (composmentis),
3. KLAFIKASI DATA
a. DATA SUBJEKTIF
 Klien mengatakan sesak nafas,
 Klien mengatakan sesak yang dirasakan hilang timbul,
 Klien mengatakan sesak makin terasa berat saat melakukan aktivitas,
kemudian berkurang pada saat keadaan sedang rilekas atau posisi
setengah duduk,
 Klien mengatakan badannya terasa lemah,
 Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri, dan kaki
pasien bengkak,
 Klien mengatakan sesak yang dirasakan seperti tertekan benda berat,
 Klien mengatakan sesak dirasakan hingga seluruh bagian dada,
 Klien mengatakan sesak dirasakan hinggal 5- 10 menit, sesak dirasakan
sebanyak 4-5 kali/hari.
 Klien mengatakan nyeri,
 Klien mengatakan nyeri seperti tertimpa benda berat,
 klien mengatakan nyeri dibagian dada,
 klien mengatakan nyeri terasa jika banyak melakukan aktivitas berat,
 klien mengatakan nyeri terjadi sebanyak 5-10 kali/menit, klien
mengatakan nyeri terjadi secara mendadak
b. DATA OBJEKTIF
 klien terlihat sedikit sesak,
 klien terlihat sesak saat dan setelah melakukan aktivitas
 Tanda-tanda vital
TD : 130/90mmHg
N : 90 Kali/Menit
S : 37,5 Derajar Celcius.
RR 30 kali/menit, irama tidak teratur, kedalam dangkal,
 suara nafas wheezing,
 klien menggunakan alat bantu pernafasan oksigen nasal kanul 5 liter.
 Nadi teraba 90 kali/menit irama teratur, denyut teraba lemah,
 terdapat distensi vena jugularis,
 temperatur kulit teraba hangat,
 warna kulit pucat,
 pengisian kapiler baik, CRT>3 detil.
 Kecepatan denyut apical 90 kali/menit irama tidak teratur,
 bunyi jantung murmur pasien mengeluh lemah dan lelah.
 GCS : E4 M5 V6 (composmentis),
4. ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

Data Subjektif : - Kejang Ketidakefektifan pola
 Klien mengatakan napas
sesak nafas,
 Klien mengatakan
sesak yang dirasakan
hilang timbul,
 Klien mengatakan
sesak makin terasa
berat saat melakukan
aktivitas, kemudian
berkurang pada saat
keadaan sedang
rilekas atau posisi
setengah duduk,
 Klien mengatakan
badannya terasa
lemah,
 Klien mengatakan
tidak bisa melakukan
aktivitas secara
mandiri, dan kaki
pasien bengkak,
 Klien mengatakan
sesak yang dirasakan
seperti tertekan
 benda berat,
 Klien mengatakan
sesak dirasakan
hingga seluruh
bagian dada,
 Klien mengatakan
sesak dirasakan
hinggal 5- 10 menit,
sesak dirasakan
sebanyak 4-5
kali/hari.

Data Objektif : -
 klien terlihat sedikit
sesak,
 klien terlihat sesak
saat dan setelah
melakukan aktivitas
 Tanda-tanda vital
TD : 130/90mmHg
N : 90 Kali/Menit
S : 37,5 Derajar
Celcius.
RR 30 kali/menit,
irama tidak teratur,
kedalam dangkal,
 suara nafas
wheezing,
 klien menggunakan
alat bantu pernafasan
oksigen nasal kanul 5
liter.
 Nadi teraba 90
kali/menit irama
teratur, denyut teraba
lemah,
 GCS : E4 M5 V6
(composmentis),

Data Subjektif : - Agen cedera biologis Nyeri akut

 Klien mengatakan
nyeri,
 Klien mengatakan
nyeri seperti tertimpa
benda berat,
 klien mengatakan
nyeri dibagian dada,
 klien mengatakan
nyeri terasa jika
banyak melakukan
aktivitas berat,
 klien mengatakan
nyeri terjadi
sebanyak 5-10
kali/menit, klien
 mengatakan nyeri
terjadi secara
mendadak

Data Objektif : -
 Nadi teraba 90
kali/menit irama
teratur, denyut teraba
lemah,
 terdapat distensi vena
jugularis,
 temperatur kulit
teraba hangat,
 warna kulit pucat,
 pengisian kapiler
baik, CRT>3 detil.
 Kecepatan denyut
apical 90 kali/menit
irama tidak teratur,
 bunyi jantung
murmur pasien
mengeluh lemah dan
lelah.
 GCS : E4 M5 V6
(composmentis),
 5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

6. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN ( KRITERIA HASIL) INTERVENSI

1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan 1. kaji suara nafas dan frekuensi 1 Untu
napas berhubungan keperawatan selama 3x24 jam, nafas klien
maka diharapkan pola napas
dengan hiperventilasi
efektif dengan criteria hasil : 2. atur posisi yang nyaman 2 untuk
memaksimalkan ventilasi
1 mendomenstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang 3. keluarkan sekret dengan suction 3 mem
bersih, tidak ada sianosis
dandysneu ( mampu bernapas 4. lakukan fisioterapi dada bila 4 mem
dengan mudah, tidak ada diperlukan
pursed lips
2 menunjukan jalan napas yang 5. kolaborasi dalam pemberian O2 5 Untu
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernapasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
3 tanda-tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi,pernapasan)
 2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1 Kaji skala nyeri (PQRST) 1. Untuk m
dengan agen cidera keperawatan selama 3x24 jam, membe
maka diharapkan nyeri berkurang menent
biologis
atau terkontrol dengan criteria interve
hasil :
2 Observasi TTV 2. Utuk m
1. Klien tampak tenang klien da
2. Nyeri berkurang atau tindaka
terkontrol
3. Skala nyeri 3 - 4 (ringan) 3 Atur posisi klien 3. Untuk m
4. Dapat mengidentifikasi nyaman
aktivitas yang dapat
meningkatkan nyeri atau 4 Ajarkan terkhnik relaksasi tarik 4. Untuk m
menurunkan nyeri napas dalam
5. Tanda-tanda vital dalam batas
stabil : 5 Kolaborasi dengan dokter dalam 5. Mengu
TD : 120/80 mmHg pemberian analgesic sesuai indikasi.
HR : 60-80 x/mnt
RR : 16-20 x/mnt
T : 36,5-37,5 ̊C

7. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

ari/ Tanggal
Implementasi Evaluasi
Jam

mis, 07-01-21 Diagnosa 1 : Ketidakefektifan pola napas S : klien mengatakan masih sesak napas

00 – 13.00 berhubungan dengan hiperventilasi

O : 1. terdapat suara napas wheezing
B
1. mengkaji suara nafas dan frekuensi nafas
Hasil : frekuensi napas 30 x/menit, irama 2. frekuensi napas 30 x/menit
 tidak teratur, kedalam dangkal,
suara nafas wheezing,
2. atur posisi yang nyaman memaksimalkan
ventilasi
Hasil : posisi klien semi fowler
3. melakukan fisioterapi dada
Hasil : telah dilakukan fisioterapi dada
4. mengkolaborasi dalam pemberian O2
Hasil : telah terpasang oksigen 2 L/menit
3. terpasang oksigen 2 L/menit
A : Masalah pola napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. kaji suara nafas dan frekuensi napas
2. atur posisi yang nyaman memaksimalkan ventilasi
3. lakukan fisioterapi dada bila diperlukan
4. kolaborasi dalam pemberian O2
mis, 07-01-21 Diagnosa 2 : nyeri akut berhubungan dengan S : Klien mengatakan nyeri, Klien mengatakan nyeri seperti

00 – 13.00 agen cidera biologis benda berat, klien mengatakan nyeri dibagian dada, klien me
B nyeri terasa jika banyak melakukan aktivitas berat, klien me
1. mengkaji skala nyeri (PQRST)
Hasil : Klien mengatakan nyeri, Klien nyeri terjadi sebanyak 5-10 kali/menit, klien mengatakan nye
mengatakan nyeri seperti tertimpa benda secara mendadak, skala nyeri 5
berat, klien mengatakan nyeri dibagian O : 1. Klien tampak meringis
dada, klien mengatakan nyeri terasa jika 2. TTV : TD : 130/90mmHg ,
banyak melakukan aktivitas berat, klien N : 90 Kali/Menit,
mengatakan nyeri terjadi sebanyak 5-10 S : 37,5 Derajar Celcius.
kali/menit, klien mengatakan nyeri terjadi RR 30 kali/menit,
secara mendadak, skala nyeri 5 3. terapi yang diberikan :
 Furosemide 20 mg (1 amp)/8 jam
2. mengobservasi TTV  IV Spironolakton 25 mg / 24 jam,
Hasil : TD : 130/90mmHg , N : 90  oral Ramipril 2,5 mg / 24 jam, oral
Kali/Menit, S : 37,5 Derajar Celcius.  Digoxin 0,25 mg /24 jam, oral
RR 30 kali/menit,
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
3. mengatur posisi klien
Hasil :posisi klien semi fowler
P : Lanjutkan intervensi
4. mengjarkan terkhnik relaksasi tarik napas
dalam 1 Kaji skala nyeri (PQRST)
Hasil : klien telah diajarkan dan 2 Observasi TTV
melakukan tekhnik relaksasi tarik napas
3 Atur posisi klien
dalam
4 Ajarkan terkhnik relaksasi tarik napas dalam
5. mengkolaborasi dengan dokter dalam 5 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic
pemberian analgesic sesuai indikasi.
indikasi.
Hasil :
Furosemide 20 mg (1 amp)/8 jam IV
Spironolakton 25 mg / 24 jam, oral
Ramipril 2,5 mg / 24 jam, oral
Digoxin 0,25 mg /24 jam, oral